Toilet Training

ABORDAJE DE LOS TRES TEMAS PRINCIPALES

ENTRENAMIENTO PARA USAR EL BAO MANUAL DEL CUIDADOR

RESUMEN

Esta capacitacin proporciona instrucciones prcticas para padres, cuidadores y personal a cargo del cuidado directo para el abordaje de las reas ms frecuentes y problemticas de la vida cotidiana para muchas personas con trastornos del espectro autista (TEA) y otras discapacidades del desarrollo. El programa de estudios se basa en los principios del anlisis conductual aplicado (ACA) y se focaliza en el desarrollo de tcnicas y habilidades especficas que han funcionado satisfactoriamente en estas reas. Este programa brinda capacitacin en el manejo de las conductas relacionadas con el uso del bao. Los cuidadores asistirn a una serie de sesiones semanales en las que aprendern nuevos mtodos de observacin y registro de las conductas problemticas, cmo implementar tcnicas para modificar las conductas y cmo hacer un seguimiento del progreso. A lo largo del programa, los padres y cuidadores que participen debern recopilar y presentar informacin relacionada con sus experiencias en la implementacin de tcnicas de manejo de la conducta. Al finalizar el programa, los instructores proporcionarn consultas de seguimiento de manera individual a los cuidadores y el personal.

Descargo de responsabilidad

Este programa de estudios incluye pautas diseadas para ofrecer un manual prctico til con el cual abordar conductas problemticas especficas que con frecuencia interfieren con las actividades cotidianas en las personas con TEA y otras discapacidades del desarrollo. Este programa de capacitacin no pretende responder a todas las necesidades especficas. Si bien se centra en el manejo de la conducta, este programa de estudios tambin puede abordar problemas de salud y temas mdicos relacionados que afectan a la persona a la que brinda cuidados. Tenga en cuenta que este programa de estudios no pretende reemplazar las consultas personales sobre la conducta ni los exmenes mdicos que puedan ser necesarios para satisfacer apropiadamente las necesidades de la persona que manifiesta conductas problemticas. Siempre debe consultar con un profesional cualquier duda que tenga antes de poner en prctica el programa de estudios. Si an no lo hizo, busque un analista conductual competente u otro profesional de la salud conductual capacitado en estas reas para el caso de personas que manifiesten conductas problemticas graves y crnicas (para obtener un registro de analistas conductuales certificados por el consejo, consulte www.bacb.com). La Oficina para Personas con Discapacidades del Desarrollo (OPWDD) expresamente descarga toda responsabilidad por inconvenientes, prdidas o riesgos personales o de cualquier otro tipo en los que pueda incurrirse como consecuencia del uso y la aplicacin de cualquiera de las pautas que incluye este programa de estudios. La informacin que recibo como resultado de esta capacitacin tiene es solo a los fines educativos. La informacin proporcionada en ningn modo pretende servir para diagnosticar o curar ninguna enfermedad o afeccin. Toda la orientacin y la capacitacin recibidas deben considerarse como una recomendacin. ______________________________ _____________________ Firma Fecha

Sesin 1: Introduccin: Anlisis conductual aplicado y descripcin general el entrenamiento para el usar del bao 7

1. Descripcin general del programa 7 2. Compromiso de los cuidadores 8 3. Descripcin de la persona 9 4. Introduccin al anlisis conductual aplicado (ACA) 10 5. Descripcin general del entrenamiento para usar el bao 10 6. Determinacin de objetivos realistas para usar el bao 13 7. Identificacin de conductas objetivo adicionales y determinacin de objetivos

conductuales 13 8. Cmo recopilar y mostrar la informacin para registrar el progreso 15 9. Revisin y tarea: Recopilar datos iniciales sobre las conductas relacionados

con el usar el bao 19 Sesin 2: Evaluacin de las preferencias 21

1. Revisin 21 2. Anlisis de los datos iniciales recopilados desde la sesin 1 21 3. Evaluacin de las preferencias 22

o Pares de opciones tangibles 24 o Pares de opciones comestibles 28

4. Cumplimiento guiado de tres pasos (decir-mostrar-hacer) 31 5. Revisin y tarea: Realizar evaluaciones de las preferencias con pares de

opciones tangibles y comestibles Evaluaciones de las preferencias 32

ndice

Sesin 3: Pautas y tcnicas del entrenamiento para usar el bao 35

1. Revisin 35 2. Discutir los resultados de las evaluaciones de las preferencias 35 3. Entrenamiento para el control de esfnteres al pie de la letra 36 4. Antes de comenzar el entrenamiento 36 5. Pautas del entrenamiento para usar el bao 39 6. Recopilacin de informacin y creacin de grficos durante el entrenamiento

para usar el bao 41 7. Procedimientos del entrenamiento para usar el bao 41

o Materiales necesarios para el entrenamiento para usar el bao 41 o Mtodo de Azrin y Foxx para el entrenamiento para usar el bao 45

8. Comunicacin funcional y entrenamiento para usar el bao 51 9. Revisin y tarea: Comenzar el programa de entrenamiento para usar el bao y

registrar la informacin 52

Sesin 4: Entrenamiento en comunicacin funcional y progreso del entrenamiento para usar el bao 55

1. Introduccin al entrenamiento en comunicacin funcional 55

o Cmo seleccionar el medio de comunicacin apropiado 55 o Mtodos de comunicacin funcional/alternativos comunes 56 o Procedimientos para el entrenamiento en comunicacin funcional 57

2. Revisin 59 3. Trabajo hacia la independencia (abordaje de las reas problemticas comunes)60 4. Accidentes relativos para usar el bao espus de lograr la continencia 62 5. Manipulacin fecal 63 6. Creacin de un plan de consultas continuas con el instructor 63 7. Revisin 67 8. Resumen 68 9. Evaluacin del taller 68

Formularios 71 Referencias 79

Manual del cuidador: Uso del bao Pgina 7 de 79

1. Descripcin general del programa

Este programa fue diseado para padres y cuidadores de personas diagnosticadas con trastornos del espectro autista (TEA) y otras discapacidades del desarrollo. El objetivo del programa es ofrecerle a los cuidadores un programa de estudios sobre la conducta que aborda tres reas problemticas objetivo: el manejo de las conductas desafiantes, las conductas a la hora de comer y el uso del bao. El programa de estudio que aprender se basa en los principios bsicos del anlisis conductual aplicado (ACA) y est diseado para ayudar a los cuidadores a desarrollar tcnicas y habilidades especficas que podrn usar para manejar estas tres reas problemticas. Este programa, de cuatro semanas de duracin, se centrar en la enseanza de una estrategia aprobada para comprender y reducir los problemas relacionados con el control de esfnteres. Los mtodos que aprender se basan en enfoques positivos y debidamente documentados sobre el control de esfnteres. El instructor del curso lo ayudar a elaborar una hoja informativa sobre el uso del bao para que registre el cronograma del control de esfnteres de la persona que cuida y para tratar sus necesidades particulares. Por lo tanto, su esmero en la recopilacin de la informacin relacionada con las conductas de uso del bao de la persona que cuida ser fundamental para el xito de la intervencin. No se deje intimidar por esta necesidad de recopilar informacin. Con la ayuda del instructor, descubrir que puede aprender a recopilar, registrar y graficar informacin, de manera que pueda comparar la conducta relativa al uso del bao antes y despus del entrenamiento para el control de esfnteres y, as, hacer un seguimiento del progreso.

Sesin 1: Introduccin

Anlisis conductual aplicado y descripcin general del entrenamiento para usar el bao


Sesiones del programa

Sesin 1 Llegar a conocer a la persona que cuida Introduccin al anlisis conductual aplicado Descripcin general del entrenamiento para el usar del bao

Definir las conductas objetivo especficas que desea mejorar Establecer objetivos realistas Recopilar y graficar los datos iniciales sobre conductas

relativas al uso del bao Sesin 2 Revisar los datos iniciales

Aprender a determinar las preferencias de la persona que cuida de modo que luego pueda usar esas preferencias (ya sea alimentos o juguetes especficos o actividades favoritas) para motivar el cambio en la conducta

Aprender a trabajar con una persona utilizando un modelo de cumplimiento guiado de tres pasos que le permite ofrecer la cantidad exacta de ayuda a la persona que cuida a medida que le ensea

Sesin 3 Revisar los resultados de las evaluaciones de las preferencias

Pautas del entrenamiento para el usar del bao Tcnicas del entrenamiento para el usar del bao Recopilar y graficar la informacin durante el entrenamiento

para el control de esfnteres Sesin 4 Aprender a ensearle a la persona con capacidades de

comunicacin limitadas estrategias de comunicacin ms eficaces y funcionales

Revisar los resultados de las tcnicas de entrenamiento para el control de esfnteres

Utilizar la informacin que recopil sobre la persona que cuida para modificar o mejorar las estrategias del entrenamiento para el control de esfnteres, si fuera necesario

Participar en los comentarios y las consultas con el instructor

Planificar consultas de seguimiento adicionales con el instructor

2. Compromiso de los cuidadores

Usted est aqu para recibir informacin y aprender nuevas tcnicas que lo ayuden a brindar cuidados a personas diagnosticadas con TEA y otras discapacidades del desarrollo. La participacin en este tipo de programa exige un profundo compromiso con el proceso de aprendizaje. Deber aprender trminos y conceptos nuevos, recopilar y registrar informacin sobre las conductas relacionadas al uso del bao e implementar las tcnicas mostradas en clase con la persona que cuida. Si no hace la tarea, el programa no funcionar para usted. El instructor lo ayudar a desglosar el aprendizaje y las tareas en secciones fciles de manejar, de manera que se sienta satisfecho a lo largo del programa de capacitacin.


Tmese un momento para pensar en su compromiso con el programa y en su disposicin para completar y devolver las asignaciones de recopilacin de informacin de tarea, y en su posibilidad de asistir a todas las sesiones de la capacitacin.

3. Descripcin de la persona

Antes de continuar con los aspectos especficos del entrenamiento para el control de esfnteres, tmese un tiempo para pensar en la persona a la que brinda cuidados. Registre sus respuestas a continuacin y, si se siente cmodo, comprtalas con otros en el anlisis en grupo.

Describa las fortalezas de la persona: _________________________________________________________________________

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Describa las reas de la persona que representan un desafo (no solo las relacionadas

con el uso del bao):

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Describa sus experiencias previas vinculadas al entrenamiento para usar el bao.

Incluya aspectos positivos y negativos:

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Cmo se comunica la persona? Haga una lista de todos los mtodos de comunicacin

que usa en la actualidad o describa la capacidad de la persona para expresarse.

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4. Introduccin al anlisis conductual aplicado (ACA)

El anlisis conductual aplicado es una rama de la psicologa que se centra en la aplicacin de la ciencia de la conducta. Comnmente se lo denomina ACA. El ACA ha sido estudiado en profundidad y la mayora de los clnicos e investigadores lo consideran el mtodo teraputico ms eficaz basado en la evidencia para ayudar a personas con TEA y otras discapacidades del desarrollo a adquirir las capacidades sociales, de comunicacin y de conducta que necesitan. El anlisis conductual aplicado emplea una combinacin de estrategias psicolgicas y educativas para evaluar las necesidades exclusivas de cada persona. El ACA proporciona un formato para medir la conducta, determinar el propsito o la funcin de la conducta, ensear las capacidades funcionales y evaluar el progreso en forma objetiva. Disgrega la conducta en pequeas partes, de manera que las personas con TEA y otras discapacidades del desarrollo puedan aprender y lograr cosas con mayor facilidad. El ACA brinda una gran cantidad de reforzadores positivos para las conductas correctas y deseadas y niega los reforzadores para las conductas problemticas o no deseadas. Durante este programa, de cuatro semanas de duracin, se cubrir una gran cantidad de material. Uno de los principales objetivos de este programa es ensearle a utilizar el ACA. El instructor lo ayudar a aprender tcnicas especficas de ACA para comprender y mejorar la conducta de la persona que cuida, de manera que, al finalizar este programa, usted se sienta seguro y logre abordar de manera satisfactoria los problemas relacionados con el uso del bao. Se necesitarn atencin y prctica constantes para ver los cambios a largo plazo. Lo animamos a que contine comprometido con el programa. Gracias a ese compromiso, puede funcionar, y de hecho funcionar, para usted y para la persona que cuida. 5. Descripcin general del entrenamiento para usar el bao

El entrenamiento para usar el bao es un rito de iniciacin que los padres, cuidadores y nios normalmente atraviesan entre los 18 meses y los 3 aos y medio de edad. Incluso para las personas que no padecen trastornos del espectro autista (TEA) u otras discapacidades del desarrollo (DD), el entrenamiento para el control de esfnteres puede presentar obstculos para el xito inmediato tanto para el cuidador como para el nio. Sin embargo, a la mayora de los nios que no padecen TEA ni otras DD se les ensea a controlar sus esfnteres satisfactoriamente. Las personas con TEA y otras DD pueden encontrarse ante obstculos mayores para controlar esfnteres en comparacin con quienes no padecen dichas afecciones. Esto puede obedecer en parte a problemas que la persona tenga para la comunicacin, la interaccin social, la sensibilidad sensorial o para hacer cambios. Adems, los expertos sugieren que la incapacidad para controlar esfnteres tambin puede deberse a un entrenamiento incompleto y un refuerzo involuntario de parte de los cuidadores que prestan demasiada atencin a la persona como reaccin ante la incontinencia. Dentro de la comunidad de personas con TEA y otras DD, el control de esfnteres es un problema que los cuidadores analizan con frecuencia. El manejo de usar el bao se dificulta con la edad de la persona. Cuanto ms se demore el entrenamiento para usar el bao, ms se tardar en lograr la continencia y ms prolongado ser el tiempo que la persona depender de los cuidadores para sus necesidades de evacuacin. Ms an, en personas de ms edad, los fracasos anteriores respecto del control de esfnteres pueden prolongar el tiempo que les lleva dominar nuevas habilidades para dicho control.


La mayora de los cuidadores tendr un alto grado de estrs asociado con la atencin de las necesidades de evacuacin de la persona con incontinencia. Dicho estrs puede aumentar a medida que la persona crece. De hecho, la incapacidad de lograr el control de la vejiga y los intestinos es una de las razones ms frecuentemente citadas en relacin con el maltrato o la violencia infantil intencional, superada solo por el llanto. Dado el acento social del control de esfnteres, es importante que los cuidadores y clnicos aprendan procedimientos adecuados y eficaces para tratar la incontinencia y enseen a los adolescentes y adultos jvenes que padecen TEA y otras DD habilidades tiles para evitar la incontinencia. Para prepararse para entrenar a la persona que cuida, tmese un momento para pensar en las actuales habilidades para el uso del bao que dicha persona tiene y cualquier experiencia previa que haya tenido en entrenamiento para el control de esfnteres. Registre las respuestas para las siguientes preguntas.

Describa la conducta actual que la persona tiene para evacuar. _________________________________________________________________________

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Describa cualquier experiencia que haya tenido con el entrenamiento para el control de esfnteres de la persona que cuida. Incluya aspectos positivos y negativos:

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En la actualidad, la persona tiene alguna rutina relacionada con el uso del bao? Si es

as, descrbala. _________________________________________________________________________

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Ha entrenado el control de esfnteres con una persona que no padezca TEA o DD? Si es as, describa las diferencias o similitudes de esta experiencia en comparacin con su experiencia con la persona que padece TEA/DD; describa tambin qu cree que puede haber contribuido con estas diferencias (por ejemplo, dificultades comunicativas, dificultades sensoriales, etc.).

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Qu significado tendr para usted y para la persona que cuida un control de uso del

bao exitoso? _________________________________________________________________________

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Adems de reducir el estrs del cuidador, el logro del control de esfnteres implica otros beneficios para la persona que cuida. Estos son algunos de los beneficios:

El cuidador dedicar menos tiempo y esfuerzo para cambiar y limpiar a la persona El cuidador ahorrar en los costos asociados con paales y productos de higiene

personal

La persona puede experimentar una reduccin en la sensibilidad de la piel y menos irritacin

La persona experimentar un aumento en los niveles de independencia La persona tendr ms tiempo para realizar otras actividades La persona sentir ms orgullo y dignidad

Este programa tiene como objetivo ayudarlo a aprender a observar y registrar conductas de control de esfnteres y a ensearle a la persona que cuidan habilidades para una evacuacin correcta.


6. Determinacin de objetivos realistas para el uso del bao

Fijar objetivos nos permite medir objetivamente el progreso hacia un resultado deseado ya identificado. Adems, permite que los cuidadores y los padres se pregunten Qu mejoras en el control de usar el bao marcaran una diferencia importante en nuestras vidas? Les permite identificar qu es lo que realmente importa. Por ejemplo, al principio, es posible que sea ms importante centrar la atencin en reducir los accidentes de incontinencia de 5 a 2 por da, en lugar de centrarse en eliminar todos los accidentes. Ser realista desde el principio es fundamental porque as se puede ayudar a los padres y a los cuidadores a valorar que estn haciendo cambios positivos en sus vidas y en la vida de la persona que cuidan. Asegurarse de que los objetivos de una intervencin son realistas significa garantizar que pueden alcanzarse. Ser realista mantiene la situacin positiva, ya que de este modo se centra la atencin en el progreso y no en la perfeccin. 7. Identificacin de conductas objetivo adicionales y determinacin

de objetivos conductuales

Antes de comenzar con el control de esfnteres, debe tomarse un momento para comprender todas las conductas relacionadas con el uso del bao que tiene la persona, adems de sus patrones de evacuacin, por ejemplo, la comunicacin acerca del control de esfnteres, desvestirse y vestirse para ir al bao, sentarse en el inodoro, limpiarse y tirar la cadena. Quizs algunos cuidadores vean que la persona que cuidan domina la evacuacin en el inodoro sin demasiados problemas. En este caso, quizs prefieran avanzar hacia el logro de una mayor independencia en cuanto al uso del bao; para ello, pueden crear una conexin entre el uso que la persona hace del bao y otros objetivos conductuales. Para otras personas, la evacuacin constante en el inodoro puede ser un desafo y, por ejemplo, ensearle a la persona a tirar la cadena ser un objetivo conductual mucho menos importante en comparacin con ayudarlo a ser ms constante a la hora de evacuar en el inodoro. Por este motivo, es posible que algunos de sus objetivos conductuales sean objetivos a corto plazo y otros formen parte de un proceso mucho ms prolongado. En un principio, deber centrar toda la atencin en lograr habilidades de evacuacin o, en otras palabras, en ayudar a la persona a aprender a llegar hasta el inodoro y usarlo. Una vez que domine este punto, estar en condiciones de trabajar con habilidades adicionales que ayudarn a la persona a alcanzar un mayor nivel de independencia en trminos de control de esfnteres. A continuacin hay una lista de tareas comnmente asociadas con el uso independiente del bao con las que quiz deba trabajar durante el proceso de entrenamiento para el uso del bao:

1. Entrar en el bao

2. Quitarse la prenda/bajarse el pantaln

a. Permitir que el cuidador baje el pantaln o la ropa interior

b. Bajarse el pantaln o la ropa interior desde las pantorrillas

c. Bajarse el pantaln o la ropa interior desde las rodillas


d. Bajarse el pantaln o la ropa interior desde los muslos

e. Bajarse el pantaln o la ropa interior desde la cadera

f. Bajarse el pantaln o la ropa interior desde la cintura

3. Sentarse en el inodoro

4. Obtener papel higinico

5. Limpiarse con papel

6. Pararse

7. Desechar el papel

8. Volver a ponerse correctamente la ropa (puede dividirse en pasos progresivos similares a los utilizados para bajarse el pantaln o la ropa interior)

9. Tirar la cadena

10. Lavarse las manos (tambin puede dividirse en pasos progresivos)

Tiene alguna pregunta sobre la tabla de conductas objetivo y objetivos conductuales? Si es as, consulte ahora al instructor.

Adems de la evacuacin en el inodoro, enumere 3 conductas relativas al uso del bao que le preocupan respecto de la persona a la que cuida (Conducta objetivo). Escriba el objetivo conductual que deseara alcanzar con la persona que cuida correspondiente a cada conducta objetivo. Escriba las respuestas en la siguiente tabla.

Conducta objetivo Objetivo conductual

1.

2.

3.


8. Cmo recopilar y mostrar la informacin para registrar el progreso

En esta seccin, aprender a recopilar, registrar y graficar la informacin referida a las conductas del uso del bao de la persona que cuidan. Fundamentalmente, deber registrar cada vez que la persona orine o defeque. Esta informacin constituir el punto inicial de las conductas del uso del bao de la persona que cuidan. Cuando implemente tcnicas de entrenamiento para el control de esfnteres en un punto ms avanzado de este programa, comparar los cambios (por ejemplo, progreso, no se produjeron cambios o se produjo una regresin) que ocurran en las conductas del uso del bao de la persona, en funcin de la informacin inicial. Durante el entrenamiento para el control de esfnteres, la recopilacin frecuente y consistente de informacin permite la toma de decisiones imparcial. Obtener informacin y graficarla antes, durante y despus del entrenamiento mostrar si el entrenamiento es til o no. Le permite determinar si una intervencin ha sido til en cuanto a mejorar las habilidades del uso del bao. Sin la observacin y el registro minuciosos de la conducta de evacuacin, los cuidadores no pueden determinar si lo que estn haciendo debe continuar o interrumpirse. La hoja informativa de datos iniciales sobre el uso del bao (a continuacin) debe utilizarse para registrar la informacin acerca de los patrones de evacuacin actuales de la persona. Conocer los patrones diarios y semanales, as como tambin las habilidades actuales lo ayudar a determinar la mejor manera de implementar las tcnicas de entrenamiento para el control de esfnteres con esta persona. La recopilacin de esta informacin es un primer paso fundamental para que un programa sea exitoso.

a. Tenga en cuenta cmo debe completarse la hoja informativa de datos iniciales sobre el uso del bao; para hacerlo, preste especial atencin a las siguientes definiciones de trminos clave:

En la Columna 3, Evacuacin exitosa en el inodoro hace referencia a las

ocasiones en que la persona orin o defec dentro del inodoro.

En las Columnas 4 y 5, Seco o Mojado hacen referencia a la ausencia o presencia de orina en el paal.

En la Columna 6, Sucio hace referencia a la ausencia o presencia de materia fecal en el paal.

En la Columna 7, Iniciativa propia hace referencia a: 1) el uso independiente del inodoro; o 2) la persona indic que tena que usar el inodoro (por ejemplo, dicindolo, tironeando del cuidador, usando las estrategias comunicativas PECS o dispositivos computarizados de comunicacin VOCA para transmitir su necesidad de usar el inodoro) y evacu correctamente dentro del inodoro cuando se la llev al bao.

Utilice la Columna 8 para registrar notas u observaciones importantes.

b. Una vez que haya recopilado los datos, utilice el grfico del entrenamiento para usar el bao (pg. 18) para graficar la cantidad de accidentes por da (por ejemplo, seleccionar mojado, sucio o ambas).


c. Para determinar la frecuencia y las veces que una persona normalmente vaca su vejiga o intestinos, debe hacer lo siguiente:

1. Controle el paal cada media hora y registre en la hoja informativa de datos iniciales

sobre el uso del bao si el paal estaba seco, mojado o sucio. Haga un plan de trabajo de da completo con la persona, por ejemplo, de 7 a. m. a 7 p. m. Utilice el factor fatiga tanto de la persona como del cuidador a modo de gua para determinar si es el momento de dejar de revisar el paal por ese da.

2. Con total naturalidad, dgale a la persona lo que encuentran de la siguiente manera:

Te felicito por mantenerte seco o Te mojaste/ensuciaste. Al cabo de unos das o una semana de revisin (o antes si se manifiesta un patrn regular), debera presentarse un patrn de evacuacin regular. Si la persona no manifiesta un patrn regular, es posible que no est lista, o bien puede tener otros problemas de salud. Evale hablar con un mdico.

Tiene alguna pregunta sobre cmo usar la hoja informativa de datos iniciales sobre el uso del bao para recopilar informacin sobre la frecuencia de la miccin y de los movimientos intestinales? Y sobre cmo graficar la frecuencia de accidentes en el grfico del entrenamiento para el control de esfnteres? Si es as, consulte al instructor ahora.

Privacidad y confidencialidad La confidencialidad de sus datos es importante y la protegeremos. Su hoja de datos iniciales y todas las dems hojas informativas se codificarn para resumir los resultados de este programa de capacitacin. Su nombre o los nombres de las personas a su cuidado no sern revelados de ningn modo. Se le asignar un cdigo alfabtico que se mantendr en secreto y que solo conocer el instructor. Los datos recopilados se codificarn de la siguiente forma:

Nombre del DDSO u organismo voluntario Iniciales del instructor Cdigo del participante Edad de la persona

Ejemplo: Staten Island - HY - A 17


Hoja informativa de datos iniciales sobre el uso del bao Nombre del cuidador: ____________ Indicaciones: Utilice esta hoja informativa para registrar la conducta del uso del bao durante el entrenamiento para el control de esfnteres.

FECHA

HORA

EVACU EN

EL INODO

RO

SECO MOJADO

SUCIO INICIATIVA

PROPIA

NOTAS

S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N


Grfico del entrenamiento para el control de esfnteres Indicaciones: Utilice este grfico para hacer un seguimiento de la cantidad de accidentes ocurridos durante el punto de inicio y la intervencin (por ejemplo, mojado, sucio o ambos). Coloque una x en la casilla correspondiente para el nmero total de accidentes por da. Trace una lnea vertical gruesa para separar el punto de inicio y la intervencin. Devuelva esta hoja al instructor del taller. Nombre del cuidador: ____________________ Mes: _____ / 2011

30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

C

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Da del mes


9. Revisin y tarea:

Notas:

Est preparado para hacer la tarea?

Tiene alguna pregunta sobre el anlisis conductual aplicado? Identific claramente cada conducta objetivo sobre el uso del bao y estableci un objetivo realista para cada una? Se siente preparado para recopilar los datos iniciales mediante la hoja informativa de datos iniciales sobre el uso del bao y el grfico del entrenamiento para el control de esfnteres? De no ser as, cules son sus inquietudes? Converse sobre sus inquietudes con el instructor.

Tarea Recopilar los datos iniciales sobre las conductas objetivo mediante la hoja de

datos iniciales y el grfico del entrenamiento para el control de esfnteres y traerlos a la prxima sesin.

FIN DE LA SESIN 1


1. Revisin

Notas:

2. Anlisis de los datos iniciales sobre el uso del bao recopilados desde la sesin 1

Tmese un momento para registrar su experiencia con la recopilacin de datos iniciales sobre el uso del bao.

a. Cmo fue su experiencia al recopilar datos iniciales mediante la hoja informativa de

datos iniciales sobre el uso del bao y el grfico del entrenamiento para el control de esfnteres? Le result fcil o difcil?

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Sesin 2:

Evaluacin de las preferencias


b. Qu patrones observ en las conductas relacionadas con el uso del bao de la persona? Si necesita ayuda para analizar los datos, solicite la asistencia del instructor.

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c. Advirti algn nuevo patrn de control de esfnteres que guarde relacin con las conductas objetivo adicionales que identific durante la ltima sesin (adems de la evacuacin en el inodoro)?

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d. Si de hecho observ patrones de control de esfnteres que guardan relacin con las conductas objetivo adicionales, siguen siendo adecuados los objetivos conductuales que estableci? Si no lo son, tmese unos minutos para volver atrs y hacer los ajustes necesarios.

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3. Evaluacin de las preferencias

En ocasiones, las personas con autismo y otras discapacidades del desarrollo no pueden expresar qu cosas les agradan o desagradan. Los analistas conductuales han desarrollado evaluaciones de las preferencias para contribuir a identificar las preferencias de las personas, de modo que las cosas que les agradan puedan usarse para aumentar o reforzar conductas apropiadas. Los tres tipos ms comunes de evaluacin de las preferencias son los que utilizan un solo elemento, dos opciones o un grupo de elementos. Esta capacitacin solo se centrar en la Evaluacin de las preferencias con pares de opciones. Aprender a realizar una evaluacin de las preferencias con pares de opciones; para ello, usar una variedad de elementos tangibles (juguetes, tiempo libre y actividades favoritas) y alimentos (conocida como evaluacin de las preferencias con dos opciones comestibles) que le gusten mucho a la persona que cuida. En la intervencin en la conducta, es importante que la persona no tenga libre acceso a los elementos que se usarn como reforzadores (por ejemplo, si la msica es un reforzador y la persona tiene msica a su disposicin todo el da, es menos probable que trabaje para conseguirla y as perdera su valor de reforzador). Los elementos que funcionan como


reforzadores para la conducta de la persona tambin variarn con el tiempo. Debido a esto, es importante rotar los reforzadores de manera que la persona no se canse.

Trminos clave Evaluacin de las preferencias: Procedimiento que se utiliza como ayuda para identificar la

preferencia de una persona por objetos o actividades. Lo que les agrada puede usarse para reforzar (aumentar) las conductas apropiadas.

Reforzador: Algo que alienta una conducta. Refuerzo (ofrecer

reforzadores) es tambin la mejor manera de ensear una buena conducta y fomentar la duracin del cambio.


Evaluacin de las preferencias con pares de opciones tangibles Objetivo: Identificar y clasificar los potenciales reforzadores que se utilizarn para motivar o reforzar las conductas apropiadas relacionadas con el uso del bao y otras conductas. Materiales: Para realizar una evaluacin de las preferencias con dos opciones, necesitar los elementos preferidos y la hoja informativa. Procedimiento general

1. Use la tabla a continuacin y enumere 6 elementos que le gusten mucho a la persona, como juguetes, tiempo libre (por ejemplo, juegos para computadora o tiempo para mirar televisin), refrigerios o actividades (por ejemplo, juegos, chocar los cinco, interacciones sociales). Si no puede encontrar ninguna, haga una observacin directa de la persona durante un da para reunir informacin sobre las cosas que disfruta durante su tiempo libre. Esos elementos debern ser muy deseados y fciles de proporcionar y retirar. Para facilitar su rastreo durante las presentaciones, puede resultarle til etiquetar los elementos de 1 a 6 con una etiqueta o una nota adhesiva pequea.

Lista de los elementos preferidos para evaluar

Elemento 1

Elemento 2

Elemento 3

Elemento 4

Elemento 5

Elemento 6

2. Destine un tiempo para realizar la evaluacin sin distracciones ni interrupciones.

3. Ofrezca a la persona una pequea muestra de cada elemento.

a. Si el elemento es tiempo libre o una actividad (por ejemplo, trabajar en la

computadora), deber darle entre 10 y 15 segundos para realizar la actividad.

b. Si el elemento es un objeto (por ejemplo, un trencito de juguete), deber darle unos 10 a 15 segundos de acceso al objeto.

4. De los 6 elementos, presntele a la persona conjuntos de dos elementos a la vez (el

cuidador elegir la alternativa ms conveniente: puede sostener los dos elementos en la mano o bien exhibirlos en una mesa o en el piso). En el caso del tiempo libre o una actividad, puede utilizarse una fotografa (o el sistema de comunicacin por intercambio de imgenes) como alternativa que represente el tiempo libre o la actividad durante esta presentacin.


5. Pronuncie el nombre de cada elemento y luego orintelo verbalmente: Elige uno.

(Ejemplo: pelota, rompecabezas, elige uno). 6. Pida a la persona que elija uno de los dos elementos, ya sea tocndolo, mirndolo,

sealndolo o levantndolo.

7. Si la persona elige un elemento, elimine inmediatamente de la vista el que no fue escogido.

a. No brinde elogios por seleccionar un objeto. b. Interrumpa cualquier intento de tocar (o tratar de alcanzar) ambos elementos

simultneamente. c. Registre la eleccin de la persona en la hoja informativa.

8. Si la persona no hace una eleccin en el transcurso de 5 a 10 segundos, retire los dos

elementos y registre que la persona no eligi un objeto.

9. Por medio de la secuencia de presentacin de pares de elementos que figura en la pgina 26 del manual, contine presentando conjuntos de dos elementos hasta que todos los elementos hayan formado un par con otro.


Secuencia de presentacin de pares de elementos Debido a que algunas personas con autismo y otras discapacidades del desarrollo hacen su seleccin de acuerdo con la posicin (por ejemplo, siempre eligen la opcin de la izquierda), se predetermin la siguiente secuencia de presentacin teniendo en cuenta tal posibilidad.

El primer elemento siempre debe presentarse a la izquierda del cuidador.

Prueba

Par de elementos IzquierdaDerecha

Elemento seleccionado por la persona

1 Elem. 1 y elem. 2 1 2 Sin respuesta 2 Elem. 2 y elem. 3 2 3 Sin respuesta 3 Elem. 3 y elem. 4 3 4 Sin respuesta 4 Elem. 4 y elem. 5 4 5 Sin respuesta 5 Elem. 5 y elem. 6 5 6 Sin respuesta 6 Elem. 1 y elem. 3 1 3 Sin respuesta 7 Elem. 4 y elem. 2 4 2 Sin respuesta 8 Elem. 3 y elem. 5 3 5 Sin respuesta 9 Elem. 6 y elem. 4 6 4 Sin respuesta 10 Elem. 1 y elem. 4 1 4 Sin respuesta 11 Elem. 5 y elem. 2 5 2 Sin respuesta 12 Elem. 3 y elem. 6 3 6 Sin respuesta 13 Elem. 5 y elem. 1 5 1 Sin respuesta 14 Elem. 2 y elem. 6 2 6 Sin respuesta 15 Elem. 6 y elem. 1 6 1 Sin respuesta

10. Clasifique las preferencias de la persona de la siguiente manera: a) calcule la cantidad

de veces que la persona seleccion un elemento, (b) divida ese nmero por 5, y luego (c) multiplique el resultado por 100. Registre los resultados en la tabla a continuacin.

Ejemplo: Elemento 1 seleccionado 3 veces de 5 oportunidades (3/5) x 100 = 60 %

1. Elemento 1 seleccionado ___ veces de 5 oportunidades ( /5) x 100 = _____ %







Elementos de mxima preferencia (seleccionados en por lo menos el 80 % de los casos): ___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

Es probable que estos elementos sirvan como reforzadores tangibles. Quizs desee usarlos durante el entrenamiento para control de esfnteres. Participe en la dramatizacin sobre la evaluacin de las preferencias con pares de opciones tangibles durante la clase.


Evaluacin de las preferencias con pares de opciones comestibles En ocasiones, las personas con autismo y otras discapacidades del desarrollo no pueden expresar qu alimentos les agradan o desagradan. Los analistas conductuales han desarrollado una evaluacin de preferencias comestibles que ayuda a identificar los alimentos que pueden utilizarse para motivar o reforzar conductas apropiadas del uso del bao y otras conductas. Objetivo: Identificar y clasificar los potenciales reforzadores comestibles que se utilizarn para motivar a la persona. Materiales: Necesitar los siguientes materiales: la hoja informativa, un alimento o bebida, cucharas, tazas, platos, servilletas y un babero (si fuera necesario). Procedimiento general

1. En la tabla siguiente, haga una lista con los 6 elementos comestibles que la persona consume seguido o que claramente prefiere. Puede resultar til numerar cada elemento comestible con una etiqueta o nota adhesiva pequea que lo ayuden a llevar la cuenta durante la presentacin.

Lista de alimentos por evaluar

Alimento 1

Alimento 2

Alimento 3

Alimento 4

Alimento 5

Alimento 6

2. Destine un tiempo para realizar la evaluacin sin distracciones ni interrupciones.

3. Antes de realizar esta evaluacin, hgale probar a la persona una cantidad diminuta de

cada alimento o bebida.

4. Por medio de la secuencia de presentacin de pares de alimentos a continuacin, presntele a la persona conjuntos de dos alimentos (pequesimo bocado o sorbo) a la vez (el cuidador puede elegir la opcin ms conveniente: ya sea sostener las dos cucharas o bien colocarlas sobre un plato). Pronuncie el nombre de cada alimento y luego orintelo verbalmente: Elige uno. (Ejemplo: duraznos, bocadillos de pollo, elige uno).


Secuencia de presentacin de pares de alimentos Debido a que algunas personas con autismo y otras discapacidades del desarrollo hacen su seleccin de acuerdo con la posicin (por ejemplo, siempre eligen la opcin de la izquierda), se predeterminaron los siguientes pares teniendo en cuenta tal posibilidad.

El primer elemento siempre debe presentarse a la izquierda del cuidador.

Prueba

Par de alimentos IzquierdaDerecha

Alimento seleccionado por la persona

1 Elem. 1 y elem. 2 1 2 Sin respuesta 2 Elem. 2 y elem. 3 2 3 Sin respuesta 3 Elem. 3 y elem. 4 3 4 Sin respuesta 4 Elem. 4 y elem. 5 4 5 Sin respuesta 5 Elem. 5 y elem. 6 5 6 Sin respuesta 6 Elem. 1 y elem. 3 1 3 Sin respuesta 7 Elem. 4 y elem. 2 4 2 Sin respuesta 8 Elem. 3 y elem. 5 3 5 Sin respuesta 9 Elem. 6 y elem. 4 6 4 Sin respuesta 10 Elem. 1 y elem. 4 1 4 Sin respuesta 11 Elem. 5 y elem. 2 5 2 Sin respuesta 12 Elem. 3 y elem. 6 3 6 Sin respuesta 13 Elem. 5 y elem. 1 5 1 Sin respuesta 14 Elem. 2 y elem. 6 2 6 Sin respuesta 15 Elem. 6 y elem. 1 6 1 Sin respuesta

5. Si la persona elige un alimento sealando o recogiendo la cuchara, retire inmediatamente de la vista el otro alimento y dle 30 segundos para que consuma el bocado (o la bebida).

a. No brinde elogios por seleccionar un objeto.

b. Impida cualquier intento de acceder a ambos comestibles al mismo tiempo.

6. Si la persona no hace una eleccin en el transcurso de 10 segundos, retire los dos alimentos y registre que la persona no eligi ninguno. Contine con la presentacin siguiente.

7. Ignore las conductas no deseables, como escupir la comida o conductas perturbadoras

o de rechazo. 8. Por medio de la tabla de secuencia de presentacin de pares de alimentos, contine

presentando conjuntos de dos opciones hasta que todas las opciones hayan formado un par con otra.


9. Clasifique las preferencias de la persona de la siguiente manera: a) calcule la cantidad de veces que la persona seleccion un elemento, (b) divida ese nmero por 5, y luego (c) multiplique el resultado por 100. Registre los resultados en la tabla a continuacin.

Ejemplo: Elemento 1 seleccionado 3 veces de 5 oportunidades (3/5) x 100 = 60 %

1. Alimento 1 seleccionado ___ veces de 5 oportunidades ( /5) x 100 = ______ %






10. Los alimentos que se seleccionan por lo menos el 80 % de las veces se consideran

posibles reforzadores. Si los alimentos se seleccionaron menos del 80 % de las veces, utilice los dos ms preferidos. Registre los resultados en el espacio siguiente.

Alimentos de mxima preferencia (seleccionados en por lo menos el 80 % de los casos): ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________

Es probable que estos alimentos sirvan como reforzadores comestibles. Quizs desee usarlos durante el entrenamiento para control de esfnteres. Participe en la dramatizacin sobre la evaluacin de las preferencias con pares de opciones comestibles durante la clase. Tiene alguna pregunta sobre la evaluacin de las preferencias de elementos tangibles o comestibles? Si es as, consulte al instructor ahora.


4. Cumplimiento guiado de tres pasos (decir-mostrar-hacer)

Si bien es mucho ms fcil para usted hacer las cosas por la persona (especialmente si est apurado), a la larga, slo har que la persona que cuida se vuelva ms dependiente de usted. El cumplimiento guiado de tres pasos es una estrategia de orientacin que le ensea a la persona qu es lo que usted desea que haga ofrecindole un modelo y gua fsica si se niega a hacer lo que se le solicita. Si usa este procedimiento en forma constante, ver que, con el tiempo, la persona requerir menos ayuda para realizar las tareas. Esta estrategia de cumplimiento guiado resultar de utilidad para implementar las habilidades de entrenamiento para el control de esfnteres que se presentarn en este programa. Procedimiento general

1) Diga el nombre de la persona. 2) DGALE qu desea que haga. Exprese la solicitud con claridad, de modo que la persona

sepa exactamente qu se supone que debe hacer. Su solicitud debe ser tan breve y especfica como sea posible.

a. Espere entre 5 y 10 segundos para que la lleve a cabo. No repita la solicitud.

3) Si la persona responde, elgiela y ofrzcale un reforzador. Mencione exactamente qu es lo que la persona hizo que a usted le agrad.

4) Si la persona no responde, repita la solicitud con una demostracin (MUESTRE).

a. Espere entre 5 y 10 segundos para que la lleve a cabo. No repita la solicitud.

5) Si la persona responde, elgiela brevemente (por ejemplo, Muy bien!) u ofrzcale un pequeo reforzador.

6) Si la persona no responde, guela fsicamente (HAGA) para que ejecute la solicitud. No

la elogie ni brinde reforzadores.

7) Use siempre la menor cantidad posible de contacto fsico necesario para realizar lo solicitado.

8) Nunca se rinda ni responda usted a la solicitud.


1. DIME (instruccin verbal) espere entre 5 y 10 segundos elogie y brinde reforzadores si cumple.

Si no

2. MUSTRAME (modelo) espere entre 5 y 10 segundos elogie o brinde

reforzadores si cumple.

Si no

3. Aydame a HACERLO (gua fsica) sin elogios

Tmese un tiempo para dramatizar esta estrategia de cumplimiento guiado en clase. Tiene alguna pregunta sobre el cumplimiento guiado de tres pasos (decir-mostrar-hacer)? Si es as, consulte al instructor ahora. 5. Revisin y tarea

Notas:


Est preparado para hacer la tarea? Tiene alguna pregunta sobre las evaluaciones de las preferencias? Se siente preparado para realizar una evaluacin de las preferencias? De no ser as, cules son sus inquietudes? Converse sobre sus inquietudes con el instructor. Se siente preparado para utilizar la estrategia de cumplimiento guiado de tres pasos DECIR-MOSTRAR-HACER? De no ser as, cules son sus inquietudes? Converse sobre sus inquietudes con el instructor. Tarea

o Realizar evaluaciones de las preferencias (Evaluacin de las preferencias con pares de opciones tangibles y con pares de opciones comestibles).

o Practicar la estrategia de cumplimiento guiado de tres pasos: decir-mostrar-hacer.

o Traer los resultados a la prxima sesin de capacitacin.

FIN DE LA SESIN 2


1. Revisin

Notas: 2. Discutir los resultados de las evaluaciones de las preferencias

a. Cul fue su experiencia al completar las evaluaciones de las preferencias? Le result fcil o difcil? Qu partes le resultaron fciles y cules difciles?

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Sesin 3:

Pautas y tcnicas del entrenamiento para usar el bao


b. Qu aprendi sobre la persona a su cuidado al realizar las evaluaciones de las preferencias? Revelaron las evaluaciones alguna preferencia que no haba observado antes?

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____________________________________________________________________________

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3. Entrenamiento para usar el bao al pie de la letra

Este programa de entrenamiento se centra en el uso de elementos clave provenientes de un estudio basado en la evidencia relativo al entrenamiento para el control de esfnteres realizado en personas con discapacidades del desarrollo; dicho estudio fue efectuado por los psiclogos conductuales Azrin y Foxx. Este es un estudio antiguo; pero el mtodo de entrenamiento para el control de esfnteres que se desarroll a partir de aquel contina siendo el mtodo convencional para ensear a controlar los esfnteres a personas con TEA o DD.

Si le interesa profundizar su lectura sobre el mtodo de entrenamiento para el control de esfnteres de Azrin y Foxx, consulte una lista de referencias al final de este manual, que lo ayudar a encontrar el material.

4. Antes de comenzar el entrenamiento

Haga un examen mdico: Antes de comenzar con el entrenamiento para el control de esfnteres, haga que un mdico evale a la persona, a fin de determinar si algn problema subyacente de salud contribuye con la incontinencia (orina o materia fecal). A veces, el uso de medicamentos puede provocar constipacin o diarrea crnica. Si se produce constipacin, es posible que el mdico recomiende enemas o laxantes para vaciar el tracto gastrointestinal. Revise los antecedentes de la persona realizando el entrenamiento para usar el bao. Tmese un momento para pensar en los antecedentes y hbitos de control de esfnteres de la persona, de modo que esta informacin pueda aportar datos para la actual estrategia de control de esfnteres. (Este ejercicio se complet en la Sesin 2 del presente programa de capacitacin en la pgina 22). Evale la disposicin de la persona para realizar el entrenamiento para usar el bao Como preparativo para el entrenamiento para el control de esfnteres, ante todo debe evaluar la disposicin de la persona para recibir el entrenamiento. Existen tres reas para tener en cuenta a la hora de evaluar si es el momento correcto para comenzar con el programa de entrenamiento para el control de esfnteres. Estas reas son: habilidades del lenguaje y comunicativas, desarrollo fisiolgico y habilidades motoras.


Tmese un momento para pensar acerca de la disposicin de la persona a la que cuida en trminos de las siguientes categoras.

1. Idioma:

La persona sigue instrucciones simples, de un paso (por ejemplo, prate o sintate)? ________________________

La persona comunica sus necesidades verbalmente o por otros medios (por ejemplo, mediante seas, dispositivos para comunicacin, como PECS, VOCA)? ___________________________________________________

2. Desarrollo fisiolgico:

Tiene la persona la capacidad de controlar voluntariamente los msculos del esfnter, para permitir que retengan durante un breve perodo o hasta que llegan a un inodoro?

_____________________________________________________________

_________________________________________

La persona, permanece sin mojarse (continencia) durante perodos prolongados? ___________________________

La persona, muestra seales de orinar o defecar (hacer fuerza, sentarse en cuclillas, tirarse del pantaln o ropa interior, etc.) a travs de las cuales ustedes puedan saber que estn evacuando? _______________

3. Habilidades motrices:

Puede la persona subirse y bajarse el pantaln sin ayuda? ________________________

Puede la persona lavarse y secarse las manos? ____________________________

Puede la persona sentarse en el inodoro y permanecer all durante por lo menos algunos segundos? ________________

Si ha respondido S a la mayora de las preguntas anteriores, es probable que la persona est lista para comenzar un programa puntual de entrenamiento para el control de esfnteres. Si ha respondido No a muchas de las preguntas anteriores, analice detenidamente la situacin con el instructor ahora.

Compromiso para implementar un programa intensivo de entrenamiento para usar el bao. Durante el entrenamiento para el control de esfnteres, la persona a la que cuida se sumir en una rutina que incluye:


educacin acerca de hbitos adecuados para el uso del bao y exposicin a ellos;

consumo de una dieta balanceada con alto contenido de fibra; consumo de abundantes cantidades de agua y otros lquidos; realizar ejercicio de manera regular; control peridico de la ropa interior; sentarse frecuentemente en el inodoro; mucha prctica (ir al bao rpidamente una cantidad de veces especfica); proporcionar reforzadores por las conductas correctas del uso del bao; limpieza despus de que ocurran accidentes (limpiar el rea que se ensuci,

baarse y lavar la ropa).

El programa para control de esfnteres se ir atenuando gradualmente una vez que la persona logre la continencia. Esto significa que la estructura, la asistencia y el apoyo que brinda el cuidador se eliminarn lentamente a medida que la persona logre usar el bao de forma independiente.

Adems de asumir un compromiso para realizar todas las partes de un programa de entrenamiento para el control de esfnteres segn se resume arriba, ahora es el momento para que los cuidadores adopten una actitud positiva respecto del entrenamiento. Su entusiasmo y conviccin de que puede hacerlo ayudarn a que usted y la persona tengan xito!

Puede predecir algn obstculo para la realizacin del programa de entrenamiento para el control de esfnteres?

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____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

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Tienen alguna pregunta sobre los pasos previos al entrenamiento? Si es as, consulte al instructor ahora.


5. Pautas del entrenamiento para usar el bao

Las siguientes pautas han demostrado ser tiles para la promocin de un programa de entrenamiento para usar el bao exitoso.

1. Trate de disponer de un fin de semana entero para el entrenamiento del uso del bao, a partir de un sbado por la maana. Si tiene la posibilidad de tomarse unos das del trabajo, comience un viernes por la maana o extienda la capacitacin hasta el lunes para permitir un entrenamiento ms intensivo.

2. Disponga del tiempo exclusivamente para el entrenamiento para el control de

esfnteres (evite las llamadas telefnicas, el cuidado de otros nios, cocinar, hacer las tareas del hogar, etc.).

3. Elimine las distracciones (radio, televisin, etc.). 4. Reduzca al mnimo las interrupciones y la compaa (hermanos, invitados,

personas que traen pedidos, etc.). 5. Los cuidadores deben usar sus propias palabras para referirse al control de

esfnteres (o PECS) para describir el proceso de control de esfnteres y evacuacin (por ejemplo, pelela, inodoro, pop, caca, pis, bao, seco, mojado, tienes-ganas-de-hacer, etc.). Recuerden que las personas con TEA y otras DD comnmente tienen problemas para comprender o para expresarse a travs del lenguaje. Deber asegurarse de que la persona comprenda las palabras que usa para comunicar las instrucciones y los conceptos referidos al uso del bao.

Haga una lista con las palabras que utiliza o planea utilizar para describir el proceso de control de esfnteres.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. No se le debe exigir a la persona sentarse en el inodoro durante perodos

prolongados. Entre 5 y 10 minutos es tiempo ms que suficiente. El adolescente o el adulto comn no hace sus deposiciones cuando se lo solicitan; por lo tanto, esto no debe esperarse de las personas que estn en entrenamiento.

7. Se debe ignorar el manoseo genital. No haga comentarios al respecto ni le preste

atencin. En cambio, desve la atencin de la persona sin manifestar desaprobacin ni emociones. Si le parece apropiado, simplemente quite la mano de la persona y aydela a lavarse las manos.

8. Normalmente, una persona orina un promedio de 4 a 7 veces por da y defeca 1 a

2 veces cada tres das. Por supuesto, esto puede variar ampliamente de persona a persona.


9. No se les debe dar demasiados lquidos a las personas con trastornos convulsivos. Consulte a un mdico para saber la cantidad de lquido que debe permitirse.

10. En la medida de lo posible, el lugar y el proceso del entrenamiento deben ser

agradables tanto para la persona como para el cuidador. El castigo no tiene lugar dentro del proceso de entrenamiento para el control de esfnteres.

11. El castigo no tiene lugar dentro del proceso de entrenamiento para usar el bao.

No ensea y los efectos secundarios negativos resultantes pueden crear conflictos innecesarios entre el cuidador y la persona.

12. En cambio, emplee los elogios ante el correcto uso del bao. Estos ayudarn a

motivar a la persona (por ejemplo, Muy bien cmo hiciste caca, Te felicito por hacer pis, etc.).

13. Arregle el bao con los reforzadores para que quede lo ms agradable posible

(por ejemplo, los elementos de premio que identific en las evaluaciones de las preferencias) para que la persona sienta que estar en el bao es ms placentero que estar en cualquier otro sitio de la casa.

Piensa que podr cumplir con estas pautas para crear una experiencia ptima de

entrenamiento para el control de esfnteres? De no ser as, describa cules son los obstculos que encuentra (por ejemplo, falta de atencin a otros nios de la casa, agenda laboral del cuidador recargada). ______________________________________________________________________

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Piensa que puede obtener ayuda para tratar los obstculos que se describen arriba? Si as fuera, qu pasos dar para mejorar su situacin a fin de poder iniciar el programa de entrenamiento para el control de esfnteres? ______________________________________________________________________

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Tiene alguna otra inquietud que desee analizar con el instructor en este momento? Si es as, infrmeselo al instructor ahora.


Enumere los elementos de premio identificados en las evaluaciones de las preferencias que utilizar para reforzar las conductas de uso del bao correctas.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Tiene alguna pregunta? Si es as, consulte al instructor ahora.

6. Recopilacin de informacin y creacin de grficos durante el

entrenamiento para usar el bao

Durante el entrenamiento para orinar y defecar, debe registrar datos mediante las hojas informativas sobre el uso del bao proporcionadas (consulte la pgina siguiente) y graficar los accidentes en el grfico del entrenamiento para el control de esfnteres (consulte la pgina 76). El uso de las hojas informativas y los grficos durante de entrenamiento para el control de esfnteres le permitir evaluar el progreso de la persona mediante la comparacin de los resultados del entrenamiento con los datos iniciales que recopil. Tambin puede usar las hojas informativas completadas durante el entrenamiento para el control de esfnteres para detectar patrones de uso del bao y evaluar problemas que puedan surgir durante el proceso de entrenamiento. 7. Procedimientos del entrenamiento para usar el bao

Destacados clnicos del campo del anlisis conductual aplicado (ACA) han desarrollado procedimientos especficos para el entrenamiento para el control de esfnteres destinados a personas con TEA y otras DD. El procedimiento que aqu se presenta se conoce como Mtodo de Azrin y Foxx de entrenamiento para el control de esfnteres, y debe su nombre a los dos clnicos que desarrollaron dicho mtodo. Este mtodo ha demostrado ser muy efectivo.

Materiales necesarios para el entrenamiento para usar el bao

Antes de comenzar con el entrenamiento para el control de esfnteres, deber obtener los siguientes materiales:

(A continuacin encontrar una lista de verificacin de materiales. Utilcela cuando se prepare en su casa para el entrenamiento para el control de esfnteres).

1. Agua o lquidos preferidos (t, caf, jugo, etc.).

2. Reforzadores identificados en las evaluaciones de las preferencias (consulte la lista que elabor en la seccin Evaluacin de las preferencias, elementos de mxima preferencia y alimentos de mxima preferencia, pginas 27 y 30).


3. Refrigerios (refrigerios salados, galletas saladas, frutos secos, para aumentar la sed) que no son los ms preferidos pero que la persona muy probablemente consuma cuando se los ofrezcan.

4. Un par extra de pantalones de gimnasia holgados, largos o cortos, 1 a 2 talles ms grandes que el que habitualmente usa la persona, si estuvieran disponibles.

5. Guantes, toallas de papel, paos hmedos para limpiar.

6. Banqueta baja o una gua telefnica gruesa (para evitar la incomodidad de los pies colgando).

7. Una copia en blanco de la hoja informativa sobre el uso del bao, un cronmetro, y un lpiz.


Hoja informativa sobre el entrenamiento para usar el bao

Nombre del cuidador: __________________ Indicaciones: Utilice esta hoja informativa para registrar la conducta del uso del bao durante el entrenamiento para el control de esfnteres.

Fecha Hora Evacuacin exitosa en el

inodoro

Seco Mojado

Sucio Iniciativa

propia

Notas u observaciones

S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N


Mtodo de Azrin y Foxx para el entrenamiento para usar el bao Miccin

1. La persona NO puede usar paales durante el entrenamiento. Esto se debe a que los paales durante el perodo de entrenamiento pueden dar el mensaje a la persona de que est bien orinar en cualquier lugar. La persona puede usar paales durante la noche, despus del perodo de entrenamiento diurno.

2. Coloque todos los materiales necesarios cerca del bao. La persona puede sentares en

una silla en el bao, o bien, permanecer en un rea cercana al bao. 3. Registre cada vez que se produzca la miccin durante varios das, hasta una semana;

para ello, use una versin en blanco de la hoja informativa sobre el uso del bao (pg. 43). (Ya lo ha hecho con la hoja informativa inicial sobre el uso del bao). Estos datos le permitirn comprender la rutina de evacuacin de la persona, y a la vez, comparar patrones que hayan tenido lugar antes, durante y despus del entrenamiento.

4. La persona debe usar prendas que pueda quitarse fcilmente (por ejemplo, un pantaln

corto de talle extra grande, con elstico en la cintura). Cuente con varios conjuntos de ropa disponibles.

5. Una hora antes del entrenamiento, hgale beber a la persona un vaso de agua (u otra

bebida de su preferencia).

6. Treinta minutos ms tarde, srvale otro medio vaso de agua. Espere 30 minutos ms, srvale otro medio vaso de agua y siente a la persona en el inodoro. Srvale medio vaso de agua y siente a la persona en el inodoro cada 30 minutos de ah en adelante. Por ejemplo, si el entrenamiento comienza a las 10:00 a. m., hgale beber a la persona un vaso a las 9:00 y vaso a las 9:30. Srvale otro vaso de agua y siente a la persona en el inodoro a las 10:00 durante 5 a 10 minutos. Ejemplo: Hora Consumo de lquido Uso del inodoro

9:00 a. m. (antes del entrenamiento) Vaso lleno No

9:30 a. m. vaso No 10:00 a. m. (comienzo del entrenamiento) vaso 5 a 10 minutos

10:30 a. m. vaso 5 a 10 minutos

7. Si la persona se niega a beber ms agua, pruebe ofrecerle una bebida diferente. Srvale galletas saladas u otros refrigerios. Use diversos refrigerios, pero no le ofrezca las opciones comestibles de mxima preferencia resultantes de la evaluacin de las preferencias. Dichas opciones se reservan para las evacuaciones exitosas en el inodoro.


8. Cuando la persona comience a orinar o defecar en el inodoro, elgielo de inmediato y ofrzcale un reforzador en funcin de la evaluacin de preferencias. Por ejemplo, si a la persona le gusta la msica, quizs pueda hacerle escuchar msica cuando se produce el primer sonido de la miccin, para que la persona comprenda que se lo est recompensando por ese motivo. Anmela y exprese entusiasmo exageradamente (felictela, sonra, aplauda, etc.).

9. En adelante, controle a la persona cada 5 minutos (programe el cronmetro para que

los ayude a recordar). Si la persona se mantuvo seca durante 5 minutos, elgiela brevemente u ofrzcale un pequeo reforzador.

Ejemplo: Hora Consumo de

lquido Actividad del entrenamiento

9:00 a. m. (antes del entrenamiento)

Vaso lleno Dar bebida

9:30 a. m. vaso Dar bebida 10:00 a. m. (comienzo del entrenamiento)

vaso Dar bebida. Sentar a la persona en el inodoro durante 5 a 10 minutos

(si permanece seca, comenzar a revisar la ropa interior cada 5 minutos)

10:05 a. m. Control de ropa interior 10:10 a. m. Control de ropa interior 10:15 a. m. Control de ropa interior 10:20 a. m. Control de ropa interior 10:25 a. m. Control de ropa interior 10:30 a. m. vaso Dar bebida. Sentar a la persona en el

inodoro durante 5 a 10 minutos (si permanece seca, comenzar a revisar

la ropa interior cada 5 minutos) 10:35 a. m. No

10. Si la persona no orina durante 30 minutos, siga ofrecindole medio vaso de agua y

sentndola en el inodoro cada 30 minutos (consulte el punto n. 5). La situacin ptima sera que pueda trabajar con la persona en el transcurso de todo el da (por ejemplo, de 7 a. m. a 7 p. m.). Utilice el factor fatiga tanto de la persona como del cuidador a modo de gua para determinar si es el momento de suspender el entrenamiento por ese da.

11. Si la persona orin o defec con la ropa puesta:

a. Diga No ropa interior mojada/sucia con un tono de voz neutro.

b. Hgale colocar las prendas sucias en el cesto de la ropa o en el lavarropas.

c. Hgale limpiar el rea sucia, limpiarse con una toalla hmeda (o darse una ducha) y ponerse ropa limpia. Utilice el cumplimiento guiado de tres pasos decir-mostrar-hacer (pg. 31) segn sea necesario.

d. Luego, lleve a la persona al inodoro y fsicamente guela para que:

1. se baje la ropa interior,


2. se siente en el inodoro durante 2 segundos (no permita la evacuacin),

3. se pare,

4. vuelva a subirse la ropa interior,

5. vuelva al lugar en el que la persona tuvo el accidente (si no ocurri en el bao),

6. vuelva al bao; repita estos pasos 5 veces seguidas.

e. Despus de estos procedimientos, haga que la persona se siente en el inodoro durante 5 minutos (o hasta que orine o defeque).

f. Si la persona se levanta antes de que hayan transcurrido los 5 minutos, utilice el cumplimiento guiado de tres pasos, decir-mostrar-hacer para hacer que se siente (pg. 31).

1. Si se sigue levantando, prese frente a la persona y orintela cada minuto con una indicacin fsica parcial (sujetndola suavemente hacia abajo por la parte superior del hombro).

2. Ignore toda conducta inapropiada que tenga lugar mientras estn en el bao o durante la limpieza.

3. Elgiela verbalmente cada vez que se siente correctamente, tanto si lo hace con indicaciones como si lo hace sin ellas.

g. Si la persona no cumple con el paso de limpiarse, utilice el cumplimiento guiado de de tres pasos, decir-mostrar-hacer (pg. 31).

h. No le d refrigerios durante los prximos 30 minutos luego de que se produzca un accidente, incluso si la persona se niega a beber ms lquidos si no se le proporciona refrigerios.

12. En los estudios originales de Azrin y Foxx, las personas consumieron sus comidas en el

bao. Sin embargo, tambin es posible darle las comidas cerca del bao (utilice su criterio para determinar qu es aceptable).

a. Si es evidente una evacuacin durante la comida, acompae a la persona de inmediato al inodoro.

b. Despus de la comida, reanude el entrenamiento sentando a la persona en el inodoro durante 5 a 10 minutos (si permanece sin orinar, comience a revisar la ropa interior cada 5 minutos).

13. Despus de un da entero de entrenamiento, vuelva a ponerle paales a la persona.

14. En el caso de personas con discapacidades intelectuales serias o muy graves o personas que hayan atravesado varios entrenamientos sin xito, un monitor para detectar paales mojados puede reducir significativamente el esfuerzo y el tiempo necesarios para el entrenamiento.


a. Colquele el monitor a la persona.

b. Cuando el monitor emita un sonido o vibre para indicar humedad, simplemente siga el protocolo para accidentes descrito arriba en el punto n. 11. Reanude el entrenamiento en el punto n. 9.

Wet stop ($50, http://www.wet-stop.com/ o www.amazon.com) es, por ejemplo, un sensor de humedad comnmente disponible. El cdigo de procedimientos comunes de atencin de la salud para el reembolso del seguro es HCPC n. S8270.

Tiene alguna pregunta sobre cmo ensearle a la persona a evacuar por medio del mtodo Azrin y Foxx? Si es as, consulte al instructor ahora. Tiene alguna inquietud sobre su capacidad para ensearle a la persona a evacuar por medio del mtodo Azrin y Foxx? Si es as, cules son esas inquietudes? Converse sobre sus inquietudes con el instructor ahora.


1. Un vaso de agua 1 hora antes del entrenamiento

3. vaso y sentar en inodoro por 5 min. cada 30 min

No evacu en el inodoro Evacu en el inodoro Accidente con la ropa interior puesta

Brindar muchos reforzadores

Control cada 5 min. (o retomar desde paso n. 3 a los 30 min.)

Ropa interior seca Ropa interior mojada

Brindar reforzadores moderadamente

Limpieza y prctica positiva

2. vaso de agua 30 minutos antes del entrenamiento

Diagrama de flujo del entrenamiento para usar el bao


Entrenamiento intestinal

La evacuacin intestinal rara vez se produce sin la miccin. Es por eso que, por lo general, no es necesario un entrenamiento de intestinos por separado luego de un entrenamiento para la miccin exitoso. No obstante, si el entrenamiento intestinal no se logr solo con el entrenamiento para la miccin, puede seguir trabajando con la persona en un plan centrado en lograr el control de intestinos y la defecacin dentro del inodoro. Para hacerlo, deber seguir un protocolo de entrenamiento similar al que realiz en el entrenamiento para la miccin. Para promover condiciones de salud e intestinales ptimas, asegrese de aumentar gradualmente el consumo de alimentos con alto contenido de fibra (por ejemplo, vegetales, frutas) y lquidos (por ejemplo, agua, jugo de ciruela) a lo largo del da. Disminuya el consumo de lcteos (por ejemplo, queso, leche). Permita que la persona juegue activamente o pase ms tiempo al aire libre, para promover el ejercicio.

Antes de comenzar un entrenamiento intestinal por separado, debe hacerse una consulta con un mdico para que practique un examen. Esto obedece a que la falta de control intestinal a menudo tiene como origen la acumulacin de material fecal y la constipacin. Cuando esto sucede, la persona comienza a tener deposiciones grandes, duras o dolorosas, lo que puede dar lugar a ciclos de retencin del movimiento intestinal con el fin de evitar dicho dolor. Los posteriores movimientos intestinales se tornan an ms difciles debido a las heces retenidas. Las heces acumuladas aumentan el tamao del colon y el esfnter pierde el tono muscular lo que, en ltima instancia, da lugar a la prdida de materia fecal.

1. Si se presenta constipacin, consulte a un mdico acerca del posible uso de

supositorios y enemas para aliviar la condicin.

2. Registre cada vez que la persona defeque, durante una o dos semanas; para ello, use la hoja informativa de datos iniciales sobre el uso del bao (pg. 17). Ya debe haber recopilado esta informacin luego de la Sesin 1. Si no lo hizo, siga los pasos que se resumen a continuacin. Estos datos le permitirn comprender la rutina de evacuacin de la persona; y esto le puede ayudar a comparar el progreso que haya tenido lugar antes, durante y despus del entrenamiento.

Revise el paal de la persona cada hora y, en la hoja informativa sobre el control

de esfnteres, registre si el paal estaba seco o sucio.

Con total naturalidad, dgale a la persona lo que encuentran de la siguiente manera: Te felicito por mantenerte seco o Te ensuciaste. Al cabo de una o dos semanas de revisin (o antes si se manifiesta un patrn regular), debera presentarse un patrn regular de movimientos intestinales. Si la persona no manifiesta un patrn regular, es posible que no est lista, o bien puede tener otros problemas de salud. Evale hablar con un mdico.

3. Consulte los patrones de movimientos intestinales identificados para este paso

siguiente:


Si la informacin indica que la persona habitualmente defeca al final de la tarde o a la noche, sintela en el inodoro 30 minutos despus de cenar, durante 5 a 10 minutos.

Si la informacin indica que la persona habitualmente defeca por la maana, sintela en el inodoro 30 minutos despus de desayunar, durante 5 a 10 minutos.

Elogie a la persona por sentarse en el inodoro durante este perodo. Haga una gran fiesta si defeca. Brinde reforzadores con los elementos preferidos que se identificaron en la evaluacin de las preferencias (pg. 27 y pg. 30). Registre los resultados en la hoja informativa sobre el uso del bao y en el grfico del entrenamiento para el control de esfnteres.

Si no defeca, repita la accin de sentarla en el inodoro cada 30 minutos hasta que llegue la hora de ir a dormir, si fuera de noche, o hasta que defeque, si fuera de da.

Si tiene un accidente con la ropa puesta entre una y otra vez que se sent en el inodoro, siga el paso 11 del mtodo de Foxx y Azrin.

Tiene alguna pregunta sobre cmo ensearle a la persona a controlar los intestinos y defecar? Si es as, consulte al instructor ahora. Tiene alguna inquietud sobre su capacidad para ensearle a la persona a controlar los intestinos y defecar? Si es as, consulte al instructor ahora. 8. Comunicacin funcional y entrenamiento para usar el bao

Tmese unos minutos para pensar en la persona que cuida. Puede la persona comunicarle sus necesidades de uso del bao? ______________________________________________________________________ Si es as, qu medios utiliza la persona para comunicarse (por ejemplo, idioma hablado, gestos, dispositivo de comunicacin)? ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________


Si la persona no puede comunicar sus necesidades de uso del bao, ser beneficioso para ella aprender maneras alternativas para comunicarse con usted. Este mtodo alternativo tambin se denomina comunicacin funcional. Si le interesa obtener ms informacin sobre la comunicacin funcional, al principio de la prxima sesin se ofrecer capacitacin sobre este tema. Si no necesita aprender sobre la comunicacin funcional, su instructor le dir a qu hora llegar a la prxima sesin de capacitacin (es decir, vendr a la Sesin 4 una vez finalizado el segmento sobre capacitacin en comunicacin funcional). Tiene alguna pregunta sobre la asistencia a la seccin de capacitacin en comunicacin funcional? Si es as, consulte al instructor ahora. 9. Revisin y tarea

Notas:


Est preparado para hacer la tarea? Tiene alguna pregunta sobre el entrenamiento para la miccin y movimiento intestinal por medio del mtodo Azrin y Foxx? Si es as, consulte al instructor ahora. Se siente listo para implementar el entrenamiento para el control de esfnteres mediante el mtodo de Azrin y Foxx? De no ser as, cules son sus inquietudes? Converse sobre sus inquietudes con el instructor.

Se siente preparado para usar la hoja informativa sobre el uso del bao y el grfico del entrenamiento para el control de esfnteres? Si no es as, converse sobre sus inquietudes con el instructor. TAREA

o Designar un fin de semana (o varios das consecutivos) para implementar el

mtodo de entrenamiento para usar el bao de Azrin y Foxx.

o Registrar el progreso de la persona en la hoja informativa sobre el uso del bao y en el grfico del entrenamiento para usar el bao y traerlos a la prxima sesin.

FIN DE LA SESIN 3


1. Introduccin al entrenamiento en comunicacin funcional

(opcional)

Ensear una forma de comunicacin es un mtodo efectivo para aumentar la capacidad de una persona de comunicar sus necesidades relativas al uso del bao y para disminuir los accidentes relacionados con el control de esfnteres. Este tipo de comunicacin se denomina comunicacin funcional porque ayuda a la persona a comunicarse por una razn; su comunicacin tiene una funcin o propsito.

El modo de comunicacin funcional que ensee debe adecuarse a las necesidades y capacidades de comunicacin de la persona (por ejemplo, PECS, interruptores electrnicos, VOCA, seas de manos). Adems, el programa de comunicacin funcional debe enmarcarse dentro de la capacidad de la persona en todo momento.

En esta seccin, nos centraremos en la enseanza de habilidades de comunicacin funcional que ayudarn a la persona a comunicar sus necesidades de uso del bao. Antes de comenzar con el entrenamiento en comunicacin funcional (FCT), la persona debe ser capaz de orinar y defecar regularmente en el inodoro y no debe tener accidentes peridicos. El modo en que la persona solicita ir al bao deber ser tal que pueda ensearse en un plazo relativamente corto (unos das o unas pocas semanas). Alguien ms adems del cuidador deber entender fcilmente la solicitud, que deber ser apropiada para la mayora de las situaciones y contextos comunitarios en los que pueda encontrarse la persona. En la mayora de los casos, deber comenzar la capacitacin con una respuesta objetivo (es decir, una palabra hablada o una imagen), por ejemplo, pis, pelela o bao.

Cmo seleccionar el medio de comunicacin apropiado

El mtodo de comunicacin que

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