Rosa Fernández-Marcote Sánchez-MayoralPsicóloga clínica U.C.A. Toledo

Ana Isabel Henche RuizMédico U.C.A. Toledo

Abordaje psicológico del TEPT en mujeres con patología dual

Relación entre TEPT y consumo de sustancias

Dificultades diagnósticas del TEPT

Observaciones a partir de la experiencia clínica.

Hipótesis de la comorbilidad en mujeres.

Pautas para un abordaje correcto.

Caso clínico

Relación TEPT /Consumo de sustancias

Situaciones peligrosas → Alta frecuencia de experimentar trauma físico y psicológico

Consumo crónico → Mayores niveles de excitación y ansiedad. Sensibilización de los sistemas neurobiológicos de estrés.

TUS → TEPT Síntomas agudos del

TEPT → Consumo de sustancias depresoras (automedicación)

Síndrome de abstinencia → Efecto aditivo con los síntomas excitatorios del TEPT → Recuerdo condicionado de los eventos traumáticos

TEPT → TUS

Relación TEPT /Consumo de sustancias

Dificultades para conciliar o mantener el sueño

Irritabilidad o ataques de ira

Dificultades para concentrarse

Hipervigilancia Respuestas exageradas de

sobresalto.

Síntomas excitatorios del TEPT

Insomnio Agitación psicomotriz Ansiedad Hiperactividad

autonómica Temblor distal de manos Alucinaciones

transitorias Náuseas y vómitos Convulsiones

Síndrome de abstinencia de sustancias depresoras

Primeros estudios: veteranos de la guerra de Vietnan (Kulka et al, 1990)

Relación TEPT /Consumo de sustancias

Hasta el 75% de los veteranos de combate con TEPT presentaron también a lo largo

de su vida trastornos de abuso o dependencia de alcohol

Hombres con TEPT:1. Abuso o dependencia de alcohol2. Depresión3. Otros trastornos de ansiedad4. Trastornos de conducta5. Abuso o dependencia de otras sustancias

Mujeres con TEPT:1. Depresión y otros trastornos de ansiedad2. Abuso o dependencia de alcohol

Kessler et al (1995); Kulka et al (1990)

Relación TEPT /Consumo de sustancias

Trastornos por uso de sustancias: 21.6% - 43.0% en personas con TEPT 8.1% - 24.7% en personas sin TEPT

Kressler et al (1995); Breslau et al (1991); Breslau et al (1997)

Trastorno por estrés postraumático: 8,3% en personas con TUS

Cottler et al (1992)

Relación TEPT /Consumo de sustancias

Trastorno por estrés postraumático:

42,5% en pacientes hospitalizados por abuso de sustancias

Dansky et al (1995)

62% en mujeres embarazadas en tratamiento residencial por abuso de sustancias

Thompson et al (1998)

Relación TEPT /Consumo de sustancias

Comorbilidad de trastornos ejes I, II, III y IV: TEPT + TUS > TUS Breslau et al (1997); Najavits et al (1998)

Tasas de recaída en el consumo: TEPT + TUS > TUS Breslau et al (1997); Najavits et al (1998)

Síntomas más graves del TEPT: TEPT + TUS > TEPT Saladino et al (1995)

Relación TEPT /Consumo de sustancias

Dificultades diagnósticas del TEPT Concepto de trauma sesgado por la concepción

freudiana. DSM-III: 1ª consideración de TEPT como entidad

diagnóstica y fenomenológica. DSM-III-R: “Más allá del rango normal de la

experiencia humana”. DSM-IV: Parte “normal” de la experiencia humana.

Respuesta emocional intensa. DSM-IN-TR: Énfasis en la reacción de la persona.

Múltiples hechos traumáticos. Criterios más específicos para el estresor traumático.

Dificultades diagnósticas del TEPT

TEPT

Conjunto de síntomas que aparecen en el individuo como consecuencia de la exposición a acontecimientos de especial gravedad, después de un periodo de latencia más o menos

prolongado.

Dificultades diagnósticas del TEPT

Variaciones en los estresores susceptibles de provocar TEPT Variaciones individuales (vulnerabilidad / resiliencia) Variación en el tiempo de latencia de la aparición de síntomas Variaciones nosológicas en el tipo y aparición de los síntomas

a lo largo del desarrollo del trastorno Variables de post-exposición:

Disponibilidad de soporte social Atención médica y psicológica adecuada

TEPT= Trastorno complejo

TEPT COMPLEJO O DESNOS:

OMS: Transformación persistente de personalidad tras hecho catastrófico.

Psiquiatría académica norteamericana: Hechos traumáticos tipo I (TEPT) Hechos traumáticos tipo II (DESNOS)

Dificultades diagnósticas del TEPT

TEPT COMPLEJO O DESNOS:

Síntomas disociativos

Trastornos de la regulación de los afectos

Dificultades diagnósticas del TEPT

DISOCIACIÓN

Característica principal del TEPT complejo insuficientemente reconocida

Van der Hart, Nijenhuis and Steele (2005)

PERSONALIDAD COHESIONADA

INTEGRACIÓN

Sistemas de acción de la vida cotidiana

Exploración

Juegos

Manejo de la energía

Apego

Sociabilidad

Reproducción y cuidados

Sistemas de acción defensivos

Hipervigilancia

Congelación

Huida

Lucha

Sumisión total

Sumisión social

Buenas relaciones parentales y vínculos afectivos seguros

TRAUMADivisión o disociación de los sistemas

psicobiológicos que constituyen la personalidad del sujeto

Evitación de los recuerdos traumáticos

(funciones de la vida diaria)

Fijación a las experiencias traumáticas

(funciones defensivas)

Dos (o más) partes de la personalidad integradas de manera insuficiente

Evitación / embotamiento Reexperimentación

TRAUMA

En adultos En niños

Pérdida de la estructura de la personalidad previa al

trauma

Interferencia en el desarrollo de una estructura de

personalidad coherente

TEPT COMPLEJO

DESNOS

Disorder Extreme Stressnot Otherwise Specified

TEPT complejo (DESNOS)

Psicomorfos: Recuerdos traumáticos y pesadillas con componentes

afectivos, cognitivos y somatosensoriales Alucinaciones, especialmente auditivas (inserción y

robo de ideas)

Somatomorfos: Aspectos sensorio-motores de las reexperimentaciones

traumáticas (dolor, tics, distorsiones sensoriales) Pseudo-convulsiones Pasividad somática Acciones impulsivas (cortarse y no ser capaz de parar)

SINTOMAS DISOCIATIVOS POSITIVOS

TEPT complejo (DESNOS)

Psicomorfos: Amnesia Embotamiento afectivo Pérdida de la función crítica Pérdida de necesidades, deseos y fantasias Pérdida de habilidades previas

Somatomorfos: Pérdidas de las funciones sensoriales, perceptivas

o motoras (anestesia disociativa, pérdida sensorial y parálisis disociativa)

SINTOMAS DISOCIATIVOS NEGATIVOS

TEPT complejo (DESNOS)

Alteraciones en la regulación afectiva y de los impulsos

Alteraciones en la autopercepción Somatizaciones Alteraciones en las relaciones

interpersonales Alteraciones en los sistemas de valores

personales Alteraciones en la atención y la conciencia

Observaciones a partir de la experiencia clínica Experiencia individual y grupal PATRÓN

DIFERENTE:

Demora en la detección e inicio del tratamiento. Pocas o nulas expectativas de eficacia. Demanda poco estructurada. Historia de estresores importantes previos al inicio

del abuso/dependencia. Deterioro importante multidimensional. Elementos disociativos llamativos. Bloqueo en fase contemplativa. Dificultades para el inicio de tratamiento grupal. Dificultades en la adherencia.

Hipótesis de la comorbilidad TEPT/TUS en mujeres

TEPT

Síntomas ansioso-depresivos

Síntomas disociativos

Consumode sustancias

‘FUSIÓN’ DE AMBAS PATOLOGÍAS

Pautas para un abordaje correcto

Tener siempre presente la posibilidad de TEPT en mujeres con patología dual

Fomentar y cuidar el vínculo terapéutico desde el primer contacto

Ofrecer atención emocional permanente y pautas claras para lograr la abstinencia

Buscar y fomentar los recursos positivos No demorar la narración de las

experiencias traumáticas. Facilitarla con preguntas directas en la anamnesis

Pautas para un abordaje correcto

Grupos exclusivos de mujeres, centrados en la deshabituación y prevención de recaídas

Manejar el TEPT siempre en consultas individuales, siguiendo los ritmos de elaboración de la paciente

Evaluar la disociación (Dissociative Experiences Scale –DES- de Bernstein y Putnam)

Pautas para un abordaje correcto

Intervenir en el TEPT cuando se logre estabilizar la abstinencia. Si no se logra abstinencia, conseguir estabilizar consumo antes de la intervención

Prestar especial atención al efecto EVA (conflicto entre el autoconcepto negativo y la elevada autoexigencia)

No victimizar a la paciente, ni volcar en ella toda la responsabilidad del proceso

Pautas para un abordaje correcto

Buscar de forma activa y desde el inicio del tratamiento una adecuada red de apoyo, con las personas significativas para la paciente

Pautas para un abordaje correcto

1. Apoyo, aún sin demanda

2. Integración tras lograr abstinencia

3. Elaboración del trauma

4. Estabilización

5. Organización de futuro

CASO CLÍNICO. Introducción

Mujer, 54 años

Derivada a UCA para seguimiento por dependencia alcohólica de 18 años de evolución, tras un ingreso en SM por intoxicación etílica y trastorno de conducta.

Refiere abstinencia desde el alta hospitalaria (1,5 meses)

CASO CLÍNICO. Psicobiografía

Infancia: Padre alcohólico. Tía como figura de apego. 2ª de tres hermanos.

Bachillerato superior 1973: Administrativo en fábrica hasta hace dos años

(desde entonces ILT). Sindicalista activa 1978: Matrimonio (23 años) Dos hijos (1979 y 1983). 1991: Muerte del hijo mayor (leucemia), tras tres

años de enfermedad. 1996: Relaciones extramatrimoniales del marido 2001: Divorcio Vive sola, con apoyo de la familia de origen

CASO CLÍNICO. Psicobiografía

Ca colon (1992)Alcoholismo

Ca colon (1992)

2001

Leucemia (1991)

2612

CASO CLÍNICO. Antecedentes personales Etilismo crónico:

Enero/2001: Ideas autolíticas en el contexto de desintoxicación alcohólica

Marzo/2001: Programa de deshabituación alcohólica. Mantiene abstinencia. Resaltan fallos amnésicos y disartria. Abandono en Diciembre/2001

Febrero/2009: Episodio de trastorno de conducta. Ingreso breve para desintoxicación y posterior seguimiento en UCA

CASO CLÍNICO. Antecedentes personales

Tabaquismo HTA refractaria en tratamiento con

cuatro fármacos. Ausencia de cardiopatía estructural relevante.

ACVA isquémico parietotemporal derecho (2007), con secuelas de afasia sensitiva, hipoacusia y dificultad para el reconocimiento visual

ACVA isquémico parietotemporal izquierdo (probablemente en 2006)

CASO CLÍNICO. Evaluación psicopatológica

Consumo ± continuado de alcohol desde 1991. Patrón de consumo en su domicilio en solitario, con inicio por la mañana. Bebida preferente: whisky (refiere 250 cc/día)

Estadío precontemplativo (conciencia de problema; no deseo de abandono del consumo)

Poco colaboradora, sin implicación en el tratamiento

CASO CLÍNICO. Evaluación psicopatológica

Apatía Aplanamiento afectivo Amimia Amnesia lacunar Desorientación temporal Dificultades en el lenguaje Inestabilidad en la marcha Falta de concentración Insomnio de conciliciación y sueño interrumpido Carencia de conductas relacionadas con su rol

materno Evitación del contenido de la muerte de su hijo

CASO CLÍNICO. Diagnóstico

Eje I: Trastorno por estrés postraumático

(primario) Trastorno por dependencia de alcohol

(secundario)

Eje III: Antecedentes de ACVA con secuelas