Toxicidad Toxicidad Sistémica por Sistémica por Anestésicos Anestésicos

LocalesLocalesDr. Rafael C. Mayorca Baldoceda Dr. Rafael C. Mayorca Baldoceda

R-1 Anestesiologia - HGAI R-1 Anestesiologia - HGAI

Aumento de la práctica de

Anestesia Regional

La prevención ha sido y sigueLa prevención ha sido y sigue

siendo la principal forma desiendo la principal forma de

enfrentarseenfrentarse

La incorporación de SOLUCIÓNLa incorporación de SOLUCIÓN

LIPÍDICA al 20 % ha sido un real progresoLIPÍDICA al 20 % ha sido un real progreso

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Complicaciones por técnica neuroaxial Complicaciones por técnica neuroaxial y AL: y AL: ¿riesgo o peligro?¿riesgo o peligro?

Riesgo:Riesgo:

Potencial situaciónPotencial situacióny y probabilidadprobabilidad de deque un efectoque un efectoindeseable suceda.indeseable suceda.

Peligro:Peligro:Potencial situación Potencial situación de que un efecto indeseable sucedaindeseable suceda

Brown DL . Reg Anesth Pain Med Brown DL . Reg Anesth Pain Med 2004;29:116-1242004;29:116-124

Menor reporte de toxicidad Menor reporte de toxicidad

-- Mejora en técnicas Mejora en técnicas

-- Subreportes Subreportes

INCIDENCIA DE INCIDENCIA DE TOXICIDAD TOXICIDAD

Corcoran W, et al. Local Anesthetic-induced-Corcoran W, et al. Local Anesthetic-induced-cardiaccardiac

toxicity Anesth Analg 2006; 103: 1322-26toxicity Anesth Analg 2006; 103: 1322-26

Fue descrita por primera vez en 1928

100 a 320 casos por 10,000 anestesias . epidurales la década de los 80

1.3 por 10,000 casos en los años 90

La incidencia descrita por Mulroy para-….procedimientos regionales es de 200/100.000 -…casos para bloqueo del plexo braquial y de …12/100.000 para anestesia epidural

INCIDENCIA DE INCIDENCIA DE TOXICIDAD TOXICIDAD

Regional Anesthesia and Pain Medicine,2002;27(6):556–561

• Las tasas de toxicidad sistémica por AL han disminuido significativamente en las últimas tres décadas, de un 0,2 % a un 0,01 %, debido a la aplicación de medidas preventivas, como la aspiración previa a la inoculación, el uso de las dosis de prueba y el establecimiento de dosis máximas, entre otras.

INCIDENCIA DE INCIDENCIA DE TOXICIDAD TOXICIDAD

Regional Anesthesia and Pain Medicine,2002;27(6):556–561

Bloqueo de Nervio periféricoBloqueo de Nervio periférico

-- 7.5 – 20 por 10,000 7.5 – 20 por 10,000

EpiduralEpidural

- - 4 por 10, 0004 por 10, 000

INCIDENCIA DE INCIDENCIA DE TOXICIDAD TOXICIDAD

Corcoran W, et al. Local Anesthetic-induced-Corcoran W, et al. Local Anesthetic-induced-cardiac toxicity Anesth Analg 2006; 103: cardiac toxicity Anesth Analg 2006; 103: 1322-261322-26

FISIOLOGIA DE LA ISAL los anestésicos locales (AL) drogas

bipolares, poseen una alta afinidad por medios acuosos y lipídicos, lo que les permite atravesar membranas plasmáticas y celulares con gran facilidad.

Esta característica les permite interactuar con una gran cantidad de canales voltaje y ligando dependientes, presentes en membranas, citosol de células y organelos, interferiendo especialmente con los sistemas de traducción de señales y de metabolismo energético

ANESTESIA REGIONAL Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S90-S94

FISIOLOGIA DE LA ISAL

La toxicidad cardíaca se traduce en la aparición de arritmias y depresión miocárdica.

Las arritmias pueden ser bradiarritmias expresadas en distintos grados de bloqueos de conducción aurículo ventriculares

las taquiarritmias generadas por focos dereentrada como taquicardia y fibrilación ventricular

ANESTESIA REGIONAL Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S90-S94

FISIOLOGIA DE LA ISAL La depresión miocárdica se produce por el

bloqueo de los canales de Na y K, especialmente por los de Ca, ocasiona una disminución de la liberación de Ca intracelular por parte del retículo sarcoplásmico, produciéndose un efecto inotrópico negativo.

Además, los AL poseen un efecto deletéreo sobre la generación de energía ya que inhiben los receptores beta adrenérgicos y la actividad de la adenilciclasa, produciendo disminución del AMP cíclico. También se ha demostrado que, particularmente la bupivacaína, suprime la síntesis de ATP en mitocondrias aisladas• ANESTESIA REGIONAL Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S90-S94

Adormecimiento de lengua y Adormecimiento de lengua y bocaboca

Mareos y Sabor metálicoMareos y Sabor metálico

Tinitus y dificultad para enfocarTinitus y dificultad para enfocar

Desorientación y alteraciónDesorientación y alteración

conductualconductual

Disartria y temblor muscularDisartria y temblor muscular

CUADRO CLINIC0CUADRO CLINIC0

Estado convulsivoEstado convulsivo

Pérdida de la Pérdida de la conscienciaconsciencia

ComaComa

Paro respiratorioParo respiratorio

Paro cardiacoParo cardiaco

MuerteMuerte

CUADRO CLINIC0CUADRO CLINIC0

CUADRO CLINICO

ANESTESIA REGIONAL Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S90S94

[] Plasmática

mcg/mlEfecto

1-5 analgesia

5-10sedación / zumbido /

adormecimiento de lengua

10-15 Sedación / inconsciencia

15-25Coma / depresión

respiratoria

>25 Depresión cardiovascular

EFECTOS SISTÉMICOSEFECTOS SISTÉMICOS

LiposolubilidadLiposolubilidad

Lugar de InyecciónLugar de Inyección

Masa CorporalMasa Corporal

Características delCaracterísticas del

pacientepaciente

DETERMINATES DE DETERMINATES DE UNA ISALUNA ISAL

LIPOSOLUBILIDAD

• Los AL más liposolubles son considerados más potentes y más tóxicos. Generalmente, se trata de AL con pesos moleculares más altos, con una gran habilidad para atravesar membranas y para unirse e interactuar con receptores y canales iónicos: la bupivacaína.

• La quiralidad permite generar moléculas de AL con “imagen en espejo”, es decir, moléculas con enlaces químicos idénticos pero con distribución espacial distinta, lo que admite sintetizar AL con similares propiedades fisicoquímicas, pero que se comportan clínicamente como drogas menos tóxicas.

Los enantiómeros (un par de isómeros) poseen actividad óptica, es decir, son capaces de desviar un haz de luz polarizada hacia la izquierda (levógiros o estereoisómeros L) o hacia la derecha (dextrógiros o estereoisómeros D). Estos últimos son más tóxicos y se sintetizan sólo con fines de investigación

En cambio los levógiros son considerados menos tóxicos. A este grupo pertenecen la LEVOBUPIVACAÍNA y la ROPIVACAÍNA, ANESTÉSICOS LOCALES que clínicamente han demostrado tener un mayor margen de seguridad, es decir, se necesita mayor masa de estereoisómeros L comparado con BUPIVACAÍNA a dosis equipotentes, para producir efectos tóxicos (aparición de signos de compromiso de SNC, convulsiones, arritmias, caída del gastocardíaco, etc.) y además se asocian a mayor éxito de reanimación y menor mortalidad

DOSIS MÁXIMA

Fueron establecidas en base a recomendaciones farmacéuticas, extrapolación de pequeños estudios en animales y en humanos y del reporte de casos clínicos por lo que carecen de base científica sólida que avale.

Lo que debemos hacer es incorporar un concepto multifactorial que no responde sólo a una dosis fija y transversal a todos los pacientes y bloqueos, sino que una dosis que contemple las características del paciente, el sitio de inyección y la droga utilizada.

Por otro lado, si bien el uso de vasoconstrictores (epinefrina 5 μg / ml), es de utilidad para disminuir la absorción sistémica, este efecto varía según el sitio de inyección y el AL utilizado; por ejemplo, cuando se usa para disminuir la absorción de lidocaína, se logra una disminución de un 50% en infiltraciones subcutáneas, pero sólo un 20-30% en bloqueo de plexo braquial

pKa Ioniz. % Liposolubilidad Lig. Proteica %

Bupivacaína 8,1 83 3420 95

Levo-Bupi 8,1 83 3420 95

Etidocaína 7,7 66 7317 94

Lidocaína 7,9 76 366 64

Mepivacaína 7,6 61 130 77

Prilocaína 7,9 76 129 55

Ropivacaína 8,1 83 775 94

A m i d asA m i d as

pKa Ioniz%

Liposolubilidad Lig.

Protéica

%Clorprocaína 8,7 95 810 Nd

Procaína 8,9 97 100 6Tetracaína 8,5 93 5822 94

É s t e r e sÉ s t e r e s

ANESTESICO LOCAL MAS ADRENALINA

Bloqueo Epidural Bloqueo Epidural

LumbarLumbar

DosisDosis CONCENTRACIÓN SÉRICACONCENTRACIÓN SÉRICA

SIN/EPI CON/EPISIN/EPI CON/EPI

PrilocaínaPrilocaína 400mg.400mg. 2.7 mcg / ml 2.2 mcg / ml2.7 mcg / ml 2.2 mcg / ml

LidocaínaLidocaína 400mg.400mg. 4.3 mcg / ml 3.0 mcg / ml4.3 mcg / ml 3.0 mcg / ml

MepivacaínaMepivacaína 500mg.500mg. 5.0 mcg / ml 3.2 mcg / ml5.0 mcg / ml 3.2 mcg / ml

BupivacaínaBupivacaína 100mg.100mg. 0.79 mcg / ml 0.74 mcg / 0.79 mcg / ml 0.74 mcg / mlml

EtidocaínaEtidocaína 300mg.300mg. 1.3 mcg / ml 1.2 mcg / ml1.3 mcg / ml 1.2 mcg / ml

VIAS DE ADMINISTRACIONLIDOCAINA 100MgLIDOCAINA 100Mg CONCENTRACION CONCENTRACION

SERICASERICA

Bloqueo IntercostalBloqueo Intercostal 1.5 mcg / ml1.5 mcg / ml

Bloqueo Paracervical y Bloqueo Paracervical y CaudalCaudal

1.2 mcg / ml1.2 mcg / ml

Bloqueo Epidural LumbarBloqueo Epidural Lumbar 1.0 mcg / ml1.0 mcg / ml

Bloqueo de Plexo BraquialBloqueo de Plexo Braquial 0.6 mcg / ml0.6 mcg / ml

Bloqueo Espinal o Bloqueo Espinal o SubaracnoideoSubaracnoideo

0.4 mcg / ml0.4 mcg / ml

Bloqueo SubcutáneoBloqueo Subcutáneo 0.3 mcg / ml0.3 mcg / ml

1. Edad

2. Embarazo.

3. Uremia

4. Tirotoxicosis

5. Insuficiencia Renal y

Hepática

CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTECARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE

EN LOS RECIÉN NACIDOS disminución importante (50%) de la alfa 1 glicoproteína, proteína a la que se unen principalmente los AL en el plasma, Inmadurez de los órganos encargados del metabolismo y excreción, incluso en dosis bajas, un mayor riesgo de ISAL. En prematuros y RN disminuir las dosis en un 15% .

EN LOS ANCIANOS, cambios degenerativos que llevan a una alteración de la morfología y deterioro de la función axonal. disminución del tejido adiposo circundante, Presentando mayor al efecto de los AL. Disminuir las dosis entre 10 - 20% sobre los 70 años

LA INSUFICIENCIA RENAL Y HEPÁTICA generan enlentecimiento del metabolismo y retraso de la eliminación de los AL, produce acumulación en dosis repetidas o en infusiones continuas, por lo que se recomienda disminuir las dosis en 10 - 50%

Los pacientes que cursan con insuficiencia cardíaca presentan disminución de la perfusión de órganos como riñones hígado, comprometiendo también la depuración de las drogas

PREPARACIÓN - Realizar bloqueos regionales

en lugares que se disponga de

todo lo necesario para

REANIMACIÖN

- Conocimiento adecuado de la

técnica

- Drogas menos tóxicas, y

considerar ajustes de dosis

PREVENCIÓNPREVENCIÓN

1. Sedación con Benzodiacepinas

2. Dosis de Prueba

3. Inyección lenta y aspiración

frecuente

4. Vigilancia

PREVENCIÓNPREVENCIÓN

• Asegurar oxigenaciónAsegurar oxigenación

• Permeabilidad de vía aéreaPermeabilidad de vía aérea

• Tratamiento de las Tratamiento de las convulsiones de primer convulsiones de primer eleccion benzodiacepinaseleccion benzodiacepinas

• Alternativa( Tiopental, Alternativa( Tiopental, propofol,)propofol,)

MANEJO DE ISALMANEJO DE ISAL

• Manejo Hidroelectrolítico y Manejo Hidroelectrolítico y acidobase acidobase

• Circulación extracorpórea Circulación extracorpórea (Cardiotoxicidad refractaria a (Cardiotoxicidad refractaria a tratamiento)tratamiento)

• SOLUCIÓN LIPÍDICA AL 20% SOLUCIÓN LIPÍDICA AL 20% ( INTRALIPID 20 % )( INTRALIPID 20 % )

MANEJO DE ISALMANEJO DE ISAL

LAS RECOMENDACIONES PARA SU USO SE BASAN EN ESTUDIOS EN ANIMALES, Y EN REPORTES DE SERES HUMAN0S

SOLUCIÓN LIPÍDICASOLUCIÓN LIPÍDICA

Wienberg y col en 1998 reportó la mayor sobrevida en ratas pretratadas con soluciones lipídicas y sometidas a ISAL con Bupivacaina

SOLUCIÓN LIPÍDICASOLUCIÓN LIPÍDICA

Anesthesiology 1998

EVIDENCIA EN SERES HUMANAOSEVIDENCIA EN SERES HUMANAOS

En el año 2006 ROSEMBLAT y col.

Reportaron los 2 primeros casos en

los cuales se revirtió completamente

el COLAPSO CARDIOVASCULAR por

ISAL luego de la administración SL

al 20%

Reg Anesth Pain Med 200631:296-303

EVIDENCIA EN SERES HUMANAOSEVIDENCIA EN SERES HUMANAOS

A partir de entonces se han reportado

muchos más casos en los cuales el uso de SL

siempre ha tenido éxito

Reg Anesth Pain Med 200631:296-303

MODO DE ADMINISTRACIÓNMODO DE ADMINISTRACIÓN Disponer de 1 litro de

SOLUCIÓN LÍPIDICA

al 20%

Solicitar ayuda

Iniciar Maniobras de

REANIMAN¨CIÓN

Reg Anesth Pain Med 200631:296-303

ADMINISTRACIÓN RECOMENDADAADMINISTRACIÓN RECOMENDADA

Bolo inicial 1.5 ml/ kg en 1 min.

Infusión 0.25 ml / Kg / min.

No cede repetir bolo c / 5 min,

subir infusión 0.5 ml / Kg / min.

Si recupera bajar infusión

a 0.25 / Kg / min.

Continuar con infusión 30 a 60 min.

Reg Anesth Pain Med 2006; 31:296-303

MECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓN

No está absolutamente dilucidado

Removería la BUPIVACAINA desde el

miocardio y plasma

Teoría ENERGÉTICA: Los lípidos aportan

energía al cardiomiocito

Las SL revertirían la inhibición de la

CARNITINA TRANSLOCASA, encargada

de transportar ácidos grasos al miocito

GRACIAS