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TEMA 1. CARACTERIZACIÓN DEL PACIENTE CRÓNICO COMPLE JO

Juan F. Peris Martí (peris_jua@gva.es). Servicio de Farmacia RPMD La Cañada.

Índice

1.- Epidemiología de las enfermedades crónicas

2.- Aclarando conceptos. Definiciones.

3.- Abordaje del paciente crónico.

4.- Valoración Geriátrica Integral (VGI)

5.- De la VGI al plan terapéutico

6.- Abordaje del paciente crónico complejo en función del recurso sanitario

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1.- Epidemiología de las enfermedades crónicas

Durante el último siglo en los países desarrollados, debido a cambios de

carácter socioeconómico, tecnológico, político, cultural y biológico, han

cambiado las causas de enfermedad y ha disminuido notablemente la tasa de

mortalidad. En la actualidad, el patrón epidemiológico dominante está

representado por las patologías crónicas, entendidas como aquellas de larga

duración, generalmente de progresión lenta, que causan mortalidad prematura,

provocan una disminución de la calidad de vida y, además, afectan al entorno

de la persona que las padece, a su familia y a la sociedad en general, tanto a

nivel económico como psicológico y social.

Aunque es cierto que no debe asociarse directamente enfermedad crónica con

persona mayor sí lo es que la prevalencia de padecer enfermedades crónicas

aumenta con la edad. La Encuesta Europea de Salud 2009 indicaba que el

45,6% de la población mayor de 16 años padece al menos un proceso crónico

(46,5% de los hombres y 55,8% de las mujeres) y el 22% dos procesos o más,

incrementándose esta prevalencia con la edad. En la misma línea, la Encuesta

Nacional de Salud de España de 2011/12 indica que en la población mayor de

15 años el 37,8% padece al menos un proceso crónico y esta prevalencia

alcanza el 77% en mayores de 75 años y el 80% en mayores de 85 años.

Respecto a la encuesta realizada en 2009, los resultados revelan una

tendencia ascendente de patologías crónicas como la diabetes y la

hipertensión arterial, así como de factores de riesgo como la obesidad.

En la actualidad las enfermedades no transmisibles y los accidentes son la

principal causa de muerte en los países desarrollados. Las 5 primeras causas

de muerte por enfermedad en 2009 fueron el cáncer, las enfermedades

cardiovasculares, las enfermedades crónicas de las vías respiratorias

inferiores, la enfermedad de Alzheimer y la diabetes mellitus. Dentro de las

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cardiovasculares, las enfermedades isquémicas del corazón y las

cerebrovasculares ocupan el primer y segundo lugar1.

A su vez, se observa un descenso del riesgo de mortalidad por enfermedades

crónicas, debido a un mejor manejo de las patologías y al control de los

factores de riesgo, aunque la carga de enfermedad que producen no parece

descender de la misma forma, incluso se mantiene estabilizada, ya que la

mayor parte de ellas afectan a personas de edad avanzada y la población de

esos grupos de edad está aumentando. Por tanto, la medida de la mortalidad

no es suficiente para valorar el estado de salud poblacional y se hace

necesario medir sus consecuencias, como la calidad de vida, la discapacidad o

la situación de dependencia2.

En este sentido, la mayor esperanza de vida no implica que los años ganados

sean en buen estado de salud. Las tasas de discapacidad están aumentando a

causa del envejecimiento de la población y el incremento de los problemas de

salud crónicos asociados. Según la Encuesta de Discapacidad, Autonomía y

Dependencia, en el año 2008, el 8,5% de la población española sufría algún

tipo de discapacidad, siendo el 59,8% mujeres. El mayor número de años de

esperanza de vida de las mujeres va asociado a peores condiciones de salud

que en los hombres.

Las enfermedades crónicas más frecuentes están relacionadas con factores de

riesgo sobre los que se puede actuar, como el tabaquismo, el consumo nocivo

de alcohol, una dieta inadecuada o la inactividad física. Pero también con

determinantes sociales como las condiciones de vida y trabajo, la educación o

el nivel de ingresos. Por tanto, la respuesta frente a las enfermedades crónicas

debe ser, necesariamente, multisectorial.

En este mismo sentido se puede hablar de la discapacidad. El hecho de que

una persona con una discapacidad derive en dependencia , es decir, la

necesidad de precisar ayuda de otra persona o institución para la realización de

4

una actividad básica, está directamente relacionada con el medio ambiente en

el que vive, con la existencia o no de barreras que lo faciliten.

Dada la magnitud del problema, resulta evidente la necesidad de estratificar a

la población de forma que sea posible identificar a las personas con mayor

riesgo de enfermar y predecir las necesidades de las que ya padecen

enfermedades crónicas.

En este sentido, las personas con problemas de salud y limitaciones en la

actividad de carácter crónico son las que encuentran más dificultades para

acceder y circular a través del sistema sanitario ya que no está organizado para

cubrir las necesidades de personas con pluripatología, comorbilidad o de

especial complejidad.

2.- Aclarando conceptos. Definiciones.

A pesar de que la cronicidad es una realidad que está siendo abordada en

estos tiempos por los sistemas de salud y por diferentes sociedades científicas

no se dispone de herramientas claras para medirla ni de una definición clara y

aceptada de los términos asociados a la cronicidad como complejidad,

pluripatología o polimedicación.

En este sentido, es conveniente definir bien los conceptos de forma que,

admitiendo posibles discrepancias o perspectivas, faciliten el entendimiento y

con ello el desarrollo de las distintas estrategias y/o programas que intentan

reorganizar los sistemas de salud hacia una mejora de la atención al paciente

crónico.

Paciente Crónico Complejo

La Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de

Salud define al paciente crónico complejo como aquel que presenta mayor

complejidad en su manejo al presentar necesidades cambiantes que obligan a

5

revaloraciones continuas y hacen necesaria la utilización ordenada de diversos

niveles asistenciales y en algunos casos servicios sanitarios y sociales2. Este

paciente genera una mayor demanda de atención en los distintos ámbitos

asistenciales y utiliza mayor número de recursos sanitarios y sociales. En

líneas generales se trata de un paciente predominantemente mayor, presenta

enfermedades limitantes y progresivas (insuficiencia renal o cardíaca, por

ejemplo), polifarmacia y algún grado de deterioro funcional3.

Comorbilidad

Se ha definido como la presencia concurrente de dos ó más enfermedades

diagnosticadas médicamente en el mismo individuo, con diagnósticos basados

en criterios establecidos y no relacionados con el diagnóstico primario. Existen

también diversas definiciones que hacen referencia al impacto total de las

enfermedades evidentes y de los procesos subclínicos que afectan a un

paciente. Actualmente se acepta que este término hace referencia a la

presencia de enfermedades o condiciones que acompañan a una patología

protagonista aguda o crónica, de forma que existe un problema principal o

índice y las comorbilidades afectan con distinta intensidad en aspectos clínicos-

evolutivos de la enfermedad4.

En realidad, en la literatura científica existe una confusión semántica, los

términos comorbilidad y multimorbilidad se utilizan en muchas ocasiones de

forma indistinta, de hecho, en la mayoría de ocasiones se habla de “escalas de

comorbilidad” cuando realmente serían de multimorbilidad por la inexistencia de

una enfermedad índice o guía5.

Multimorbilidad

En el mismo sentido que lo indicado para el anterior término, en la práctica,

multimorbilidad se utiliza normalmente como sinónimo de pluripatología. La

Organización Mundial de la Salud la definió como la presencia de dos o más

6

condiciones de salud. Algunos autores la definen como la concurrencia de

varias enfermedades o condiciones de salud en una persona sin dominancia o

relación entre ambas5. Otros autores han sugerido su uso para determinar la

presencia de dos o más patologías crónicas que, en ese momento, no suponen

un incremento del riesgo de deterioro clínico3.

Recientemente, la European General Practice Research Network, tras un

consenso de expertos, la definió como cualquier combinación de una

enfermedad crónica con al menos otra enfermedad (aguda o crónica) o con un

factor psicosocial (asociado o no) o con un factor somático6.

Pluripatología

Este término surge de la necesidad de abordar de forma integral al paciente

que presenta dos o más enfermedades crónicas entre las que resulta difícil

establecer protagonismos, que presentan un grado equivalente de complejidad

y dificultad de manejo. Supone, por tanto, un concepto que se centra en el

paciente desde una perspectiva global, no centrada en una enfermedad ni en

un profesional determinado3.

En España la definición que tiene mayor aceptación es la del Servicio Andaluz

de Salud7 que considera un paciente pluripatológico cuando presenta

enfermedades crónicas definidas en dos o más categorías preestablecidas

(tabla 1).

Este término intenta incorporar a los pacientes que presentan dos o más

enfermedades pero que, al mismo tiempo, tienen una mayor susceptibilidad de

fragilidad clínica. Es decir, intenta identificar a aquellos pacientes que tienen un

mayor riesgo de sufrir reagudizaciones frecuentes o caer en una situación de

dependencia3,8.

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Tabla 1. Categorías clínicas para la consideración de paciente pluripatológico

Categoría A.

• Insuficiencia cardíaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II de la NYHA (ligera limitación de la actividad física. La actividad física habitual le produce disnea, angina, cansancio o palpitaciones).

• Cardiopatía isquémica

Categoría B:

• Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas.

• Enfermedad renal crónica definida por elevación de creatinina (> 1,4 mg/dl en hombres o > 1,3 mg/dl en mujeres) o proteinuria (índice albúmina/creatinina > 300 mg/g, microalbuminuria > 3mg/dl en muestra de orina o albúmina > 300 mg/día en orina de 24 horas mantenidas, durante 3 meses).

Categoría C:

• Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con disnea grado 2 de la MRC (incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso: disnea evaluada por escala del Medical Research Council (MRC), o FEV1 < 65%, o SaO2 ≤85%, o SaO2 ≤ 90%.

Categoría D:

• Enfermedad inflamatoria intestinal.

• Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular (INR > 1,7, Albúmina < 3,5 g/dl, Bilirrubina > 2 mg/dl) o hipertensión portal (definida por la presencia de datos clínicos, analíticos, ecográficos o endoscópicos).

Categoría E:

• Ataque cerebrovascular.

• Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel <60).

• Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado (Pfeiffer con 5 ó más errores).

Categoría F:

• Arteriopatía periférica sintomática.

• Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática.

Categoría G:

• Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hb < 10mg/dl en dos determinaciones separadas más de tres meses.

• Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa.

Categoría H:

• Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel<60).

8

Polimedicación

El término polimedicación, o polifarmacia, hace referencia a la utilización de un

número elevado de medicamentos por parte de un mismo paciente. A nivel

cuantitativo se establece con frecuencia un número de 5 medicamentos

utilizados de forma crónica para definir al paciente polimedicado porque tiene

una relación independiente con el uso inadecuado de medicamentos9.

Actualmente algunos autores establecen un segundo nivel de medicación,

fijando un número de 10, para determinar la polimedicación excesiva10,11.

Dentro de este término habría que diferenciar entre polimedicación apropiada o

problemática, es decir, cuando el uso de estos medicamentos es adecuado por

la situación de pluripatología del paciente o, por el contrario, presenta

medicamentos que nos son necesarios o resultan inadecuados12.

La polimedicación podría considerarse un problema de salud. Se estima que

más del 50% no se toman correctamente13, la proporción de pacientes que

toman 10 ó más medicamentos ha pasado de 1,9% en 1995 a 5,8% en 201012)

y es evidente que el número de problemas relacionados con la medicación

aumenta con el número de medicamentos. Son numerosos los estudios que

han evidenciado esta relación, incluso en uno de ellos se observó una relación

lineal entre la incidencia de efectos adversos y el número de medicamentos

con un aumento del 8,6% del riesgo de reacción adversa por cada

medicamento añadido14. Las causas son variadas y afectan al paciente, al

cuidador y al propio sistema de salud15. En este sentido, algún autor señala

como las tres principales causas de polifarmacia a la edad y multimorbilidad, el

seguimiento de las recomendaciones de las guías clínicas y la

hospitalización16.

Fragilidad

9

La fragilidad hace referencia al estado de vulnerabilidad clínica. El proceso de

envejecimiento conlleva un descenso de reserva biológica, resultado de un

deterioro de múltiples sistemas fisiológicos, que hace a las personas más

vulnerables frente a las posibles agresiones. Los criterios que definen el

fenotipo de fragilidad son la baja resistencia al esfuerzo, debilidad, inactividad

física, lentitud de movimiento y pérdida de peso. La presencia de tres de estos

criterios es definitoria de fragilidad17.

En el ámbito de la atención al paciente crónico, y en concreto al de mayor

complejidad, algunos autores entienden que la situación de fragilidad, la

posibilidad de identificar al paciente frágil, puede convertirse en un elemento

clave para el cribado poblacional, para la toma de decisiones y la medición de

los resultados en salud18.

Discapacidad

La discapacidad hace referencia a un estado de pérdida de funcionalidad que

tiene como consecuencia la disminución de la actividad personal y la limitación

de la persona en la sociedad. Esta pérdida es el resultado de una combinación

de cambios fisiológicos relacionados con la edad, enfermedades crónicas o

procesos agudos o recurrentes. En este sentido, aunque normalmente es

considerada un entidad social también lo es médica o sanitaria. Especialmente

importante es cuando esta discapacidad dificulta la realización de una actividad

considerada esencial para llevar una vida independiente.

Dependencia

El término dependencia hace referencia a la necesidad de ayuda que presenta

una persona con discapacidad, normalmente relacionada con las actividades

consideradas básicas para la vida diaria. La interacción persona-medio

ambiente es de gran importancia para determinar la presencia o grado de

dependencia: una persona con un determinado nivel de discapacidad puede

10

ser autónoma en un ambiente con elementos facilitadores o bien dependiente

en un ambiente en el que existen barreras2.

La Ley 39/2006 de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las

Personas en Situación de Dependencia considera tres grados de dependencia:

moderada, severa y gran dependencia. Cada uno de los grados se divide en

dos niveles de función de la autonomía de las personas y de la intensidad de

cuidados que requieren19. La determinación del grado y nivel de dependencia

es un instrumento de valoración que debe ayudar en la organización de los

distintos recursos dirigidos a atender las necesidades de las personas.

3.- Abordaje del paciente crónico.

Actualmente el sistema de salud está dirigido fundamentalmente a la resolución

de patologías agudas con un enfoque curativo que favorece una atención

episódica y presta una menor atención a los aspectos preventivos, la

perspectiva de los cuidados y la responsabilidad de las personas sobre los

mismos. Además, es una realidad la falta de una coordinación entre los niveles

de la atención sanitaria y entre el sistema sanitario y social2.

El paciente crónico complejo precisa de una atención que cubra sus

necesidades, con problemas de agudizaciones y descompensaciones de sus

patologías y con problemas de acceso a los recursos más apropiados. El

modelo asistencial debe tener las características incluidas la tabla 2 (adaptado

de ref.19).

Realmente supone un cambio de paradigma asistencial, de una atención

centrada en la enfermedad (gestión de la enfermedad) a una atención centrada

en la persona (gestión de caso). Se trata de dar un enfoque asistencial

biopsicosocial, basado en la valoración integral y continua de la persona,

teniendo en cuenta su naturaleza multidimensional, que dirige su atención a

cuidar-curar, se centra en las condiciones (multimorbilidad, discapacidad,

11

fragilidad, etc) más que en los episodios y favorece la responsabilidad del

propio paciente sobre su propia salud (tabla 3).

La atención centrada en la persona precisa de una atención continua

multidimensional y, por tanto, la necesidad de que esta atención esté integrada

y sea llevada a cabo por un equipo interdisciplinar. No se trata de establecer un

acuerdo de colaboración entre los distintos servicios o niveles asistenciales

implicados, o entre el ámbito social y sanitario, sino de ser capaces de

desarrollar una integración clínica de forma que el paciente se beneficie de la

atención prestada por la organización (integrated care)18,20.

Tabla 2. Características de un modelo asistencial dirigido al paciente crónico

• Intersectorial. Se requiere la implicación de los distintos departamentos administrativos, de sanidad y servicios sociales principalmente, pero también de hacienda, trabajo, etc.

• Orientada al ciudadano . La administración pública debe orientar su gestión a los casos, en lugar de a los recursos. La unidad de la atención debe ser el paciente y el familiar/cuidador. En realidad, en la actualidad, es el ciudadano quien se adaptada al recurso (a sus horarios, a su organización interna, a sus profesionales, etc).

• Integral . La asistencia debe tener en cuenta a la persona en su conjunto para poder cubrir el conjunto de sus necesidades: físicas, psíquicas (cognitiva), sociales y espirituales (valores).

• Integrado. No debe desarrollarse como una atención paralela si no que exige un cambio de modelo. Los cuidados prestados, independientemente del recurso, deben estar integrados para una atención eficiente.

• Interdisciplinar . El abordaje integral exige la participación de distintos profesionales de forma que sea posible producir una sinergia exponencial con respecto a la atención de un solo profesional (multiplicidad).

• Continua . Es necesario garantizar la continuidad asistencial ya que los pacientes dependientes requieren una atención longitudinal.

• Rehabilitadora : conseguir una adecuada calidad de vida, disminuyendo en lo posible la discapacidad.

12

Tabla 3. Aspectos incluidos en un modelo biopsicosocial (adaptado de ref.19)

4.- Valoración Geriátrica Integral

La valoración geriátrica integral (VGI) puede definirse como un procedimiento

diagnóstico mutidimensional e interdisciplinar que pretende cuantificar los

problemas médicos y la capacidad funcional y psicosocial del individuo con la

intención de elaborar un plan integral de tratamiento y seguimiento a largo

plazo21.

La VGI ha demostrado una mejoría en la calidad asistencial de las personas

mayores, incluyendo una más adecuada utilización de los recursos, mejoras a

• Diagnóstico y tratamiento de las patologías • Valoración funcional de las actividades básicas de la vida diaria • Valoración neuropsicológica • Valoración social • Valoración de las necesidades emocionales y espirituales • Valoración de las cargas del cuidador principal • Intervención preventiva de discapacidades • Conexión con el resto de recursos asistenciales que garanticen la continuidad

de la atención

13

nivel funcional y cognitivo, mejoras en la exactitud diagnóstica y en la

prescripción de los medicamentos22.

Esta valoración, realizada por los distintos profesionales implicados (médico,

enfermero, psicólogo, fisioterapeuta, trabajadora social, farmacéutico), precisa

de la utilización de herramientas fiables, sensibles y validadas en la práctica

asistencial que faciliten la comunicación entre los profesionales.

A continuación se detallan algunas de las escalas más utilizadas en la

valoración funcional y neuropsicológica de los pacientes crónicos.

Instrumentos de valoración funcional

La valoración funcional nos permite recoger información sobre la capacidad del

paciente para realizar su actividad habitual y determinar el grado de

independencia en el medio en el que se encuentra. Las actividades se

clasifican en básicas para la vida diaria (ABVD), instrumentales (AIVD) y

avanzadas (AAVD).

a) Evaluación ABVD

Índice de actividades de la vida diaria (KATZ) . Publicado en

JAMA.1963;185:914-9).

La evaluación del grado de dependencia consta de 6 items: baño,

vestirse/desvestirse, uso del retrete, movilidad, continencia, alimentación.

Establece 7 categorías, de la A (máxima independencia) a la G (máxima

dependencia).

Índice de Barthel . Publicado en 1965 (Arch Phys Med Rehabil.1965;14:61-65).

Posiblemente es la escala más conocida a nivel internacional y es la

recomendada por la Sociedad Británica de Geriatría para valorar las ABVD en

el anciano. Evalúa 10 actividades (baño, vestido, aseo personal, uso del

14

retrete, transferencias, subir/bajar escalones, continencia urinaria, continencia

fecal, alimentación).

Establece 5 categorías: dependencia total, grave, moderada, leve e

independencia, dando bastante importancia al control de los esfínteres y a la

movilidad. Presenta gran valor predictivo sobre mortalidad, ingreso hospitalario,

duración de las estancias en unidades de rehabilitación y ubicación al alta de

pacientes con ACV.

Escala de incapacidad física de Cruz Roja (CRF) . Publicada en 1972 (Rev

Geriatr Gerontol. 1972;7:339-46).

Permite cuantificar de forma rápida el grado de incapacidad. Se evalúan: las

actividades de la vida diaria, la ayuda instrumental para la deambulación, nivel

de restricción de la movilidad y la continencia de esfínteres.

Establece 6 grados de incapacidad, del 0 (independiente) al 5 (máxima

dependencia). El inconveniente principal es que valora en conjunto todas las

AVD.

b) Evaluación AIVD

Índice de Lawton y Brody . Publicado en 1969 (Gerontologist.1969;9:178-8).

Permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades

instrumentales necesarias para vivir de manera independiente en la

comunidad. Evalúa actividades más elaboradas que las actividades básicas de

la vida diaria. Recoge información sobre 8 items: usar el teléfono, ir de

compras, preparar la comida, realizar tareas del hogar, lavar la ropa, utilizar

transportes, controlar la medicación, manejar dinero. Establece 5 categorías,

de dependencia total (0-1) a independencia (8).

Esta escala da mucha importancia a las tareas domésticas, por lo que en

nuestro entorno los hombres suelen obtener menor puntuación

15

c) Evaluación del equilibrio y marcha

Escala de Tinetti

Útil para determinar el riesgo de caída de una persona mayor durante el año

siguiente a su aplicación. Se evalúa tanto el equilibrio (16 puntos) como la

marcha (12 puntos). Se considera que por debajo de 19 puntos hay un riesgo

claro de caída que aumenta según desciende la puntuación.

Escala FRS (Fall Risk Store) de Dowton

Esta escala mide el riesgo de sufrir una caída a partir de información sobre la

existencia de caídas previas, la utilización de determinados medicamentos, la

presencia de algún déficit sensorial, el estado mental y la capacidad de

deambulación. A partir de 2 puntos se considera que el riesgo es alto.

Instrumentos de valoración mental

La valoración neuropsicológica atiende las esferas cognitiva y afectiva, sujetas

ambas a un importante número de factores de riesgo, tanto clínicos como

sociales.

a) Valoración cognitiva

Short Portable Mental Status de Pfeiffer (SPMSQ) (J Am Geriatr Soc. 1975;

23:433-41).

Test sencillo y de rápida aplicación. Explora la orientación témporo-espacial,

memoria reciente y remota, información sobre hechos recientes, capacidad de

concentración y cálculo. Su principal problema es que no detecta pequeños

cambios en la evolución del paciente ni deterioros leves. Útil para detectar

deterioro cognitivo y puede usarse en analfabetos y personas con deficiencias

sensoriales severas, con las correcciones pertinentes.

16

Establece 4 categorías: no deterioro (0-2 errores), deterioro leve (3-4 errores),

moderado (5-7 errores) y grave (8-10 errores).

Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE) (J Psychiatr Res 1975;

12:189-98).

Valora un rango más amplio de funciones que el SPMSQ. Consta de una serie

de preguntas agrupadas en diferentes categorías que representan aspectos

relevantes de la función intelectual: orientación témporo espacial, memoria

reciente y de fijación, atención, cálculo, capacidad de abstracción, lenguaje y

praxis. El resultado final se debe ajustar por edad y años de escolaridad,

siendo 30 la puntuación máxima.

Esta prueba ha sido adaptada a la población mayor española, resultando el

Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) , que presenta una sensibilidad del 93,5% y

una especificidad de 81,9% pero está determinada por las características de la

población a la que va dirigida disminuyendo la especificidad al 69% en

población analfabeta (Lobo et al. Actas Luso-Españolas de Neurología,

Psiquiatría y Ciencias Afines. 1976; 7:189-202). La adaptación consiste en

añadir 2 items, uno de cálculo y otro de abstracción, por lo que la puntuación

total es de 35 puntos. Trasladar los resultados al MMSE solo requiere eliminar

estos dos ítems.

Se utiliza como herramienta de cribado del deterioro cognitivo, clasificar la

severidad del deterioro, evaluar su progresión y como ayuda al diagnóstico de

demencias ya que está incluido en los criterios diagnóstico de la enfermedad

de Alzheimer.

Global Deterioration Scale (GDS) de Reisberg (Reisberg B, Ferris SH et al.

Am J Psychiatry. 1982;139:1136-9)

Al contrario de las anteriores esta escala sí permite graduar la enfermedad de

Alzheimer y puede ser aplicable a otros tipos de demencia por lo que es muy

17

utilizada en los estudios cínicos. Es muy sencilla, establece 7 niveles, con

criterios preestablecidos, en los que se debe asignar al paciente tras evaluar

mediante entrevista, las características clínicas del deterioro cognitivo en el

paciente. Permite establecer relación con las puntuaciones del MEC de forma

orientativa. Así, la ausencia de alteración cognitiva corresponde al nivel GDS 1

(MEC 30-35) y GDS 7 (MEC 0-12).

b) Valoración afectiva

Escala de depresión de Yesavage (J Psiquiatr Res 1982; 17:37-49)

Concebida para evaluar el estado afectivo de las personas mayores ya que las

escalas ordinarias tienden a sobrevalorar los síntomas somáticos, de menor

valor en este grupo de pacientes. La British Geriatrics Society recomienda la

versión reducida de 15 preguntas para evaluar la depresión en personas

mayores. Su máxima utilidad radica en la detección de la depresión y en

facilitar un diagnóstico diferencial con una posible demencia de inicio. También

es útil para evaluar la gravedad del cuadro depresivo y la monitorización de la

respuesta terapéutica. El punto de corte se sitúa en 5/6, por debajo indica

normalidad, entre 6 y 9 depresión probable, y mayor de 10 depresión

establecida.

Instrumentos de Valoración Nutricional

Aunque formalmente no se incluye en las publicaciones que indican las escalas

a utilizar en la valoración integral es, sin duda, un aspecto importante en la

valoración del paciente crónico complejo. La desnutrición es una factor clave en

el desarrollo de fragilidad por lo que en el paciente crónico complejo es

aconsejable realizar intervenciones de cribaje y valoración nutricional dirigidas

a intervenir en los pacientes que lo precisen23.

18

El Mini Nutritional Assessment (MNA) es una herramienta validada de cribado

nutricional para personas mayores; posiblemente, la más conocida y utilizada.

Su principal limitación es que requiere la participación activa del paciente.

Recientemente se ha propuesto un sistema de cribado en función de tres

variables: IMC, pérdida de peso y registro de ingestas. Este sistema se diseñó

para su utilización en centros sociosanitarios con un alto porcentaje de

personas con deterioro cognitivo y está obteniendo buenos resultados24.

5.- De la VGI al plan terapéutico

Una vez caracterizado de forma global (multidimensional) el paciente debemos

abordar el plan farmacoterapéutico a seguir que se considere más adecuado.

La figura 1 muestra las dos vías que se seguirían para tratar o atender a un

paciente adulto, no anciano o no complejo, y a un paciente anciano y/o

complejo desde la perspectiva de una valoración integral16.

19

En el paciente no complejo el tratamiento farmacológico más adecuado suele

estar definido por una guía de práctica clínica específica para una enfermedad

y valorar las posibles interacciones entre medicamentos o de estos con la

enfermedad debe ser suficiente para garantizar un uso adecuado.

En el paciente crónico complejo, la existencia de condiciones como la

multimorbilidad y un determinado nivel de fragilidad, se hace necesario llevar a

cabo un abordaje multidimensional capaz de caracterizar al paciente para

poder valorar su expectativa de vida e identificar los problemas de salud que se

consideran prioritarios. A partir de aquí, de acuerdo con la mejor evidencia

disponible y con el uso de herramientas que ayudan para disminuir los

20

problemas relacionados con la medicación, tanto en la prescripción como en la

revisión de los tratamientos, se valora el tratamiento que se considera más

adecuado para ese paciente. En muchas ocasiones esta línea de actuación

puede no resultar suficiente. Aspectos como el nivel económico, el lugar de

atención, la existencia o no de un cuidador y, de forma especialmente

importante, las preferencias del propio paciente y/o cuidador, hace necesario

desarrollar un tratamiento a la medida del paciente.

En este sentido, entendiendo la complejidad de este abordaje debido, entre

otros factores, a la poca evidencia disponible, la American Geriatrics Society

establece cinco principios básicos que deben ser considerados en el abordaje

del paciente mayor con multimorbilidad dentro, evidentemente, de en un

modelo de atención centrado en la persona25.

� Preferencias del paciente. Incluidas, evidentemente, las del familiar y/o

cuidador. El paciente debe estar informado sobre los potenciales efectos

positivos y negativos de la medicación para ser, en la medida de los

posible, un agente activo dentro del sistema. El plan a desarrollar deberá

respetar su punto de vista y preferencias.

� La interpretación de la evidencia. La escasez de estudios relevantes en

personas con multimorbilidad o en personas mayores, la evaluación en

muchos de ellos de resultados poco relevantes para las condiciones de

este paciente o el tiempo necesario de tratamiento para alcanzar un

beneficio son aspectos que dificultan en gran medida la aplicabilidad de

guías clínicas.

� El pronóstico, expectativa y calidad de vida. Las decisiones sobre el plan

farmacoterapéutico a seguir deben tener en cuenta el pronóstico y

expectativa de vida del paciente. Puede ser recomendable incluso hacer

una categorización de esta situación, por ejemplo en tres niveles: menos

de un año, entre 1 y 5 años y más de 5 años.

21

� La viabilidad clínica. La complejidad del tratamiento, la actitud del

paciente o la capacidad del recurso asistencial para prestar la atención

requerida son puntos a tener en cuenta para alcanzar buenos resultados

con el plan establecido, por ejemplo en términos de adherencia por parte

del paciente.

� La optimización del tratamiento y del plan de cuidados. La necesidad de

seleccionar tratamientos que optimicen el beneficio, minimicen el daño y

aumenten la calidad de vida es obvia. En este sentido se deberían tener

en cuenta situaciones como la polifarmacia, el riesgo de eventos

adversos, la posibilidad de tratar en el recurso más apropiado evitando

hospitalizaciones y transiciones entre niveles asistencial no necesarias.

Un aspecto más a tener en cuenta en el abordaje del paciente crónico

complejo: se trata de un PROCESO DINÁMICO.

La figura 2 intenta mostrar desde la perspectiva de una valoración integral

como abordar la atención al paciente para adecuar su tratamiento

farmacológico a la evolución de su complejidad16.

22

Así, cuando se diagnostica una enfermedad la acción sanitaria se centra en

aplicar la mejor evidencia disponible pero, cuando ésta se cronifica y aparecen

más problemas de salud, la evidencia disminuye y, al mismo tiempo, el paciente

es más frágil, circunstancias que obligan a disminuir la intensidad del

tratamiento (de la atención en general), a priorizar los problemas de salud que

requieren tratamiento y una mayor atención con la idea principal de mantener

su capacidad funcional/cognitiva para evitar o minimizar la aparición de algún

grado de discapacidad y, conforme evoluciona la situación, ser capaces de

detectar la posible necesidad de cuidados paliativos. Esta es la base del

cambio de paradigma en la atención del paciente crónico: pasar de curar a

curar-cuidar26.

6.- Abordaje del paciente crónico complejo en funci ón del recurso

sanitario

El paradigma de la planificación de los procesos de atención está en proceso

de cambio. Es evidente que los planes de salud se están orientando hacia los

programas de atención a la cronicidad lo que conlleva la integración de los

23

distintos recursos, sanitarios y sociales, que atienden las necesidades de estas

personas para garantizar la calidad de la atención y la continuidad asistencial

de una forma eficiente.

En este sentido se sitúa la propuesta triple aim, de Berwick et al.27, que lo

sintetiza en tres objetivos: Care, Health & Cost. Es decir, mejorar la experiencia

de la atención en cada uno de los recursos, mejorar la salud de las personas

atendidas y reducir los costes.

Nos centramos en el primer punto: Mejorar la experiencia de la atención .

Desde la perspectiva del paciente crónico podemos diferenciar tres ámbitos de

atención: ambulatorio, domiciliario y en régimen de ingreso y/o

institucionalización. Dentro de estos ámbitos existen diferentes recursos y

tenemos que tener presente que el paciente los utilizará en función de sus

necesidades29.

Ámbito ambulatorio (comunitario)

Ámbito principal de atención al paciente crónico. Una idea central de cualquier

plan de salud orientado al paciente crónico es que deberían ser atendidos

prioritariamente en el ámbito comunitario2. Y, sin duda, es hacia donde

debemos seguir avanzando18.

24

Diversos estudios han evaluado la atención farmacéutica coordinada entre los

distintos niveles asistenciales con buenos resultados clínicos, humanísticos y

económicos28. En este contexto resulta indispensable centrar los esfuerzos en

aquellos pacientes que, por el propio tratamiento y/o su nivel de fragilidad

presenten un mayor riesgo de padecer problemas relacionados con la

medicación o que estos sean consecuencia de un empeoramiento importante

de su estado de salud. Por tanto se hacen indispensables una adecuada

caracterización de los pacientes (fragilidad), una herramienta de estratificación

que detecte a aquellos con un riesgo mayor y la disponibilidad de un registro

electrónico compartido que facilite la comunicación entre profesionales y entre

niveles asistenciales.

Ámbito domiciliaro

Dentro de este ámbito podemos diferenciar dos tipos de recursos, los

proporcionados por servicios sociales y por el sistema sanitario, principalmente

la unidad de hospitalización domiciliaria. Probablemente sean los recursos que

más se van a ver aumentados en los próximos años por la necesidad de

disminuir ingresos hospitalarios y por retrasar al máximo, o evitar, la

institucionalización en centros de asistencia social mejorando la atención en su

propio domicilio.

La propia confluencia de recursos hace que sea lógico plantear modelos más

eficientes que eviten duplicidades y sean capaces al mismo tiempo de mejorar

la experiencia de la atención. Como en el ámbito anterior, desde la perspectiva

de la farmacia, una de las claves será la capacidad de integrar los distintos

estamentos y niveles asistenciales para llegar al paciente que realmente lo

precise.

Ámbito centro sanitario/sociosanitario

25

En este ámbito el paciente se encuentra en un centro que le procura su

atención en el propio centro. Podemos diferenciar tres recursos principales:

hospital de agudos, hospital de crónicos/sociosanitario y centro

sociosanitario/residencia de asistencia social. Desde la perspectiva de la

farmacia hay una diferencia clara respecto a los ámbitos anteriores: todos ellos

cuentan con una atención farmacéutica especializada directa. El tercero

podríamos decir que está en proceso de incorporación y a un nivel bastante

desigual entre las distintas CCAA, pero también es cierto que es una realidad

en muchos de ellos.

a) Centro hospitalario

El paciente crónico complejo es el que más utiliza los servicios de urgencias y

los que más frecuentemente acaban ingresando. Dada la gravedad y

complejidad del abordaje de estos pacientes en muchas ocasiones la

descompensación de alguna de sus enfermedades conduce a un ingreso

adecuado. Las estancias suelen ser más prolongadas y debido a la mayor

vulnerabilidad de los pacientes el riesgo de una complicación intrahospitalaria

es mayor lo que condiciona peores resultados de proceso (estancia media,

readmisión, mortalidad, institucionalización, etc). Las causas de las estancias

inadecuadas están relacionadas con los procesos de la atención hospitalaria y

planificación del alta19.

En estudios recientes se indica que el 75% de los re-ingresos hospitalarios son

evitables, lo que constituye el 13% de los ingresos totales, siendo un alto

porcentaje de pacientes crónicos complejos. Para corregir esta situación se

proponen una serie de mejoras30

� Disminuir las complicaciones durante la estancia hospitalaria � Mejorar la comunicación en el proceso de alta hospitalaria � Promover una monitorización estrecha del paciente � Ejercer una participación activa por los pacientes � Mejorar la comunicación y colaboración con la atención primaria

después del alta.

26

Estos datos vuelven a indicar el camino a seguir: mejorar la experiencia de la

atención en cada uno de los recursos.

Aunque el ingreso hospitalario tiene alta probabilidad de malos resultados en

pacientes de este tipo, por mayor riesgo de iatrogenia y discapacidad el

problema no es dónde sino cómo se atiende a este paciente.

En este sentido, la experiencia de la Unidad Geriátrica de Agudos del Hospital

General de Vic, en un contexto de integración asistencial progresiva

interdisciplinar, con una atención centrada en las necesidades de los pacientes

consigue reducir la estancia media, la mortalidad, la polifarmacia y el porcentaje

de re-ingresos de forma importante18.

b) Centro sociosanitario / residencia de asistencia social

Este ámbito asistencial ha cambiado de una forma importante en los últimos

años y actualmente muchos de estos centros disponen de un equipo

interdisciplinar que centra su trabajo en cubrir las necesidades de las personas

que atiende, desde una perspectiva multidimensional e interdisciplinar. En

definitiva, siguiendo un proceso de valoración geriátrica integral centrada en la

persona con la diferencia de que la atención médica suele ser no

especializada.

Existen en diversas CCAA buenas experiencias de la farmacia hospitalaria en

este ámbito asistencial, especialmente cuando se consigue una integración real

y la prestación se centra, en línea con el resto del equipo interdisciplinar, en la

persona29. Desde estas experiencias, los aspectos que podemos considerar

claves en el desarrollo de la atención farmacéutica se resumen en la siguiente

tabla (adaptado ref. 29).

27

Estructurales � Desarrollo de una guía farmacoterapéutica adaptada a las necesidades de los

pacientes y a las características asistenciales de los centros. � Establecimiento de un sistema de dispensación en dosis unitarias indivdualizada � Adaptar la organización del servicio de farmacia al entorno asistencial

Asistenciales � Integración en equipo interdisciplinar. � Intervención al ingreso, al alta y en las transiciones asistenciales � Participación en la VGI: revisión del tratamiento farmacoterapéutico y valoración en

función de la situación del paciente. � Desarrollo de programas específicos de adecuación del tratamiento

Estrategias globales de mejora asistencial � Establecer una integración de los cuidados entre el centro hospitalario y el

sociosanitario: el paciente institucionalizado va a transitar básicamente entre estos dos ámbitos.

� Mejorar la capacidad de la atención para evitar ingresos hospitalarios no necesarios � Incorporación de los sistemas electrónicos de información y prescripción

28

Bibliografía

1.- Regidor E, Gutiérrez Fisac JL. Patrones de mortalidad en España, 2009. Madrid: Ministerio

de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2012.

2.- Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Madrid:

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2012.

3.- Desarrollo de Guías de Práctica Clínica en Pacientes con Comorbilidad y Pluripatología.

SEMI, semFYC, FAECAP. 2013.

4.- Martínez-Velilla NI, Gaminde-Inda I. Índices de comorbilidad y multimorbilidad en el paciente

anciano. Med Clin.2011;136:441-446.

5.- Abizanda P, Paterna G, Martínez E, López E. Evaluación de la comorbilidad en la población

anciana: utilidad y validez de los instrumentos de medida. Rev Esp Geriatr

Gerontol.2010;45:219-28.

6.- Le Reste JY, Nabbe P, Rivet C, Lygidakis C, Doerr C, Czachowski S, at al. (2015) The

European General Practice Research Network Presents the Translations of its Comprehensive

Definition of Multimorbidity in Family Medicine in Ten European Languages. PloS ONE

10(1):e0115796,doi:10,1371/journal.pone.0115796

7.- Ollero M, Álvarez M, Baron-Franco B, Bernabéu-Wittel M, Codina A, Fernández Moyano A.

Atención al paciente pluripatológico. Proceso asistencial integrado. Segunda edición. Sevilla:

<consejería de Salud de la Junta de Andalucia; 2007. Disponible en

http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/casalud/galerias/documentos/p_3_p_3_proce

sos_asistenciales_integrados/pacientes_pluripatologicos/pluri.pdef.

8.- Shippee ND, Shah ND, May CR, Mair FS, Montori VM. Cumulative complexity: a functional,

patient-centered model of patient complexity can improve research and practice. J Clin

Epidem.2012;65:1041-1051.

9.- Rollason V, Vot N. Reduction of polipharmacy in the elderly. Systematic review of the role of

the pharmacist. Drugs Aging. 2003;20:817-832.

10.- Di Bari M, Balzi D, Roberts AT et al. Prognostic stratification of older persons base don

simple administrative data: development and validation of the “Silver Code” to be used in

emergency department triage. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2010; 65:159-64.

29

11.-Nguyen JK, Fouts MM, Kotabe SE et al. Polypharmacy as a risck factor for adverse drug

reactions in in geriatric nursing homes residents. Am J Geriatr Pharmacother. 2006; 4:36-41.

12.- Duerden M, Avery T, Payne R. Polypharmacy and medicines optimization. Making it safe

and sound. The King’s Fund; Nov 2013 [consultado en mayo de 2014]. Disponible en:

http://www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/field/field_publication_file/polypharmacy-and-medicines-

optimisation-kigsfund-nov13.pdf.

13.- World Health Organisation. Failure to take prescribed medicine for chronic diseases is a

massive, world-wide problem. 2003 [consultado en mayo de 2014]. Disponible en:

http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2003/pr54/en/.

14.- Viktil KK, Blix HS, Moger TA et al. Polypharmacy as commonly defined is an indicator of

limted valou in the assessment of drug-related problems. Br J Clin Pharmacol. 2007; 63:187-95.

15.- Tamura BK, Bell CL, Inaba M, Masaki KH. Factors associated with polypharmacy in nursing

home residents. Clin Geriatr Med. 2012;28(2):199–216.

16.- Sergi G, De Rui M, Sarti S, Manzato E. Polipharmacy in the elderly. Can Comprehensive

Geriatric Assessment Reduce Inappropriate Medication Use?. Drugs Aging. 2011; 28:509-518.

17.- Fried LP, Tangen CM, Waltson J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. The

Journals of Gerontology. Series A, Biological Sciences and medical Sciencies. 2001;56:M146-

156.

18.- Amblàs J, Espaulella J, Blay C, Molist N, Lucchetti GE, Anglada A, Roca J. Tópicos y

reflexiones sobre la reducción de ingresos hospitalarios: de la evidencia a la práctica. Rev Esp

Geriatr Gerontol.2013;48:290-296.

19.- Martínez M, Zafra E. Atención sociosanitaria y dependencia. En: Bravo P, Montañés B,

Martínez M. Cuidados farmacéuticos en personas en situación de dependencia. Aspectos

generals y farmacoterapia. Ed. Glosa SL. 2009. Disponible en:

http://gruposdetrabajo.sefh.es/cronos/images/documentos/Cuidados_Farmaceuticos_Aspectos

_Generales_y_Farmacoterapia_Vol1.pdf

20.- Shaw S, Rosen R, Rumbold B. What is integrated care? London: Nuffieltrust; 2011.

21.- Serra JA. Valoración geriátrica integral. En: Bravo P, Montañés B, Martínez M. Cuidados

farmacéuticos en personas en situación de dependencia. Aspectos generals y farmacoterapia.

30

Ed. Glosa SL. 2009. Disponible en:

http://gruposdetrabajo.sefh.es/cronos/images/documentos/Cuidados_Farmaceuticos_Aspectos

_Generales_y_Farmacoterapia_Vol1.pdf

22.- Abizanda P, Gallego J, Sánchez P, Díaz C. Instrumentos de valoración geriátrica integral en

los servicios de geriatría de España: uso heterogéneo de nuestra principal herramienta de

trabajo. Rev Geriatr Gerontol. 2000;35:261-268.

23.- Bravo P, Moreno E, Sáez C, Rodríguez G, Martínez P et al. Prevalencia de malnutrición en

ancianos institucionalizados de la Comunidad Valenciana. Nut Hosp. 2008;23(S1):S27.

24.- Bravo P, Martínez P, coordinadoras. Protocolo de Valoración Nutricional. 2ª ed. Valencia:

Conselleria de Benestar Social; 2010.

25.- American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity.

Patiente-centered care for older adults with multiple chronic conditions: a stepwise approach

from the American Geriatrics Society. J Am Geriatr Soc. 2012;

26.- Bengoa R. Curar y cuidar. En: Bengoa R, Nuño R. Curar y cuidar. Innovación en la gestión

de enfermedades crónicas: una guía práctica para avanzar. Barcelona. Ed. Elsevier S.L. 2008.

27.- Berrwick D, Nolan TW, Whittington J. The Triple Aim:Care, Health and Cost. Health

Affairs.2008;27:759-69.

28.- Gorgas MQ, Pàez F, Camós J, de Puig E, Jolonch P, Homs E et al. Programa de atención

farmacéutica integrada en pacientes con enfermedades crónicas. Farm Hosp. 2012;36:229-

239.

29.- Peris JF, Fernandez EM, García-Mina M, Santos B, Albiñana S, Delgado E, Muñoz M,

Casajús P, Beobide I. Prestación farmacéutica especializada en centros sociosanitarios.

Análisis de situación y propuesta CRONOS-SEFH. Madrid: Sociedad Española de Farmacia

Hospitalaria; 2013.

30.- Bengoa R. Empantanados. RISAI [revista en Internet]. 2008 [Acceso Mayo 2014]; 1:1-7.