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TEMA 4: ESTRATEGIAS PARA LA ADECUACIÓN DE TRATAMIENTOS EN

EL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO.

Daniel Sevilla Sánchez. Servicio de Farmacia. Hospital universitario de Vic y

Hospital de la Santa Creu de Vic

Índice

1. Aplicabilidad de las guías de práctica clínica en el paciente crónico complejo.

2. Adecuación del tratamiento en base a objetivos clínico-terapéuticos en el paciente crónico complejo / frágil.

3. Adecuación del tratamiento según tiempo hasta beneficio en el paciente crónico complejo / frágil.

4. Cascadas terapéuticas.

5. Desprescripción. Concepto, herramientas y evidencia.

6. Consideraciones prácticas para optimizar la prescripción en el paciente polimedicado crónico complejo.

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Apartado 1: Aplicabilidad de las guías de práctica clínica en el paciente crónico complejo.

Las guías de práctica clínica (GPC) surgen como un elemento de respuesta a

la toma de decisiones clínicas en la que los profesionales sanitarios se ven

envueltos diariamente, como un respaldo a las incertidumbres que la propia

actividad asistencial conlleva.

El Institute for Medicine las define como “el conjunto de recomendaciones

desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los

pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada,

y seleccionan las opciones diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el

abordaje de un problema de salud o una condición clínica específica".

Idealmente, las GPC se deben de elaborar teniendo en cuenta los diferentes

miembros implicados en la práctica clínica (multidisciplinaria), estar basada en

la evidencia y actualizadas de forma sistemática, así como ser reproducibles,

flexibles y aplicables a los pacientes susceptibles de ser aplicadas.

Generalmente, las GPC están diseñadas como herramientas para el manejo de

una única enfermedad, basada en gran medida en ensayos clínicos que suelen

excluir a la población con multimorbilidad o pluripatologia. Sin embargo, esta

situación suele ser lo habitual y no la excepción. Se estima que más de la mitad

de las personas adultas tienen 3 o más condiciones crónicas. La

multimorbilidad comporta una situación de heterogeneidad en términos de

severidad de la enfermedad, estado funcional, pronóstico y riesgo de eventos

adversos incluso cuando son diagnosticados con el mismo patrón [1]. En casos

concretos, como la Insuficiencia Cardíaca o la enfermedad pulmonar

obstructiva crónica (EPOC), únicamente 10 – 25 % de los ensayos clínicos de

los fármacos recomendados se han estudiado en la población anciana [2] y el

81 % de los ensayos clínicos publicados en revistas de alto impacto excluyen

los pacientes con comorbilidad médica. Esto asegura la validez interna del

ensayo, pero disminuye la validez externa o aplicabilidad de los mismos [2].

La aplicabilidad de las guías clínicas en pacientes con multimorbilidad se ha

estudiado en el ámbito de USA [3] y en el ámbito europeo, según las guías

clínicas del NICE [2]. En estas situaciones se seleccionan patologías con una

elevada prevalencia y que frecuentemente pueden coincidir (diabetes,

cardiopatía isquémica, depresión, EPOC u osteoartritis). En general, se

realizan recomendaciones muy genéricas, poco específicas y no guiadas a la

importancia de las necesidades y preferencias de los pacientes. Esta situación

es de especial relevancia cuando la enfermedad crónica es avanzada o en

situaciones de mayor fragilidad.

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Algunas de las recomendaciones, a la hora de revisar la validez de las guías

clínicas en los pacientes con multimorbilidad son [1,2]:

o Proporcionar información resumida y comparable sobre los beneficios y

riesgos relativos de los diferentes tratamientos recomendados con el

objetivo de ayudar a priorizar los tratamientos.

o Las guías clínicas existentes deberían referenciar explícitamente a otras

guías en cuanto a las recomendaciones que puedan ser sinérgicas o

contradictorias. Se deben identificar interacciones de elevado riesgo entre

los tratamientos recomendados y otros fármacos frecuentemente usados.

o Las guías clínicas deberían incluir a un número pequeño de “pacientes

ejemplos” para las combinaciones más comunes de comorbilidad vistas

en la práctica clínica.

o Se deberían proporcionar algunas recomendaciones específicas a los

médicos cuando tratan con pacientes con fragilidad o condiciones de

cronicidad más avanzada.

o Se necesita una acción concertada para aumentar la participación de las

personas mayores en los ensayos clínicos

o Se deben considerar las preferencias de los pacientes.

o Se debe considerar la factibilidad de la aplicación de dichas guías

clínicas.

No obstante, existen algunas iniciativas que intentan favorecer una

investigación de calidad en la población geriátrica o con multimorbilidad. En

este sentido, las recomendaciones del International Conference for

Harmonization – ICH E7 [4] orientan sobre cuáles deberían ser algunas de las

cuestiones claves en la autorización de los fármacos. Por el momento, poco

más del 50 % de los fármacos cumplirían estos requisitos [4]

Apartado 2: Adecuación del tratamiento en base a objetivos clínico-terapéuticos en el paciente crónico complejo / frágil.

Determinadas situaciones clínicas conllevan a una situación de enfermedad

crónica avanzada con esperanza de vida limitada y con necesidad de cuidados

paliativos. Este concepto no hace referencia a la situación de agonía pre-exitus

que existe horas antes del desenlace final, si no que se refiere a un periodo

más amplio que comprende de semanas a meses, previo al final.

De forma general podemos detectar 3 grandes grupos de pacientes con una

esperanza de vida limitada [5]:

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1. Pacientes con enfermedad oncológica o hematológica avanzada.

Clásicamente han sido el grupo de pacientes mejor identificados para el

tratamiento de cuidados paliativos. Cumplirían estos requisitos los

pacientes con algún proceso metastásico o en estadio III pero con

escasa respuesta al tratamiento (pulmón, páncreas, esófago, estómago).

2. Pacientes con enfermedad orgánica avanzada. Estos serían los casos

de:

a. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica u otras pneumopatías

con disnea de reposo o de mínimos esfuerzos, con FEV1 < 30 %,

con oxigenoterapia domiciliaria o insuficiencia cardíaca asociada.

b. Insuficiencia cardíaca estadio NYHA III o IV, valvulopatía o

cardiopatía isquémica grave no operables, con disnea de reposo,

fracción de eyección < 30 % e insuficiencia renal asociada.

c. Enfermedad neurológica como enfermedad de motoneurona,

esclerosis múltiple, parkinson avanzados que condicionan

disfagia, deterioro funcional y cognitivo, y con episodios de

neumonía por aspiración.

d. Enfermedad hepática crónica como hepatocarcinoma, cirrosis

estadio CHILD C o MELD-Na score > 30.

e. Enfermedad renal con TFG < 15 ml/min en que el tratamiento

sustitutivo ha sido descartado.

3. Pacientes con demencia avanzada, en escala equivalente a GDS-FAST

> 6c, con pérdida en los últimos 6 meses de 2 o más actividades básicas

de la vida diaria y con uso de recursos sanitarios por ingresos

hospitalarios por deterioro funcional

De forma general, los pacientes con afectación de patología oncológica

mantienen una funcionalidad conservada durante un periodo de tiempo que

puede alargarse hasta años, pero el proceso de deterioro suele ser rápido y

abrupto (semanas o pocos meses). Los pacientes con enfermedad de órgano

se caracterizan por una disminución progresiva de la funcionalidad que se ve

agravada por cada proceso de descompensación (los pacientes no recuperan

el estado basal) y la progresión también puede ser de algunos meses o pocos

años. Por último, los pacientes con fragilidad y demencia avanzada, mantienen

una escasa funcionalidad y su trayectoria en el tiempo puede ser muy

fluctuante (a veces varios años) [6]

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En general y para todos los pacientes, los objetivos terapéuticos deben estar

acorde con sus objetivos vitales. Para los pacientes crónicos con buen estado

de salud basal y una esperanza de vida larga, tiene lugar el uso de estrategias

preventivas. Para aquellos pacientes crónicos complejo, en que la esperanza

de vida es más limitada, preservar la funcionalidad puede ser un objetivo

prioritario. Mientras, en aquellos pacientes con enfermedad avanzada en

situación de pronóstico de vida limitada, el manejo sintomático debe ser

prioritario [7–10].

Esta aproximación teórica se puede observar las transiciones de final de vida

según del modelo de Murray [5]. En los estados de buena salud o pacientes

crónicos no complejos, se correlacionarían con niveles de fragilidad baja, y los

objetivos del tratamiento deben contemplar todas las posibilidades, incluida la

supervivencia. A medida que se avanza en la cronicidad, y se ha realizado una

primera transición (de enfermedad crónica avanzada a atención paliativa), los

objetivos terapéuticos deben dejar de contemplar el enfoque de la

supervivencia y focalizarse principalmente en el control de síntomas. Para

aquellas situaciones en que los pacientes conserven una cierta funcionalidad

que condiciona la calidad de vida, ésta también podrá ser objeto del tratamiento

terapéutico. Por lo tanto, a la hora de la valoración de los tratamientos

6

terapéuticos, una sencilla diferenciación entre objetivos preventivos, etiológicos

o sintomáticos, nos puede ayudar en la toma de decisiones.

Otra forma de expresar ésta situación es mediante la pirámide de Holmes [7].

Se consideran 4 pilares en la idoneidad de la medicación: i) la expectativa de

vida; ii) el tiempo hasta beneficio; iii) los objetivos del tratamiento y; iv) los

objetivos del paciente o metas de la atención. Así, a medida que la

aproximación del paciente se acerca a los cuidados paliativos, la carga de

medicación debe ser más pequeña.

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Apartado 3: Adecuación del tratamiento según tiempo hasta beneficio en el paciente crónico complejo / frágil.

Algunos de los conceptos a considerar en la adecuación del tratamiento

terapéutico en un paciente crónico son:

Time Until Benefit (TUB) o tiempo hasta que sucede un evento

significativo beneficioso. Además, para la consideración de este

término hay que considerar el NNT o number need to treat, como el

número de pacientes a tratar con una intervención (en comparación a

una referencia) para que se obtenga un evento beneficioso

significativo.

Time Until Harm (TUH) o tiempo hasta que sucede un evento

significativo dañino. Además, para la consideración de este término hay

que considerar el NNH o number need to harm, como el número de

pacientes a tratar con una intervención (en comparación a una

referencia) para que se obtenga un evento dañino significativo.

Estos conceptos, que se obtienen a partir de la estimación de la reducción de

los riesgos absolutos, tienen una relación inversa con la eficiencia del

tratamiento: cuanto mayor sea menor será su relevancia clínica. Esto cobra

importancia en los pacientes crónicos en los que la expectativa de vida es más

limitada. Así, aquellos tratamientos que excedan la esperanza de vida

carecerán de justificación por su eficacia y no están exentos de potenciales

efectos adversos, así como de costes innecesarios. A continuación se exponen

algunos ejemplos de algunos fármacos y/o familias [11]:

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Intervención Comparador Población Variable NNT/año

Hipertensión

TA < 140/90 No tratar > 80 años Mortalidad Total

666

Mortalidad Cardio-vascular

70

Enfermedad Cerebro-vascular

Warfarina (INR 2 – 3)

AAS 75 mg c/24h

> 75 años + Arritmia

AVC 54

AAS Placebo Prevención 1ª cardiovascular

Evento cardiovascular (AVC, IAM o muerte)

1428

AAS Placebo Prevención 2ª cardiovascular

Evento cardiovascular (AVC, IAM o muerte)

68 – 94

Estatina (simvastatina 40 mg/d; Atorvastatina 80 mg/d)

Placebo Prevención 2ª cardiovascular

AVC

400 – 420

Osteoporosis

Alendronato Placebo Prevención 2ª en mujeres post-menopáusicas

Fractura vertebral

55 – 80

Fractura no vertebral

120 - 260

Fractura de cadera

105 - 1050

Alendronato Placebo Prevención 1ª en mujeres post-menopáusicas

Fractura vertebral

335 – 740

Fractura no vertebral

160 – 520

Fractura de cadera

135 - 1180

Diabetes

Control intensivo Hb-1α < 6.5 %

No control intensivo

> 55 años Muerte de origen cardiovascular

263

Nefropatía Retinopatía

333

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Apartado 4: Cascadas terapéuticas.

Se define como prescripción en cascada cuando se usa un nuevo fármaco para

tratar o para prevenir (prevención cuaternaria) un acontecimiento adverso por

medicamento (AAM) creyendo que se trata de una nueva condición médica

[12]. La nueva prescripción puede a su vez originar un nuevo AAM que a su

vez causará el inicio de otro nuevo medicamento.

La prescripción en cascada, por tanto, es un motivo frecuente de incremento de

la polifarmacia en los pacientes con pluripatología.

La clave para su prevención radica en la detección precoz de los posibles

AAMs. Bajo esta premisa, hay que considerar siempre que cualquier cambio,

signo o síntoma, que pueda padecer un paciente, agudo o crónico, puede ser

debido por el uso (y el no uso) de un fármaco. Otra de las claves para la

prevención de la prescripción en cascada es no usar fármacos asociados a la

medicación potencialmente inapropiada. En estos casos, el uso de criterios

explícitos, especialmente aquellos que proponen alternativas terapéuticas

(como los criterios de Beers [13] o los criterios PRISCUS [14]) pueden ser de

utilidad.

Algunos ejemplos de prescripción en cascada:

Fármaco Acontecimiento Adverso asociado al Medicamento (AAM)

Fármaco prescrito para tratar el AAM

Inhibidores de la Acetil-Colinesterasa

Incontinencia urinaria Anticolinérgicos

Vasodilatadores, diuréticos, beta-bloqueantes, IECAs, sedantes

Mareos Anti-vertiginosos

AINEs Hipertensión Anti-hipertensivos

Diuréticos tiazídicos Hiperuricemia Alopurinol o Colchicina

Metoclopramida Extrapiramidalismo Levodopa

IECAs Tos Antitusígenos

Antagonistas del Calcio Edemas Diuréticos

Apartado 5: Desprescripción. Concepto, herramientas y evidencia.

Se define desprescripción como el proceso sistemático de identificación e

interrupción del tratamiento con fármacos en los casos en los que los daños,

ciertos o potenciales, superan los beneficios existentes o potenciales, en el

contexto de los objetivos del tratamiento de un paciente individual, su nivel de

funcionalidad, expectativas de vida [15–17].

La desprescripción forma parte del proceso de prescripción, que abarca el

inicio del tratamiento, el ajuste de dosis, el cambio o la adición de fármacos o la

interrupción de los tratamientos. La desprescripción no es la negación de un

tratamiento efectivo a un paciente en el que esté indicado, sino que es una

intervención positiva, centrada en la persona, con sus inequívocas

incertidumbres y que requiere de una toma de decisiones compartida, así como

el consentimiento del paciente y/o cuidadores y un seguimiento de sus efectos

(los mismos principios que se siguen al iniciar un tratamiento).

Las etapas que forman parte del proceso de desprescripción son:

1. Reconocimiento

2. Preparación y Priorización

3. Actuación

4. Monitorización

El primer paso (reconocimiento) conlleva determinar todos los fármacos que el

paciente está utilizando en la actualidad y las razones por las que usa cada uno

de ellos. Además hay que considerar los medicamentos no prescritos como la

medicina alternativa o complementaria así como las especialidades que no

requieren de receta médica.

En este primer paso hay que considerar qué situaciones pueden ser

susceptibles de poder iniciar un proceso de valoración de la continuidad del

tratamiento. Entre estas situaciones se pueden considerar:

- Pacientes con polifarmacia (≥ 5 fármacos) o polifarmacia extrema (≥ 10

fármacos). El número total de fármacos utilizados es un fuerte predictor

para la aparición de acontecimientos adversos por medicamentos

(AAM).

- Pacientes que padecen AAMs y que usan otros fármacos para paliar o

tratar sus consecuencias (prescripción en cascada).

- Pacientes con baja adherencia terapéutica.

- Existencia de múltiples especialistas prescriptores.

- Uso de fármacos con finalidad preventiva siendo improbable que

confieran un beneficio notable teniendo en cuenta las expectativas de

vida. Globalmente, hay que considerar los objetivos clínicos del paciente

y que éstos sean acordes con los objetivos terapéuticos (en un paciente

con enfermedad avanzada en que el objetivo principal es el tratamiento

sintomático, los fármacos que no cumplan este objetivo poco valor

añadido tendrán).

En un segundo paso (preparación y priorización), el equipo responsable del

tratamiento farmacológico, consensúa y planifica con el paciente (y/o familia y/o

cuidadores) un plan de actuación. Igualmente, se informa sobre los posibles

beneficios y efectos adversos de esta acción así de cómo paliar estos efectos

si aparecieran.

La retirada de un medicamento se realizará de uno en uno y generalmente de

una forma gradual, y priorizando aquellos que son causantes (ciertos o

potenciales) de acontecimientos adversos.

En el proceso de actuación de la retirada de un medicamento hay que

contemplar algunas características específicas de algunas familias, que se

resumen a continuación [18]:

Antidepresivos

No retirar abruptamente si > 6 semanas de tratamiento

La reducción general debería ser mínimo en 4 semanas (ó más si existe síndrome de retirada)

Efectos de la retirada: ansiedad, alteración gastrointestinal, cefalea, insomnio, irritabilidad, mialgia, recurrencia de la sintomatología depresiva.

Fluoxetina puede ser retirada de forma directa

Paroxetina y venlafaxina pueden causar síndrome de rebote de forma más habitual

Benzodiazepinas

Su uso crónico crea tolerancia y dependencia, por lo que la deprescripción puede ser muy larga > 6 meses.

Se recomienda el traspaso a una benzodiacepina „estándar‟ como diazepam debido a su larga T1/2 y así evitar fluctuaciones.

Retirar progresivamente un 10-25 % de la dosis total diaria c/2-3 semanas (según dosis diaria y grado de dependencia), aproximadamente 2-2.5 mg (2-3 semanas).

Efectos de la retirada: ansiedad, cambios de humor, insomnio, palpitaciones, temblores, cefalea, alteraciones gastrointestinales, espasmos.

Antiepilépticos

Clásicamente se ha considerado el punto de corte para valorar la retirada de antiepilépticos si no hay clínica, > 3 años.

Valproato y Fenitoina disminución (hasta retirar) en días

Carbamazepina, lamotrigina y Vigabatrina disminución (hasta retirar) en 2-3 semanas

Clonazepam, clobazam y primidona disminución (hasta retirar) en

semanas a meses

Fenobarbital disminución „dificultosa‟ que puede requerir de meses

Anti-Hipertensivos

Los beta-bloqueantes son los fármacos con mayor peligro de causar síndrome de rebote: hipertensión, taquicardia, arritmia, fallo cardiaco o angina

Si se retiran diuréticos, a considerar: la aparición de edemas y las alteraciones electrolíticas.

Protectores gástricos

El uso de IBP se asocia a infección por Clostridium difficile, osteoporosis/fracturas, hipomagnesemias, e insuficiencia renal.

Riesgo de síndrome de rebote: “hipersecreción gástrica”, pirosis y malestar.

Disminuir progresivamente la dosis en 2-4 semanas (antagonistas histaminérgicos) o pautas alternas (IBPs)

Corticoides

Sólo dos situaciones clínicas justificarían una retirada abrupta: la psicosis esteroidea y úlcera corneal por VHS

Para el resto de casos la retirada siempre supone un riesgo de Síndrome de Addison por déficit de cortisol por supresión del eje hipotálamo-hipófisi-adernal.

El riesgo es variable, pero en tratamientos crónicos (>3 semanas): o raro si la dosis total es < 5 mg/día (equivalente de prednisona) o posible si dosis 5-20 mg/día o probable si > 3 semanas con >20 mg/día o poco probable en tratamientos agudos (< 3 semanas)

Como pauta de retiradas o disminución de 10 mg/día cada 1-2 semanas, cuando la dosis de

partida de prednisona equivalente es > 60 mg/día. o disminución de 5 mg/día cada 1-2 semanas, cuando la dosis de

partida de prednisona equivalente es 20-60 mg/día o disminución de 2.5 mg/día cada 1-2 semanas, cuando la dosis de

prednisona equivalente es de 10-20 mg/día o disminución de 1 mg/día cada 1-2 semanas, cuando la dosis de

prednisona equivalente es de 5-10 mg/día o disminución de 0.5 mg/día cada 1-2 semanas, cuando la dosis de

prednisona equivalente es < 5 mg/día

Antiparkinsonianos

Reducción progresiva (en unas 4 semanas) por incremento de las discinesias y complicaciones motoras.

La retirada abrupta puede producir un síndrome neuroléptico maligno

IACEs y Memantina

La retirada debería ser escalonada (sin recomendaciones específicas en cuanto al tiempo o la dosis).

Riesgos de la retirada: alteración conductual y cognitiva; alteraciones cardíacas como bradicardia y síncope. Por ficha técnica, se especifica no obstante que no tienen porque dar síndrome rebote.

Fármacos que pueden ser retirados sin consideraciones especiales

Estatinas y fibratos

AINEs

Anticoagulantes y Antiagregantes

Bifosfonatos

Suplementos minerales y vitaminas

Alopurinol

De forma general existen dos formas de afrontar la retirada de medicamentos:

1. Deprescripción tipo “TALA”: Se suelen utilizar sobre familias de fármacos

y con la ayuda de listas de prescripción inapropiada tipo Beer, STOPP,

etc. Es una estrategia útil para retirar fármacos inapropiados y que

consume poco tiempo, pero que no tiene en cuenta el contexto individual

del paciente.

2. Deprescripción tipo “PODA”: Se suele basar en una valoración

individualizada de los pacientes, así como de sus objetivos clínicos

globales y con la ayuda de criterios de medicación adecuada tipo MAI o

Good Palliative-Geriatric Practice Algorithm. Son más costosos en el

tiempo.

El último de los pasos a realizar en toda desprescripción es la monitorización

de las consecuencias clínicas de la retirada. Estas pueden ser:

Sin cambios objetivos o subjetivos para el paciente, pero que suponen

una reducción de costes y posibles AAMs.

Resolución de AAMs. Sería el caso de la prescripción en cascada. Hay

que tener en cuenta que algunas AAMs exceden a la propia T1/2 del

fármaco (como el caso del delirio).

Mejora del estado clínico que puede ser funcional, cognitiva o de

calidad de vida.

Síndrome de abstinencia y rebote. En estos casos será necesario

reducir la disminución de dosis, prolongar el tiempo de tappering,

administrar medicación de rescate o incluso volver a instaurar el

tratamiento.

En un ensayo clínico aleatorizado con pacientes institucionalizados en

residencias [19] se mostró cómo era posible retirar diferentes fármacos como

antihipertensivos, antianginosos, diuréticos o AINEs sin complicaciones. En

otro estudio, en que la retirada de medicación se realiza según algoritmo de

decisión “Good Palliative-Geriatric Practice Algorithm” se consigue una

reducción de la polifarmacia de 7.7 a 4.4 con una tasa de reinicio de

tratamientos del 2 %. Por último, dos revisiones sistemáticas ponen de

manifiesto cómo diversos estudios sobre desprescripción implican la valoración

del tratamiento por equipos multidisciplinares con la participación del

farmacéutico, consiguiéndose resultados favorables [20,21].

Apartado 6: Consideraciones prácticas para optimizar la prescripción en el paciente polimedicado crónico complejo.

Tratamiento de la demencia Alzheimer:

En aquellos pacientes con demencia tipo Alzheimer en estadios avanzados

(clasificados como GDS ≥ 6c) se pueden considerar unas recomendaciones

específicas no siempre contempladas en listas de criterios explícitos como los

criterios de Beers o los STOPP-START. Así, se propone una clasificación de la

medicación en 4 categorías [22]: i) siempre apropiados; ii) a veces apropiados;

iii) raramente apropiados; y iv) nunca apropiados:

Clasificación de la medicación inapropiada en pacientes con demencia avanzada.

Siempre apropiados

Antidiarreicos Antiepilepticos Expectorantes Laxantes

Lubricantes oculares Antieméticos Analgésicos narcóticos Analgésicos no narcóticos

Productos para las úlceras de presión Broncodilatadores inhalados Ansioliticos

A veces apropiados

Inh. Bomba Protones Anti Histamínicos H2 Beta-bloqueantes Diuréticos IECAs / ARA-II Nitroglicerina Mucolíticos Corticoides inhalados Antipsicóticos Alopurinol

Insulina Antidepresivos tricíclicos Antibacterianos Antivíricos Agentes antiparasitarios Cremas antifúngicas Hipoglicemiantes orales Hormonas tiroideas Corticosteroides Colchicina

Antidepresivos Antagonistas canales calcio Antihistamínicos Decongestivos Electrolitos Suplementos nutricionales Colirios antiglaucoma Colirios antiinflamatorios Capsaicina Medicamentos antitiroidales

Raramente apropiados

Alfa-bloqueantes Digoxina Clonidina Antiarrítmicos Hidralacina

Antiandrógenos Bifosfonatos Mineralocorticoides Heparinas Warfarina/Acenocumarol

Estimulantes del apetito Relajantes vesicales Tamsulosina Antiespasmódicos

Nunca apropiados

Fármacos anti-lípidos Antiagregantes, excluida AAS IACEs

Memantina Antiestrógenos Hormonas sexuales

Quimioterapia citotóxica Antagonistas hormonales Inmunomoduladores Antagonistas receptor leucotrienos

Sin consenso

AAS Sedantes e hipnóticos Estimulantes del SNC Relajantes musculares

Vitaminas Suplementos minerales Calcitonina Finasterida

Estimulantes de la vesícula Hierro Factores de estimulación de eritrocitos Antivértiginosos (Meclizina)

A destacar que los fármacos específicos del tratamiento del Alzheimer, tanto

los inhibidores de al AcetilColinesterasa (IACEs) y la memantina son

consideradoso como „nunca apropiados‟. En general, los fármacos

considerados como „nunca o raramente apropiados‟ se corresponden con

aquellos con un tiempo hasta beneficio elevado (como podrían ser aquellos

fármacos destinados a la prevención primaria o secundaria como los anti-

lípidos) o aquellos con un perfil beneficio/riesgo negativo (como podrían ser los

anticolinérgicos o la quimioterapia entre otros).

Por otro lado, los fármacos considerados como „siempre o a veces apropiados‟

se corresponden con aquellos que se destinan a una indicación „paliativa‟ o con

indicación de control sintomático, como podrían ser los analgésicos, ansiolíticos

o laxantes.

Tratamiento de la Hipertensión Arterial:

Diversos estudios se han centrado en el estudio de los objetivos terapéuticos y

del tratamiento de los pacientes crónicos con hipertensión arterial en

situaciones particulares. El estudio HYVET [23] fue diseñado específicamente

para la evaluación de la mortalidad, insuficiencia cardíaca o ictus en pacientes

de > 80 años con un objetivo terapéutico de tensión arterial sistólica de 150 mm

Hg. Los resultados mostraron beneficio terapéutico para éste objetivo de

tensión, alejándose del clásico 140 mm Hg o incluso cifras inferiores. De hecho,

guías clínicas como la del NICE recomiendan estos objetivos terapéuticos [24].

En el estudio PARTAGE [25] se incluyeron pacientes con dependencia

institucionalizados en residencias de ancianos. Se determinó que los pacientes

que usaban concomitantemente 2 o más antihipertensivos y que mantenían

cifras de tensión arterial inferiores a 130 mm Hg, presentaban una menor

supervivencia, con mayores eventos de eventos cardiovasculares (un efecto

paradójico y contrario al deseado manteniendo cifras tensionales bajas). Por

último, en otro estudio en que se correlacionan los objetivos terapéuticos en

pacientes con deterioro cognitivo (y su evolución) [26] se observó que los

pacientes con tratamiento intensificado (cifras tensionales mantenidas < 128

mm Hg y con tratamiento activo) presentaban una disminución de la función

cognitiva, situación que no se halló cuando los objetivos de tensión eran más

flexibles o cuando los pacientes no estaban siendo tratados. Por tanto, parece

razonable proponer que en aquellos pacientes crónicos complejos o avanzados

unas cifras tensionales que sean del rango de 150 mm Hg y con precaución de

disminuirla por debajo de los 130 mm Hg.

Recomendaciones de objetivos terapéuticos de la diabetes mellitus tipo 2

(DM2):

Los objetivos de tratamiento de la DM2 también pueden ser adaptables a la

situación basal, funcional y cognitiva de los pacientes, en base a su esperanza

de vida. Esto significa que el objetivo no es prevenir las complicaciones micro y

macro vasculares a largo plazo (el paciente no tendrá tiempo a desarrollarlas)

sino que el objetivo se centrará principalmente en evitar las hipoglicemias. Así,

en aquellos pacientes con una esperanza de vida limitada, se pueden

establecer objetivos de hemoglobina glicosilada alrededor del 8 %. En este

sentido, los objetivos de glicemias preprandiales pueden ser también menos

exigentes, ya que el objetivo será evitar las hiperglicemias sintomáticas [27,28].

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