TORAX 3A PARTE (PULMONES, PARED TORÁCICA Y PLEURA PATRONES RADIOGRÁFICOS)

Pulmones, pared torácica y pleura.Marisela López Ramos Residente de 3er año de Imagenología Diagnóstica y terapéutica del HRAEPY

Anatomía

Lobulillo secundario

Pulmón derecho Pulmón izquierdo

Anatomía

Patrones.

Zonas de aumento de la densidad.

Atelectasia

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Fig. 5: Tipos de atelectasia pulmonar

Atelectasia pasiva.Atelectasia pasiva

La atelectasia pasiva se refiere a la pérdida de volumen que se pro-duce cuando el pulmón se retrae en presencia de un neumotórax(figura 3-38). Siempre que el espacio pleural esté libre (es decir,sin adherencias), la atelectasia de cualquier porción del pulmónes proporcional a la cantidad de aire que hay en el espacio pleu-ral adyacente.

Atelectasia por compresión

La atelectasia por compresión se debe a la compresión del pulmónpor una alteración adyacente ocupante de espacio o por la con-tracción de tejido fibroso en la pleura adyacente. Cualquier lesiónintratorácica ocupante de espacio, como un quiste broncógeno,una ampolla o una neoplasia periférica, induce la falta de airea-ción de una capa delgada del parénquima pulmonar contiguo(figura 3-39). Esta atelectasia es más local que general, como ocurreen el neumotórax. Aunque algunos autores han considerado quela presencia de atelectasia en los pacientes que tienen derramepleural es una forma de atelectasia pasiva70, parece más razonableconsiderar que es una forma de atelectasia por compresión.

En la TC la atelectasia habitualmente se ve en personas sanas enlas regiones pulmonares inferiores como una zona mal definida deaumento de la atenuación o de opacidades curvilíneas subpleura-les (figura 3-40)71, 72. La primera mide desde varios milímetros a1 cm o más de grosor y se ha denominado opacidad por declive odensidad por declive71, 73. Las opacidades curvilíneas pleurales,también conocidas como líneas subpleurales, son zonas lineales deaumento de la atenuación que miden varios centímetros de longi-

136 C A P Í T U L O 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax

F IGURA 3-37

Neumonitis obstructiva del lóbulo superior izquierdo. Las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) muestran opacificación homogénea dellóbulo superior izquierdo; no hay broncograma aéreo. La cisura mayor (flecha) no está desplazada hacia delante, y los únicos signos que indican pérdidade volumen son un ligero desplazamiento del mediastino y elevación del hemidiafragma. Se impidió el colapso por la acumulación de líquido y demacrófagos alveolares en el interior de los espacios aéreos distales y de células inflamatorias crónicas y tejido fibroso en el intersticio: neumonitisobstructiva. El paciente tenía un carcinoma epidermoide que se originaba en el bronquio del lóbulo superior izquierdo. (Tomado de Müller NL, Fraser RS,Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

F IGURA 3-38

Atelectasia pasiva: neumotórax espontáneo. Una radiografíaposteroanterior después de un neumotórax espontáneo muestra el pequeñovolumen que ocupa un pulmón entero cuando está totalmente colapsado. Elbroncograma aéreo bien definido indica la permeabilidad de las vías aéreas.(Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis ofDiseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

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Patrones Intersticiales

Reticular

Nodular

Reticulonodular

Vidrio deslustrado

Panal de abejas

Reticular

a los campos pulmonares inferiores. En la TCAR los espaciosquísticos de la histiocitosis de células de Langerhans tienen unadistribución aleatoria o difusa en los campos pulmonares mediosy superiores, y respetan relativamente las bases pulmonares,mientras que los quistes de la sarcoidosis tienen una distribuciónpredominantemente peribroncovascular y perihiliar13. La panali-zación de la fibrosis pulmonar idiopática y de las enfermedadesde tejido conjuntivo afecta principalmente a las regiones pulmo-nares subpleurales y a los campos pulmonares inferiores13. En lalinfangioleiomiomatosis los quistes tienen paredes finas y están

rodeados por parénquima pulmonar normal13, 17. Habitualmentese distribuyen de manera difusa en ambos pulmones, lo que per-mite la distinción fácil con la histiocitosis de células deLangerhans y la fibrosis pulmonar idiopática13.

Patrón nodular

Se produce un patrón nodular cuando el intersticio parenquima-toso se expande de manera aproximadamente esférica por uninfiltrado celular, por tejido fibroso o por ambos (figura 3-11). En

C A P Í T U L O 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax 117

F IGURA 3-8

Patrón reticular. Una imagen ampliadadel campo pulmonar inferior derecho deuna radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra un patrón reticular.Una TCAR (B) muestra panalización entodo el lóbulo inferior derecho.Obsérvese la dilatación y distorsiónasociadas de los bronquios(bronquiectasias por tracción) (flecha).Aunque la panalización es difusa en ellóbulo inferior derecho, muestrapredominio subpleural en el lóbulo medioderecho. Este patrón y esta distribuciónson compatibles con una fibrosispulmonar idiopática. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD:Radiologic Diagnosis of Diseases of theChest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

F IGURA 3-9

Patrón reticular en la TCAR. UnaTCAR a través de los campospulmonares inferiores muestra unpatrón reticular difuso fino por unacombinación de engrosamientoirregular de los tabiquesinterlobulillares y líneas intralobulillares.Los tabiques interlobulillares tienende 1 a 2 cm de longitud y estánseparados entre sí de 1 a 2 cm(flechas rectas), que corresponde aldiámetro del lobulillo secundario,mientras que las opacidades linealesintralobulillares son de menor tamañoy están separadas sólo por variosmilímetros (flechas curvas). Elpaciente era una mujer de 58 años deedad que tenía fibrosis pulmonaridiopática. (Tomado de Müller NL,Fraser RS, Colman NC, Paré PD:Radiologic Diagnosis of Diseases of theChest. Philadelphia, WB Saunders,2001.)


Nodular

Los nódulos centrolobulillares reflejan la presencia de un pro-ceso bronquiolocéntrico y se ven en varias formas de bronquioli-tis (figura 3-14). En la alveolitis alérgica extrínseca estos nódulostienen bordes mal definidos y se distribuyen de manera difusa enambos pulmones. Los nódulos centrolobulillares que tienen unadistribución parcheada y se asocian a opacidades lineales ramifi-cadas (patrón de árbol en brote) son muy indicativos de bron-quiolitis infecciosa, que incluye las etiologías vírica, por mico-plasma y bacteriana, y la diseminación endobronquial de latuberculosis (figura 3-15)23-25.

Los nódulos de la sarcoidosis se localizan de manera carac-terística principalmente en la región peribroncovascular cen-tral de los campos pulmonares superiores y medios6, 26. Tambiénse ven a lo largo de los tabiques interlobulillares y en las regio-nes subpleurales, incluyendo las cisuras interlobulillares (aun-que habitualmente con una extensión menor que en el intersti-cio peribroncovascular) (figura 3-16). Esta distribución peri-linfática también es característica de la carcinomatosis linfan-gítica; sin embargo, al contrario que en la sarcoidosis, la altera-ción predominante es el engrosamiento de los tabiques interlo-bulillares8, 27.

La utilidad de la localización anatómica en el diagnósticodiferencial de los nódulos pequeños en la TCAR se evaluó en unestudio de 58 pacientes25. Cuatro radiólogos clasificaron losnódulos de acuerdo con su localización y distribución en cuatrogrupos: perilinfáticos, aleatorios, centrolobulillares y difusos enambos pulmones, y centrolobulillares pero de distribución par-cheada. Los cuatro observadores estuvieron de acuerdo en el79% de los casos (46 de 58) en relación con la localización de losnódulos, y tres de cuatro estuvieron de acuerdo en otro 17% (10de 58). Los radiólogos acertaron en 218 (94%) de 232 localiza-ciones en los 58 casos. Las enfermedades se asociaron a lassiguientes distribuciones: perilinfática: sarcoidosis y carcinoma-tosis linfangítica; aleatoria: infección biliar y carcinoma metastá-


F IGURA 3-12

Nódulos miliares en la TC. Una TC convencional con colimación de 10 mm (A) en un paciente que tiene tuberculosis miliar muestra nódulos de 1 a2 mm de diámetro en ambos campos pulmonares. Una TCAR (B) del pulmón derecho del mismo paciente muestra mejor los bordes nítidos de los nódulosmiliares. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

TABLA 3-5. Patrón nodular pequeño de enfermedadintersticial

Hallazgos radiográficos y de TCAR Causas frecuentes característicos

Agudo

Tuberculosis o Difuso en ambos pulmones. Distribución histoplasmosis miliar aleatoria en la TCAR

Diseminación Distribución bilateral parcheada o asimétrica.endobronquial de Nódulos centrolobulillares y líneas la tuberculosis ramificadas (aspecto de árbol en brote)

en la TCARInfección vírica Difuso o parcheado. Nódulos centrolobulillares

en la TCARSubagudo o crónico

Sarcoidosis Habitualmente predominio en las regiones perihiliares y en los lóbulos superiores.Generalmente se asocia a linfadenopatíahiliar y mediastínica bilateral. La TCARmuestra engrosamiento nodular a lo largodel intersticio bronquial y perivascular

Alveolitis alérgica Generalizada o con predominio en los campos extrínseca pulmonares medios e inferiores. La TCAR

muestra nódulos centrolobulillares maldefinidos y zonas de atenuación en vidrioesmerilado

Silicosis y neumoconiosis Predominio en los lóbulos superiores. La de los trabajadores TCAR con frecuencia muestra predominio del carbón centrolobulillar

Carcinoma metastásico Difuso o predominio en los campos pulmonares superiores. La TCAR muestradistribución aleatoria en relación con lasestructuras lobulillares

Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis ofDiseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.


Vidrio deslustrado

Signos generales de las enfermedades queproducen aumento de la densidad pulmonarAdemás de los patrones básicos y de los signos que ya se han des-crito, varios datos radiológicos adicionales pueden ayudar adeterminar la naturaleza de un proceso patológico del interior delos pulmones.

Características del borde de una lesión pulmonar

El borde de un nódulo pulmonar puede ser liso, lobulado o espicu-lado (figura 3-20). Estas características son útiles para predecir siun nódulo es benigno o maligno. En general, unos bordes lisosindican benignidad, y la espiculación indica malignidad; la lobula-ción se ve aproximadamente con la misma frecuencia en nódulosbenignos y malignos42, 43. Por ejemplo, en una revisión de los hallaz-gos en la TC de 634 nódulos pulmonares solitarios, 52 de los 66(79%) que tenían bordes bien definidos, lisos y no lobulados eranbenignos, y 14 (21%) eran malignos44. De los 218 nódulos quetenían bordes espiculados, 184 (84%) representaban un carcinomapulmonar primario y 9 (4%) una metástasis; sólo 25 (11%) eranbenignos. De los 359 nódulos que tenían bordes lisos pero lobula-dos, 202 (56%) eran benignos y 157 eran malignos (tanto carcino-ma pulmonar primario como metástasis). La correlación de laTCAR con los hallazgos anatomopatológicos ha mostrado quela espiculación habitualmente se relaciona con fibrosis o con infil-tración del carcinoma en el tejido intersticial/linfáticos de los tabi-ques interlobulillares, vías aéreas y vasos adyacentes al tumor42.

Aquí se incluye un análisis de las lesiones satélites porque se rela-cionan íntimamente con los bordes de una lesión pulmonar. Estasalteraciones se pueden definir como opacidades nodulares peque-ñas muy próximas a una lesión de mayor tamaño, habitualmenteun nódulo solitario periférico. Generalmente indican una causa


F IGURA 3-17

Neumonía por Pneumocystis jiroveci. Una imagen del pulmón derecho de unaradiografía posteroanterior de tórax (A) de un paciente de 28 años con sida muestra unaumento difuso leve de la opacidad (opacidad en vidrio esmerilado). Una TCAR (B)muestra zonas bilaterales extensas de atenuación en vidrio esmerilado. Esto último sepuede reconocer fácilmente comparando la atenuación del pulmón afectado con laatenuación del interior de los bronquios (signo del bronquio negro). (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

F IGURA 3-18

Alveolitis alérgica extrínseca. La TCAR de una mujer de 59 años deedad muestra zonas bilaterales extensas de atenuación en vidrioesmerilado. Las zonas focales de parénquima pulmonar que no tienenatenuación en vidrio esmerilado tienen el tamaño y la configuración delobulillos pulmonares secundarios (flecha). Este patrón de atenuación difusaen vidrio esmerilado que respeta lobulillos pulmonares secundariosindividuales es característico de la fase subaguda de la alveolitis alérgica.(Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis ofDiseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)


Panal de abejas

Pleura.H2O desde la cavidad pleural. Así, el efecto neto de estas fuerzases un impulso de 10 cm H2O (26 – 16 cm) hacia los capilares dela pleura visceral. El líquido pleural también es depurado por loslinfáticos que se originan en la pleura parietal.

SISTEMA LINFÁTICO

Linfáticos de los pulmones y de la pleura

Anatomía

Los linfáticos de la pleura parietal están distribuidos de maneraextensa por las superficies costal, mediastínica y diafragmática260.Hay numerosos poros (estomas) de 6 a 8 µm de diámetro entrelas células mesoteliales de revestimiento (figura 1-59)261, particu-larmente en la superficie diafragmática, donde se conectan conuna red de linfáticos que drenan hacia el mediastino. Estos esto-mas y sus conexiones son una vía importante para la eliminacióndel exceso de líquido y de células desde el espacio pleural.

Los linfáticos de la pleura visceral siguen un trayecto en elinterior de la capa vascular, donde forman un plexo de canalesque siguen aproximadamente los límites de los lobulillos pleura-les. Entre estos canales, y uniéndose a ellos, hay tributarias demenor tamaño intercomunicantes, que tienen extremos ciegos yque se ramifican sobre la superficie pleural. Toda esta red drenahacia la cara medial del pulmón cerca del hilio. Aunque hay cana-les linfáticos sobre toda la superficie pleural, están mucho mejordesarrollados en la pleura que recubre los lóbulos inferiores queen la que recubre los superiores.

Los canales linfáticos pulmonares forman dos vías principa-les, una en el tejido conjuntivo broncoarterial y la otra en eltejido conjuntivo septal interlobulillar. Los linfáticos broncoar-teriales se originan en la región de los bronquiolos respiratoriosdistales (no hay ninguno en el tejido intersticial alveolar) y sedirigen en dirección proximal (figura 1-60), llegando finalmen-

C A P Í T U L O 1 ■ Tórax normal 63

Pleuraparietal

Espaciopleural

Capilarsistémico

Presión osmóticacoroidal

(cm H2O)

Presiónhidrostática(cm H2O)

34

26 26

35 16

34

30 11

8 8

5

9 10

5

Capilarpulmonar

Paredtorácica Pulmón

Pleuravisceral

F IGURA 1 -58

Representación esquemática de las presiones que participan en laformación y la absorción de líquido pleural. Véase la descripción en eltexto.

F IGURA 1 -59

Poros del diafragma. Una micrografía electrónica de barrido del diafragma (A) muestra una célula cuboidea superficial (CC)(posiblemente un macrófago) y numerosas microvellosidades mesoteliales delgadas. Son evidentes dos poros intercelulares (P). (×8950).Un corte a través de un poro (P) visto mediante microscopia electrónica de transmisión (B) muestra las prolongaciones de dos célulasendoteliales linfáticas (EL) que se extienden hacia la superficie peritoneal para formar uniones intercelulares (flechas) con las célulasmesoteliales (CM) superficiales. El contacto íntimo entre los dos tipos celulares proporciona un paso directo entre la cavidad peritoneal ylos vasos linfáticos (VL) subyacentes (×16.200). (Tomado de Leak LV, Rahil K: Am Rev Respir Dis 110 [Supl.]:8, 1979.)

CC

VL

P

CM

EL

P

P


Derrame pleural


F IGURA 3-53

Atelectasia lineal. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) y doscortes de TCAR (B y C) muestran varias opacidades lineales en loslóbulos inferiores (flecha). Estas opacidades se extienden hasta la pleura,se asocian a bronquios permeables y no respetan los límitessegmentarios. La paciente era una mujer de 52 años que estabarecibiendo quimioterapia por una leucemia aguda. Las alteracionesdesaparecieron espontáneamente. (Tomado de Müller NL, Fraser RS,Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

F IGURA 3-54

Derrame pleural derecho. Una imagen de la parte inferior del tórax de una radiografía posteroanterior de tórax (A) es esencialmente normalexcepto una dudosa obliteración mínima del surco costofrénico derecho. La ecografía (B) muestra un derrame pleural derecho (flecha). (Tomado deMüller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)


Derrame pleural masivo

Neumotórax

Acumulación de aire en la

cavidad pleural con colapso

pulmonar secundario

ClasificaciónEspotáneo

Primario.

Secundario.

Traumático.

Iatrógeno.

Pared torácica

GRACIAS

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