Realización de la extracción de tejidos, prótesis, marcapasos y otros dispositivos del cadáver

Tema 5

1. Protocolo documental. Normativa comunitaria, estatal y

autonómicaEs preciso conocer la normativa comunitaria, estatal y autonómica (cuando exista) que regula los procesos de estudio necrópsico. Es diferente para autopsias médico-legales o clínicas. Para realizar un estudio necrópsico completo es imprescindible la intervención del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses (INTCF). En él se analizan las muestras que se manden para llevar a cabo análisis de toxicidad química, biológica, histopatológica, criminalística y estudios experimentales para la identificación o para el estudio de delitos ecológicos.Los formularios que se manden deben incluir los siguientes datos:– Solicitante del estudio que se quiera realizar.– Condición de la muestra enviada: sangre, tejidos, agua, etc.– Objetivo del estudio.– Procedencia de la muestra.– Localización donde se deben enviar los resultados.– La cadena de custodia que lleva las muestras.

• En cada uno de los impresos se deberá rellenar la información específica para dicho formulario: para análisis químico-toxicológico, lo que se espera resolver y la procedencia de las muestras; para biológico, enfermedades y restos genéticos; estudios experimentales para tipos de toxicidades, como agudas y crónicas; para delitos ecológicos, si es vertido, residuo y el medio en el que se ha encontrado.

• Las muestras se deben enviar de la siguiente manera: cada muestra debe ir en un recipiente interno que contará con un recipiente primario y un embalaje secundario. Este embalaje secundario debe tener suficiente material absorbente para recoger la muestra íntegra en caso de derrame. El recipiente interno se introduce en un recipiente externo de forma que cada recipiente externo albergue muestras de un solo individuo, y entre el embalaje secundario y el recipiente externo se debe incluir un resumen del contenido. Si las muestras necesitan condiciones refrigeradas se introduce hielo o hielo seco alrededor del embalaje secundario, además de unos soportes para que las muestras no se muevan. Si es hielo seco, el embalaje debe contar con salida para dióxido de carbono.

2. Extracción de muestras de tejidos. Técnica de extracción de tejido para

ADNLa extracción de muestras de tejido es mucho más exhaustiva en una autopsia médico legal que en una clínica. En la autopsia clínica se tomarán muestras representativas de cada órgano. La autopsia médico-legal es más compleja y, para no dejar cabos sueltos, el BOE (Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo) da ciertas pautas.Al tomar muestras externas del cadáver hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:– La zona elegida debe procurar no dañar la imagen del cadáver.– La incisión se realiza con el bisturí o con el instrumento específico para

tener acceso al tejido.– La muestra de tejido se recoge e introduce en un recipiente estéril o

específico, identificado de forma inequívoca para evitar errores y riesgos.

– Sutura que evite la salida de fluidos.– Rellenar el documento oficial si se envían a Toxicología u otros

laboratorios, o al organismo solicitante.– La recogida de muestras se adapta a distintas necesidades.

Toma de muestras ante distintas causas o situaciones médico-legales

• Cuando exista sospecha de tóxicos desconocidos se cogerá:– Un recipiente con el estómago, el contenido estomacal y el

lavado estomacal.– Un frasco con unos 50 ml de sangre al que se le añadirá un

agente conservante si no hay que determinar la presencia de flúor o sodio.

– Un frasco con toda la orina que sea posible conseguir en frasco de seguridad de 50 ml.

– Varios recipientes, cada uno con 100 g de cerebro, hígado y vesícula biliar, cuña renal y pulmón.

– Si existe sospecha de intoxicación crónica se toman muestras de cabello, señalando la parte de la raíz y la parte más distal.

• Para determinar intoxicaciones por alcohol y/o drogas:– Se recoge sangre venosa o de humor vítreo en un vial de 5 ml

sin cámara de aire, que contenga 50 mg de oxalato potásico y 50 mg de fluoruro sódico, para anticoagular y conservar, respectivamente.

– Un mechón de pelo de la zona occipital, exclusivamente para drogas.

• Para determinar la presencia de monóxido de carbono:– Se recogen 5 ml de sangre en un vial sin cámara de aire de las

cavidades cardiacas o de sangre venosa.– No deben añadirse agentes conservantes porque el propio

monóxido actúa como tal.– Se proviene de incendio: se toman muestras afectadas y no

afectadas de tejido por el incendio.– Los frascos deben ser de cristal, sin cámara de aire y cerrados

herméticamente.• En muertes por intoxicaciones alimenticias:

– Para análisis microbiológico: los alimentos implicados en el envase original o envasados en condiciones de esterilidad y/o 1 litro de agua en condiciones estériles, que se mandará al laboratorio en un período de menos de 24 horas.

– Análisis de heces: deben recogerse una vez eliminadas y mandarse inmediatamente al laboratorio y, si no es posible, debe añadirse agua de peptona.

– Contenido intestinal: se hará con aguja y jeringa estériles, aspirando a través de la pared intestinal y depositándolo en un vial de anaerobios.

– Contenido gástrico: debe enviarse enseguida al laboratorio en un frasco estéril.

• En muertes por ahogamiento:– Se toman muestras de sangre de ambos ventrículos.– Muestras de las porciones distales de cada lóbulo pulmonar.– Muestras de médula ósea: a ser posible de esternón o de fémur.– Muestras de la duramadre a la altura de la hoz del cerebro,

muestras del cerebelo y de los plexos coroideos.– Muestras del bazo.– Muestras del hígado.

• Si hay sospecha de abuso sexual:– Estudiar si hay manchas de semen y recoger con una torunda.– Recoger dos muestras vaginales, bucales y anales: una para

estudio espermático y otra para estudios de ETS.• Para identificar:

– Sangre post-mortem en un frasco con anticoagulante si no hay casi putrefacción.

– Si existe reducción esquelética: un hueso largo completo, como un fémur, por ejemplo, y piezas dentales, a ser posible al menos cuatro molares completos sin dañar.

• Para estudiar órganos sólidos:– Se deben mandar seccionados con cortes de menos de 2 cm de

grosor.– El encéfalo, a ser posible, se mandará completo, ya sea fijado

entero en formol o fijado en cortes coronales de 1 cm. Si existe una hemorragia subaracnoidea se lava y se fija para posterior estudio de los vasos sanguíneos.

– Las vísceras huecas se abren y se lavan. El estómago se abrirá por su curvatura mayor y se deja aparte el contenido. El corazón se diseca completamente, incluyendo las aurículas; sobre su cara anterior se harán cortes de 1 cm de espesor desde 2-3 cm de la punta. El útero se abrirá por los bordes laterales a modo de libro y los anejos se dejarán in situ.

• En caso de muerte súbita:– En el adulto se cogerán muestras de encéfalo, corazón, pulmón,

hígado y riñón como mínimo; se tomarán muestras de más órganos si hay anomalías que puedan sugerir estar implicadas en dicha muerte.

– En lactantes se toman muestras de todos los tejidos.

• En muertes por asfixia:– Si es por ahogamiento: muestras del pulmón y corazón, como

mínimo.– Si es por estrangulación o ahorcamiento: muestras bilaterales

de cuello que incluyan piel, la musculatura, las carótidas y la laringe completa.

• En muertes causadas por calor:– Se toman muestras de pulmón y de las vías aéreas.

• En muertes por electrocución:– Como mínimo, se toman muestras del corazón y de las marcas

sospechosas.• La extracción de ADN para estudios moleculares debe

hacerse minimizando el tiempo de hipoxia desde el fallecimiento hasta que el tejido se fija en formaldehído (que preserva el ADN). La degradación del ADN varía en función de los tejidos. El ARN se degrada mucho antes y no es recomendable que pase más de 1 hora. Para ARN conviene congelar muestras de tejido.

3. Enucleación de globos oculares. Técnicas de enucleación. Blefarostato

Es muy importante tener cuidado a la hora de extraer los globos oculares; se hará en caso de necesitar un estudio específico. Se puede abordar desde anterior o después de eviscerar el cerebro. Es más disimulado hacerlo por la base del cráneo, puesto que desde anterior podríamos dañar la cara del cadáver y sería muy impactante para la familia. La enucleación es habitual sobre todo cuando hay donaciones para su envío al banco de córneas. En estos casos hay que:– Tomar muestras de sangre en tubos específicos para remitirla al

laboratorio correspondiente.– El blefarostato separa los párpados y se aplica un producto yodado al

globo ocular para desinfectarlo.

Blefarostato Lancaster con valvas de 16 mm.

– La conjuntiva se recorta alrededor de la córnea para poder acceder a los músculos, seccionándolos para liberar el globo ocular.

– Cortar el nervio óptico. Se extrae el ojo totalmente y se coloca en un envase.

– Cumplimentar el documento de enucleación en el formato establecido.– Los globos oculares y la muestra de sangre se colocan en la nevera y

se disponen para el transporte, de forma que lleguen en buen estado al banco de córneas.

– El hueco dejado se reconstruye con algodón y una prótesis ocular para disimular la extracción y no modificar el aspecto del cadáver.

Otra opción es, una vez sacado el cerebro, cortar y separar el techo de la órbita en forma de triángulo desde casi la silla turca hasta la fosa frontal, cogiendo todo el hueso. Se cortan las fibras musculares infraorbitales y se deja para su posterior estudio. Cuando se termine siempre debe colocarse una prótesis.

TAC en el que se observa la prótesis como una esfera de color oscuro. Derecha, prótesis orbitaria.

4. Extracción de marcapasosSi el paciente tiene un marcapasos hay que localizarlo, según la historia clínica, y diseccionar la zona con cuidado. Se extrae cortando los cables, con precauciones por los riesgos eléctricos, y se sutura la herida de forma impermeable para evitar la salida de fluidos. Si no se extrae el marcapasos hay riesgo de explosión si el cadáver es incinerado.

5. Extracción de material de osteosíntesis, endoprótesis, exoprótesis, clavos

intramedulares, material contaminante u otros elementos. Técnicas de desarticulación de

clavos para su extracción.• La osteosíntesis consiste en implantar dispositivos que

permiten la regeneración del hueso, tales como placas, clavos, tornillos, alambre, agujas y pines. Es necesario conocer con precisión su localización mediante la historia clínica y estudios radiológicos y disponer de útiles y material adecuado, desechable y no desechable. Las endoprótesis son también soportes de distintos materiales que se introducen; por ejemplo, para reforzar un vaso sanguíneo como la aorta, y se sitúan por dentro del vaso. Algo similar ocurre con los que se sitúan por fuera (exoprótesis), clavos intramedulares y otros materiales. Cada uno requiere conocimientos específicos y técnicas de desarticulación que permitan la extracción de los elementos descritos.

• Es importante la limpieza y desinfección de los elementos retirados, evitando riesgos y la propagación de enfermedades.

• Para la desarticulación de clavos es importante conocer el material y las herramientas adecuadas. Se debe proceder de la siguiente manera:– Retirar los elementos que se van a

extraer, de modo que mejore la estética.

– Suturar las zonas de extracción asegurando la impermeabilidad.

– Gestionar el residuo evitando riesgos y la propagación de enfermedades.

– Identificar los elementos que se van a extraer empleando técnicas que permitan su retirada.

6. Prevención de riesgos.Es importante prevenir:

– Las caídas, que se pueden evitar con un calzado antideslizante y con un suelo también antideslizante.

– Cortes. Los bisturíes, agujas o sierras deben estar en perfectas condiciones antes de ser usados y deben desecharse en contenedores especiales de seguridad.

– Evitar sobreesfuerzos usando el carro hidráulico y las mesas de autopsias de altura regulable.

– Utilizar los EPI para agentes químicos y biológicos.– Usar ropa y calzado apropiados.– Evitar los contactos eléctricos de dispositivos como DAI (desfibrilador automático

implantable) o marcapasos, que deben desconectarse antes de su extracción.Existen algunas modificaciones en las medidas de seguridad que se deben tomar en caso de una autopsia con sospecha de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob o encefalopatía espongiforme. Esta enfermedad es causada por un prion. Los priones son una especie de proteínas mutadas; no son virus ni bacterias, por lo tanto no se desactivan con luz ultravioleta. Para neutralizarlos se necesitan agentes que desactiven proteínas, como, por ejemplo, la lejía.

• Las consideraciones especiales que deben tomarse en caso de sospecha de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob son las siguientes:– Sólo habrá tres personas que participen en la autopsia y uno de

ellos permanecerá con los guantes limpios para tomar apuntes, manipular los botes, etc.

– La ropa de necropsia contará, además de lo normal, con batas impermeables y desechables, guantes contra cortes y un par de guantes quirúrgicos, además de capuchas integradas con filtros HEPA.

– La mesa de autopsia deberá estar cubierta por sábanas impermeables y cada bandeja, con plástico.

– El material no desechable debe permanecer mojado en todo momento hasta su desinfección, puesto que, una vez seco, las manchas son difíciles de quitar y los priones pueden transmitirse.

– Usar en la medida de lo posible material desechable y el material no desechable será exclusivo de este tipo de autopsia.

– Para eviscerar el cerebro se debe colocar una bolsa en la cabeza fijada al cuello y dejar el cerebro en dicha bolsa.

– Inmediatamente, introducir el cerebro en formol al 10%.– Todos los líquidos deben mezclarse con lejía, así como todo el

material, la mesa y la sala, para luego aclararlo con mucha agua.