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Tema 4Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

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Índice de contenidos

1 • Definición, clasificación y epidemiología

2 • Criterios diagnósticos

3 • Modelo explicativo

4 • Evaluación

5 • Revisión de los tratamientos

6 • Intervención y nuevas perspectivas

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TAG: Estudio de caso

• Carla una chica de 30 años que acude a consulta por un estado elevado de ansiedad y preocupaciones que se agravó chace tres años con un cambio de ciudad y trabajo.

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TAG: Introducción (1/3)

• La ansiedad y las preocupaciones excesivas, duraderas, intensas y difíciles de controlar, son los componentes nucleares del TAG. Tienden a centrarse en posibles eventos negativos en el futuro.

• Las rumiaciones depresivas se orientan sin embargo en eventos negativos ya sucedidos.

• De 6 meses de duración, 6 síntomas asociados, con síntomas de nerviosismo y tensión muscular, específicamente.

• Curso crónico, 60-70 % mujeres, entre 55-24 años, separados/viudos/divorciados, menores ingresos, desempleados y amas de casa. El nivel educativo, religión y entorno rural/urbano no son predictores.

• Asociados fobia social y trastorno depresivo mayor.

• Interviene vulnerabilidad biológica y psicológica (percepción de amenaza generalizada -interpretan información ambigua como amenazante) e incapacidad de afrontamiento a eventos amenazantes.

• Perfeccionistas, dependientes y no asertivos.

• Intolerantes a la incertidumbre y a la activación emocional (consideran inaceptable a la ocurrencia de un evento negativo aún su baja posibilidad de ocurrencia e informan de más miedo a las emociones negativas). 4


• Dos de los componentes nucleares del TAG son:• La ansiedad

• Es la respuesta emocional (sentimiento de inquietud/malestar o síntomas somáticos de tensión) que acompaña a la anticipación aprensiva de un peligro o desgracia futuros, internos o externos

• La preocupación • Es una cadena de pensamientos sobre un peligro o desgracia futuros, sobre el que hay

incertidumbre sobre los resultados (la amenaza futura se ve como incontrolable) y un sentimiento de ansiedad que lo acompaña. La preocupación abarca varias áreas: la salud, la familia, los amigos, el trabajo…

• Distinción de las obsesiones (egodistónicas, experimentadas como intrusas e inaceptables).

• Las preocupaciones son egosintónicas (su contenido no se ve como inapropiado, se suelen centrar en posibles acontecimientos negativos en el futuro).

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• Se piensa que no hay diferencias en el contenido de las preocupaciones de las personas “normales” y de las personas con TAG.

• En el TAG, las preocupaciones son más frecuentes, duraderas, intensas y difíciles de controlar, menos realistas y tienen más áreas de preocupación.

• Además, en las personas con TAG, el foco de las preocupaciones cambia repetidamente, aunque hay una gran variabilidad individual en la velocidad con que cambia.

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TAG: Criterios diagnósticos DSM-5

(1/2)

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TAG: Criterios diagnósticos DSM-5

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TAG: Edad de comienzo, curso, epidemiología y problemas asociados• Edad de comienzo y curso

• Comienzo en la infancia y adolescencia informado en el 50% de los clientes.• Media de inicio: 20-25 años. Según estudios epidemiológicos no empieza a una edad temprana y es menos

frecuente a partir de los 60 años• El curso del trastorno es crónico, aunque con fluctuaciones dependientes de presencia o ausencia de

episodios de estrés. Es frecuente que las personas con TAG no busquen tratamiento, pues lo ven como una forma de ser o se tratan con ansiolíticos.

• Epidemiología • Variación de datos en función de instrumentos utilizados, criterios diagnósticos, país estudiado…• Del 60% al 70% de las personas con TAG son mujeres. Es más frecuente en mayores de 24 años y menores de

55, en separados/viudos/divorciados, en personas con menores ingresos, desempleados y amas de casa.

• Problemas asociados • La comorbilidad es frecuente en personas que presentan el TAG como diagnóstico principal. • Los dos trastornos asociados con más frecuencia son la fobia social y el trastorno depresivo mayor. • Otro trastorno comórbido frecuente es el abuso o dependencia del alcohol o de sustancias sedantes,

ansiolíticas o hipnóticas. También se dan problemas asociados al estrés.• Algunos estudios indican la probabilidad de muerte prematura de personas con altos niveles de ansiedad o

preocupación (sobre todo por causas cardíacas), pero hay estudios que no han encontrado tal relación, o incluso la han encontrado negativa.

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TAG: Modelo explicativo_Vulnerabilidad (1/6)

• Modelo explicativo del TAG. Figura 1, página 153.

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• Vulnerabilidad biológica • No parece haber una carga genética específica para el TAG (se hable de un

22-37%).

• El resto vendría explicado por factores ambientales no compartidos.

• Sí es posible una hipersensibilidad neurobiológica al estrés genéticamente determinada, que puede interactuar con una vulnerabilidad psicológica.

• La respuesta de preocupación y ansiedad frente a acontecimientos estresantes o problemáticos estará moderada por factores como las habilidades de afrontamiento y el apoyo social (Barlow, 2002)

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• Vulnerabilidad psicológica • Dos componentes:

• percepción de amenaza generalizada (visión del mundo como peligroso) y

• sentirse incapaz de afrontar los eventos amenazantes.

• Esto puede surgir de la experiencia con acontecimientos traumáticos o muy estresantes, ciertos estilos educativos, pérdida de un progenitor antes de los 16 años…

• Las personas con TAG presentan ciertas características de personalidad, como perfeccionismo, dependencia y falta de asertividad, que pueden contribuir a falta de habilidades para manejar situaciones problemáticas o dificultades para aplicarlas.

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TAG: Modelo explicativo_Mantenimiento(4/6)• Hipervigilancia para descubrir las posibles amenazas (sesgo atencional, que

puede ser automático, incluso cuando la información se presenta fuera de la conciencia) Este sesgo no va acompañado de un sesgo de memoria explícita hacia la información amenazante, lo que sugiere una evitación cognitiva de la elaboración de esta información. Hay datos contradictorios sobre si hay un sesgo de memoria implícita.

• Umbral bajo para percibir ambigüedad La información ambigua se suele interpretar como amenazante.

• Intolerancia a la incertidumbre y a la activación emocional Contribuye al desarrollo y mantenimiento de las preocupaciones al facilitar los sesgos cognitivos mencionados, la orientación negativa hacia los problemas, las creencias de que las preocupaciones son útiles y el uso de estrategias de evitación.

• Dificultades para identificar, describir y aceptar las emociones Mas miedo a las emociones negativas.

• Activación de los factores anteriores por eventos disparadores Así aparecen las preocupaciones. 13

TAG: Modelo explicativo_Mantenimiento(5/6)• Lo que se teme en el TAG es una amenaza futura de baja probabilidad de

ocurrencia para la que no existe solución tipo acción De esta forma, sólo quedan recursos de tipo mental, entre los que está la preocupación constante, en un intento de prevenir la amenaza.

• Los eventos disparadores, la percepción de amenaza y la falta de recursos pueden activar creencias de que la preocupación es útil preocuparse:• Ayuda a descubrir medios de evitar lo que se teme.

• Es un medio eficaz de resolver problemas.

• Motiva a llevar a cabo lo que hay que hacer.

• Prepara para lo peor, protege de emociones negativas.

• Puede evitar consecuencias negativas o hacerlas menos probables.

• Ayuda a no pensar en otras cosas más perturbadoras emocionalmente.14

TAG: Modelo explicativo_Efecto de las preocupaciones (6/6)• Algunos de los cuales, ayudan a mantenerlas.

• Prevención o reducción del procesamiento emocional de la información amenazante.

• Conductas de seguridad.

• Ansiedad y/o deterioro en las tareas.

• Desarrollan creencias negativas sobre las preocupaciones:• Tipo 1 Sobre eventos externos/internos no cognitivos –eventos físicos.

• Tipo 2 Preocupaciones sobre la ocurrencia de preocuparse-Metapreocupaciones.

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TAG: Evaluación (1/3)

• Entrevistas • GADSS _Escala de Gravedad del Trastorno de Ansiedad Generalizada

• ADIS-IVI_Entrevista para los Trastornos de Ansiedad

• Autorregistros • 1. Situación desencadenante, emociones que siente, qué teme que pueda

pasar, duración de la preocupación, y qué hace para reducirla.

• 2. Ha sido útil preocuparme, ansiedad media.

• Modelo de autorregistro en Tabla 2. Página 167.

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• CUESTIONARIOS• Tipo diagnóstico

• WAQ-D Cuestionario de Preocupación y Ansiedad.• DSM-IV• GAD Escala de detección del TAG según DSM-IV

• Ansiedad • STICSA Inventario de Estado-Rasgo para la Ansiedad Cognitiva y

Somática• BAI Inventario de Ansiedad de Beck-Versión Rasgo.• DASS-21 Escalas de Depresión, Ansiedad y Estrés (21 ítems)

• Preocupaciones • PSWQ Inventario de preocupaciones del Estado de Pensilvania.• PSWQC Idem.- (niños)• WDQ Cuestionario de Áreas de Preocupación.• WWS-II Escala ¿Por qué preocuparse? - II• MCQ-C Cuestionario de Meta-Cogniciones.• CWS Escala de las Consecuencias de Preocuparse.• ICPP Inventario de Consecuencias Percibidas de Preocupación.• MWQ Cuestionario de Meta-Preocupación.

• Sobre aspectos relacionados • IUS Escala de intolerancia hacia la incertidumbre.• NPOQ Cuestionario de orientación negativa hacia los

problemas.• CAQ Cuestionario de Evitación cognitiva.

• Interferencia o discapacidad • Explicados en el capítulo de fobias especificas

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TAG: Eficacia del tratamiento psicológico (1/2)

• RELAJACIÓN La relajación aplicada se ha efectuado mediante la relajación muscular progresiva en situaciones inductoras de ansiedad imaginadas o reales, mediante la relajación aplicada de Öst. Incluye el aprendizaje de distintas técnicas de relajación que se aplican a una variedad de circunstancias. Ha sido superior a grupo en lista de espera en varios estudios y a la terapia no directiva en otros.

• TERAPIA COGNITIVA DE BECK Reestructuración cognitiva verbal y conductual aplicada en situaciones inductoras de ansiedad. Ha sido superior a la lista de espera en varios estudios, pero no más eficaz que la relajación aplicada.

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TAG: Eficacia del tratamiento psicológico (2/2)

• TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Combina los dos anteriores, incluye:• Entrenamiento para darse cuenta de los estímulos internos y eventos

externos que producen ansiedad y de las reacciones a los mismos• Relajación• Reestructuración cognitiva• Exposición graduada• Estrategia de control de estímulos• Además: Minimizar las expectativas y predicciones negativas, focalizando la

atención en el momento presente. No eliminarlas, sino minimizarlas. Vivir de acuerdo con los propios valores

• Componentes de la terapia cognitivo – conductual. Tabla 3 en la página 169.

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TAG: Revisión de tratamientos

• TAMAÑO DEL EFECTO • 15-16% de adultos abandonan la intervención. • La Terapia de Conducta (TC), Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) y la relajación

aplicada se han mostrado más eficaces que los grupos de lista de espera y/o placebo en medidas de ansiedad, preocupación, depresión empleo de ansiolíticos, trastornos comórbidos y calidad de vida.

• Figura 2 en página 174.

• SIGNIFICACIÓN CLÍNICA • La significación clínica ha sido: mejoras 70-75 % en adultos. Con TCC o TC, Adultos 69

%, Niños 72% (post-tto) y 72 % (seis meses), con Relajación aplicada 74 % y 86 %, respectivamente.

• Dejan de cumplir TAG Adultos 65-80 %, niños 53 % post, 69 % al año.

• UTILIDAD CLÍNICA • La TCC para los trastornos de ansiedad en la adultez es muy eficaz en la práctica de la

clínica habitual y con resultados comparables a la de los estudios controlados (con terapeutas entrenados, supervisados y que sigan el manual).

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TAG: Tratamiento farmacológico

• Benzos (diacepam, loracepam, alprazolam), en síntomas somáticos de ansiedad no en los psicológicos

• Azapironas (buspirona, ipsapirona, gepirona), antidepresivos, velanfaxina y pregabalina.

• Para trastornos comórbidos afectivos/ansiedad los mejores son los ISRS (setralina, escitalopram, paroxetina) o IRSN (velanfaxina, duloxetina).

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TAG: Programa de tratamiento (1/6)

• Se centra directamente en las preocupaciones patológicas y no en los síntomas somáticos; su fin último es desarrollar una mayor tolerancia a la incertidumbre, la cual es vista como el principal factor eN el mantenimiento del TAG.

• 14-16 sesiones / 1 hr. / 2 por semana las 8 primeras y 1 por semana las ocho segundas.

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• Modelo explicativo de TAG de Dugas y Robichaud. Figura 3 en página 183.

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• Psicoeducación y darse cuenta de las preocupaciones • Presentar mediante ejemplos, preguntas los principios básicos de la TCC.• Descripción detallada del TAG• Presentación gráfica del modelo simple explicativo del TAG• Distinguir tipos de preocupaciones (problemas actuales, situaciones hipotéticas)• Autorregistro en tres momentos el día.

• Reconocimiento de la incertidumbre y exposición conductual • Intentar que comprenda el papel de la intolerancia a la incertidumbre. Aumentar la tolerancia (estrategias de

aproximación)• Exposición gradual de los problemas (empezando por los de mayor preocupación). Enviando correos sin

releerlos, vestirse sin consultar, tomar decisiones pequeñas, ir al cine sin leer críticas, llamar a amigos de repente para quedar, elegir platos de comida nuevos, comprar regalos sin recorrer muchas tiendas, etc.).

• Ejemplos de manifestaciones de intolerancia a la incertidumbre. Tabla 6 en página 185.

• Reevaluación de la preocupación • Identificar las creencias sobre la utilidad de la preocupación.• Preguntar sobre si se preocupara menos en algunos casos, y cuestionar creencias específicas que sustentan la

preocupación (representación abogado-fiscal, método socrático, experimentos conductuales).• Presentar alternativas a la preocupación (entrenamiento en resolución de problemas actuales, exposición

imaginada para las situaciones hipotéticas).• Preguntas para desafiar las creencias de que las preocupaciones son útiles. Tabla 7 en página 190-191. 25


• Entrenamiento en resolución de problemas • Orientación hacia el problema (reconocerlos, verlos de forma cotidiana, como retos y no como amenazas.• Habilidades de resolución de problemas (definición, toma de decisión sin buscar perfección, elaborar plan de

acción, y aplicación de solución comprobando utilidad). Debe ser capaz de identificar y definir problemas, si puede hacer algo, y cuándo aplica.

• Exposición imaginal a los miedos • Mostrar al cliente que intentar evitar pensamientos puede ser contraproducente (experimento del Oso Blanco

–“Cierre los ojos 60 seg., y piense lo que desee menos en un oso blanco o esa palabra. Levante la mano si lo piensa -se registra-.

• Se pregunta por el número de veces /60 seg., que lo ha pensado y en comparación con el día de ayer, etc.”).• Intentar bloquear las preocupaciones puede facilitar su persistencia.• O usar la Técnica de la Flecha Descendente (Identificada la preocupación “Si fuera cierto ¿qué pasaría o que

significaría para usted?” Y ante su respuesta, “¿y si fuera cierto ¿qué pasaría?” Así hasta que sea incapaz de dar una respuesta).

• Identificado el miedo nuclear hace un borrador de preocupaciones (contenido, forma de imagen, significado, reacciones, sin incluir conductas de neutralización).

• Revisión del borrador para buscar un abordaje equilibrado (un claro resultado negativo puede ser menos amenazante que uno incierto).

• Cliente graba en CD mientras lee texto lentamente, presentando con posterioridad una escena elaborada.• No deben emplearse estrategias de reestructuración cognitiva.

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• Prevención de recaídas • Potenciar progresos y automatizar habilidades adquiridas.

• Importante saber esperar estos aumentos de ansiedad y preocupación y los utilicen como señales para aplicar lo aprendido.

• Saber distinguir entre contratiempo y recaída.

• Es necesario plantear al cliente hacia el final de la terapia el abandono progresivo de la medicación, siempre bajo la supervisión del médico o psiquiatra.

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• Propuesta de un tratamiento modular integrador • Bados (2015) propone un protocolo de intervención configurado por

módulos que se basan en programas conductuales y cognitivo –conductuales:• Conceptualización compartida (1-2 sesiones).

• Entrenamiento en relajación (7 semanas)

• Reevaluación de que las preocupaciones son incontrolables (2 sesiones)

• Exposición conductual (4 sesiones)

• Reevaluación de que las preocupaciones son peligrosas (2 sesiones)

• Reevaluación de la utilidad de la preocupación (2 sesiones)

• Entrenamiento en solución de problemas (3 sesiones)

• Exposición en imaginación a los peores miedos que subyacen a las preocupaciones sobre situaciones no resolubles(3 sesiones)

• Mantenimiento de logros y prevención de recaídas (2 sesiones). 28

TAG: Nuevas perspectivas de tratamiento (1/2)• Terapia integradora

• Newman y cols. (2004) han sugerido que para evitar emociones dolorosas, los clientes con TAG no sólo se preocupan, sino que se comportan de un modo que aumenta la probabilidad de experimentar consecuencias interpersonales negativas.

• Así, evitan que otros conozcan cómo son y lo que sienten para evitar la crítica y el rechazo que anticipan.• También pueden fallar en comunicar a otros lo que necesitan y quieren en sus relaciones o pero expresan enfado y

decepción cuando sus necesidades emocionales no son satisfechas.

• Newman y cols. (2004) han desarrollado una terapia integradora para el TAG en la que se aplica secuencialmente en cada sesión de 2 horas:

• La TCC tradicional.• Técnicas interpersonales dirigidas a alterar las pautas problemáticas de relacionarse y técnicas experienciales orientadas a

superar la evitación emocional.

• Las metas de la parte interpersonal/ experiencia son:• Identificar las necesidades interpersonales del cliente las formas interpersonales actuales y pasadas con las que intenta

satisfacer dichas necesidades y la experiencia emocional subyacente• Generar conductas interpersonales más eficaces para satisfacer las propias necesidades.

• Para conseguir estas metas, se abordan 4 dominios:• Problemas actuales en las relaciones interpersonales incluyendo el impacto negativo que el cliente tiene en otros.• Orígenes de los problemas interpersonales actuales.• Dificultades interpersonales que surgen en la relación con el terapeuta, incluyendo las rupturas en la relación terapéutica. • Procesamiento emocional en el aquí y ahora de los afectos asociados con los dominios anteriores 29

TAG: Perspectivas de tratamiento psicológico (2/2)• Terapia de regulación de las emociones

• Integra componentes de la TCC con intervenciones centradas en las emociones y dirigidas a los déficits en regulación emocional, y los problemas interpersonales.

• Terapia conductual basada en la aceptación • Se centra en reducir cómo se responde a las preocupaciones no en reducirlas.

• Basada en la Terapia conductual basada en la aceptación (TCBA), aproximaciones de conciencia plena (Minfulness) y aceptación de las experiencias (TCC).

• Mejoras a los 9 meses.

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Gracias por vuestra atención

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