Tesis Ucla
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i
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
``LISANDRO ALVARADO ¨
HISTEROSONOGRAFÍA E HISTEROSALPINGOGRAFÍA EN EL ESTUDIO
DE PACIENTES CON INFERTILIDAD. SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES ``DR. THEOSCAR SANOJA H.´´
DEPARTAMENTO DE RADIACIONES. HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO ´´ DR. ANTONIO MARÍA
PINEDA.´´ BARQUISIMETO. EDO LARA.
ANGELA ROSA GÁMEZ PÉREZ
Barquisimeto, 2010
ii
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
``LISANDRO ALVARADO ¨
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO EN DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
HISTEROSONOGRAFÍA E HISTEROSALPINGOGRAFÍA EN EL ESTUDIO
DE PACIENTES CON INFERTILIDAD. SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES ``DR. THEOSCAR SANOJA H.´´
DEPARTAMENTO DE RADIACIONES. HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO ´´ DR. ANTONIO MARÍA
PINEDA.´´ BARQUISIMETO. EDO LARA.
Trabajo presentado para optar al título de
Especialista en Diagnóstico por Imágenes
ANGELA ROSA GÁMEZ PÉREZ
Barquisimeto, 2010
iii
HISTEROSONOGRAFÍA E HISTEROSALPINGOGRAFÍA EN EL ESTUDIO
DE PACIENTES CON INFERTILIDAD. SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES ``DR. THEOSCAR SANOJA H.´´
DEPARTAMENTO DE RADIACIONES. HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO ´´ DR. ANTONIO MARÍA
PINEDA.´´ BARQUISIMETO. EDO LARA.
Por: ANGELA ROSA GÁMEZ PÉREZ
Trabajo de grado Aprobado
________________________ ______________________
Dra. Sonia Pérez Jurado 2
Presidenta del Jurado
_________________________
Jurado 3
Barquisimeto, ___de _______________de 2010
iv
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado: HISTEROSONOGRAFÍA E
HISTEROSALPINGOGRAFÍA EN EL ESTUDIO DE PACIENTES CON
INFERTILIDAD. SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO POR
IMÁGENES ``DR. THEOSCAR SANOJA H.´´ DEPARTAMENTO DE
RADIACIONES. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ´´ DR.
ANTONIO MARÍA PINEDA.´´ BARQUISIMETO. EDO LARA, presentado
por la ciudadana, Angela Rosa Gámez Pérez, C.I. Nº 14.031.469, para optar al grado
de Especialista en Diagnóstico por Imágenes, considero que dicho trabajo reúne los
requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y
evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto, a los 09 días del mes de febrero del 2010.
_________________________
Dra. Sonia Pérez de Pirela
v
Dedicatoria
A mis Padres, hermanos, tíos y abuela,
gracias por su apoyo y su comprensión, por estar
siempre presente y acompañarme en cada paso,
son la luz que nunca me ha abandonado.
vi
AGRADECIMIENTOS
A DIOS, por haberme dado un hogar, una familia y la oportunidad de estudiar y de
hacerme médico.
A MIS PADRES, por todo el amor que me han dado. Este triunfo también es de
ustedes.
A MIS HERMANOS, por ayudarme y apoyarme.
A LA DRA. SONIA PÉREZ, por ser mi tutora.
AL SERVICIO DE RADIOLOGÍA, por haberme permitido utilizar sus
instalaciones.
A LA DRA. ALEJANDRA CASTILLO, por haber compartido su proceso de
aprendizaje conmigo.
A MIS COMPAÑEROS DE POSTGRADO, mejores compañeros no pude haber
tenido.
A LA DRA. ELEXIA CORONEL, por ser además de una docente, una amiga.
vii
ÍNDICE
PÁG.
DEDICATORIA v
AGRADECIMIENTOS vi
ÍNDICE DE CUADROS viii
ÍNDICE DE GRÁFICOS x
RESUMEN xi
INTRODUCCIÓN 1
CAPÍTULO
I EL PROBLEMA 3
Planteamiento del Problema 3
Objetivos 6
Justificación e Importancia 7
II MARCO TEÓRICO 9
Antecedentes de la Investigación 9
Bases Teóricas 12
Bases Legales 22
Definición de términos 25
Operacionalización de las variables 27
III MARCO METODOLÓGICO 34
Tipo de investigación 34
Población y Muestra 34
Procedimiento 35
Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos 36
Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos 37
IV RESULTADOS 38
V CONCLUSIONES 51
VI RECOMENDACIONES 53
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 54
ANEXOS 56
viii
ÍNDICE DE CUADROS
CUADRO PÁG.
1
Pacientes infértiles con Hallazgos patológicos por
Histerosonografía e Histerosalpingografía. Servicio de
Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja
H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital Central
Universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨.
38
2
Hallazgos imagenológicos encontrados en la Histerosonografía
en el estudio de pacientes con Infertilidad. Servicio de
Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja
H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital Central
Universitario ¨Dr. Antonio María Pineda’’.
40
3
Hallazgos imagenológicos encontrados en la
Histerosalpingografía en el estudio de pacientes con Infertilidad.
Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr.
Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital
Central Universitario ¨Dr. Antonio María Pineda’’
42
4
Hallazgos imagenológicos en Histerosonografía e
Histerosalpingografía en pacientes con Infertilidad. Servicio de
Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja
H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital Central
Universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨
44
5 Hallazgos Histerosonograficos e Histerosalpingograficos según
el tipo de patología, en pacientes con Infertilidad. Servicio de
Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja
H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital central
universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨
45
6 Grado de Tolerancia a la Histerosonografía e
Histerosalpingografia en el estudio de pacientes con Infertilidad.
Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr.
Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital
central universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨
47
ix
CUADRO PÁG.
7
Permeabilidad Tubárica por Histerosonografía en el estudio de
pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico
por Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de
Radiaciones. Hospital central universitario ¨Dr. Antonio María
Pineda¨
49
x
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICOS PÁG.
1
Pacientes infértiles con Hallazgos patológicos por
Histerosonografía e Histerosalpingografía. Servicio de
Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar
Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital Central
Universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨.
39
2
Hallazgos imagenológicos encontrados en la
Histerosonografía en el estudio de pacientes con Infertilidad.
Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr.
Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital
central universitario ¨Dr. Antonio María Pineda
41
3
Hallazgos imagenológicos encontrados en la
Histerosalpingografía en el estudio de pacientes con
Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por
Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de
Radiaciones. Hospital Central Universitario ¨Dr. Antonio
María Pineda’’
43
4
Hallazgos Histerosonograficos e Histerosalpingograficos
según el tipo de patología, en pacientes con Infertilidad.
Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr.
Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital
central universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨
46
5
Grado de Tolerancia a la Histerosonografía e
Histerosalpingografía en el estudio de pacientes con
Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por
Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de
Radiaciones. Hospital central universitario ¨Dr. Antonio
María Pineda¨
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6 Permeabilidad Tubárica por Histerosonografía en el estudio
de pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y
Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´
Departamento de Radiaciones. Hospital central universitario
¨Dr. Antonio María Pineda¨
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xi
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
HISTEROSONOGRAFÍA E HISTEROSALPINGOGRAFÍA EN EL ESTUDIO
DE PACIENTES CON INFERTILIDAD. SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES ``DR. THEOSCAR SANOJA H.´´
DEPARTAMENTO DE RADIACIONES. HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO ´´ DR. ANTONIO MARÍA
PINEDA.´´ BARQUISIMETO. EDO LARA.
Autor: Angela Gámez
Tutor: Dra. Sonia Pérez de Pirela
RESUMEN
La infertilidad afecta del 16-20% de las parejas en edad reproductiva.
Aproximadamente del 40 a un 50% de todos los casos de infertilidad son de origen
femenino, de las cuales el 30% son de origen Útero-tubárico, motivo por el cual el
96% de los especialistas en medicina reproductiva inician la exploración del paciente
con infertilidad con la Histerosalpingografia, la cual consiste en un examen
radiológico de las cavidades uterina y tubárica opacificadas por la administración en
su interior de un medio de contraste radiopaco. No obstante este procedimiento es
laborioso, doloroso, costoso y con alta tasas de complicaciones, es así como aparece
la Histerosonografia como una nueva alternativa diagnóstica, que consiste en la
instilación de solución salina en la cavidad uterina, bajo control ecográfico continuo y
que tiene múltiples ventaja: es rápida, sencillo, seguro, mínimamente invasivo,
económico, no utiliza radiaciones ionizantes, por lo que se realizó una investigación
de tipo no experimental descriptiva transversal que tuvo como objetivo Comparar la
Histerosonografía e Histerosalpingografía en el estudio de pacientes con Infertilidad.
Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes`` Dr. Theoscar Sanoja H.´´
Hospital Central Universitario ``Dr. Antonio María Pineda´´. Barquisimeto. Edo Lara.
La Población y muestra estuvo conformada por todas las pacientes con infertilidad
que acudieron al Servicio de Radiología del Hospital Universitario “Dr. Antonio
María Pineda” los datos fueron recolectados por medios de fichas. Los resultados
obtenidos fueron tabulados en cuadros y gráficos. Para el análisis estadístico se
empleo medidas de porcentajes, que fueron calculadas utilizando el software
estadístico SPSS versión 10.0.
Palabras Clave. Histerosonografía, Histerosalpingografía, Infertilidad,
Contraste, Radiaciones.
1
INTRODUCCIÓN
La infertilidad es una condición que afecta del 16-20% de las parejas en edad
reproductiva. Dentro del campo de la salud reproductiva, la infertilidad implica una
deficiencia que no compromete la integridad física de la paciente ni amenaza su vida.
Sin embargo, dicha patología puede tener un impacto negativo en los miembros de la
pareja, específicamente en su estado emocional ya que la mayoría de ellas consideran
el hecho de procrear como un objetivo de vida. (Brugo 2002)
Para investigar la etiología de esta patología es necesario estudiar a ambos
individuos, dado que el 40% de las parejas infértiles la etiología es multifactorial, es
decir, coexiste tanto causas femeninas como masculinas. (Brugo 2002)
Dentro de las patologías femeninas causantes de infertilidad se ha
comprobado que el 30% son de origen tubo- peritoneal o Útero-tubárico, motivo por
el cual el 96% de los especialistas en medicina reproductiva inician la exploración
del paciente con La Histerosalpingografía, la cual consiste en el estudio de las
cavidades uterina y tubárica a través de su opacificación por la administración en su
interior de un medio de contraste radiopaco. (Cabero 2000)
No obstante este procedimiento es laborioso, doloroso, costoso y con alta
tasas de complicaciones, originando la urgencia de encontrar y utilizar un método
económico, de fácil realización, sin complicaciones, y factible de realizar con
mínimos recursos. Es así como aparece La Histerosonografía, considerada en la
actualidad como una exploración de alta sensibilidad diagnóstica. (Guajardo 2006)
La Histerosonografía consiste en la instilación de solución salina en la cavidad
uterina, bajo control ecográfico continuo, creándose de esta manera una interface
anecoica que permite una mejor delineamiento de la cavidad uterina, endometrio y
2
miometrio. La técnica está dedicada a pacientes tratadas por infertilidad y a pacientes
con sangrado vaginal, en las que se encuentra un endometrio mal definido, engrosado
o con la sospecha de masas que ocupan la cavidad. (Álvarez 1996)
El presente estudio de naturaleza descriptiva transversal, tiene como objetivo
principal Comparar La Histerosonografía y la Histerosalpingografía en el estudio de
pacientes con Infertilidad, con el fin materializar el hecho de que la histerosonografía
aporta mayor información diagnóstica que la Histerosalpingografía y sin las
desventajas presentes en este último. (Álvarez 1996).
Para la elaboración de este informe se siguieron las normas establecidas en el
Manual de elaboración de trabajo de grado de la UCLA, dividiendo este proyecto de
investigación en seis capítulos: Capítulo I comprende la exposición del problema, los
objetivos generales y específicos, así como también su justificación e importancia.
En el capítulo II contiene los precedentes del problema, además de la
fundamentación teórica, bases legales y revisión de la literatura referida a la
infertilidad y a sus métodos diagnósticos; específicamente Histerosonografía e
Histerosalpingografía.
En el capítulo III abarca la metodología del estudio : el tipo de
investigación, define la población y muestra, describe detalladamente los
procedimientos utilizados así como también el diseño del instrumento de recolección
de datos, técnica de procesamiento y análisis de datos.
En el capítulo IV se exponen los resultados y en el capitulo V se mencionan
las conclusiones obtenidas en esta investigación. Por último, el capítulo VI se
realizaron las recomendaciones.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
El Planteamiento del Problema:
Tiempo después de la creación de la radiología en el año 1895, algunos
investigadores obtuvieron imágenes radiográficas de cavidades corporales posterior a
la instilación de sustancias radiopacos, con el fin de definir su anatomía y determinar
los hallazgos imagenologicos presentes en ciertas patologías. (Omarza 2000)
En 1910 Rindfleisch fue el primero en intentar radiografiar el útero después de
instilar una solución a base de bismuto como medio de contraste, método conocido
con el nombre de HISTEROSALPINGOGRAFÍA (HSG), está originaba serios
efectos adversos y no es sino hasta el año 1921, en Francia, donde se da conocer un
medio de contraste eficaz y a la vez inocuo llamado lipiodol. (Omarza 2000)
Desde entonces ha sido ampliamente utilizado para la observación en detalle de la
cavidad uterina y la tubárica, especialmente como parte del protocolo de estudio de la
infertilidad femenina, motivado por el gran impacto social de la misma.
La HSG permite visualizar indirectamente la luz tubárica y la cavidad
endometrial, permitiendo obtener buenas imágenes de las lesiones que asientan en el
interior de todas las porciones tubáricas, siendo específicamente estas zonas donde las
otras exploraciones diagnósticas tienen un potencial más restringido. Sin embargo el
potencial diagnostico de este método se reduce en algunas malformaciones, o puede
ser muy difícil o imposible de realizarse cuando las malformaciones comprometen el
Cérvix y la vagina. (Cabero 2000)
Obviamente, también tiene otras limitaciones: no permite el diagnóstico
etiológico, no proporciona información del plano muscular ni seroso del tracto
4
genital, sólo estudia marginalmente el factor peritoneal, su sensibilidad y
especificidad no son elevadas, puede existir una variabilidad considerable en su
interpretación entre observadores, además expone a la paciente a radiaciones
ionizantes y al uso de medios de contrastes. (Cabero 2000)
Todos los medios de contrastes utilizados (oleosos y acuosos), tienen yodo
como sustancia radiopaca por lo que existe riesgo de hipersensibilidad en toda HSG.
Los nuevos medios de contrastes no iónicos tienen menor incidencia de reacciones
alérgicas, pero aun así la presencia de este riesgo no puede excluirse. Estos contrastes
también pueden llegar a ocasionar granulomas a cuerpo extraño, embolias e irritación
peritoneal. (Omarza 2000)
La irritación peritoneal química causada por el medio de contraste es una de las
causas del dolor experimentado por las pacientes durante y posterior al procedimiento
como también lo es la manipulación instrumental de los órganos genitales internos.
Una de las complicaciones más frecuente es la exacerbación de una
enfermedad pélvica inflamatoria previa, la cual puede llegar a causar peritonitis,
siendo esta ultima junto a las Embolias la principal causa de la muerte producida
como consecuencia de este procedimiento, aunque esto no es frecuente. (Omarza
2000)
Es importante recordar que la cavidad pélvica y sus órganos son expuestos a las
radiaciones, y en el caso especial de los ovarios podría conllevar a cierto riesgo de
futuras complicaciones debido a la inducción de mutaciones en el material
genético de los óvulos. (Omarza 2000)
Para la realización de este procedimiento son necesarios algunos materiales, de
los cuales el sistema de cánulas, el equipo de radiología son propiedad del Hospital
desde hace varios años, pero el material radiográfico (películas, sustancias para el
revelado, etc.) tienen que ser adquiridas constantentemente por el servicio de
radiología y que como sabemos son costosas, así como lo es también el medio de
contraste que en la mayoría de las veces tiene que ser obtenido por el paciente.
Es fundamental mencionar que en diversos estudios realizados acerca de la
eficacia de este método en el estudio de la infertilidad se ha obtenido que el mismo
5
tiene validez en la patología tubárica pero no en la patología endometrial,
observándose entre un 11-15% de falsos positivos, 13-15% de falsos negativos y una
especificidad sólo de un 15%. (Guzmán 2002)
Es por esto que en la última década la búsqueda de un método eficaz, ampliamente
sensible y específico en el estudio de la Infertilidad ha llevado a perfeccionar otros
métodos imagenológicos para la exploración del aparato reproductor femenino, es así
como en 1979 aparece la Histerosonografía, considerada como una modalidad del
Ultrasonido transvaginal en la cual se instila solución fisiológica en la cavidad
uterina, llegando a obtener un papel preponderante en la práctica ginecológica
permitiendo explorar los características estructurales de los órganos pélvicos y su
hemodinamia local, permitiendo una mejor diferenciación de las capas del
endometrio y miometrio durante el ciclo menstrual. (Guzmán 2002)
Es un método simple, con buen rendimiento, indoloro, económico e inocuo ya que
la sustancia utilizada para expandir la cavidad uterina y tubárica es la solución
fisiológica al 0,9 % y el equipo utilizado es el ultrasonido con sonda intracavitaria, lo
cual deja libre a este procedimiento de radiaciones y de riesgo de anafilaxia. Es de
corta duración, ambulatorio, no requiera de medicación, se puede repetir si es
necesario sin causarle daño a la paciente, con contraindicaciones y complicaciones
nulas o escasas , reportándose efectos secundarios sólo en el 4% de las pacientes,
resaltando el hecho de que no existe riesgo de muerte como complicación de este
método. (Omarza 2000)
No necesita una gran infraestructura, el ultrasonido está disponible en la mayoría
de los servicios de imágenes de los hospitales, por ende el estudio no genera un costo
importante ni al paciente ni a la institución. (Guzmán 2002)
La sensibilidad y especificidad de esta técnica son superiores que de la HSG y está
comprobado que la certeza diagnóstica de la histerosonografía se equipara a la
Histeroscopía alcanzando casi el 100%. (Salazar 2001)
Debido a esta superioridad de la Histerosonografía sobre la Histerosalpingografía
en el estudio de la Infertilidad que muchos autores afirman es que nos sentimos
motivados a la realización de esta investigación.
6
Objetivos General:
Comparar la Histerosonografía e Histerosalpingografía en el estudio de pacientes con
Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes`` Dr. Theoscar
Sanoja H.´´ Hospital Central Universitario ``Dr. Antonio María Pineda´´.
Barquisimeto. Edo Lara.
Objetivos Específicos:
Describir los hallazgos imagenológicos en Histerosonografía en el estudio de
pacientes con infertilidad.
Describir los hallazgos imagenológicos en Histerosalpingografía en el estudio
de pacientes con infertilidad.
Comparar los hallazgos imagenológicos en Histerosonografía e
Histerosalpingografía en el estudio de pacientes con Infertilidad.
Clasificar los hallazgos según el tipo de patología en Histerosonografía e
Histerosalpingografía en pacientes con infertilidad
Determinar el grado de tolerancia a la Histerosonografía e
Histerosalpingografía en el estudio de pacientes con infertilidad.
Comparar el grado de tolerancia a la Histerosonografía e
Histerosalpingografía en el estudio de pacientes con infertilidad
Establecer la existencia de Permeabilidad Tubárica a través de la
Histerosonografía en el estudio de pacientes con infertilidad
7
Justificación e Importancia
En los últimos años ha aumentado significativamente la incidencia en el número
de mujeres estudiadas por infertilidad y actualmente se estima que alrededor de una
de cada seis parejas presentarán un problema de infertilidad a lo largo de su vida
reproductiva, por lo cual cada vez más se intenta encontrar métodos diagnósticos
apropiados para el estudio de esta patología. Así es como se plantea el uso de la
histerosonografía como método altamente sensible y especifico para el diagnóstico de
esta enfermedad. (Aller 1999)
A pesar de ser una técnica sencilla, son muy pocos los centros de salud, donde es
llevado a cabo en esta ciudad, siendo ejemplo de esto nuestro Hospital Central
Universitario ``Dr. Antonio María Pineda´´, donde es realizado desde hace algunos
meses, de forma limitada, debido al escasa infraestructura física disponible y personal
entrenado para llevarlo a cabo.
También es importante destacar el hecho de que existen muy pocas
investigaciones sobre este método a nivel nacional. (Aller 1999)
Por lo cual se plantea como objetivo en esta investigación comparar la
Histerosonografía y la Histerosalpingografía en el estudios de pacientes con
Infertilidad que acudan al Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes
``Theoscar Sanoja H.´´ del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda”.
Pretendiendo dejar en evidencia la superioridad de la Histerosonografía sobre la
HSG en el diagnóstico de esta patología. Además de poner a disposición de las
diferentes especialidades, datos locales y confiables que avalen este hecho y que
igualmente sirva como motivación y referencia para otras investigaciones.
Al mismo tiempo se desea obtener el impacto necesario para que este estudio sea
incluido en:
El protocolo de estudio de la paciente Infértil y/o estéril brindándole al
8
especialista una herramienta valiosa para la determinación de la patología
causante de infertilidad.
En la lista de estudios que realiza el servicio de radiología de este hospital.
Es importante resaltar que el propósito más importante es contribuir con todas estas
pacientes con deseos reproductivos, de manera que al encontrar la etiología de su
patología de forma rápida e inequívoca se pueda instaurar el tratamiento adecuado
que les permita llevar a cabo su sueño de ser madres.
9
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación
De las diversas investigaciones que han sido realizadas acerca de la utilidad de la
Histerosonografía solo una fue llevada a cabo en nuestro país, mientras que el resto
son de fuentes internacionales. Sin embargo todas demuestran la utilidad y las
múltiples ventajas de este método en el estudio de la patología ginecológica,
vinculada o no a la Infertilidad.
Mulki (2000), Realizó un estudio titulado Histerosonografía: Estudio del
Endometrio Heterogéneo, en el cual se encontró la presencia de pólipos
endometriales en el 78,9 % de los casos, miomas submucosos en el 3,8 % de los
casos, sinequias en el 3,8 % y hallazgos normales en el 13,5 % restante. El 97,5% de
estos pólipos fueron confirmados por histeroscopía. Los miomas submucosos fueron
confirmados por histeroscopía y anatomía patológica. Afirmando que este
procedimiento es de alta sensibilidad y especificidad en la detección de la patología
focal de endometrio, la cual es bien tolerada y repetible, sin reacciones alérgicas ni
exposición a los rayos x.
Goldstein (2000), describió la Histerosografía en 21 pacientes posmenopáusicas
con sangrado anormal; encontrando 8 pólipos y 3 miomas submucosos y al mismo
tiempo reconoció las limitaciones de la Ultrasonografía transvaginal en la evaluación
del endometrio de estas pacientes, recomendando la Histerosonografía como método
diagnóstico altamente eficaz.
En El 2000 La sociedad Española de Radiología Médica realizó un estudio
titulado Utilidad de la Sonohisterografía para distinguir Patología Endometrial
Benigna y Maligna, en el mismo se efectuaron 94 histerosonografías en pacientes
pre o post-menopáusicas que presentaban engrosamiento de la línea endometrial en la
ecografía endovaginal, con o sin sangrado vaginal. Encontrando que este permite
10
diferenciar la patología endometrial focal (Pólipos y leiomiomas submucosos) de la
patología endometrial difusa (hiperplasia endometrial y cáncer).
En el 2001 La Academia Nacional de Medicina Colombiana publicó un estudio en
el cual señalan que la Histerosonografía aumenta en forma importante la
especificidad de la ecografía transvaginal en la caracterización de anormalidades de la
cavidad endometrial sobre todo en pólipos y miomas submucosos, así como también
la ventaja de este estudio sobre la histerosalpingografía en cuanto a valoración del
miometrio, el endometrio y los anexos en un solo examen
Guajardo H (2002) Histerosonografía: Complemento necesario del
Ultrasonido transvaginal? Las pacientes fueron evaluadas por médicos clínicos
especialistas en obstetricia y ginecología a las cuales se les había realizado
ultrasonido transvaginal y fueron referidas a la unidad para la realización del
procedimiento, llama la atención la baja correlación existente entre el diagnóstico
ecosonográfico por histerosonografía y ecosograma transvaginal. Por lo cual se
considera un complemento necesario e imprescindible en toda paciente sometida a
ultrasonido diagnóstico ginecológico, cuales quiera que sea su indicación de origen,
además, en su grupo de pacientes, al finalizar el estudio realizó aspiración del líquido
endocavitario para estudio citológico, obteniendo en el 70.8% de las muestras la
celularidad suficiente para un diagnóstico citológico adecuado y en el 100% de las
mismas no se observaron células neoplásicas malignas ni granulomatosas.
Bonilla (2002), menciona que entre los inconvenientes y limitaciones de la
Histerosonografía se encuentran: poca experiencia regional, riesgo de diseminación
bacteriana, no valora la patología adherencial peritubárica y requiere experiencia
Ruiz H. (2002), Realizó la investigación titulada la Histerosonografía en el
estudio de la patología endometrial. Se realizó un estudio clínico prospectivo,
descriptivo entre Histerosonografía e Histeroscopía en 35 pacientes que fueron
llevadas a histeroscopía diagnóstica o terapéutica. Se encontró una sensibilidad para
la Histerosonografía del 82.9%. En el 100% de las pacientes no se presentaron
complicaciones.
López N (2003) Compara la Histerosonografía e Histerosalpingografía en el
11
estudio de anormalidades endometriales en pacientes con esterilidad, señalando que
ambos estudios son útiles en el estudio de la cavidad endometrio.
Berry E. (2008), Realizó un estudio en 16 pacientes con adenocarcinoma de
endometrio cuyos objetivos fueron determinar si se produce derrame transtubarico
hacia la cavidad abdominal durante la realización de histerosonografía, a que
volumen de liquido se produce el derrame transtubarico y demostrar la viabilidad de
las células cancerígenas difundidas. Encontrando en 5 pacientes derrame
transtubarico escaso, en las cuales se había utilizado una media de 20 cc de solución
durante la histerosonografía y solo en una de estas fue encontrado células neoplásicas
concluyendo que existe baja probabilidad de difusión de células cancerígenas.
Orantes (2008), Histeosonografía como complemento de la
Histerosalpingografia en el estudio de la Infertilidad femenina, realizó ambos estudios
a 46 pacientes con esta patología y luego los comparo concluyendo que la
Histerosalpingografia sigue siendo el estándar de oro para el diagnostico de la
permeabilidad uterina, así como también que la histerosonografía es mejor que la
histerosalpingografía para el diagnostico de certeza de pólipos endometriales.
Castillo A. (2009), Describió los hallazgos histerosonográficos encontrados en 28
pacientes con Infertilidad, concluyó que el método es útil, sencillo y bien tolerado. La
Patología más frecuente evidenciada en este estudio es la de tipo neoplásica,
caracterizando la mayoría de las imágenes sugestivas de pólipos como sésiles, de eco
patrón isoecogénico y un tamaño inferior a los 3 mm.
12
Bases Teóricas
Se acepta que alrededor de una de cada seis parejas presentarán un problema de
Infertilidad a lo largo de su vida reproductiva. Con frecuencia, el problema es
solucionado por el ginecólogo y el resto es remitido a las Unidades de Reproducción,
donde se inician los estudios adecuados para determinar la causa y seleccionar la
técnica de reproducción asistida apropiada a cada caso. (Brugo 2002)
Cuando la pareja infértil acude al especialista por primera vez, se debe obtener
una historia clínica y un examen físico completo y según la orientación diagnóstica se
solicitan los estudios complementarios de forma secuencial y de preferencia de los
menos invasivos a los más invasivos. Existen diversas pruebas y cada una se enfoca
a explorar un factor o grupo de factores causantes de infertilidad en particular.
(Omarza 2000)
Una reciente encuesta efectuada en Estados Unidos, reveló que el 96% de los
especialistas en medicina reproductiva inician la exploración del factor uterino y
tubárico de la paciente con infertilidad con una HSG, para ello la historia
clínica nos debe orientar sobre un posible problema útero-tubárico, antecedentes
como: salpingitis o enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), cultivos positivos para
Chlamydia trachomatis, riesgo para desarrollar síndrome de Asherman, embarazo
ectópico previo, antecedentes de apendicitis perforada con pelviperitonitis o de
cirugías pélvicas.(Cabero 2000)
La histerosalpingografía es el examen radiológico de las cavidades uterina y
tubárica opacificadas por la administración en su interior de un medio de contraste
radioopaco. La cual permite demostrar radiológicamente la morfología del canal
cervical y cavidad uterina, así como el trayecto, calibre y permeabilidad de las
trompas de Falopio. (Santimore 1997)
El material utilizado para llevarlo adecuado generalmente incluye : el equipo de
Radiología , Cánula adecuada (Kahn, Ratchet, Jarcho) con sus respectivos accesorios
para captación, Jeringa de 20 cc, Pinza de Pozzi, sistema de inyección, medio de
13
contraste y películas radiográficas de formato 10 por 12 pulgadas.(Santimore 1997)
(Anexo A)
El uso de la HSG no debe restringirse al diagnóstico de infertilidad. Existen otras
indicaciones que precisan de este estudio en mujeres sin problemas reproductivos;
algunos ejemplos son: hemorragia uterina anormal para excluir la presencia de
pólipos endometriales, miomatosis uterina submucosa que distorsiona el contorno
endometrial, los abortos a repetición ó anomalías congénitas del útero, entre otros.
(Omarza 2000)
El Útero es un órgano muscular hueco, con una estructura interna constituida por
una capa externa serosa denominada perimetrio, una intermedia llamada miometrio y
una interna mucosa denominada Endometrio. Este último, está compuesta por dos
capas: una funcional superficial que aumenta de espesor a lo largo de cada ciclo
menstrual y se desprende en cada menstruación y otra basal profunda que permanece
intacta en todo el ciclo.
Está dividido en dos porciones principales cuerpo y cérvix, esta a su vez separada
por un estrechamiento a nivel del orificio cervical interno denominada Istmo. El área
del cuerpo ubicada en las entradas de las trompas uterinas es llamada cuernos y el
área por encima de ellos corresponde al fundus. El cuerpo presenta una longitud de
7 cm. y 5 cm. de ancho, el cuello de 0.8 – 1.2 cm. de longitud y 2 – 2,5 cm. de
ancho. El espacio peritoneal ubicado anterior y posterior al útero se denomina Fondo
de saco Vesicouterino y Rectouterino respectivamente. (Rumack 1998)
Las trompas de Falopio se demuestran normalmente como finos conductos que
parten de la cavidad uterina a nivel del esfínter uterotubárico, con un segmento
intramural de 1 cm. de longitud que suele presentar una ligera dilatación para
continuarse con el segmento ístmico de 3 a 4 cm. de longitud y 4mm de diámetro que
termina en una dilatación de 8 a 9 mm o segmento ampular que antecede al pabellón,
este segmento abre hacia la cavidad peritoneal y la comunica con la cavidad uterina o
endometrial a través de la luz tubárica (Rumack 1998)
La HSG permite visualizar indirectamente la luz tubárica y la cavidad
endometrial, permitiendo obtener buenas imágenes de las lesiones que asientan en el
14
interior de todas las porciones tubáricas, lo cual es una ventaja fundamental de este
estudio ya que a este nivel todos los demás procedimientos diagnósticos tienen
limitaciones. (Cabero 2000)
Sin embargo este procedimiento no permite un diagnóstico etiológico, no informa
del plano muscular ni seroso del tracto genital, sólo estudia marginalmente el factor
peritoneal y su sensibilidad y especificidad no son elevadas, pudiendo existir una
variabilidad considerable en su interpretación entre observadores, además expone a la
paciente a radiaciones ionizantes y al uso de medios de contrastes. En cualquier caso,
con la HSG valoramos la anatomía radiológica del aparato genital, no la fisiológica.
(Cabero 2000)
No obstante es un estudio sencillo y no es exclusivamente diagnóstico, sino que
puede ser un procedimiento terapéutico dado que se han reportado embarazos
posteriores a su realización, especialmente cuando se utiliza medios de contrastes
liposolubles. La mayoría de los embarazos ocurren entre 4 a 6 meses posteriores al
estudio, por lo que cabe un manejo expectante en mujeres seleccionadas posterior a la
realización de HSG. (Omarza 2000)
Se cree que este efecto se deba a la combinación de los siguientes mecanismos:
liberación de tapones de moco del interior de la trompa, efecto bacteriostático del
contraste, estimulación del movimiento de los cilios, inhibición de la acción de los
fagocitos peritoneales sobre los espermatozoides y lisis de adherencias intratubáricas.
(Omarza 2000)
Pero el uso de contrastes liposolubles u oleosos puede causar inconvenientes y
posibles complicaciones derivadas de la alta viscosidad: embolias grasas, salpingitis
lipoideas, opacidad excesiva, algias por irritación química que podrían necesitar
realización de placa de control a las 24 horas. (Omarza 2000)
Por otra parte existen como en cualquier procedimiento médico, riesgos
potenciales inherentes a la realización de la HSG (Omarza 2000):
Reacción alérgica al yodo: puede ocurrir con el uso de ambos medios de
contraste, oleosos y acuosos, Los síntomas incluyen: urticaria y erupción
dérmica y shock anafiláctico.
15
Infección pélvica: Una de las complicaciones más importante es la
exacerbación de una enfermedad pélvica inflamatoria previa. Esta
complicación es independiente del medio de contraste. En algunas pacientes
puede ocurrir el desarrollo de una peritonitis pélvica severa con serias
secuelas como formación de abscesos y obstrucción tubárica. Seis de las once
muertes reportadas en 1950 y 1967 por HSG fueron resultado de peritonitis.
Dolor: Cierto malestar y dolor son comunes en pacientes que se someten a
este procedimiento, el malestar empieza con la colocación de la pina de Pozzi
en el labio cervical en ciertas ocasiones y durante la introducción de la cánula.
Existe mucha variabilidad entre las pacientes en relación al dolor durante la
realización del examen. Además se ha visto una relación con el medio de
contraste utilizado, encontrado mayor irritación peritoneal cuando se utilizan
los medios acuosos debido a su mayor osmolaridad.
Inflamación y formación de granulomas: El medio oleoso puede permanecer
en la pelvis meses o años después de la HSG. Esta persistencia favorece una
reacción de cuerpo extraño con la formación de granulomas en el útero,
trompas e inclusive cavidad pélvica. Este hallazgo es casi nulo con los nuevos
medios de contraste utilizados
Embolia: La complicación más grave de la HSG es la infiltración del medio
de contraste a través de los capilares venosos o linfáticos. La infiltración de la
vía linfática se observa como un patrón reticular de pequeños vasos dentro del
ligamento ancho. Cuando acontece la infiltración venosa en la paciente, el
medio pasa rápidamente por las venas ováricas y uterinas hacia los pulmones.
La embolia puede ocurrir con los dos tipos de medios de contraste existentes,
pero con la ventaja que el medio acuoso es más fácilmente absorbido gracias a
su mayor solubilidad. La infiltración del medio oleoso varía del 0% al 6.3%
de los casos. Existe consenso en la literatura sobre ciertos factores que
predisponen a la infiltración del medio: 1) obstrucción o dilatación tubáricas.
2) cirugía uterina reciente (legrado, histeroresectoscopías), 3) malformaciones
uterinas, 4) mala colocación de la cánula y, 5) presión excesiva o mucha
16
cantidad de medio de contraste utilizado. En una reciente revisión sobre HSG,
desafortunadamente, se reportaron 5 muertes atribuibles a embolia del medio
de contraste.
Exposición a radiación. La intensidad de la radiación a la que se exponen los
tejidos del aparato genital femenino, en especial a los ovarios, conlleva cierto
riesgo de futuras complicaciones. El daño puede estar en la inducción de
mutaciones en el material genético del óvulo. A pesar de que existe la
posibilidad de este daño se equipara con cualquier radiación a la pelvis, su
incidencia es muy baja. La dosis total de radiación usada para una HSG
depende de los siguientes factores: complexión de la paciente, posición de los
ovarios al momento del examen, equipo utilizado, distancia entre ovarios y la
máquina, duración de la fluoroscopia, magnificación de imágenes y número
de tomas radiológicas.
También presenta contraindicaciones: infección (cervicitis, endometritis,
salpingitis o enfermedad pélvica inflamatoria), hemorragia severa y embarazo. Con la
realización de una HSG se observa un aumento de casos de endometritis o EPI. Por
tanto, si se sospecha este tipo de problemas es mejor diferir el estudio posterior a su
tratamiento. La hemorragia uterina severa es contraindicación debido a tres motivos:
1) Riesgo de extravasación del medio de contraste, 2) Sangre y coágulos obscurecen
y hacen difícil diferenciar la patología uterina y, 3) Riesgo de menstruación
retrógrada y formación de endometriosis. (Omarza 2000)
Por todo lo anteriormente expuesto se han tratado de encontrar otras técnicas o
procedimientos imagenológicos que ayuden al diagnóstico de esta enfermedad con
nula o escasa complicaciones y que al mismo tiempo tenga una sensibilidad y
especificidad mayor que la HSG.
En los últimos años los progresos han sido muy importantes en esta materia pero
aun existen áreas con grandes lagunas que requieren la atención de los investigadores,
los cuales se han planteado orientados a introducir pruebas diagnósticas más sensibles
e inocuas y disponer de técnicas invasivas más sencillas.
Lo ideal es poder disponer con un método que sea simple, con buen rendimiento,
17
indoloro, barato, inocuo, con contraindicaciones nulas o escasas, de corta duración en
tiempo, ambulatorio, que no requiera de medicación y que no sea necesario una gran
infraestructura para su realización. En este contexto aparece la histerosonografía, que
posee una gamma de sinónimos como sonografía de infusión salina (SIS),
ecohisterografía, hidrosonografía, sonohisterosalpingografía y ultrasonido
sonoendometrial. (Guzmán 2000)
La técnica de la histerosonografía se publicó por primera vez en Chile en 1979,
por el Dr. Gabriel Leal, transformándose en pionero mundial de la técnica que
consistió en la introducción de suero fisiológico en la cavidad uterina con el objetivo
de observar trompas y secundariamente el endometrio. (Guzmán 2000)
Las principales indicaciones para el uso del método son sangrado uterino anormal,
en el estudio de infertilidad primario o secundaria para descartar malformaciones de
la cavidad uterina, en pacientes con antecedentes de aborto a repetición, adherencias
intrauterinas, en sospecha de pólipos, miomas submucosos. También cuando es
necesario una medición confiable del endometrio o para seleccionar las pacientes con
indicaciones para una histeroscopía, en las metrorragias por deprivación hormonal, en
la sospecha de tejido residual de enfermedad del trofoblasto, como ayuda en la
hidrotubación y por supuesto cuando la ultrasonografía transvaginal está alterada.
(Guzmán 2000)
Como todos los procedimientos diagnósticos desafortunadamente tiene algunas
limitaciones que se ven en los casos de estenosis cervical, útero de mayor tamaño que
un embarazo de 12 semanas, en miomas submucosos gigantes que comprimen la
cavidad endometrial, en procesos inflamatorio pélvico, en las retroversiones uterinas
severas, en caso de las cavidades alteradas.(Guzmán 2000)
Entre sus ventajas se destacan: (Quispe 1998)
No es invasiva (sin agujas o inyecciones) y en general no es dolorosa.
El Ultrasonido es ampliamente disponible, es fácil de utilizar y es menos
costoso que otros métodos por imágenes.
No utilizan radiación ionizante.
18
La exploración por ultrasonido proporciona una imagen clara de los tejidos
blandos que no se visualizan bien en las imágenes de rayos x.
El ultrasonido no causa problemas de salud y puede repetirse tanto como se
necesite si el médico lo indica.
La histerosonografía es un procedimiento simple que es bien tolerado por
pacientes y tiene muy escasas complicaciones.
La histerosonografía es un procedimiento relativamente breve que ofrece una
excelente visión del útero y las paredes del endometrio.
Muchas anormalidades uterinas que no se pueden observar de manera
adecuada con un ultrasonido transvaginal de rutina se pueden observar en
detalle con la histerosonografía.
La histerosonografía puede evitar las intervenciones quirúrgicas innecesarias
y puede garantizar que todos los pólipos se eliminen en la cirugía.
Además al final del estudio se puede realizar aspiración de líquido endometrial
para estudio citológico, lo cual complementa aun más el estudio de la cavidad
endometrial, considerándose una herramienta diagnóstica adicional y por tanto otra
ventaja de este método. (Guajardo 2006)
En ocasiones, es posible visualizar las trompas y valorar su permeabilidad por la
presencia de liquido en fondo de saco rectouterino, cuando la trompa es patológica,
como en el Hidrosalpinx, su visualización es optima, se dice que con la utilización en
un futuro cercano de microburbujas micronizadas como Echovist o Álbumex se podrá
valorar la permeabilidad tubárica de forma precisa. (Quispe 1998)
En la mayoría de los estudios realizados no se produjeron complicaciones, sin
embargo hay algunos efectos adversos conocidos, algunos más teóricos que reales, en
general no existen efectos nocivos en humanos con respecto a los ultrasonidos de
diagnóstico estándares, éstas generalmente están relacionadas con la invasión de la
cavidad uterina estéril y la introducción y la diseminación de una infección
preexistente durante el examen.
19
Otro concepto teórico es la diseminación transtubárica del cáncer de endometrio a
la cavidad peritoneal, secundariamente al reflujo retrógrado de solución salina. La
infusión lenta evita altas presiones y previene la acumulación de líquido en el fondo
de saco posterior durante el procedimiento. Además, la sobrevida de pacientes con
cáncer de endometrio no difiere de las pacientes que no fueron sometidas a este
método. (Quispe 1998)
La eficacia de este método en el diagnóstico de patologías Útero-tubaricas en
relación a la HSG ha sido objeto de varios estudios, los cuales han llegado a
comprobar que la certeza diagnóstica de la HSG es menor que la de la
histerosonografía e histeroscopía que alcanzan casi el 100%, permitiendo un
diagnóstico más preciso de patologías que podrían ser responsables de la Infertilidad
de muchas pacientes con deseos reproductivos. (Salazar 2001)
La infertilidad se define como la incapacidad de completar un embarazo después
de un tiempo razonable de relaciones sexuales sin medidas anticonceptivas. Los
términos esterilidad e infertilidad en ocasiones son usados de manera intercambiable
y algunas veces definen poblaciones diferentes. En la literatura hispana, la definición
de la palabra esterilidad es la dificultad de lograr un embarazo, al tiempo que el
término infertilidad es utilizado cuando se desarrolla el embarazo pero es
interrumpido en algún momento; por lo tanto, es utilizado como sinónimo de pérdidas
recurrentes de embarazo. Por el contrario, en la literatura inglesa el término infértil se
refiere a la pareja que no logra alcanzar un embarazo, ya sea por la imposibilidad de
que la mujer quede embarazada mediante los medios naturales (esterilidad), o cuando
existen las posibilidades pero el embarazo no ocurre, o si el embarazo efectivamente
se desarrolla pero no culmina con el nacimiento de un recién nacido vivo. (Brugo
2006)
Por el contrario, la población fértil es definida como la de aquellas mujeres que
quedan embarazadas después de un tiempo razonable de relaciones sexuales
regulares.
El concepto de tiempo razonable es discutible; la Organización Mundial de la
Salud (OMS, 1992) así como la Sociedad Europea de Reproducción y Embriología
20
Humana (ESHRE, 1996) en su recomendación menciona un plazo mínimo de dos
años para desarrollar el embarazo; si éste no ocurre después de ese tiempo, la pareja
es considerada infértil. (Brugo 2002)
Es aconsejable comenzar el estudio aunque solo hayan transcurrido seis meses de
intentos fracasados. En consecuencia, no se justifican los límites estrictos para
comenzar un estudio de una pareja infértil, dado que el tiempo de espera debería estar
relacionado con la edad de la mujer, los antecedentes de alteraciones que afectan la
fertilidad, los deseos de la pareja, etc.
Aproximadamente del 40 a un 50% de todos los casos de infertilidad se deben a un
factor "femenino", que se clasifican en 4 tipos de causa, los cuales son: Factor
Cervical, Factor Uterino, Factor Tubo-Peritoneal, Factor Endocrino – Ovárico. (Bajo
Arenas 2002)
A. Factor Cervical: 5 % de las causas, siendo la mas frecuente en este genero la
incompetencia cervical. Generalmente se estudia en conjunto con la vagina por medio
de Papanicolaou, colposcopia y cultivos vaginales.
B. Factor Uterino: 2-5 % de las causas. Las anomalías anatómicas más frecuentes
son el mioma uterino, pólipos, sinequias (Anexo B-1 y B-2), endometriosis y algunas
malformaciones congénitas como: útero bicorne, unicorne, didelfo o duplicaciones
(Anexo C), y anomalías endocavitarias. La patología endometrial se identifica
fácilmente por el aumento del espesor y por la irregularidad de la interface
miometrio-endometrio. Se estudia por medio de ultrasonido, sonohisterografía e
histerosalpingografía.
De acuerdo con Bajo Arenas, (2002), las malformaciones uterinas se clasifican en
diferentes tipos:
Tipo I agenesia o hipoplasia del útero y cérvix
Tipo II útero unicorne: dividido en 4 subcategorías:
Útero unicorne con rudimento uterino contralateral comunicante con el
útero mayor
Útero unicorne con rudimento uterino contralateral no comunicante.
Útero unicorne con rudimento contralateral, sin cavidad endometrial.
21
Útero unicorne aislado sin rudimento contralateral
Tipo III útero didelfo
Tipo IV útero bicorne: Se subdivide en 3 categorías:
Bicorne unicolis completo.
Bicorne unicolis parcial
Útero arcuato
Tipo V útero septo
C. Factor Tubo-Peritoneal: 40 % de las causas. Las lesiones tubaricas y del
peritoneo pueden, a su vez, ser producidas por diferentes causas. Entre ellas las más
frecuentes encontramos las infecciones y la endometriosis.
En si la causa de infertilidad por patología tubárica es la obstrucción de la misma,
la cual puede presentarse en cualquiera de sus segmentos:
La obstrucción proximal orgánica puede deberse a inflamación, salpingitis ístmica
nodosa, fibrosis o presencia de detritus amorfos. También puede presentarse ante la
presencia de miomas intramurales localizados en la porción angular del útero. La
obstrucción por mucus o detritus celulares amorfos puede ser resuelta con la
histerosalpingografía mediante presión hidrostática inapropiadamente elevada.
Las obstrucciones en la porción ístmica generalmente se deben a fibrosis,
descartando un llenado incompleto por ligadura previa. Este tipo de obstrucción, más
si es bilateral, es frecuentemente ocasionada por tuberculosis.
La obstrucción distal se representa por hidrosalpinx. Las pruebas utilizadas para
su estudio son: la histerosalpingografía, histerosonografía y laparoscopia. (Ormaza
2000)
D. Factor Endocrino – Ovárico: Son el 40 % de las causas. Las más frecuentes de
ellas es la falta de ovulación en forma reiterada y la Patología tumoral. La ovulación
se estudia por medio de curva de temperatura basal, perfil hormonal, progesterona en
día 21 del ciclo, biopsia de endometrio en fase secretora y ultrasonido. La
localización, dimensiones y estructura así como las características del estroma y el
número de folículos es estudiado a través del ultrasonido abdominal, transvaginal y
Histerosonografía. (Bajo Arenas, 2002).
22
Bases Legales
La investigación en la medicina ha existido desde los tiempos más remotos, sin
embargo no existía ninguna ley o código que la regulara, dejando desprovistos a los
pacientes de leyes a través de las cuales hacer valer sus derechos.
Un Primer paso para la institucionalización de la investigación en medicina fue a
través del Código de Nuremberg (1947) y la Declaración de Ginebra (1948) que reza:
`` La Salud de los pacientes será la primera consideración del médico…´´
Por lo cual los intereses de la investigación nunca deben estar por encima de la
salud de los pacientes, y toda actitud contraria viola totalmente los Códigos
Internacionales de Ética de la Investigación. Por ende jamás bajo ninguna
circunstancia se debe poner en riesgo la vida del paciente, ni someterlo a
procedimientos o medicamentos que originen y/o alteren alguna condición
fisiopatólogica ya existente, debido a que el Derecho individual principal y
fundamental todo ser humano es el derecho a la vida, contemplado en:
1. Constitución de la República Bolivariana de Venezuela.
2. Código De Deontología Médica.
3. Federación Médica Venezolana
4. Código Orgánico Procesal Penal.
5. Ley de Ejercicio de la Medicina.
6. Ley Orgánica para la Protección del Niño y del Adolescente.
7. Ley sobre la Violencia Contra la Mujer y la Familia.
En la Ley del Ejercicio de la Medicina de Venezuela en los Artículos 103 al 102.
Cáp. II ``De la investigación en seres humanos’’ y en El código de Deontología
Médica de Venezuela en sus artículos 191 al 196, La investigación en pacientes:
Debe ser realizada por médico
Debe respetar en la ética y basarse en el método científico
23
Realizada por personas calificadas
Debe tomar precauciones para proteger la vida
Establece la responsabilidad total del medico que realza el estudio.
El paciente debe ser informado debidamente
Exige el consentimiento por escrito y no debe ser realizada en enfermos
mentales al menos que se obtenga el consentimiento de algún familiar.
Esto último también esta contemplado en La Constitución de la República
Bolivariana de Venezuela (Artículos 46 y 100)... ``ninguna persona debe ser sometida
sin su libre consentimiento a experimentos científicos, exámenes médicos o de
laboratorio, excepto cuando se encuentre en peligro su vida o por circunstancias que
determine la Ley.
Por lo cual el paciente deberá estar informado de todos los aspectos concernientes
a dicha investigación, especialmente a cualquier complicación o efecto adverso que
pueda presentarse, antes de ser incluido en cualquier protocolo de estudio, para lo
cual deberá dar su consentimiento por escrito, que es lo que se conoce con el nombre
de Consentimiento informado (Investigación Clínica y Ética Médica, 1990)
El consentimiento informado debe tener las siguientes características:
Debe ser claro y conciso
No debe ser muy extenso
Debe contener los riesgos y ventajas de la investigación
Debe establecer el derecho de retirarse de la investigación
Debe explicar que habrá garantía de tratamiento médico adecuado o no de
indemnización si hay lesiones producto de la investigación
Debe ser firmada por el investigador paciente y testigo
Además antes de llevarse a cabo cualquier investigación debe ser presentada y
aprobada por el comité de ética de la institución de salud donde se va a realizar, el
cual debe estar conformado por un equipo un equipo multidisciplinario con absoluta
no injerencia de los investigadores interesados en el proyecto., los cuales realizaran
medidas de control y evaluación periódica, siguiendo las normas o directrices
24
nacionales e internacionales aplicables en la materia. (Código de Deontología
médica)
El investigador es responsable de establecer normas de seguridad y de
confidencialidad de los datos obtenidos en la investigación, orientados a resguardar el
secreto médico (Código de Deontología médica)
En el Presente trabajo se procedió en primer lugar a explicarle al paciente en qué
consiste cada método, los beneficios diagnósticos de cada uno, cuales son los
fundamentos de esta investigación, el porqué se lleva a cabo, y en segundo lugar se le
garantizó la confidencialidad (Paciente).
25
Glosario de Términos
Agenesia: Ausencia congénita de un órgano o parte de este producida habitualmente
por falta de tejido primordial y de desarrollo en el embrión.
Endometritis: Trastorno inflamatorio del endometrio generalmente debido a una
infección bacteriana. Según su severidad puede ser leve, moderada o severa y según
su evolución en aguda o crónica.
Enfermedad inflamatoria pélvica: Cualquier trastorno inflamatorio de los órganos
pélvicos femeninos, especialmente los debidos a infecciones bacterianas.
Hipoplasia: Desarrollo incompleto o deficiente de un órgano o tejido, habitualmente
a causa de un descenso del número de células
Malformaciones: Estructura corporal anómala
Mioma: Tumor benigno y frecuente del músculo uterino. Puede asociarse a
infertilidad si bloquea la trompa de Falopio, con aborto si dificulta el crecimiento
fetal o con dificultades del parto y hemorragias si se encuentra cerca del cérvix.
Pólipo: Es un sobrecrecimiento localizado y benigno de tejido endometrial,
originado de una hiperplasia focal de la capa basal del endometrio, habitualmente de
pequeño tamaño de 0,5 a 3 cm. de diámetro, pediculado (unidos al endometrio por un
fino tallo) ó Sésil (base amplia), solitarios o múltiples.
Salpingitis: Inflamación ó infección de las trompas de Falopio
Sinequía: son adherencias endometriales, las cuales se pueden observar como bandas
de tejido con forma de puente que distorsionan la cavidad o como finas membranas
ondulantes.
Útero Arcuato: Presenta una pequeña indentación en el fondo uterino que no altera
la cavidad endometrial.
Útero bicorne unicollis: Existencia de una vagina, un cérvix y dos cuernos uterinos.
Útero bicornis bicollis: Existencia de una vagina, dos cervices y dos cuernos. Útero
Didelfo: Existencia de dos vaginas, dos cervices y dos cuerpos uterinos.
Útero unicorne: Este útero presenta el volumen uterino disminuido a expensas del
diámetro transversal y anteroposterior, generalmente es asimétrico y se encuentra
26
Lateralizado. Puede existir un rudimento uterino contralateral con cavidad endometrial el
cual se puede comunicar o no con el útero mayor
Útero Septo: Existe dentro del útero la presencia de un septo intermedio que puede ser
parcial o completo produciendo una duplicación completa o parcial de la cavidad uterina
sin duplicación de los cuernos uterinos.
27
SISTEMA DE VARIABLES
Variable Definición Dimensión Indicador Categoría
Hallazgos
Neoplásicos
Conjunto de imágenes
adquiridas a través de
Histerosalpingografía y
Histerosonografía que
constituyen una
anormalidad de la
cavidad uterina por la
existencia de lesiones de
tipo neoplásicas
Tamaño del útero
Tamaño de la lesión
Topográfica
< 7 cm. de longitud ó
< 5 cm. de ancho
> 7 cm. de longitud ó
> 5 cm. de ancho
Diámetro mayor de la
lesión < 5 mm.
Diámetro mayor de la
lesión entre 5- 10 mm
Diámetro mayor de la
lesión superior a 10 mm
Lesión que posee un
25% o más de su
superficie contactando
con la cavidad
endometrial
Lesión que posee menos
del 25% de su superficie
contactando con la
cavidad endometrial
Normal
Grande
Pequeña
Moderada
Grande
Submucoso
Intramural
** Descripción aplicada solo a Histerosalpingografía
* Descripción aplicada solo a Histerosonografía
28
Numero
Morfológica
* Ecoestructura
** Defectos de
Llenado
1 sola lesión
Más de 2 lesiones
Base de la Lesión a
menos de 2 mm de la
pared
Base de la Lesión a mas
de 2 mm de la pared
Existencia de ecos más
intensos que el
Miometrio
Existencia de ecos
menos intensos que el
miometrio
Existencia de ecos de
igual ecogenicidad que
el miometrio
Ausencia de ecos
Imágenes de exceso
Imágenes de defecto
Único
Múltiples
Sésil
Pediculada
Hiperecogènico
Hipoecogénico
Isoecogénico
Anecoico
Presente
Ausente
Presente
Ausente
29
Hallazgos
Cicatrízales
Conjunto de imágenes
adquiridas mediante
Histerosalpingografía y
Histerosonografía que
representa una
anormalidad de la
cavidad uterina debido a
la existencia de
alteraciones cicatrízales
del endometrio
Ubicación
Extensión dentro de la
cavidad
Forma
Número
Localizado en el Fundus
uterino
Localizado en el cuerpo
uterino
Localizado en el cuello
uterino
Abarca toda la cavidad
Abarca solo parte de la
cavidad
Lineal
Irregular
Existencia de 1 sola
lesión
Existencia de 2 o más
lesiones
Fondo
Cuerpo
Cuello
Total
Parcial
Presente
Ausente
Única
Múltiples
** Descripción aplicada solo a Histerosalpingografía
* Descripción aplicada solo a Histerosonografía
30
* Ecogenicidad
Tamaño
** Defectos
de llenado
Existencia de ecos más
intensos que el
miometrio
Ocupa parte de la
cavidad uterina
Ocupa toda la cavidad
uterina
Imagen de Defecto
Hiperecogènico
Parcial
Total
Presente
Ausente
** Descripción aplicada solo a Histerosalpingografía
* Descripción aplicada solo a Histerosonografía
31
Hallazgos
por malformaciones
uterinas
Conjunto de imágenes
adquiridas mediante
Histerosonografía y
Histerosalpingografía
que representa una
anormalidad de la
cavidad uterina por la
existencia de
malformaciones
congénitas
Ubicación
Extensión dentro de la
cavidad
Numero
de cavidades uterinas
Número de cérvix
*Número de Vaginas
Localizado en el fondo
uterino
Localizado en el cuerpo
uterino
Localizado en el cuello
uterino
Abarca toda la cavidad
Abarca solo parte de la
cavidad
Existencia de una sola
cavidad
Existencia de 2
cavidades
1 cérvix
2 cérvix
1 Vagina
2 Vaginas
Fondo
Cuerpo
Cuello
Total
Parcial
Unicorne
Bicorne
Únicolis
Bicolis
Única
Doble
* Se incluye el ítem: número de vaginas para poder establecer la clasificación completa de malformaciones uterinas, citada
anteriormente
32
Tolerancia
Capacidad de la
paciente de soportar los
procedimientos
realizados
Dolor
Leve
Incomodo
Angustioso
Horrible
Insoportable
Mínimo
Moderado
Intenso
33
Permeabilidad
Tubárica
Comunicación entre la
cavidad uterina y la
cavidad abdominal a
través del orificio
externo de las trompas
uterinas
Presencia de
permeabilidad
Presencia de solución
fisiológica al fondo de
saco rectouterino,
posterior al
procedimiento
Presente
Ausente
* Descripción aplicada solo a Histerosonografía
34
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación
Se realizó una investigación no experimental de tipo descriptivo transversal, la
cual sólo pretende describir la frecuencia y las características de un problema de salud
o la asociación entre dos o más variables que definen el perfil de dicho problema.
Universo y muestra
El universo estuvo constituido por todas las pacientes con infertilidad que
acudieron al Servicio de Radiología ``Theoscar Sanoja H.´´ del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda” para la realización de histerosonografía y
Histerosalpingografía durante el periodo 2008-2009.
No hubo muestra ya que el estudio se realizó a toda la población, puesto que, la
cantidad de pacientes con infertilidad que acuden a la servicio de Radiología son
escasas.
Los Criterios de exclusión fueron:
Pacientes con infección activa, en las cuales se indicará tratamiento y
se realizará el estudio en el ciclo menstrual posterior a su recuperación.
Pacientes sometidas a algún procedimiento contraceptivo quirúrgico
Pacientes con antecedentes de asma o alergias.
Pacientes con discapacidad mental.
35
Procedimiento
Se informo a todo el personal que labora en el Servicio de Radiología del Hospital
Central ``Dr. Antonio María Pineda´´ acerca de la investigación, previo a esto se hizo
la solicitud por escrito ante la jefatura de este servicio el permiso para realizar este
proyecto en sus instalaciones.
Toda paciente con diagnóstico de infertilidad, que acudió al servicio de Radiología
del Hospital universitario “Dr. Antonio María Pineda” con la finalidad de realizarse la
histerosonografía y/o Histerosalpingografía fue entrevistada, y se le explicó todo lo
concerniente a la investigación de forma clara y sencilla, al aceptar participar se citó
para el día 10 y 12 del ciclo menstrual, al mismo tiempo firmó el consentimiento
informado (Anexo D)
El día 10 del ciclo menstrual se procedió a realizar la Histerosalpingografía
siguiendo el siguiente procedimiento: Se reinterrogó a la paciente acerca de posibles
alergias o asma. Se colocó a la paciente sobre la camilla y se indicó que se colocara
en posición de litotomía, posteriormente se introdujo el espéculo para evaluar la
posible presencia de infecciones vaginales o cervicales, luego se introdujo el
Histerografo (bien un catéter con balón o sonda de Foley), se administró entre 8 y 15
ml de un medio de contraste hidrosoluble, (Uromiron, Conrray o omnipaque)
opacificando progresivamente el cérvix, cavidad uterina y trompas, hasta pasar el
contraste al peritoneo. Se trabajó indistintamente con un equipo convencional de RX,
obteniéndose al menos cinco proyecciones en cada exploración (simple de pelvis,
anteroposterior, y oblicuas de útero y trompas), luego se efectuó la placa de
vaciamiento posterior a la retirada del sistema de inyección.
El día 11 se procedió a realizar la Histerosonografía según el siguiente
procedimiento: se indico a la paciente que se acuesta sobre una camilla ginecológica
en posición de litotomía y se introdujo el transductor transvaginal para realizar
ultrasonido transvaginal simple: con la finalidad de evaluar la morfología y posición
del útero, el endometrio y los ovarios.
36
Luego se procedió a retirar el transductor y se coloco el espéculo, se ubico el
cuello uterino y se realizó medidas de asepsia y antisepsia, a través del orificio
cervical externo (OCE) se introdujo una sonda de Foley número 6 French solo 2 cm.
del OCE y se insuflo el balón con solución fisiológica (3 CC) se retiro el espéculo y
se coloco el transductor transvaginal; Una vez introducido, de forma fraccionada se
administro la solución estéril a una presión moderada, se separo el endometrio hasta
llegar a ser una capa posterior y una anterior, convirtiendo la cavidad uterina de
virtual a real . Se evaluó el endometrio y el miometrio valorando la presencia o
ausencia de hallazgos histerosonográficos neoplásicos, cicatrízales y malformaciones
uterinas.
Se realizaron cortes longitudinales, transversales y oblicuos dependiendo de los
hallazgos encontrados en las pacientes, los cuales fueron registrados en gráficos de
cortes longitudinales y transversales a la altura del cuerpo uterino, además de los
hallazgos encontrados que pueden variaron en cada paciente.
Por otra parte se evaluó la tolerancia a ambos estudios por medio de la escala
verbal de evaluación del dolor de Melzack y Torgerson, el cual evaluó el dolor a
través de cinco ítems que describen la intensidad del dolor: leve, incomodo,
angustioso, horrible y/e insoportable. (Elorza 1997)
Posteriormente se realizó el informe de ambos estudios en conjunto con el tutor; que
incluyó los hallazgos encontrados y el diagnóstico por histerosonografía y
histerosalpingografía respectivamente.
Los datos obtenidos fueron tabulados en cuadros y gráficos y analizados según las
variable tiempo, espacio y persona.
Técnicas e instrumento de recolección de datos
Para la recolección de los datos se empleo una ficha (Anexo E), la cual consta de
cuatro partes:
En la primera parte se registraron los datos de identificación de la paciente:
Nombre, apellido, edad, Fecha de la última menstruación (FUR), número de gestas,
37
dirección y teléfono.
En la segunda parte, se registraron los hallazgos ecográficos y radiológicos
(dependiendo se trate de Histerosonografía o Histerosalpingografía) relacionados con
la descripción de la morfología normal del útero, presencia o ausencia de lesiones de
tipo neoplásico, cicatrizal o malformaciones uterinas, así como también la inferencia
de permeabilidad tubárica por histerosonografía.
En la tercera parte se hizo la medición del dolor causado en cada estudio aplicando
la tabla de escala verbal del dolor según Melzack y Torgerson.
Técnica de procesamiento y análisis de los datos
El procesamiento de los datos se efectuó por medio de porcentajes y promedios,
posteriormente se elaboraron cuadros y representaciones graficas, dependiendo de
cada variable. Para los cálculos se utilizará el software estadístico SPSS versión
10.0.
38
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
Cuadro 1: Pacientes infértiles con Hallazgos patológicos por Histerosonografía e
Histerosalpingografía. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr.
Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital Central Universitario
¨Dr. Antonio María Pineda¨.
Hallazgos Patológicos Patológicas Normal Total
Nº % Nº % Nº %
HS (Histerosonografía) 13 76,47 4 23,53 17 100
HSG (Histerosalpingografía) 11 64,71 6 35,29 17 100
Fuente: Datos Propios
Del Total de la población estudiada se observó que 76,47% de las pacientes
presentaron hallazgos patológicos por histerosonografía y solo 64,71% por
Histerosalpingografía.
39
Grafico 1
Pacientes infértiles con Hallazgos patológicos por Histerosonografía e
Histerosalpingografía. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr.
Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital Central Universitario
¨Dr. Antonio María Pineda¨.
76,47%
64,71%
23,53%
35,29%
HS
HSG
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Configuración Uterina
Patológicas
Normal
Hallazgos Patológicos
40
Cuadro 2: Hallazgos imagenológicos encontrados en la Histerosonografía en el
estudio de pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por
Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital Central
Universitario ¨Dr. Antonio María Pineda’’.
Hallazgos HS
Nº %
Tamaño del Útero Normal 12 92,3
Anormal 1 7,69
Morfología de la Lesión Sésil 8 61,53
Pediculado 5 32,46
Topografía Submucoso 13 100
Intramural 2 15,38
Número de Lesiones Único 5 38,46
Múltiples 8 61,53
Tamaño de las Lesiones Pequeña 3 23,07
Mediano 6 46,5
Grande 5 33,46
Ubicación Fondo 4 30,76
Cuerpo 13 100
Cérvix 2 15,38
Ecoestructura
Hiperecogénico 9 69,23
Hipoecogénico 4 30,76
Isoecogénico 0 0
Anecogénico 0 0
Fuente: Datos propios Nº 13
El 92,3% de las pacientes estudiadas presentó el tamaño del útero normal.
61,53% de las lesiones eran de tipo sésil, seguidas de las pediculadas en 32,46%
El 100% presentó un topografía submucosa, asociada en 15,38% a lesiones
intramurales.
69,23% de las lesiones eran múltiples y 38,46% únicas.
46,5% de las lesiones eran medianas, 33,36% grandes y 23,07% eran pequeñas.
100% de las lesiones se ubican en el cuerpo uterino, presentando además en el fondo
uterino 30,76% y 15,38% en el cérvix.
69,23% de las lesiones fueron hiperecogénicas y 30,76% hipoecogénicas.
41
Grafico 2
Hallazgos imagenológicos encontrados en la Histerosonografía en el estudio de
pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr.
Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital central universitario
¨Dr. Antonio María Pineda¨
Intramural
42
Cuadro 3: Hallazgos imagenológicos encontrados en la Histerosalpingografía en el
estudio de pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por
Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital Central
Universitario ¨Dr. Antonio María Pineda’’
Hallazgos HSG
Nº %
Tamaño del Útero Normal 11 100
Anormal 0 0
Topografía Submucoso 11 100
Intramural 0 0
Número de Lesiones Único 8 72,72
Múltiples 3 27,27
Tamaño de las Lesiones
Pequeña 4 36,36
Mediano 4 36,36
Grande 7 63,63
Ubicación
Fondo 4 36,36
Cuerpo 7 63,63
Cervix 2 18,18
Defecto de Llenado Defecto 11 100
Exceso 0 0
Fuente: Datos propios Nº 11
El 100% de las pacientes estudiadas presento el tamaño del útero normal.
El 100% de las lesiones presentó un topografía submucosa.
72,72% de las lesiones eran únicas y 27,27% múltiples.
Desde el punto de vista del tamaño 63,63%% eran grandes, 33,36% medianas y
33,36% pequeñas.
La mayoría de las lesiones se ubican en el cuerpo uterino 63,63%, presentando
además en el fondo uterino 36,36% y 18,18% en el cérvix.
El 100% presentó defecto de llenado
43
Grafico 3
Hallazgos imagenológicos encontrados en la Histerosalpingografía en el estudio de
pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr.
Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital Central Universitario
¨Dr. Antonio María Pineda’’.
44
Cuadro 4: Hallazgos imagenológicos en Histerosonografía e Histerosalpingografía
en pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes
“Dr. Theoscar Sanoja H.” Departamento de Radiaciones. Hospital Central
Universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨
Hallazgos: HS HSG
Nº % Nº %
Tamaño del Útero Normal 12 92,3 11 100
Anormal 1 7,69 0 0
Topografía Submucoso 13 100 11 100
Intramural 2 15,38 0 0
Número de Lesiones Único 5 38,46 8 72,72
Múltiples 8 61,53 3 27,27
Tamaño de las Lesiones
Pequeña 3 23,07 4 36,36
Mediano 6 46,5 4 36,36
Grande 5 33,46 7 63,63
Ubicación
Fondo 4 30,76 4 36,36
Cuerpo 14 100 7 63,63
Cervix 2 15,38 2 18,18
Fuente: Datos propios Nº 13 Nº 11
La mayoría de las pacientes presento útero de tamaño normal por ambos métodos.
100% de la lesiones fueron de topografía submucosa por ambos métodos,
encontrándose por histerosonografía lesiones intramurales 15,38%.
Por HS se identificaron lesiones únicas 38,56% y múltiples 61,53%, mientras que
por HSG 72,72% fueron lesiones únicas y 27,27% múltiples.
El Tamaño de las lesiones por HS fueron 23,07% pequeñas, 46,5% medianas y
33,46% grandes, mientras que por HSG 63,63% fueron grandes, las de pequeño y
mediano tamaño se presentaron en igual porcentaje 36,36%.
100% de las pacientes estudiadas por HS presentaron lesiones en el cuerpo uterino,
asociadas a lesiones en el fondo uterino en 30,76% y cérvix en 15,38%.
63,63% de las lesiones por HSG se ubicado en el cuerpo uterino, 36,36% en el fondo
uterino y 18,18% en el cérvix.
45
Cuadro 5: Hallazgos Histerosonográfícos e Histerosalpingográficos según el tipo de
patología, en pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por
Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital central
universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨
Tipo de Patología HS HSG
Nº % Nº %
Malformación 0 0 0 0
Cicatrizal 1 7,69 1 9,09
Neoplásico 12 92,31 10 90,91
Total 13 100 11 100
Fuente: Datos Propios
El Tipo de patología más frecuente en pacientes con infertilidad es la
neoplásica, observada en 92,31% por histerosonografía y 90,91% por
histerosalpingografía, seguida de la cicatrizal evidenciada en 7,69% por
histerosonografía y 9,09% por histerosalpingografía. No se identificaron
malformaciones por ninguno de los métodos.
46
Grafico 4
Hallazgos Histerosonográficos e Histerosalpingográficos según el tipo de patología,
en pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes
“Dr. Theoscar Sanoja H.” Departamento de Radiaciones. Hospital central
universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨
0%
7,69%
92,31%
0%
9,09%
90,91%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Malformación
Cicatrizal
Neoplasico
Clasificación de los Hallazgos
HS F(%)
HSG F(%)
Tipo de Patología
47
Cuadro 6: Grado de Tolerancia a la Histerosonografía e Histerosalpingografía en el
estudio de pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por
Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja H.” Departamento de Radiaciones. Hospital central
universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨
Grado de
Tolerancia
HS HSG
Nº % Nº %
No 1 5,88 0 0
Leve 10 58,82 8 47,06
Incomodo 5 29,42 5 29,42
Angustiado 1 5,88 1 5,88
Horrible 0 0 2 11,76
Insoportable 0 0 1 5,88
Total 17 100 17 100
Fuente: Datos Propios
Por histerosonografía 5,88% de las pacientes no presentó dolor, 58,82% dolor
leve, 5% incomodo, 1% angustia y ninguna de ellas manifestó dolor horrible o
insoportable.
El Total de las pacientes presentó dolor durante la realización de la
Histerosalpingografía, la mayoría de ellas 47,06% leve, 29,42% incomodo, 5,88%
angustia, 11, 76% horrible y 5, 88% insoportable.
48
Grafico 5
Grado de Tolerancia a la Histerosonografía e Histerosalpingografía en el estudio de
pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr.
Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital central universitario
¨Dr. Antonio María Pineda¨.
5,88%
58,82%
29,42%
5,88%
0%
0%
0%
47,06%
29,42%
5,88%
11,76%
5,88%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
No
Leve
Incomodo
Angustiado
Horrible
Insoportable
Grado de Tolerancia de Dolor
HS
HSG
49
Cuadro 7: Permeabilidad Tubárica por Histerosonografía en el estudio de pacientes
con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar
Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital central universitario ¨Dr. Antonio
María Pineda¨
Permeabilidad Tubárica Nº %
Permeables 15 88,24
No Permeables 2 11,76
Total 17 100
Fuente: Datos propios
Del Total de la población encontrada 88,24% presentó permeabilidad
Tubárica y 11,76% no presentó permeabilidad.
50
Grafico 6
Permeabilidad Tubárica por Histerosonografía en el estudio de pacientes con
Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar
Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital central universitario ¨Dr. Antonio
María Pineda¨.
88,24%
11,76%
0% 50% 100%
Permeabilidad Tubarica por HS
No Permeables
Permeables
51
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES
Debido que solo se encontró en la literatura un trabajo de investigación que
compare la histerosonografía con la histerosalpingografía, no se realizó discusión
en este trabajo. Las conclusiones son las siguientes:
El 64,71% de las pacientes presentaron hallazgos patológicos en la cavidad
endometrial por histerosalpingografía y 76,47% por histerosonografía,
demostrando que la histerosonografía permite una mejor evaluación de la cavidad
endometrial y una mayor detención de lesiones a este nivel.
Asimismo la histerosonografía brinda una mejor caracterización de las lesiones por
la visualización directas de las mismas, ayudando a diferenciar si dichas lesiones
son intramurales o submucosas, pediculadas o sésiles, únicas o múltiples y
determina el tamaño de una forma más precisa que a través de la
histerosalpingografía.
El 88,24% de las pacientes estudiadas presentó permeabilidad Tubárica por
histerosonografía, resultados que coinciden con lo observado por
histerosalpingografía, sin embargo en las pacientes con permeabilidad no se puede
determinar si la misma es unilateral o bilateral, lo que sí es posible a través de la
histerosalpingografía.
Existe mejor tolerancia de las pacientes a la histerosonografía que a la
histerosalpingografía
No se observó ninguna complicación en la realización de ninguno de los métodos.
Resultados negativos de patología endometrial por histerosalpingografía, amerita
evaluación de la cavidad uterina por histerosonografía para descartar la existencia
de lesiones de pequeño tamaño.
Resultados positivos de patología endometrial por histerosalpingografía, ameritan
evaluación por histerosonografía para mejor caracterización de la lesión.
La Patología neoplásica es la más frecuente en las pacientes con infertilidad, y
52
dentro de esta categoría las lesiones tipo Pólipo.
La mayoría de las pacientes presentaron lesiones endometriales múltiples,
submucosas, localizadas hacia el cuerpo del útero y de tamaño grande.
La combinación de la Histerosonografía y la Histerosalpingografia en el estudio de
la paciente infértil, permite una mayor cobertura en la evaluación de la patología
endometrial y tubárica, ampliando el horizonte diagnostico de estas pacientes.
53
CAPÍTULO VI
RECOMENDACIONES
Incluir la Histerosonografia como método de su estudio a llevarse a cabo de forma
rutinaria en el servicio de radiaciones y diagnostico por imágenes de este hospital.
Formar un equipo multidisciplinario para el estudio de la pareja infértil tomando
en cuenta el impacto psicológico que tiene la infertilidad sobre la mujer y su pareja.
Fomentar la creación en el Servicio de Radiología y diagnóstico por Imágenes
una unidad especializada para el estudio de la mujer.
Mantener esta Línea de Investigación en el postgrado de diagnostico por
imágenes.
Entrenar las futuras generaciones de residentes en el diagnostico por imágenes
para la realización de ambos métodos.
Favorecer a la difusión de la Histerosonografía como método complementario de
la Histerosalpingografía en el estudio de la mujer con infertilidad u otra patología
endometrial.
54
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Aller, B. 1999 Experiencia de a la Histerosonografía en 280 casos. I Congreso
Bolivariano de Ginecología y Obstetricia. Caracas, Venezuela. Resúmenes P.62
Álvarez, G. 1996. Sonohisterografía en el Estudio de la Infertilidad. Revista Peruana
de Ginecología y Obstetricia. Dic 1996, Vol. 42 Nº3, pp. 16 -20
Bajo Arenas, J. 2002. Ultrasonografía ginecológica. Marban libros, SL. España.
Berry, E. 2008. Histerosonografia y cáncer de endometrio: incidencia y viabilidad
funcional de células malignas difundidas. American Journal of Obstetrics and
gynecology. Vol. 199. Nº 3. pp. 40.
Bonilla Musoles, F. 2002. Histerosalpingografia, Doppler color y tridimensional.
Ecografía vaginal. Editorial Panamericana. España pp 647 – 675.
Brugo, S. 2002 Definición y causas de Infertilidad. Revista Colombiana de
Ginecología y Obstetricia nov.2002, Vol. 51, Nº4 , pp. 227-248
Cabero, Roura. 2000. Endocrinología Ginecológica y Reproducción Humana.
Ediciones Ergon. España.
Castillo, Alejandra. 2009. Hallazgos Histerosonograficos en pacientes con infertilidad
http://bibmed.ucla.edu.ve/edocs_bmucla/textocompleto//TWN208DV4C382008.pdf
González, G. 2000. Sonohisterografía con Infusión salina: Técnica y utilidad en la
valoración de la Cavidad uterina.
http://www.justeradiologia.com/webs/poster/eco86.html
Guajardo, H. 2006. Histerosonografía: Experiencia clínica. ¿Complemento necesario
a ultrasonido? Dr. Hugo Guajardo G. Revista Chilena de Ultrasonografía
Intravaginal. Vol. 9. Nº 3. pp. 94-99
Guzmán E. 2000. Ultrasonografía en la evaluación de la cavidad endometrial por
histerosonografía 3D http://www.ultrasonografia.cl/us53/guzman.html
Hoyos, E. 2002 Unidad científica de ultrasonido URL
http://www.encolombia.com/medicina/ginecologia/obstetricia51400resumenes4.htm
Elorza J. 1997. Medicina del Dolor. Ediciones Universal. pp. 25.
55
López, N. 2003 Comparación entre histerosonografía e histerosalpingografía en
el estudio de anormalidades endometriales en pacientes con esterilidad.
Ginecología y obstetricia de México. Vol. 71. pp27
http:/ www. Pubmed. com. /Web /artículos /López. html
Martínez, S. 1999 Sonohisterografía: su utilidad para distinguir Patología
endometrial benigna y maligna. http://www.justeradiologia.com/webs/ poster/
eco85.html.
Mulki, O. 2000, Histerosonografía: Estudio del Endometrio Heterogéneo.
Sociedad de Ginecología y obstetricia de buenos aires URL
http://www.sogiba.org.ar/trabajos/033TG.htm
Ormaza, L. 2000 Histerosalpingografía. BV revistas/Ginecología. Vol. 42. Nº3
http:/ www redlara.com/ articulos.htm
Orantes. 2008 Histerosonografia como complemento de la histerosalpingografía
en el estudio de la Infertilidad femenina.
http ://www.servimed.com.mx/trabajos-ultrasonido 09/ trabajos / GO-5.swf.
Pedrosa, J. 1999 Histerosalpingografía en el estudio de la Infertilidad.
http://www.justeradiologia.com/webs/poster/gu140.html
Quispe, J. 1998. Sonohisterografía y sonohisterosalpingografía. Revista
Peruana de Ginecología y Obstetricia Abril 1988, Vol. 44 Nº 1, pp. 16 -20
Ruiz, H. 2001 XXII Congreso Colombiano de obstetricia y ginecología
http://encolombia.com/medicina/ginecologia/obstetricia51400resumenes3.htm
Rumack, C. 1998. Útero y Anexos. Diagnostico Ecográfico. Marban. pp. 519-
574
Salazar, R 2001. Ultrasonografía transvaginal e histerosonografía en el
diagnóstico de patologías endometriales. Acta Medica Costarricense oct. 2001,
vol.43, no.4, pp.175-177. ISSN 0001-6002/
Santimore, M. 1997 Atlas de Histerosalpingografía. Art
Millennium/Comunicación Corporativa.
Vélez y otros. 2004. Pelvis Femenina: Evaluación por ecografía. Radiología e
Imágenes Diagnosticas. Fondo Editorial Corporación para Investigaciones
Biológicas. pp. 316-325
56
ANEXOS
57
ANEXO A
RESUMEN CURRICULAR DEL AUTOR
DATOS PERSONALES:
Nombres y Apellidos: Angela Rosa Gámez Pérez
C.I: 14.031.469
Correo Electrónico: [email protected]
DATOS ACADÉMICOS:
Médico Cirujano egresada de la Universidad Centroccidental ``Lisandro
Alvarado´´ en 1996/2003
EXPERIENCIA LABORAL:
Médico Interno en el Hospital ``Dr. Pastor Oropeza. Municipio Torres. Carora.
Estado Lara. Febrero 2004/ Febrero 2006
Residencia asistencial de Emergencia en el Hospital ``Dr. Placido Rodríguez
R´´. San Felipe. Estado Yaracuy. Marzo 2006/ febrero 2007
RECONOCIMIENTOS:
Credenciales de Merito otorgadas en las asignaturas: Salud comunitaria,
Antropología médica, Historia de la medicina, Medicina integral de urgencias,
Medicina integral en el medio rural y Administración sanitaria.
Cuadro de Honor de la U.C.L.A. Por su excelente rendimiento académico lapso
II-98 y II-99.
Diploma de Honor al Merito de química general. Sección de Bioquímica.
Decanato de Medicina U.C.L.A.
58
ANEXO B
Equipo para Histerosalpingografía
59
ANEXO C
Equipo para Histerosonografía
60
ANEXO D
* HALLAZGOS POR HISTEROSONOGRAFÍA
PÓLIPO UTERINO
MIOMA UTERINO
SINEQUÍA UTERINO
61
ANEXO E
PÓLIPO UTERINO
SINEQUÍA UTERINA
* HALLAZGOS POR HISTEROSALPINGOGRAFÍA
MIOMA UTERINO
62
ANEXO F
MALFORMACIONES UTERINAS
63
ANEXO G
UNIVERSIDAD CENTROCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
“DR. THEOSCAR SANOJA”
POSTGRADO DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Por medio de la presente, yo___________________________________________,
C.I _________________, edad ________, permito la incorporación de los resultados
de mis exámenes paraclínicos, así como la realización de la Histerosografía y la
Histerosalpingografía necesarios para la realización del proyecto de tesis titulado:
HISTEROSONOGRAFÍA E HISTEROSALPINGOGRAFÍA EN EL ESTUDIO
DE PACIENTES CON INFERTILIDAD. SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES ``DR. THEOSCAR SANOJA H.´´
DEPARTAMENTO DE RADIACIONES. HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO ´´ DR. ANTONIO MARÍA PINEDA.´´ BARQUISIMETO.
EDO LARA.
Explicándosele de manera verbal y escrita los procedimientos de la siguiente manera:
1. El estudio tendrá sólo la finalidad de evaluar los hallazgos histerosonográficos
e histerosalpingográficos en pacientes con infertilidad.
2. Es decisión del paciente participar o no en este estudio.
3. Los dos estudios serán realizados en el Servicio de Radiología y diagnóstico
por imágenes del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”,
por el residente a cargo del estudio.
4. En la Histerosonografia se introducirá un transductor transvaginal para
realizar ultrasonido transvaginal simple, luego se procederá a retirar el
transductor y se colocara el espéculo, se ubicará el cuello uterino y se
realizarán medidas de asepsia y antisepsia, a través del orificio cervical
externo (OCE) se introducirá una sonda de Foley número 6 French solo 2 cm.
del OCE y se insuflará el balón con 3cc de solución fisiológica se retirará el
espéculo y se colocará el transductor transvaginal; administrando solución
fisiológica en forma fraccionada hasta una cantidad máxima de 20cc.
5. En la Histerosalpingografía se introducirá un espéculo para evaluar la posible
presencia de infecciones vaginales o cervicales, luego se retira y se introduce
el Histerografo (bien un catéter con balón o sonda de Foley) colocándolo a
nivel del OCE, se administrarán entre 8 y 15 ml de un medio de contraste
hidrosoluble, (Uromiron, Conrray o omnipaque) y se toman las proyecciones
especificas.
Nº de Ficha: Fecha: / /
Nº______
64
6. Los efectos adversos que pueden presentarse a consecuencia del estudio, en la
mayoría de los casos son leves y tratados oportunamente no representan
ningún peligro para la salud de la paciente.
7. Los hallazgos serán analizados por el residente encargado del estudio con
asesoría del especialista en el área, con la elaboración del informe
correspondiente.
8. Los resultados serán entregados en la taquilla del servicio de radiología en la
fecha y hora indicada.
9. Los resultados de los estudios serán utilizados para la realización de la
investigación manteniendo anónima la identidad del paciente.
10. La publicación del estudio podrá ser revisada si así los desea después en la
Biblioteca de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado y/o en la
página web www.ucla.edu.ve
___________________________
Firma
65
ANEXO H
Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado
Decanato de Medicina
Coordinación de Postgrado
Histerosonografía e Histerosalpingografía en el estudio de pacientes con Infertilidad
PRIMERA PARTE:
Nombre:_____________________Edad____________FUR___________ Nº de Gestas ________ Teléfono: _______________Dirección:_______________________________________________
SEGUNDA PARTE:
Histerosonografía Histerosalpingografía
Configuración normal
Forma Normal Normal
Anormal Anormal
Tamaño Normal Normal
Anormal Anormal
Tipo Neoplásico
Tamaño del útero Normal Normal
Grande Normal
Morfología de la lesión Sesil Sesil
Pediculado Pediculada
Topografia de la lesión Submucoso Submucoso
Intramural Intramural
Número de lesiones Único Único
Múltiples Múltiples
Tamaño de la lesión Pequeño Pequeño
Mediano Mediano
Grande Grande
Defecto de llenado Defecto
Exceso
Ecoestructura Hiperecogénico
Hipoecogénico
Isoecogénico
Fecha: / /
Nº______
Nº de Ficha:
66
Anecogénico
Ubicación Fondo Fondo
Cuerpo Cuerpo
Cérvix Cérvix
Extensión Total Total
Parcial Parcial
Tipo Cicatrizal
Numero Único Único
Múltiple Múltiple
Ubicación Fondo Fondo
Cuerpo Cuerpo
Cuello Cuello
Extensión Total Total
Parcial Parcial
Forma Lineal Lineal
Irregular Irregular
Defecto de llenado Presente
Ausente
Hiperecogénicidad Presente
Ausente
Tipo de Malformación
Nº de orificios cervicales Unicolis Unicolis
Bicolis Bicolis
Nº de Cavidades Unicorne Únicorne
Bicorne Bicorne
Nº de Vaginas Única Única
Doble Doble
Permeabilidad Tubárica Presente Presente
Ausente Ausente
Tolerancia de la paciente
Dolor Histerosonografía Hísterosalpingografía
No
Leve
Incomodo
Angustiada
Horrible
Insoportable
![QueryMusic - Informe Unidad II [UCLA]](https://static.fdocuments.ec/doc/165x107/577c79091a28abe0549131ff/querymusic-informe-unidad-ii-ucla.jpg)
