Guía de Bolsillo para Trastorno por Estrés Postraumático: Acompaña

a la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Estrés Postraumático (2010)

del Departamento de Atención a Veteranos (VA) y el Departamento de Defensa (DoD)

Resultados esperados del uso de la Guía:• Mejoría en síntomas, calidad de vida, y funcionamiento social y ocupacional de

aquellos con Estrés postraumático y TEPT.• Mejoría en el compromiso y satisfacción del paciente.• Mejoría en condiciones concomitantes.• Reducción en morbimortalidad.

Panorama General

ANTECEDENTES

• Desarrollado por la Administración de Salud para Veteranos (VHA) y el Departamento de Defensa 2010.

• Recomendaciones resultado de esfuerzos de un grupo de trabajo de expertos de atención primaria, salud mental y otras disciplinas .

Panorama General

Guía de Práctica Clínica para el Manejo del Estrés Postraumático VA/DoD (Departamento de Atención a Veteranos y Departamento de Defensa)

Acerca de esta Guía par TEPT:• Proporciona a los proveedores de salud una rápida y útil herramienta para el

tratar a los pacientes con TEPT y condiciones relacionadas.

• Derivada directamente de la GPC para TEPT del Departamento de Defensa y del Departamento de Atención a Veteranos.

• Realizada en el 2011.

Panorama General

Panorama General - ESTRUCTURA

Evaluación inicial y Triage

Reacción a Estrés Agudo: 0-4 días

Combate y Reacción Operacional al Estrés: 0-4 días

Valoración y Diagnóstico de Trastorno de Estrés Postraumático: › 2-30 días

Valoración y Diagnóstico de Trastorno de Estrés Postraumático: › 1 mes

Manejo del Trastorno de Estrés Postraumático: › 1 mes

Tablas de Medicamentos

Herramientas y Recursos Adicionales

Panorama General - ESTRUCTURA

• Fuerte recomendación de que los clínicos proporcionen la intervención. Beneficios sustancialmente mayores a los riesgos. A

• Recomendación de que los clínicos proporcionen la intervención. Al menos suficiente evidencia de que la intervención mejora los resultados en salud. Beneficio sobre riesgo.B

• Al menos evidencia suficiente de que la intervención puede mejorar los resultados en salud. Riesgo/ beneficio es similar como para justificar una recomendación general.C

• Evidencia suficiente de que la intervención no es efectiva o que los riesgos superan a los beneficios.D

• La evidencia es insuficiente para recomendar en favor o en contra de proporcionar la intervención. El balance entre riesgo y beneficio no puede ser determinar.I

FUERZA DE RECOMENDACIÓN

TRAUMA es definido en la guia como:• Experiencia personal directa de un evento que involucra muerte real o amenaza de muerte, de serio

daño, u otra amenaza a la integridad física.

• Presenciar un evento que involucra muerte, lesión o amenaza a la integridad física de otra persona.

• Conocer acerca de una muerte inesperada, o un serio daño o amenaza de lesión o muerte, experimentada por un familiar u otra persona cercana.

Evaluación Inicial y Triage

EVALUACIÓN INICIAL Y TRIAGE

Persona expuesta al trauma

Búsqueda de síntomas de TEPT

El trauma se relaciona a los síntomas presentes?

MENOR A UN MESRxn a Estrés agudo o Combate/Rxn

operacional al estrés (‹4 días). Malestar o discapacidad funcional

significativa

TEPT-Agudo (‹3 meses)

-Crónico (› 3 meses)TEPT con trastornos concomitantes

Educación acerca de cuidados adicionales de ser necesario.

Proporcionar información de contacto

ASD (Trastorno por estrés agudo se define clínicamente por

síntomas significativos ›2 días, pero ‹de un mes después de la

exposición a un trauma.

PASO B:

Asegurar que las Necesidades Básicas sean Cubiertas

PASO A:Valorar Reacción a Estrés Agudo en Apariencia general y Conducta

REACCION A ESTRÉS AGUDO: 0-4 DÍAS

• La reacción a estrés agudo es una condición transitoria que frecuentemente se desarrolla dentro 0 a 4 días tras la exposición a un evento traumático.

• El inicio de al menos algunos signos y síntomas puede ser simultáneo con el trauma mismo, aparecer dentro de minutos tras el evento traumático, o seguir a este tras un intervalo de horas a días.

• En la mayoría de los casos los síntomas desaparecerán en unos días.

• Reporte de violencia o ataque• Confidencialidad del paciente• Atender a la cadena de evidencia en casos criminales (p. ejem

violación)• Procedimientos de confinamiento involuntario, de ser necesario• Exámenes obligatorios

Mandatos legales que deben ser

seguidos:

COMBATE Y REACCIÓN OPERACIONAL AL ESTRÉS (COSR): 0-4 DÍAS

Paso A: ValoraciónCombate y Reacción Operacional al Estrés

Valorar• Rol de servicio del sujeto, capacidades funcionales, complexión e

importancia de su trabajo• Estatus funcional incluye:• -Cualquier cambio significativo en el desempeño. • -Reportes de compañeros o supervisor sobre recientes cambios

en apariencia, calidad de trabajo en las relaciones.• -Signos de pérdida de motivación, pérdida del interés o falta de

seguridad.• -Signos de distracción y ovidos.• -Uso de sustancias .

TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO

TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO: > 2-30 días

• Evaluar: Condición médica y funcional.• Condiciones pre-existentes y factores de riesgo.PASO A

• Inicio de tratamiento para TEA si es necesario.PASO B

• Revaloración.PASO C

PASO D • Pisicoeducación, control y seguimiento.

• Personas con trauma agudo que cumplen con los criterios diagnósticos.

• Persistencia de sintomatología significativa dos semanas post-trauma.

• Presencia de incapacidad por sintomatología psicológica o sintomatología física aguda.

Paso A: Evaluar: Condición médica y funcional.

Condiciones pre-existentes y factores de riesgo.

IDENTIFICAR

• Los sobrevivientes del trauma que presenten síntomas o deterioro funcional deben ser evaluados por la presencia de factores de riesgo para desarrollar TEA y TEPT:

EVALUACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO

Factores Peri-

traumáticos

Factores Post-traumáticos

Factores Pre-

traumáticos

EJEMPLOS DE FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE TEA y TEPT:

• Estrés.• Falta de apoyo social.• Edad temprana en el momento del trauma.• Condiciones psicológicas preexistentes, abuso de sustancias o

antecedentes familiares de trastornos psicológicos.• Historia de eventos traumáticos o abusos.• Historia del trastorno de estrés postraumático.

FACTORES PRE-

TRAUMACOS

• Conductas de auto /heteroagresión. • Trauma de alto riesgo (combate, matar a otra persona, tortura,

violación, asalto).• Amenaza percibida a la vida (propia) o a la vida de otros.• Historia de disociación peri-traumática.

FACTORES PERI-

TRAUMATICOS

• Estrés .• Falta de apoyo social.• Duelo traumático.• Pérdida de recursos.• Malas habilidades para sobrellevar situaciones. • Cónyuge o hijos .

FACTORES POST-

TRAUMATICOS

• Reacciones esperables al trauma.

• Mejora de afrontamiento y autocuidado.

• Facilitar el reconocimiento de problemas significativos.

• Aumentar el conocimiento y el acceso a la atención.

Paso B: Inicio de tratamiento para TEA

en caso de ser necesario.

PROPORCIONAR INFORMACIÓN (REACCIONES HABITUALES).

• Psicoterapia breve.

• Farmacoterapia.

INICIO DE INTERVENCION

• Evaluar las necesidades y el impacto de los TEA en el funcionamiento social y espiritual, y facilitar el acceso a este tipo de atención cuando sea solicitado.

• Proporcionar oportunidades para la resolución del duelo según lo determinado por el paciente.

• Preservar una zona de seguridad interpersonal (privacidad y tranquilidad).

• Volver a contactar a los sobrevivientes del trauma como relación de apoyo.

APOYO SOCIAL Y ESPIRITUAL

• SÍNTOMAS Y FUNCIONALIDAD.

• Síntomas traumáticos persistentes o que empeoran (por ejemplo, pánico y disociación).

• Impedimentos significativos funcionales (por ejemplo, trabajo y relaciones).

• Peligrosidad (conducta suicida y/o violenta).• Trastornos coexistentes psiquiátricos graves.• Estrategias de afrontamiento desadaptativas (impulsividad,

retraimiento social).• Estresores psicosociales nuevos o en evolución.• Pobre apoyo social.

Incluir en la evaluación :

• Continua gestándose el TEPT.• Referir a atención especializada.• Involucrar a los servicios de atención primaria en el

tratamiento.

Paciente que su estado nomejora o empeora.

Paso C: Revaloración

• Las personas que no responden a las intervenciones tempranas deben ser referidos para el tratamiento del TEPT cuando tienen:

• Empeoramiento de los síntomas relacionados con el estrés.• Alto potencial para sintomatología de nueva aparición.• Conductas inapropiadas y el estrés (por ejemplo, aislamiento

social).• Exacerbación de las condiciones psicológicas preexistentes.• Deterioro en la funcionalidad.• Factores de estrés de nueva aparición.• Pobre red de apoyo.

Paso D: Psicoeducación de control y seguimiento.

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMATICO

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DETRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO:> 1 MES.

• Evaluación inicial.PASO A

• Valorar la situación del riesgo médico y funcional así como los factores de protección.PASO B

• Establecer el diagnóstico y seguimiento indicado.PASO C

PASO D

PASO E

• Determinar el ajuste óptimo para el manejo.PASO F

•Pisicoeducación a pacientes y familiares.

•Evaluar condiciones y gravedad del TEPT.

GRUPOS DE SÍNTOMAS RELACIONADOS CON TEPT.

Reviviscencia o re- experimentación.

Evitación.

Síntomas de hiperactivación.

• Actuar o sentir como si el acontecimiento traumático está ocurriendo:

• Incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse .

***En los niños puede presentarse una recreación especifica del trama.

El acontecimiento traumático se re - experimentó persistentemente en uno (o más) de los siguientes:

Reviviscencia

Alucinaciones

FlashbackEpisodios disociativos

Ilusiones

• Los pacientes con síntomas positivos deben recibir una evaluación minuciosa mediante una amplia entrevista clínica que incluya:

Paso A: Evaluación inicial

(de los síntomas relacionados).

Tiempo de inicio.

Gravedad.

Funcionalidad.Nivel de angustia.

Frecuencia.

• Evaluación el estado funcional y mental, historial médico, historia psicológica y factores estresares.

• Inventario de medicamentos.• Examen físico y pruebas de laboratorio.• Evaluar el uso de sustancias y trastornos coexistentes.• Corroborar la información con la familia o pareja.

Paso B: Evaluación del estado médico y de la funcionalidad,

riesgos y factores protectores.

LA VALORACIÓN MÉDICA DEBE INCLUIR:

• - Antes de iniciar el tratamiento.• - Basado en una entrevista clínica integral y de acorde a criterios del DSM-5.

• Referir a los pacientes con una presentación complicada a atención especializada para el diagnóstico y tratamiento correcto.

• Realizar control de los pacientes con sub-umbral (de TEPT) para evitar evolución que lleve a un deterioro en cuanto a la sintomatología.

• Si el paciente no cumple criterios de TEPT, el seguimiento se indica en un plazo de tres a seis meses y posterior al año.

• Si el paciente no cumple con los criterios, evaluar las condiciones y riesgo de desarrollarlo (Paso D).

Paso C: Establecer Diagnóstico y Seguimiento.

DIAGNÓSTICO

SEGUIMIENTO

• Reconocer que los trastornos y síntomas médicos, trastornos psicológicos, problemas psicosociales comúnmente coexisten.

• Debido a la alta prevalencia de TEPT, valorar síntomas depresivos y otros trastornos psicológicos.

• Uso previo y/o actual de sustancias para identificar el uso indebido o dependencia.

• Dolor y trastornos del sueño (agudos y crónicos) en todos los pacientes.

• Conductas de alto riesgo asociadas (tabaquismo, conductas sexuales, posesión de armas).

• Evaluar los síntomas físicos y cognitivos debidos a lesión cerebral traumática.

Paso D: Valorar la condición co-existente y

la gravedad del TEPT

EVALUAR

Paso F: DETERMINAR EL AJUSTE ÓPTIMO PARA EL MANEJO.

•Es importante tener en cuenta la disponibilidad de recursos y opciones de servicio.

•Continuidad de la atención para los trastornos crónicos coexistentes.

Cuidado de la salud.

Paciente y familia.

Proveedor de

atención primaria.

ENFOQUE INTEGRADO DE TRATAMIENTO

Manejo del trastorno por

estrés postraumatico•Mayor a un mes

PASO AIniciar tratamiento usando intervenciones efectivas para el

TSPT.

PASO B

Iniciar terapia adjunta según indicaciones.

PASO E

Seguimiento según indicaciones.

PASO C

Manejo especifico de los síntomas según indicaciones.

PASO D

Reexaminar.

• Terapias divididas en :• 1.Psicoterapias basadas en evidencia. • 2. Farmacoterapia basada en evidencia.• 3. Modalidades suplementarias de tratamiento.

Tratamientos disponibles en el paciente con TEPT

Paso A: Iniciar el tratamiento con intervenciones efectivas

para el TEPT

Los componentes usados en el nivel de evidencia tipo A incluyen:• Terapias de exposición.

( en vivo, imaginativa, oral narrativa)• Técnicas de reestructuración cognitva• Técnicas de relajación y modulación de estrés • Psicoeduacion

Las aproximaciones mayormente estudiadas se agrupan en categorías principales:• Terapias de exposición.• Terapias cognitivas, desensibilizacion y reprocesamiento por

movimientos oculares.

Intervenciones psicoterapéuticasEfecto: Balance entre riesgo y beneficio

Nivel derecomendación

Beneficio significativo

Algún beneficio

Beneficio desconocido Sin Beneficio

A(altamente

recomendable)

Terapia centrada en el

trauma (exposición o

reestructuración cognitiva)

Inoculación de estres

- - -

Nivel derecomendació

n

Beneficio significativo Algún beneficio

Beneficio desconocid

o

Sin Beneficio

C (Cierta

evidencia pero sin

recomendación general)

-

-Educación del paciente

-Terapia de ensayo imaginario

-Terapia psicodinamica

-Hipnosis-Técnicas de relajación

-Terapia de grupo

- -

Intervenciones psicoterapéuticasEfecto: Balance entre riesgo y beneficio

Nivel derecomendació

n

Beneficio significativo Algún beneficio Beneficio

desconocidoSin

Beneficio

I (evidencia

insuficiente)-- Terapia familiar

-Terapia cognitivo

conductual.

-Terapia de aceptación y autoayuda.

-Terapia dialéctica

comportamenal

-

Intervenciones psicoterapéuticasEfecto: Balance entre riesgo y beneficio

Farmacoterapia en el TSPT

• Ya que el trastorno puede cronificarse la farmacoterapia puede extenderse de manera indefinida.

• Se recomienda que el tratamiento de mantenimiento sea periódicamente revalorado.

• Los riesgos y beneficios de la farmacoterapia a largo plazo se deben discutir previo a iniciar el tratamiento.

Tratamiento Inicial

Iniciar Psicoterapia o ISRS o ISRNRevaloracion 2-4 semanas

Paso 1

-Evaluar adherencia-Aumentar dosis-Iniciar psicoterapia (de ser el caso)Revaloracion 4-6 semanas

Paso 2

-Cambio de antidepresivo ISRS/ISRN o Mirtazapina-Prazosin en caso de pesadillasRevaloracion 8-12 semanas

Paso 3

-Si hay fallo después de tres intentos incluyendo aumento de medicamento y prazocin:-Revalorar diagnostico y tratamientoCambiar a antidepresivos triciclicossi no hay respuesta considerar nefazodona o fenelzine

Considerar referir a hospitalización ante la presencia de ideas suicidas, homicidas o deterioro importante en cualquier momento durante el tratamiento.

Intervenciones farmacológicas para el tratamiento de PTSD: Balance riesgo beneficio

A (altamente recomendable)

Beneficios significativos-ISRS (paroxetina, sertralina y fluoxetina)

ISRN (venlafaxina)

B (recomendación moderada)

Algún Beneficio-Mirtazapina, prazocine (en pesadillas), Triciclicos, nefazodona, inhibidores de la

monoamioxodasa

C (existe evidencia pero no generalmente

recomendado)-prazosin (sintomas globales)

D (ineficaz o peligroso)

sin beneficio-Benzodiacepinas (riesgo), valproato,

topiramato, risperidona

I (sin evidencia suficiente)

antipsicoticos atípicos, buspirona, bupropion, trazodona, gabapentina, lamotrigina, propanolol, clonidina

Niveles de recomendación

Medicina alternativa y complementaria

-No hay evidencia suficiente para recomendación como de primera linea-Aproximaciones que faciliten respuesta de relajación (yoga, acupuntura)-Considerar aproximaciones que actúen en condiciones comorbidas-De utilidad en pacientes que rechazan tratamientos basados en evidencia

Consideraciones

Paso B: Iniciar terapia adjunta

Rehabilitación psicosocial

-Se considera una vez que se identifiquen los problemas asociados al diagnostico (conflictiva familiar, desempleo)-Se provee en conjunto con el tratamiento o poco después del mismo

Consideraciones

Apoyo espiritual- se puede realizar trabajo en

conjunto con pastores

Apoyo social- facilita acceso a apoyo social para mejorar la funcionalidad

Consideraciones

Sueño, dolor y enojo

Sueño-Higiene del sueño-Terapia para pesadillas : prazosin-valorar los patrones de sueno

Insomnio

-monitorizar síntomas-Explorar causas-comenzar tratamiento para insomnio no farmacológico:-trazodona, hipnóticos, antipsicoticos atípicos,

Paso C: manejo especifico de los síntomas

Dolor

-Valorar de acuerdo a escala del 1-10-Buscar y tratar comorbilidades o enfermedades subyacentes-se debe evaluar el impacto del dolor en la vida cotidiana del paciente-el manejo del dolor debe ser multidisciplinario,, físico, social, psicológico, espiritual

se debe priorizar el tratamiento no farmacológico

Irritabilidad, agitación

-Identificar el origen de los síntomas y la severidad -Considerar referencia a terapia marital, familiar o de manejo de ira-Promover integración de actividades recreativas-Evitar estimulantes-

Sueño, dolor y enojo

Revaloracion de síntomas-Revaluar síntomas cada citaconsiderar la utilización de

herramientas validadas.

Revaloracion de tratamiento

-Debe mantenerse por lo menos 90 días

-Se debe medir sintomalogia-Considerar medición de síntomas

depresivos.-Evaluar y medir otras áreas

especificas que se puedan tratar (abuso de sustancias).

considerar utilizar escala para edir la calidad de vida.

Paso D: Reexaminar

Valoración de la funcionalidad.

- Preguntar al paciente si la sintomalogia interfiere con

las actividades vocaciones y

roles familiares.

Mantenimiento

-Segun las preferencias del paciente y adherencia

terapéutica-Efectos adversos del

tratamiento.

Paso D: Reexaminar

Paso E: Seguimiento

Sin mejoría o con existencia de

empeoramiento

-Continuar con aplicación del mismo esquema terapéutico

aumentando dosis o frecuencia de administración

-Cambiar esquema-Aplicar terapias complementarias

-Considerar referencia

Síntomas severos o en coexistencia con otros

problemas psiquiátricos

considerar referencia a :-Programas especializados

en TPST-Programas especializados en situaciones comorbidas

-Programas de día-Hospitalización

Probables Escenarios

Paso E: Seguimiento

Remision parcial pero insuficiente

-Asegurarse que la no respuesta no se debe a : poca adherencia, uso de alcohol u otras drogas,

nuevos estresores-Continuar con mismo esquema para permitir

buena respuesta-Intensificar dosis

-Cambiar esquema-aplicar terapias complementarias-Hospitalización

Mejoría de síntomas y funcionalidad pero requiere

vigilancia

-Continuar con mismo esquema

-Considerar disminución de medicamentos

-Considerar referencia a un primer nivel de atención

para seguimiento

Demuestra remisión de los síntomas y no hay

indicaciones para continuar con terapia

-Descontinuar tratamiento-Educar al paciente acerca

de recaídas -Monitorizacion por un

cuidador de primer nivel

Paroxetina Información adicional

Dosis 20-60 mg-Primera linea-Con o sin comida-Evitar interrupción brusca

Sertralina Información adicional

dosis: 50-200mg -Primera linea-Evadir descontinuación abrupta

Fluoxetina Información adicional

Dosis: 20-60 mg

-Primera linea-Debido a su media vida media larga se pueden producir efectos después de la descontinuación

ISRS

ISRN

Venlafaxina Información adicional

Dosis oral:150-375 mg

Primera lineaIngesta con comidaEfectos secundarios: Dolor de cabeza, insomnio, somnolencia

Triciclicos

Información general

-Uso en el dolor neuropatico en pacientes con TSPT-Segunda linea-Causa sedación

Contraindicaciones IAM reciente (3 meses)

Contraindicaciones relativas Enfermedad coronaria

Efectos secundariosboca seca, constipación , hipotensión, taquicardia

Advertencias de usoAltas dosis puede causar alteraciones conducción cardiaca letal

• Antipsicoticos atipicos:no hay evidencia que apoye su uso

• Anticonvulsivantes:no hay evidencia que apoye su uso

• Bupropion, trazadona:no hay evidencia que apoye su uso.

MEJORA EN EL MANEJO DE LOS SÍNTOMAS DE TEPT CON FACTORES DE COMORBILIDAD:Recomendar y ofrecer tratamiento para abandono con dependencia de nicotina.

Evaluar y considerar la experiencia de tratamiento previo y la preferencia.

Tratar comorbilidades, como el abuso de sustancias.

Revalorar la respuesta al tratamiento periódica y sistemáticamente.

Reevaluar los efectos secundarios de la medicación y síntomas emergentes.

GRACIAS