Toma de muestra nasofaríngea para el diagnóstico de tos ferina

La tos ferina, coqueluche o tos convulsiva es una enfermedad aguda de las vías respiratorias causada principalmente por Bordetella pertussis , cocobacilos pequeños entre 0,2-0,5 µm de diámetro 0,5-2,0 µm de largo Gram negativo, inmóvil, no esporulado, aerobio estricto de requerimientos nutricionales especiales que se encuentra

(9)de forma aislada o en pares y raras veces en cadenas cortas .Se transmite a través de gotas y afecta a toda la población principalmente a individuos susceptibles menores de un año sin esquema de vacunación o con esquemas incompletos, es el grupo de

(10)edad que puede desarrollar coqueluche grave y causar la muerte . Dentro del género Bordetella las especies más comunes que causan enfermedad respiratoria en humanos son: Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Bordetella holmesii y ocasionalmente B. bronchiseptica un patógeno animal que raramente afecta la salud de

(1, 2, 3, 4,7)humanos inmunocompetentes .

La transmisión se produce por contacto directo de persona a persona por vía respiratoria, en particular en la fase catarral y paroxística inicial. Los pacientes no suelen ser contagiosos después de la

(5)tercera semana de la fase paroxística .

La enfermedad grave se presenta casi exclusivamente en la infancia, aunque se han descrito casos no típicos en adultos. El recién nacido es susceptible ya que los anticuerpos de la madre no son protectores

(5)y la incidencia aumenta desde los primeros meses de la vida .El periodo de incubación puede durar de 9 a 10 días (intervalo, de 6 a 21 días). Los pacientes presentan síntomas catarrales, en particular tos y en el lapso de una a dos semanas pueden producirse los paroxismos de tos que terminan en el silbido espiratorio característico. En los casos típicos, la tos es particularmente intensa por la noche y con frecuencia va seguida de vómitos. En los niños pequeños la tos ferina puede causar apnea y cianosis sin tos, mientras que en los adolescentes y adultos se presenta una tos persistente, que no es característica, puede ser la única manifestación. Las fases catarral, paroxística y de convalecencia de

(8,10)la enfermedad pueden durar varios meses .

Generalidades

Tabla fases clínicas de la tos ferina

Epidemiología y vacunación

Antes de 1940 esta enfermedad era la principal causa de morbilidad y mortalidad infantil en todos los países del mundo. La inmunización activa contra la tos ferina se inició en 1940 en Estados Unidos (Colombia en 1979) , redujo dramáticamente las tasas de morbilidad y mortalidad. A pesar de la extensión de la vacunación, se ha reportado un incremento de la incidencia de la enfermedad en las últimas dos décadas; según la Organización Mundial de la Salud, 90% de los casos ocurre en los países en desarrollo y se estima que se presentan de 20 a 40 millones de casos que originan de 200000 a 400000 fallecimientos al año.

Los cálculos de la OMS indican que en el año 2008 alrededor de 16 millones de casos de tos ferina producido en todo el mundo, el 95% de los casos se encontró en países en desarrollo, y que alrededor de

(5)195.000 niños murieron a causa de esta enfermedad .

En Colombia la distribución de casos notificados de tos ferina al Sivigila individual, durante el período 2009 a 2012 entre semanas epidemiológi-cas 1 a la 40 se ve aumentada para el 2012 en un 234% en relación con el 2009 y con respecto al 2010 se observa un aumento del 378% y para el 2011 se evidencia un aumento del 228% en la notificación. La inciden-cia general de tos ferina es de 5,68 casos por cada 100000 habitan-tes(población estimada de 46.581.823), en la población menor de cinco años es de 38,62 casos por cada 100.000 menores de cinco años y en la población menor de un año la incidencia es de 157,07 casos por cada 100.000 menores de un año. La incidencia más alta se observa en Vaupés con 25,40, seguido por Antioquia con 20,99, Vichada 25,40, Caldas con 8,86 y Bogotá con 7,41 casos por cada 100.000 habitantes (8).En el año 2012 quince entidades territoriales reportaron mortalidad por tos ferina en casos confirmados a semana 43 de 2012 la cual registra una letalidad de 1,84. Los departamentos con casos fatales entre casos confirmados han sido: Putumayo, Tolima, Caquetá, Sucre, Vaupés, Cundinamarca, Meta, Norte de Santander, Bogotá, Boyacá, Cauca,

Fase Síntomas Semanas

Secreción nasal o moqueo

Fiebre baja (generalmente mínima durantetoda la enfermedad)

Tos leve ocasional

Apnea, pausa en la respiración (en los bebes)

Paroxismos (accesos) de tos rápidaseguidos de un fuerte silbido al respirar

Ca

tarr

al 1

2

Vómito

Agotamiento (mucho cansancio) después de los accesos de tos

La recuperación de la tos ferina puede ser lenta

Pa

rox

ísti

ca

Co

nv

ale

sc

en

cia

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

La tos se hace menos fuerte y menos frecuente

Sin embargo pueden presentarse de nuevo los accesos de tosconjuntamente con otras infecciones respiratorias pormuchos meses después de haber aparecido la tos ferina

Cesar, Santander, Caldas, Huila, Antioquia y Valle; se observa que el factor común de riesgo fue no inicio de esquemas de vacunación como

(8)esquemas incompletos .

Es una enfermedad endémica, con picos de frecuencia cada dos a cinco años (comúnmente cada tres años en Colombia). La vacunación constituye la principal herramienta para la prevención, y una alta cober-tura de vacunación de rutina es fundamental en la lucha contra esta enfermedad.

Culti

vo

PC

R

IFD

*

ELIS

A(S

uero

P

are

ado)

Pru

eb

a

ELIS

A(M

onosu

ero

)

Sen

sib

ilid

ad

12-6

0%

70-9

9%

52,2

%

90-9

2%

63-8

9%

Esp

ecif

icid

ad

100%

86-1

00%

70%

72-1

00%

52-9

4%

Tie

mp

o o

pti

mo

Ven

taja

sD

esven

taja

s

Menos

de 2

sem

anas

desp

ués

de la

in

icio

de lo

s sí

nto

mas.

Menos

de 4

sem

anas

desp

ués

del i

nic

io

de sí

nto

mas,

em

pie

za a

dis

min

uir la

se

nsi

bili

dad d

esp

ués

de 7

2 h

ora

s in

icia

do e

l tra

tam

iento

con m

acr

ólid

os.

Menos

de 2

sem

anas

desp

ués

de la

in

icio

de lo

s sí

nto

mas.

Prim

era

tom

a a

l inic

io d

e lo

s sí

nto

mas

y a lo

s 15 d

ías

de la

prim

era

tom

a,

para

ve

r aum

ento

de título

s.

Mín

imo d

ebe tener

dos

sem

anas

de

tos

para

la tom

a d

e la

muest

ra d

e

suero

o id

ealm

ente

4 s

em

anas

desp

ués

de fin

aliz

ar

tos

Esp

ecí

fico y

nece

sario e

n la

vig

ilanci

a d

el

mic

roorg

anis

mos.

Pru

eba r

ápid

a, m

ás

sensi

ble

, se

puede

obte

ner

la e

speci

e c

ausa

nte

y e

s la

re

com

endada c

on la

corr

ela

ción c

línic

a

para

desc

art

ar

y co

nfir

mar

caso

s pro

bable

s.

Pru

eba r

ápid

a (

usa

r co

mo tam

izaje

no

com

o pru

eba p

ara

desc

art

ar

caso

s).

Indic

aci

ón e

ficaz

de título

s de a

ntic

uerp

os

contr

a la

toxi

na p

ert

uss

is.

Útil

para

el d

iagnóst

ico p

ost

-antib

iótic

o y

para

los

que e

n lo

s últi

mos

4 a

ños

no

haya

n r

eci

bid

o d

osi

s de D

PT

o a

DP

T.

- La b

aja

sensi

bili

dad

.-

Cre

cim

iento

lento

.-

La b

act

eria e

s de r

equerim

iento

s esp

eci

ale

s de c

reci

mie

nto

.

-No a

pro

bado p

or

la F

DA

., e

s nece

sario

realiz

ar

contr

ole

s co

n la

bora

torios

de

refe

renci

a.

Posi

bili

dad d

e fals

os p

osi

tivos

si n

o h

ay

est

ándare

s adecu

ad

os

en la

tom

a y

pro

cesa

mie

nto

de la

muest

ra.

Pru

eba o

bse

rvador

dependie

nte

, antic

uerp

os

polic

lonal u

sados

en

Colo

mbia

, es

nece

sario d

e c

ontr

ole

s co

n e

l Labora

torio N

aci

onal d

e

Refe

renci

a y

est

á e

n d

esu

so p

ara

est

e

dia

gnóst

ico.

- D

iagnóst

ico tard

ío.

- N

o e

xist

e k

it apro

bado p

or

la F

DA

. -

Dia

gnóst

ico d

epend

iente

de la

últi

ma

dosi

s de v

acu

na.

- N

o a

pro

bado p

or

la F

DA

.-

Dia

gnóst

ico d

ependie

nte

de la

últi

ma

dosi

s de v

acu

na.

LN

R:

INE

I A

NL

IS M

AL

BR

AN

– I

BB

M F

CE

UN

LP

//

Exp

ert

Re

v. M

ol.

Dia

gn

. 2

00

6 ;

6:

85

7–

86

4

htt

p:/

/ww

w.a

ph

l.org

/co

urs

es/

Do

cum

en

ts/2

01

0/5

90

-92

6-1

0-6

Slid

esP

erP

ag

e.p

df

Pru

eb

as d

isp

on

ible

s p

ara

el d

iag

nó

sti

co

de t

os f

eri

na

*IN

S

Toma de muestra

Antes de realizar cualquiera de estos procedimientos asegúrese de tener a la mano los siguientes materiales:

Guantes.Mascarilla de alta eficiencia tipo N95.Medio de transporte Regan Lowe (para cultivo).Tubo estéril. Bolsa especial para desechos de material biopeligrosos.Pañuelos desechables.Gafas protectoras.Recipiente para envío de muestras de triple embalaje.Etiqueta de identificación de materiales biopeligrosos.

(12)Aspirado nasofaríngeo

4. Antes de iniciar el procedimiento pregúntele al paciente si tiene obstrucción nasal y pídale que se sople la nariz para remover el exceso de moco en la cavidad nasal.

5. Para la toma de muestra el paciente debe de estar en posición supina, la cabeza del paciente deberá estar inclinado hacia atrás con el cuello extendido para permitir la inserción de la sonda de aspirado en la nasofaringe, pídale al paciente que haga lo posible por contener la respiración y no tragar saliva durante el procedimiento indíquele al paciente que el procedimiento no dolerá pero puede ser incomodo o causarle un lagrimeo o incluso estornudo.

6. La distancia de la nariz a la oreja puede servir de guía para calcular la distancia que se deberá insertar la sonda, introduzca unas 3 ó 4 pulga-das menos si es niño, de la sonda en la fosa nasal dirigiendo hacia atrás a lo largo de la parte inferior de la cavidad nasal hasta que toque la pared posterior de la nasofaringe tenga cuidado de no insertarla hacia arriba, si siente una obstrucción pruebe en la otra fosa nasal. Suavemente y sin mover la sonda empuje el embolo de la jeringa y luego

Cuando tome el aspirado nasofaríngeo necesitara un kit de perilla nasal o de jeringa, una vez que tenga a la mano los suministros necesarios usted podrá tomar la muestra.

Para tomar un aspirado nasofa-ríngeo siga los siguientes pasos:Para tomar un aspirado nasofa-ríngeo siga los siguientes pasos:

1. Póngase la mascarilla y las gafas de protección.

2. Después de lavarse las manos póngase los guantes.

3. Abra el kit de aspirado estéril ponga la aguja en la jeringa, lentamen-te expulse el exceso de solución salina de la sonda, hasta que quede un volumen de 3 ml en la jeringa, lubrique la sonda con el gel.

jálelo rápidamente para expulsar y aspirar la solución salina, se tiene que hacer muy rápido para evitar que el liquido irrigue la garganta del paciente.

7. Si siente resistencia cuando este aspirando puede ser que la sonda este succionado la pared de la nasofaringe, si esto ocurre retire ligera-mente el catéter mientras hala el embolo para continuar retirando la solución salina, retire cuidadosamente el catéter de la nariz, si es necesario ofrézcale al paciente un pañuelo desechable y desprenda la sonda de la jeringa, enrosque de forma segura la tapa de la jeringa para contener la muestra.

8. Deseche todo el equipo usado de acuerdo con las normas para desechos biopeligrosos.

Distribución de la muestra

Transporte de la muestra

Durante el transporte, enviar al laboratorio el contenido del aspirado con la jeringa tapada o con la trampa de traque envuenta en papel vinipel o parafilm o en un tubo seco esteril din la sonda utilizando bolsas de hielo para mantener la muestra de 4 – 8 ºC no congele la muestra:

Aspiradonasofaringeo

CultivoIFD PCR

Hacer dos extendidosdelgados en el centro

de la lamina, dejarsecar y fijar con etanol

al 95% o metanol, no utilizar calor

Colocar 5 gotas delaspirado sobre la

superficie del mediode transporte Regan

Lowe

Envío demuestra

Envío demuestra

SI

NORepetirla toma

Muestra obtenidacon u volumen

mayor a 500 µl ycon contenido decélulas epiteliales

Enviar el aspirado en untubo esteril tapa rosca

sin la sonda con elvolumen minimo de

500 µl o en la jeringadonde se tomó el

aspirado o en la trampade trake debidamente

sellado con papel, parafilm o vinipel

Envío demuestra

(11)Hisopado nasofaríngeo

Las muestras de hisopado deben obtenerse de la zona nasofaríngea posterior; nunca deben tomarse muestras de garganta y fosa nasal anterior para un diagnóstico de B. pertussis ya que estos tienen índice de recuperación inaceptablemente bajos.

Para la toma del hisopado nasofaríngeo también se necesitaran tubos con medio transporte agar semisólido Regan Lowe, una vez que tenga a la mano los suministros necesarios usted puede tomar las muestras siguiendo estos pasos:

1. Póngase la mascarilla y las gafas de protección, después de lavarse las manos póngase los guantes, pregúntele al paciente si tiene alguna obstrucción nasal y pídale que se sople la nariz para remover el exceso de moco de la cavidad nasal.

PruebaSi la muestra es

procesada después de 24 h

Conservar a Tº ambiente

Conservar a Tº ambiente

Conservar a Tº ambiente

Conservar a Tº ambiente

Conservar a 4ºC es óptimo que la muestra llegue el

mismo día para tener éxito en el aislamiento

Conservar a 4ºC empieza a disminuir la sensibilidad

después de 72 h

Si la muestra esprocesada dentro de 24 h

Inmunofluoresenciadirecta

Cultivo

PCR

Antes de iniciar la toma de muestra del hisopado nasofaríngeo es necesario aclarar que los materiales para la toma ya se encuentran avalados y evaluados para la toma de muestra para el diagnóstico de

(3)tos ferina .

Impact of nasopharyngeal swab on detection of Bordetella pertussis by PCR and culture. J.Clin.Microbiol.2002,

(6)40 .

Material adecuado de la punta de escobillonesnasofaríngeos para la toma de muestra de tos ferina

Cultivo PCR

Alginato de calcio

Nylon Nylon

Dacrón

Rayón

Dacrón

Rayón

2. Introduzca suavemente el hisopo en la fosa nasal en posición recta hasta el fondo dirigiéndolo hasta la pared posterior a lo largo de la pared inferior de la cavidad nasal hasta alcanzar la pared posterior de la nasofaringe cuidando de no insertarlo hacia arriba; la distancia de la nariz a la oreja puede servir de guía para calcular la distancia que se deberá insertar el hisopo. No introduzca el hisopo a la fuerza, si siente una obstrucción pruebe en la otra fosa nasal, mantenga el hisopo en el área de inserción durante 10 segundos y luego retírelo lentamente.

Después de tomar la muestra coloque un hisopo en un medio de trans-porte Regan Lowe para realizar el cultivo y el otro en un tubo vacío para la prueba PCR, es importante usar agar para transporte Regan Lowe el cual contiene el antibiótico cefalexina que inhibe la flora bacteriana normal presente en la nasofaringe, dependiendo de la marca del hisopo utilizado para la recolección el mango tendrá que doblarse ligeramente o romperse a la altura de la señal de medida para introducirlo en el tubo de transporte.

Distribución de la muestra

Transporte de la muestra

almacene los tubos a 4ºC y transpórtelos al laboratorio dentro de las 24 horas siguiente a la recolección en una nevera con bolsas de hielo para

CultivoIFD PCR

Hacer dos extendidos2

delgados ende 1.5 cmen el centro de la lámina,secar y fijar con etanol al

95% o metanol, NO UTILIZAR CALOR

Colocar el hisopadodentro del medio de

transporte Regan Lowecortando el exceso

con una tijera

Envío demuestra

Envío demuestra

SI

Hisopadonasofaríngeo

NO

Repetir la toma con los escobillones

adecuados

Muestra con escobillón

nasofaringeode punta de

dacrón, rayón o nylon

Recuerde que el algodon yel alginato de calcio inhiben la

PCR ademas los acidos grasospresentes en el algodon inhiben

el crecimiento de la Bordetella pertussis

Envío demuestra

Colocar el hisopadoen un tubo estéril

tapa rosca

mantener la temperatura de 4ºC, se debe laminar para el cultivo dentro de las 24 horas siguiente a la recolección de la muestra por lo tanto el transporte oportuno al laboratorio es esencial.

Bibliografía

1. Hajime Kamiya, Nao Otsuka, Yuka Ando, Fumito Odaira, et.al. Transmission of Bordetella holmesii during Pertussis Outbreak, Japan Emerging Infectious Diseases. Vol. 18, No. 7, July 20122. Mineo Watanabe and Masaaki Nagai. Whooping cough due to Bordetella parapertussis: an unresolved problem. Expert Rev Anti Infect Ther. 2004 Jun;2(3):447-54. 1. 3. Mattoo S, Cherry JD (2005) Molecular pathogenesis,epidemiology, and clinical manifestations of respiratory infections due to Bordetella pertussis and other Bordetella subspecies. Clin Microbiol Rev 18:326–382 4. Goebel EM, Zhang X, Harvill ET (2009) Bordetella pertussis infection or vaccination substantially protects mice against B. bronchiséptica infection. PLoS One 4:e67785. Organización Mundial de la Salud. Vacunas antitosferínicas : Documento de posición de la OMS Weekly epidemiological record. 2010, 85, 385–400 No. 40 6. Joann L. Cloud, Weston Hymas and Karen C. Carroll. Impact of Nasopharyngeal Swab Types on Detection of Bordetella pertussis by PCR and Culture. J. Clin. Microbiol. 2002, 40(10):3838.7. D. Bottero, M. M. Griffith, C. Lara, D. Flores, l. Pianciola, M. E. Gaillard, M. Mazzeo, M. I. Zamboni, M.J. Spoleti, E. Anchart, D. Ruggeri, C. Sorhouet, S. Fiori, M. Galas, M. L. Tondella and D. F. Hozbor.Bordetella holmesii in children suspected of pertussis in Argentina. Epidemiology and Infection, Available on CJO 20128. Subdirección de Vigilancia y Control, Grupo de Inmunoprevenibles, INSTITUTO NACIONAL DE SALUD. INFORME DE VIGILANCIA DE TOS FERINA, PERIODO EPIDEMIOLÓGICO X DEL AÑO 2011. Noviembre 2012.9. Murray.R.G.E, Brener Don J, et.al. Systematic bacteriology. Williams and Wilkins.Volumen 1.p.p.388-389.1984.10. Donoso A., Arriagada D., Cruces P. y Díaz F. Coqueluche grave: Estado del arte, Infectología al Día, 2012.11. Centro de Control de Enfermedades. Pertussis: Tomando un espécimen clínico de hisopado nasofaríngeo. http://www.youtube.com/watch?v=PyjEf1rgVvo.12. Centro de Control de Enfermedades. Pertussis: Tomando un espécimen clínico de aspirado nasofaríngeo. http://www.youtube.com/watch?v=7BxEHCrXj_M.

I N S T I T U T O

N A C I O N A L D E

S A L U D

www.ins.gov.co 018000 113400

Instituto Nacional de SaludSubdirección Red Nacional de Laboratorios

Laboratorio de tos ferina Grupo de Microbiología

Elaborado por Efraín Andrés Montilla Escudero María Elena Realpe Delgado

Av Calle 26 N° 51 - 20 CAN, Bogotá D.C.