TEMAS PREVALENTES EN LA SALUD TEMAS PREVALENTES EN LA SALUD DEL ANCIANODEL ANCIANO

José Ricardo Jauregui, MD. PhD.

Geriatra Universitario UBA

Doctor en Medicina Univ. de Salamanca

Médico de Planta Sección de Geriatría

Servicio de Clínica Médica

Director Unidad de Investigación Biología del Envejecimiento

Hospital Italiano de Buenos Aires

Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría IAGG Global Aging Research Network

Biology of Aging Research Unit

 XX Congreso Anual de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General. (SAMIG)

 “La Mirada Clínica: La necesidad de una posición” 20 y 21 de septiembre de 2012 

Buenos Aires, Argentina

FragilidadFragilidad

SarcopeniaSarcopenia

NutriciónNutrición

Diabetes IIDiabetes II

HTAHTA

Gobbens RJ, et al. J Am Med Dir Assoc. 2010;11:338-343.Abellan Van Kan G, et al. J Nutr Health Aging. 2008;12:29-37.

Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:M146-M156.

No existe una definición universalmente aceptada de fragilidadAcuerdo general acerca de las características de la definición:

• Estado fisiológico de vulnerabilidad incrementada.

• Que resulta de reservas fisiológicas disminuidas y disregulación de múltiples sistemas fisiológicos.

• Dificulta el mantener la homeostasis ante cualquier perturbación (ambiental, exacerbación de enfermedad crónica, enfermedad aguda o lesión)

La fragilidad es un concepto complejo y multidimensional

Fragilidad psicológica

Fragilidadsociológica

Fragilidad física

Fedarko NS. Clin Geriatr Med. 2011;27:27-37.

Dimensiones de la fragilidad

No es lo mismo fragilidad que discapacidad

Lang PO, et al. Gerontology. 2009;55:539-549.

Fragilidad ≠ discapacidad

Fragilidad =prediscapacidad

La fragilidad evoluciona como un proceso continuo

Whitson H, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62:728-730.

Independenciafísica

Comienzo del deterioro

DiscapacidadMuerteIngreso en un

centro sanitario

Mayor vulnerabilidad

fisiológica

Fragilidad establecida

Espectro evolutivo de la

fragilidad

Diagnóstico de fragilidad física: los criterios de Fried

• Adelgazamiento involuntario – Pérdida de 5 kg en el último año o

pérdida involuntaria de al menos el 5% del peso del año anterior

• Agotamiento notificado por el paciente – Dos apartados de la escala de valoración de la

depresión del Center for Epidemiologic Studies (CED)

• Debilidad – Fuerza de prensión manual en un dinamómetro Jamar

• Lentitud de la marcha – Tiempo necesario para caminar una distancia de 5

metros al ritmo habitual

• Bajo nivel de actividad física – Determinada a partir de 18 actividades incluidas en el

Cuestionario de valoración de la actividad física en el tiempo libre de Minessota (MLTPAQ)

Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:M146-M156.

• No frágil: ausencia de criterios

• Prefrágil: presencia de 1 o 2 criterios

• Frágil: > presencia de 3 criterios

Fried LP.J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:M146-M156.

Diagnóstico de fragilidad física : categorías según los criterios de Fried

La fragilidad se asocia a un mayor riesgo de muerte

Fried LP, et al, J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2001;56:M146-M156.

Meses desde la inclusión del estudio

Grupo n MuertesAusencia de fragilidad 2469 260Intermedo 2480 474Fragilidad 368 130

Estudio francés de las tres ciudades• Prevalencia del 7%• Asociada a edad avanzada, sexo femenino,

nivel cultural bajo, ingresos bajos, peor estado de salud notificado por la persona y más enfermedades crónicas, así como a aparición de discapacidad

Estudio SHARE• Prevalencia del 17%• Mayor en el sur de Europa• El nivel cultural contribuía a las variaciones

Avila-Funes JA, et al, J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008;63:1089–1096.Santos-Eggimann B, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009;64:675–681.

Algúnos factores de riesgo influyen en la prevalencia de la fragilidad

La fragilidad es un proceso dinámico y reversible

Gill TM, et al. Arch Intern Med. 2006;166:418-423.

DISEÑO • 754 participantes > 70 años• 54 meses de seguimiento

RESULTADOS• La fragilidad

empeoró en el 43%• La fragilidad

mejoró en el 23%

Muerte

Fragilidad

Ausencia de fragilidad

Prefragilidad

Hubbard RE, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2010;65:377-381.

Un IMC bajo o alto aumenta el riesgo de fragilidad

La desnutrición y la obesidad se asocian a fragilidad

IMC

0.3

0.2

0.1

0

Cintura pequeña Cintura grande

Planificación de Planificación de intervenciones para reducir intervenciones para reducir

la fragilidadla fragilidad

Ejercicio

Inte

rven

ció

n

farm

aco

lóg

ica

Inte

rven

ció

n

psi

coló

gic

a

Inte

rven

ció

n

nu

tric

ion

al

Nutrición básica

Sarcopenia

La fuerza y la potencia muscular disminuyen con el envejecimiento

Lauretani F, et al. J Appl Physiol. 2003;95:1851-1860.

(N/d

m)

Edad (años)

0

250

500

750

1000

0

(kg

)

Edad (años)

00

(wat

ios)

Edad (años)

0

80

160

240

320

400

600 100

(cm

2 )

Edad (años)

0

20

40

60

80

20

40

60

80

100

8020 40 60 1008020 40

60 1008020 40 60 1008020 40

Varones MujeresVarones Mujeres

Varones MujeresVarones Mujeres

Tres medidas de la función muscular y una de la masa muscular en varones y mujeres

Fuerza de extensión de la rodillaFuerza de extensión de la rodilla

Potencia muscularPotencia muscular Músculos de la pantorrillaMúsculos de la pantorrilla

Prensión manualPrensión manual

La mioesteatosis senil

Mioesteatosis• Aumento de

la grasa intermuscular e intramuscular

Corte transversal del muslo mediante resonancia magnética

Corte transversal del muslo mediante tomografía

Síndrome caracterizado por una disminución progresiva y generalizada de la masa y la fuerza musculares con riesgo de resultados adversos, como discapacidad física, mala calidad de vida y muerte

Síndrome caracterizado por una disminución progresiva y generalizada de la masa y la fuerza musculares con riesgo de resultados adversos, como discapacidad física, mala calidad de vida y muerte

Criterios para el diagnóstico de la sarcopenia

Definición de sarcopenia del consenso europeo de 2010

Cruz-Jentoft AJ, et al. Age Ageing. 2010;39:412-423.

BAJA MASA MUSCULARBAJA MASA MUSCULAR

BAJO RENDIMIENTO

FÍSICO

BAJO RENDIMIENTO

FÍSICO

BAJA FUERZA MUSCULAR

BAJA FUERZA MUSCULAR

OSARCOPENIASARCOPENIA

El envejecimiento es una causa de sarcopenia primaria

Cruz-Jentoft AJ, et al. Age Ageing. 2010;39:412-423.Cruz-Jentoft AJ, et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010 Jan;13(1):1-7.

SARCOPENIA PRIMARIA

Edad Ninguna otra causa evidente salvo el envejecimiento

SARCOPENIA SECUNDARIA

Sarcopenia relacionada con la

nutrición

Aporte dietético insuficiente de energía oproteínas, malabsorción, trastornos gastrointestinales

o uso de medicamentos que provocan anorexia

Sarcopenia relacionada con la

actividad

Reposo en cama, sedentarismo, desacondicionamientoo situaciones de ingravidez

Sarcopenia relacionada con enfermedades

Insuficiencia orgánica avanzada (cardíaca, pulmonar, hepática, renal, cerebral), enfermedad inflamatoria,

neoplasia maligna o trastorno endocrino

Coincidencias entre la sarcopenia Coincidencias entre la sarcopenia y la fragilidady la fragilidad

Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:M146-M156.Cruz-Jentoft A, et al. Age Ageing. 2010;39:412-423.

Bauer JM, et al. Exp Gerontol. 2008;43:674-678.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE

FRAGILIDAD – FRIED SARCOPENIA – EWGSOP*• Pérdida de peso• Agotamiento notificado por el

paciente

• Debilidad• Lentitud al caminar

• Bajo nivel de actividad física

• Baja masa muscular • Baja fuerza muscular • Bajo rendimiento físico

Sarcopenia Fragilidad Fuerza

Funcionalidad

*EWGSOP=European Working Group on Sarcopenia in Older Persons (Grupo europeo de trabajo sobre la sarcopenia en ancianos)

Persona > 65 añosPersona > 65 años

Velocidad de la

marcha*

Velocidad de la

marcha*

Ausencia de sarcopenia

Ausencia de sarcopenia

Masa muscular

Masa muscular

Fuerza de prensión**Fuerza de prensión**

No sarcopenia

No sarcopenia

SarcopeniaSarcopenia

NORMAL

NORMAL

LENTA

BAJA

BAJA

NORMAL

*Indicativa de la fuerza física.**Indicativa de la fuerza muscular.

Cruz-Jentoft AJ, et al. Age Ageing. 2010;39:412-423.

Algoritmo de detección de casos para la práctica clínica

MASA MUSCULAR FUERZA MUSCULARRENDIMIENTO

FÍSICO• Tomografía computarizada (TC)

• Resonancia magnética (RM)

• Radioabsorciometría de doble energía (DXA)

• Análisis de bioimpedancia (BIA)

• Potasio corporal por masa magra

• Antropometría (perímetro de la pantorrilla o del muslo)

• Fuerza de prensión manual• Flexión y extensión de la rodilla• Flujo espiratorio máximo

• Batería breve de rendimiento físico (SPPB)

• Velocidad habitual de la marcha

• Prueba cronometrada de levantarse y caminar

• Prueba de subida de escaleras

Instrumentos para medir las variables de la sarcopenia

Cruz-Jentoft AJ, et al. Age Ageing. 2010;39:412-423. http://www.grc.nia.nih.gov/branches/ledb/sppb/.

Lesión oxidativa

Declivehormonal senil:

(GH/IGF-1, testosterona, DHEAS, estrógenos)

Desnutrición,anorexia

Disminuciónde motoneuronas

alfa

Regulación anómala

de las citocinas catabólicas

↑ Miostatina Sarcopenia

Sedentarismo

Desnutrición, anorexia y etiología de la sarcopenia

Adapted from Thomas DR. Clin Nutr. 2007;26:389-399.Ryall JG, et al. Biogerontology. 2008;9:213-228.

Otras enfermedades

Morley JE, et al. Nutrition 2008;24:815-819.

Caquexia, sarcopenia y desnutrición: semejanzas y diferencias

CAQUEXIA SARCOPENIADESNUTRICIÓN

debida a malabsorción, anorexia, hipermetabolismo

PÉRDIDA DE PESO ↓↓ → ↓, ↓, ↓

TEJIDO MAGRO ↓ ↓ ↓, ↓, ↓

TEJIDO ADIPOSO ↓ ↑ ↓, ↓, ↓

APETITO ↓ = ↑, ↓, ↑

ANEMIA Sí ± ±, no, no

PROTEÓLISIS Sí ? ?, ?, sí

PCR ↑ = =, =, =/±

ALBÚMINA ↓ = ↓±, ↓±, ↓=

Razón de momios ajustada (IC del 95%)

0 2 4 6 8 10

Hacer tareas domésticas

Preparar las comidas

Necesidades de cuidado personal

Levantarse 5 veces de la

silla

Caminar 2,5 metros

Levantar 4,5 kg

Subir 10 escalones

Caminar 400 metros

Janssen I, et al. J Am Geriatr Soc. 2002;50:889-896.

La sarcopenia disminuyó la función física y aumentó la discapacidad

NutriciónNutrición

Kaiser MJ, et al. J Am Geriatr Soc. 2010;58:1734-1738.

CATEGORÍA PREVALENCIA

Desnutrición Comunidad Hospital: Rehabilitación Residencia de ancianos

6%39%51%14%

Riesgo de desnutrición 46%

La desnutrición es frecuente en los mayores de 65 años

La desnutrición influye en el bienestar y en las demandas de asistencia sanitaria

La prevalencia varía en función de los países y del contexto sanitario

http://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/nhanes_03_04/nhanes_analytic_guidelines_dec_2005.pdf

El aporte calórico diario disminuye a partir de los 40 años

• 1321 kcal/día en los varones 629 kcal/día en las mujeres

Edad (años)

Varones Mujeres

n = x

0

1000

1500

2000

2500

3000

todas las edades 20 – 39 40 – 59 >60

kcal

/día

Disminución media del aporte calórico entre los 20 y los 80 años:

Cambios fisiológicos Enfermedades

Posición socioeconómica

Estado nutricional de los ancianos

Predisposición genética

Factores que intervienen en el estado nutricional

Norman K, et al. Clin Nutr. 2008;27:5-15.

de Groot CP, et al. Clin Geriatr Med. 2002;18:699-708, vi.

La pérdida de peso es más perjudicial para la supervivencia que la ganancia de peso

EstableAumento > 5 kg

Supervivencia (días)

Fra

ció

n d

e su

per

vive

nci

a (%

)

Disminución > 5 kg

1000

60

70

90

80

100

2000 3000 4000

Kaiser R, et al. J Am Med Dir Assoc. 2010;11:428-435.

Tener bajo peso corporal aumenta el riesgo de muerte en las personas muy ancianas

<20.0 20.0 – 24.9

Tiempo de observación (días)

Su

per

vive

nci

a ac

um

ula

da

25.0 – 30.0 30.1 – 35.0 >35.0

0

0.2

0.4

0.8

0.6

1.0

100 200 300 400

• Dificultad para masticar

• Problemas para tragar

• Estreñimiento

• Disminución de la percepción de la sed

• Carencia de vitamina D

• Polifarmacoterapia y efectos secundarios

• Efecto de la enfermedad sobre el estado nutricional

• Multimorbilidad e ingresos hospitalarios frecuentes

En el estado nutricional de los ancianos influyen numerosos factores

• Problemas físicos – Interfieren en la autonomía para alimentarse

• Problemas de movilidad– Disminuyen la capacidad para comprar la

comida y prepararla

• Problemas digestivos– Síntomas (estreñimiento, diarrea, náseas,

vómitos)– Trastornos (digestión defectuosa,

malabsorción)

• Dolor sin diagnosticar, con tratamiento insuficiente

• Demencia y depresión

Causas de desnutrición: discapacidad, enfermedades y dolor

• Bajo nivel de ingresos, pobreza

• Acceso limitado a la comida

• Soledad, aislamiento social, depresión

• Dieta culturalmente inadecuada, carencia de los alimentos habituales

• Dificultades demográficas– Pérdida de la pareja– Vida en un entorno desconocido

Causas de desnutrición: circunstancias económicas y sociales

• Dietas restrictivas (p. ej., hipolipídicas, hipocolesterolemiantes o hiposódicas; dieta para diabéticos)

• Peferencias alimentarias limitadas

• Alcoholismo

• Deseo de tener una "figura ideal"

• Desconocimiento de la composición que debe tener una alimentación saludable

Causas de desnutrición: conductas perjudiciales

DiabetesDiabetes

Diabetes tipo 2 en el AMDiabetes tipo 2 en el AM

26% de los diabéticos son ancianos

Tan diferente del adulto…1. Fisiopatología: resistencia insulínica2. Clínica: deterioro funcional3. Complicaciones: caídas, trastornos afectivos, deterioro

cognitivo4. Comorbilidad: ap. locomotor, enf. neurodegenerativas

Consecuencias: hospitalización, institucionalización, dependenciaFactor tiempoObjetivos terapeúticos: relación riesgo/beneficioPapel dieta y ejercicio (obesidad sarcopénica)Educación diabetológica

¡¡¡¡Prácticamente una enfermedad

diferente a la que padecen los adultos!!!!

Screening y diagnóstico Los mismos criterios que en el adulto.

(1+A) La presentación asintomática retrasa el

diagnostico. La prevalencia e incidencia puede

infraestimarse usando la glucemia basal. (1+A)

SOG alterada con glucemia basal debe alertar al screening de ECV y ha intensificar tto. (1+A)

HbA1c >6,5 % hace muy probable el diagnóstico.

Prevención y Prevención y modificaciones del modificaciones del

estilo de vidaestilo de vida

El ejercicio físico retrasa la progresión El ejercicio físico retrasa la progresión a DM de los que tienen intolerancia oral a DM de los que tienen intolerancia oral a la glucosa independiente del BMI. a la glucosa independiente del BMI.

Se prefiere el ejercicio físico a la Se prefiere el ejercicio físico a la Metformina en los no obesos con Metformina en los no obesos con glucemia alterada en ayunas.glucemia alterada en ayunas.

Educación y nutriciónEducación y nutrición La educación diabetológica debe ser accesible a La educación diabetológica debe ser accesible a

todos los pacientes ancianos. todos los pacientes ancianos.

Debe cumplir: aprendizaje adultos, proporcionado Debe cumplir: aprendizaje adultos, proporcionado por equipo entrenado, individual y en grupos, por equipo entrenado, individual y en grupos, técnicas adaptadas a las necesidades de los técnicas adaptadas a las necesidades de los mayores.mayores.

Debe considerar: cultura, lenguaje, preferencias Debe considerar: cultura, lenguaje, preferencias

de alimentación, etnicidad, grado de incapacidad de alimentación, etnicidad, grado de incapacidad y factores geográficos. y factores geográficos.

Evaluación nutricional al diagnóstico y Evaluación nutricional al diagnóstico y regularmente. regularmente.

Evaluación funcionalEvaluación funcional

Debe ser llevada a cabo por un equipo Debe ser llevada a cabo por un equipo multidisciplinar, bien entrenado, con multidisciplinar, bien entrenado, con herramientas validadas, al momento herramientas validadas, al momento del diagnóstico y después anualmente. del diagnóstico y después anualmente. (1+A)(1+A)

Debe incluir los 3 dominios: físico, Debe incluir los 3 dominios: físico, cognitivo y afectivo. (1+A)cognitivo y afectivo. (1+A)

Manejo del RCVManejo del RCV

En la evaluación inicial, a todos los <85 En la evaluación inicial, a todos los <85 años se les debe evaluar el RCV. (1+A)años se les debe evaluar el RCV. (1+A)

A todos los <85 años con FRCV A todos los <85 años con FRCV modificables se les debe aconsejar sobre su modificables se les debe aconsejar sobre su modificación (incluido dejar de fumar). modificación (incluido dejar de fumar).

El riesgo a 10 años de desarrollar ECV El riesgo a 10 años de desarrollar ECV sintomática se debe calcular a todos los sintomática se debe calcular a todos los que tengan 2 o más FRCV para hacer que tengan 2 o más FRCV para hacer prevención 1ª. prevención 1ª.

Evidencia insuficiente para AAS como Evidencia insuficiente para AAS como prevención 1ª. prevención 1ª.

Sí AAS (75-325 mg/día) para prevención 2ª. Sí AAS (75-325 mg/día) para prevención 2ª.

Control glucémicoControl glucémico(objetivos)(objetivos)

Ancianos diabéticos sin Ancianos diabéticos sin comorbilidad: HbA1c: 7-7,5% (1+ A) comorbilidad: HbA1c: 7-7,5% (1+ A) o gluc en ayunas: 6,5-7,5 mmol/l.o gluc en ayunas: 6,5-7,5 mmol/l.

Ancianos diabéticos frágiles*: objetivo: Ancianos diabéticos frágiles*: objetivo: control de síntomas y evitar control de síntomas y evitar hipoglucemias: HbA1c: 7,6-8,5% (1+ A) o hipoglucemias: HbA1c: 7,6-8,5% (1+ A) o gluc en ayunas: 7,6-9 mmol/l gluc en ayunas: 7,6-9 mmol/l

*: dependientes, enf. multisistémica, institucionalizados, dementes

Control glucémicoControl glucémico(ADO I)(ADO I)

No obesos, insulinsecretagogo No obesos, insulinsecretagogo (sulfonilurea) o metformina. (1+A)(sulfonilurea) o metformina. (1+A)

Obesos (BMI >25), metformina. (1+A)Obesos (BMI >25), metformina. (1+A)

Si no se alcanzan los objetivos o no se Si no se alcanzan los objetivos o no se mantienen: asociar sulfonilurea y metformina mantienen: asociar sulfonilurea y metformina (aún con BMI <25) (aún con BMI <25)

La edad no es contraindicación para la La edad no es contraindicación para la metformina, pero sí la IR avanzada, metformina, pero sí la IR avanzada, coronariopatía severa, ECV aguda o EAP.coronariopatía severa, ECV aguda o EAP.

Control glucémicoControl glucémico(ADO II)(ADO II)

Evitar la glibenclamida. (1+A) Evitar la glibenclamida. (1+A)

Si sulfonilurea supone alto riesgo de Si sulfonilurea supone alto riesgo de hipoglucemias, considerar inhibidor DPP-hipoglucemias, considerar inhibidor DPP-4 4 (e.g: Saxagliptina)(e.g: Saxagliptina) para asociar a para asociar a metformina. (1+A)metformina. (1+A)

Si muy obeso (BMI >35) y < 75 años, Si muy obeso (BMI >35) y < 75 años, considerar GLP-1 miméticos ( exenatide, considerar GLP-1 miméticos ( exenatide, liraglutide) como 3ª línea.liraglutide) como 3ª línea.

Control glucémicoControl glucémico(insulinoterapia)(insulinoterapia)

Cuando no se alcanzan los objetivos, Cuando no se alcanzan los objetivos, administrar insulina sola o en administrar insulina sola o en combinación ( SU o metformina). (1+A)combinación ( SU o metformina). (1+A)

Las insulinas premezcladas y precargadas Las insulinas premezcladas y precargadas reducen los errores de dosis y mejoran el reducen los errores de dosis y mejoran el control glucémico.control glucémico.

Mejor Glargina que NPH en quienes Mejor Glargina que NPH en quienes dependan de un cuidador, dependan de un cuidador, institucionalizados o con alto riesgo de institucionalizados o con alto riesgo de hipoglucemias. (1+A)hipoglucemias. (1+A)

HipoglucemiasHipoglucemias

Todo médico debe evaluar este riesgo y Todo médico debe evaluar este riesgo y ajustar el tratamiento para minimizarlo. ajustar el tratamiento para minimizarlo. (1+A)(1+A)

Riesgo moderado (IR , ingreso reciente) y Riesgo moderado (IR , ingreso reciente) y riesgo alto ( hipo previas, institucionalizados, riesgo alto ( hipo previas, institucionalizados, frágiles con co-morbilidad): inhibidores DPP-frágiles con co-morbilidad): inhibidores DPP-4 o SU (glicazida). (1+A)4 o SU (glicazida). (1+A)

Tensión arterialTensión arterial

No frágiles, umbral para tratar: 140/80. No frágiles, umbral para tratar: 140/80.

No frágiles >80 años: 140-145/90. No frágiles >80 años: 140-145/90.

Frágiles: <150/90. Frágiles: <150/90.

Si no enfermedad renal: 1ª opción: IECA, ARA Si no enfermedad renal: 1ª opción: IECA, ARA II, antagonistas del calcio, betabloqueantes o II, antagonistas del calcio, betabloqueantes o diuréticos tiacídicos. (1+A)diuréticos tiacídicos. (1+A)

Si microalbuminuria o proteinuria: IECA o ARA II.Si microalbuminuria o proteinuria: IECA o ARA II.

Perindopril (con o sin TA elevada) mejora los Perindopril (con o sin TA elevada) mejora los resultados micro y macrovasculares. (1+A)resultados micro y macrovasculares. (1+A)

Control lipídicoControl lipídico

Sin ECV, tratar con estatinas perfil lipídico Sin ECV, tratar con estatinas perfil lipídico anormal si el RCV a 10 años es >15%. (1-A)anormal si el RCV a 10 años es >15%. (1-A)

Con ECV y perfil lipídico anormal, tratar Con ECV y perfil lipídico anormal, tratar a todos con estatinas. (1+A)a todos con estatinas. (1+A)

Considerar estatinas en prevención Considerar estatinas en prevención secundaria del ictus aún con perfil lipídico secundaria del ictus aún con perfil lipídico normal.normal.

Considerar fibratos si tras 6 meses de Considerar fibratos si tras 6 meses de tratamiento con estatinas los triglicéridos tratamiento con estatinas los triglicéridos persisten elevados (≥ 2,3 mmol/l). persisten elevados (≥ 2,3 mmol/l).

Afectación cognitiva y del Afectación cognitiva y del humorhumor

En DM >70 años, al diagnóstico y de forma En DM >70 años, al diagnóstico y de forma regular después, screening de deterioro regular después, screening de deterioro cognitivo con MMSE. cognitivo con MMSE.

Institucionalizados: screening regular de Institucionalizados: screening regular de deterioro cognitivo y de depresión. deterioro cognitivo y de depresión.

El control óptimo de la glucemia ayuda a El control óptimo de la glucemia ayuda a mantener la capacidad cognitiva. (1+A)mantener la capacidad cognitiva. (1+A)

El control óptimo de la TA ayuda a mantener El control óptimo de la TA ayuda a mantener la capacidad cognitiva y mejora el aprendizaje la capacidad cognitiva y mejora el aprendizaje y la memoria. y la memoria.

Prevenir las hipoglucemias disminuye el Prevenir las hipoglucemias disminuye el riesgo de desarrollar deterioro cognitivo o riesgo de desarrollar deterioro cognitivo o demencia. demencia.

Caídas e inmovilismoCaídas e inmovilismo

Evaluar el riesgo de caídas de forma anual. Evaluar el riesgo de caídas de forma anual.

Si una caída o alto riesgo de caídas, Si una caída o alto riesgo de caídas, ofrecerle un programa de intervención en ofrecerle un programa de intervención en caídas multidisciplinar. (1+A)caídas multidisciplinar. (1+A)

Evitar el estricto control glicémico Evitar el estricto control glicémico (HbA1c<7%) en los que tienen riesgo de (HbA1c<7%) en los que tienen riesgo de caídas. caídas.

Enfermedad renalEnfermedad renal

Al diagnóstico y anualmente: creatinina sérica, Al diagnóstico y anualmente: creatinina sérica, filtrado glomerular estimado y cociente albúmina/ filtrado glomerular estimado y cociente albúmina/ creatinina. creatinina.

Si cociente albúmina/creatinina elevado (♀ >2,5 Si cociente albúmina/creatinina elevado (♀ >2,5 mg/mmol y ♂ >3,5 mg/mmol) se recomienda tratar mg/mmol y ♂ >3,5 mg/mmol) se recomienda tratar con IECA (datos extrapolados). con IECA (datos extrapolados).

Microalbuminuria: TA<140/80 y HbA1c: 6,5-7,5%, Microalbuminuria: TA<140/80 y HbA1c: 6,5-7,5%, reduce la progresión de la enfermedad renal. reduce la progresión de la enfermedad renal.

Valoración precoz por el nefrólogo previene Valoración precoz por el nefrólogo previene derivaciones para diálisis y mejora los resultados. derivaciones para diálisis y mejora los resultados.

Pie diabéticoPie diabético Todo diabético anciano debe recibir Todo diabético anciano debe recibir

educación sobre el autocuidado de sus educación sobre el autocuidado de sus pies. (1++A)pies. (1++A)

Al menos anualmente deben someterse a Al menos anualmente deben someterse a examen neurológico y vascular por un examen neurológico y vascular por un especialista.especialista.

Usar el monofilamento de 10 gr para detectar Usar el monofilamento de 10 gr para detectar la pérdida de sensibilidad protectora. la pérdida de sensibilidad protectora.

Todos los que estén en riesgo de ulceración Todos los que estén en riesgo de ulceración deben ser derivados a un equipo especialista. deben ser derivados a un equipo especialista.

Pérdida de visión y Pérdida de visión y disfunción eréctildisfunción eréctil

Al diagnóstico y después regularmente, agudeza Al diagnóstico y después regularmente, agudeza visual y examen de retina. visual y examen de retina.

Examen directo por oftalmoscopio es insuficiente. Examen directo por oftalmoscopio es insuficiente.

Si retinopatía, TA≤ 140/80 y HbA1c: 7-7,5%. Si retinopatía, TA≤ 140/80 y HbA1c: 7-7,5%. (1++A)(1++A)

Si disfunción eréctil, evaluación exhaustiva de Si disfunción eréctil, evaluación exhaustiva de factores subyacentes.factores subyacentes.

Inhibidores de la PPD 5, si no están Inhibidores de la PPD 5, si no están contraindicados, se pueden recomendar como 1ª contraindicados, se pueden recomendar como 1ª línea.línea.

Neuropatía periférica y Neuropatía periférica y dolordolor

Al diagnóstico y regularmente, preguntar Al diagnóstico y regularmente, preguntar sobre síntomas de neuropatía y hacer examen sobre síntomas de neuropatía y hacer examen con diapasón de 128 Hz (vibración) y con diapasón de 128 Hz (vibración) y monofilamento de 10 gr para presión. monofilamento de 10 gr para presión.

Gabapentina está indicada para la Gabapentina está indicada para la neuropatía diabética (1+A) neuropatía diabética (1+A)

Duloxetina es una alternativa a dosis de 60-Duloxetina es una alternativa a dosis de 60-120 mg/d 120 mg/d

Evaluar la presencia de dolor con Evaluar la presencia de dolor con instrumentos específicamente diseñados para instrumentos específicamente diseñados para ello. ello.

Enfermedad arterial Enfermedad arterial periféricaperiférica

Hacer ITB anual a todos.Hacer ITB anual a todos.

El ITB puede predecir deterioro El ITB puede predecir deterioro funcional y junto con el score de funcional y junto con el score de Framingham puede predecir el Framingham puede predecir el riesgo de eventos CV. riesgo de eventos CV.

El ITB para detectar EAP es una El ITB para detectar EAP es una herramienta costo-efectiva. herramienta costo-efectiva.

Pacientes Pacientes institucionalizadosinstitucionalizados

Screening de DM al ingreso a todos los Screening de DM al ingreso a todos los ancianos. ancianos.

Todos los diabéticos se someterán a una Todos los diabéticos se someterán a una evaluación funcional ingreso. evaluación funcional ingreso.

Los residentes en tratamiento con secretagogos Los residentes en tratamiento con secretagogos o insulina deben ser evaluados periódicamente o insulina deben ser evaluados periódicamente sobre el riesgo de hipoglucemias. sobre el riesgo de hipoglucemias.

El control óptimo de TA y glucosa en los El control óptimo de TA y glucosa en los residentes diabéticos ayudará a mantener el residentes diabéticos ayudará a mantener el estado cognitivo y funcional adecuados. estado cognitivo y funcional adecuados.

Hipertensión ArterialHipertensión Arterial

Causa de Muerte: CV vs cáncerCausa de Muerte: CV vs cáncer

2 2 37

15

3542

25

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

15 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 65 a 74 75 a 84 85 a 99

edad

%

Edad, PAS y control de la HTAn=2475 hipertensos (muestra nacional de 10415 sujetos)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

15-25 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85-99

AGE

Prev

alen

cia

%

p<0.001

11th European Meeting on Hypertension June 2001

Rigidez arterial↓ masa renal

Prevalencia de hipertensión sistólica aislada

Control de la HTA por edad

708090

100110120130140150160170

PADPAS

100015002000250030003500

<30 30-39 40-49 50-59 >60

IRPT

La rigidez arterial contrarresta el efecto del aumento de la resistencia periférica (IRPT) sobre la PAD

Rigidez arterial

RigidezArterial

Dilatación y elongación

arterial

PAS PAD

VARIABILIDAD PA

VARIABILIDAD FC

consumo O2

perfusión coronaria

Daño macro y microvascular

¿Cómo bajar la PA?¿Cómo bajar la PA?

Elección inicial y escalones subsiguientesElección inicial y escalones subsiguientes

Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration BMJ 2008;336:1121-1123

La reducción del RR de eventos CV depende descenso de PA : <65 and >=65 años

Edad < 65

Edad > 65

Reducción del riesgo por cada 5 mmHg de reducción de PAS

Diferencia en la reducción de PAS (mmHg)

Rie

sg

o R

elat

ivo

Combinaciones (1/2 dosis) vs monoterapia (dosis Combinaciones (1/2 dosis) vs monoterapia (dosis alta)alta)

Law MR et al. BMJ. 2003; 326:1427

7,19,1

10,9

6,7

13,3

19,9

4,4 5,5 6,53,7

7,3

10,7

0

5

10

15

20

25

1/2

dosis

Doble

dosis

Monoterapia Combinación

Re

du

cc

ión

en

mm

Hg

PAS

PAD

Combinaciones en HTACombinaciones en HTA

Sever PS, Messerli FH. Eur Heart J. 2011 Jun 22 

Tratar la hipertensión evitando la hipotensión

La enfermedad La enfermedad microvascular afecta la microvascular afecta la capacidad de mantener capacidad de mantener

constante el flujo cerebral constante el flujo cerebral frente a los cambios de PAfrente a los cambios de PA

Vera Novak. Nat Rev Cardiol. 2010;7:686–698.

Relación inversa entre PA y sobrevida en cohortes de octagenarios

Leiden 85-plus J.Hypertens.2006;24:287-292

Vantaa JAGS.2006;54:912-8

Västerbotten JAGS.2008;56:1853-9

Tratar la hipertensión evitando la Tratar la hipertensión evitando la hipotensiónhipotensión

PA diastólicaPA diastólica

Variabilidad de la PAVariabilidad de la PA

HTA de consultorioHTA de consultorio

Riesgo de hipotensión (postural, postprandial)Riesgo de hipotensión (postural, postprandial)

Reserva vasodilatadora (intolerancia a la Reserva vasodilatadora (intolerancia a la hipotensión)hipotensión)

Descenso postprandial de la PA en Descenso postprandial de la PA en octagenarios y centenarios sanosoctagenarios y centenarios sanos

Octagenarios

Centenarios

Journal of Hypertension 2002, 20:1765–1769

Hypertension. 1999;33:565-568

¿Cuánto bajar la PA?¿Cuánto bajar la PA?

Estudio SHEP. Arch Intern Med. 1999;159:2004-2009

Los que sufrieron eventos tenían mayor PAS

Placebo

Activo

eventoseventoseventos

eventoseventos

eventoseventoseventoseventos

eventos

Estudio SHEP. Arch Intern Med. 1999;159:2004-2009

En los tratados activamente, los eventos se asociaron hipotensión diastólica

Placebo

Activo

eventos

eventoseventos

eventoseventos

eventos

eventos

eventos

eventos

eventos

¿Es 140 la meta de PAS en ancianos? PAS inicial y final en el grupo activo de 10 ensayos clínicos

Zanchetti, J Hypertens.27:923–934 2009

EW: EWPHE; CW: Coope and Warrander; MRC: MRC-elderly; S.Eur: Syst-Eur; S.Ch: Syst-China

SHEP 155

143

161

151

72

68

84

79

Hyvet

84 78

159143

Syst-Eur

PAS PAD

¿A que valores hay que bajar la PA?

Prevención de ACV, ICC, y mortalidad

Riesgo hipotensión

caídas ysíncope

PAS > 160Prevención 2ria

DiabetesAnticoagulación

Aneurisma

Edad muy avanzada PAD < 70

Variabilidad PA Estenosis aórtica

Hipotensión ortostática

Beneficio Riesgo

Decisiones

terapéuticas

en el anciano

hipertenso

Expectativa de vida Motivación del paciente Estado cognitivo

Nivel de PAD Sincope Hipotensión ortostatica

Nivel de PAS Diabetes Daño orgánico Eventos previos

PA domicilio/ambulatoria

•La HTA asociada al envejecimiento es a expensas de aumento de la presión sistólica.•A igual presión sistólica, una menor presión diastólica se asocia a un mayor riesgo CV.•Disminuir la presión sistólica a < 150 mmHg previene 40% de los ACV. •El beneficio del tratamiento es más evidente en diabéticos. •En ancianos el atenolol es menos eficaz para prevenir ACV. •En octagenarios el beneficio del tratamiento supera al riesgo cuando la PAS es > 160 mmHg, y sin hipotensión ortostática (> 140 mmHg de pie), ni hipotensión diastólica.

Conclusiones

Muchas Gracias.Muchas Gracias.

profejauregui@gmail.com