Dra Ana ChicoServicio de Endocrinología

Hospital Santa Creu i Sant Pau.Barcelona

TECNOLOGIA APLICADA A LA DIABETES Y

PERSPECTIVAS DE FUTURO

INFUSION SUBCUTANEA CONTINUA DE INSULINA

UN POCO DE HISTORIAUN POCO DE HISTORIA……En los 70 ya se empieza a vislumbrar la necesidad de buscar un sistema de infusión continua de insulina…

En el 2.001 había 250.000 personas en el mundo con una bomba de insulina:

USA: 150.000Alemania: 30.000Korea: 7.000Francia: 6.200Holanda: 5.400P.Nórdicos: 5.000Italia: 2.200

En 1984 los fundadores de Disetronic desarrollan la primera bomba de insulina en Burgdorf

En 1995 se empieza a distribuir en EspañaEn 1998 se consolidan 3 proveedores mundiales

Situación en España

Bombas mercado

• Medtronic Paradigm/Veo

Accu-Chek Spirit

Animas R2020

Accu-Chek Combo

¿¿ QUQUÉÉ ES ES LA INFUSILA INFUSIÓÓN CONTINUA SUBCUTN CONTINUA SUBCUTÁÁNEA NEA

DE INSULINA?DE INSULINA?

La micro-infusora de insulina o bomba es un dispositivo que permite administrar la insulina

de manera continua en pacientes diabéticos insulino-dependientes mediante una perfusión

basal de 24 horas.

Es un aparato de tamaño similar a un buscapersonas, que tiene que ser programado por el mismo usuario siguiendo los consejos

del equipo médico diabetológico

ASPECTOS FISIOLÓGICOS DE LA DIABETES! Fisiología del páncreas ! Mucha insulina durante las comidas

! Menos insulina al realizar una actividad física

! Poca insulina de forma constante entre las comidas

Picos de la insulina en las comidas

Secreción básica continua de la insulina

24.00 6.00 Hora del día

12.006.00 18.00

¿QUÉ PUEDE HACER UNA BOMBA DE INSULINA?

! Línea basal: es el flujo continuo de insulina administrado a lo largo de todo el dÍa. 24 basales horarias." Cubriendo la necesidad

fisiológica de forma continua, segura y automáticamente

! Bolus: es el suministro de insulina que se recibe cada vez que se ingiere un alimento o se necesita una cantidad extra de insulina.

! Para este tratamiento, la insulina que se utiliza es de tipo Rápida o Análogo (lispro, asparto glulisina)

Opciones Basal: MDI vs ISCI

• Lantus o Levemir

VersusVersus

ISCIISCI

2:00 16:00 20:00 24:00 7:0012:007:00

Time

Basal flexible para cubrir necesidades basales de forma másindividualizada

MDI vs. ISCIMDI-Múltiples Dosis Insulina

• Múltiples pinchazos al día• Dos tipos de insulina distintos:

larga y corta acción

ISCI-Infusión subcutánea continua de insulina

• Un pinchazo cada 3-4 días• Un solo tipo de insulina:

rápida/análogo• Más fisiológico: se adapta a las

necesidades basales/diferentes tiposde bolos

!Mejor cubrimiento fenómeno alba

!Menor incidencia de hipoglucemias graves

!Menores excursiones glucémicas

!Mejor ajuste a ingesta de CH (diferentes tipos de bolos)

MAYOR FLEXIBILIDAD

ESTILO DE VIDA

DESTINATARIOS DESTINATARIOS DE UNA MICRODE UNA MICRO--INFUSORA DE INSULINAINFUSORA DE INSULINA

PARA QUIÉN?! Pacientes con Diabetes Mellitus Tipo I (o insulino dependientes), DM2?! Con capacidad de aprendizaje del manejo del equipo.! Con antecedentes de inyecciones múltiples de insulina y frecuentes ajustes de dosis en los últimos 6 meses.! Podrán incluirse pacientes que estando en régimen de inyecciones múltiples presenten alguna de estas circunstancias:

# HB Glicosilada > 7%# Hipoglucemias recurrentes o inadvertidas# Amplias variaciones en la glucemia # Dificultades en el control nocturno.

Otras indicaciones:! Mujeres diabéticas en periodo de gestación o que planean un embarazo.! Pacientes con hipersensibilidad a la insulina con requerimientos muy pequeños de insulina!Pacientes con horarios de ingesta y laborales muy variables.!Niños.

!"#$%$"&'( ")*+(' $,*-'.-"

• Expectativas realistas

• Capacidad para manejarla

• Aceptación psicológica

• Apoyo familiar

• Apoyo profesional continuado

¿¿QUQUÉÉ NO PUEDE HACER UNANO PUEDE HACER UNABOMBA DE INSULINA ?BOMBA DE INSULINA ?

• Medir los niveles de glucemia• Reaccionar a las variaciones de la glucemia

La medición de la glucemia y la adaptación

de la dosis de insulina tienen que ser controlados y efectuados por el mismo

usuario.

¿¿ CCÓÓMO FUNCIONA UNA MICROMO FUNCIONA UNA MICRO--INFUSORA DE INSULINA?INFUSORA DE INSULINA?

MICROMICRO--INFUSORAINFUSORA

Flecha arriba (Desde la pantalla inicio también Bolus Fácil)

Pantalla de cristal líquido iluminable

Flecha abajo(Desde la pantallainicio también luz de fondo)

Botón Activaro confirmar

Botón Escapeo retroceder

Botón Bolus Expressy Bolus Wizard

LLENAR EL RESERVORIO

CONECTAR EL RESERVORIO AL CATETER

INTRODUCIR EL RESERVORIO EN EL INFUSOR

LIMPIAR LA ZONA DE INSERCION

CARGAR EL DISPOSITIVO DE INSERCION

INSERTAR LA CANULA

RETIRAR LA AGUJA

Software

DESCARGA DE DATOS

Nombre del paciente

Ha demostrado la terapia con bomba de insulinaser superior al tratamiento con MDI?

Hipoglucemias

ISCI e hipoglicemias

0

20

40

60

80

100

120

140

160

n = 55Mean age 42

n = 107Mean age 36

n = 116Mean age 29

n = 25Mean age 14

n = 56Mean age 17

Even

ts p

er h

undr

ed

patie

nt y

ears

Chantelau E, et al. Diabetologia. 1989;32:421–426; Bode BW, et al. Diabetes Care. 1996;19:324–327;Boland EA, et al. Diabetes Care. 1999;22:1779–1784; Chase HP, et al. Pediatrics. 2001;107:351–356.

Bode Rudolph Chanteleau Boland Chase

Pre-ISCI Post-ISCI

138

22 2639 36

0

20

40

60

80

100

120

140

Pre-CSII 1 yr 2 yr 3 yr 4 yr

Bode et al: Diabetes Care 1996;19:324-7

Episodios por 100 pacientes/año

N=55Reducción 84 %

Hipos severas

Hipos nocturnasHipos leves

Control metabólico

N=350

Pickup, J. et al. BMJ 2002;324:705

Diferencias obtenidas en los valores de glucemia basal

Reducción de 16 mg/dl de glucemia basal a favor de la terapia con CSII

Pickup, J. et al. BMJ 2002;324:705

No Caption FoundDiferencias obtenidas en los valores de HbA1c

Reducción de 0,51% de HbA1c a favor de la terapia con CSII (mejoran más los que parten de una HbA1c más alta)

Revisión de 3 trabajos aleatorizados que comparan CSII (lispro) con MDI (3 dosis de lispro + insulina basal)

Retnakaran R,et al. Diabetes Care 2004; 27:2590-2596.

N=139 PACIENTES

Reducción 0,39% de HbA1c

Si HbA1c<6,5% no hay diferencias

Si HbA1c>10% la reducción es de 1%

Lepore G, et al.

Diabetes Care 2003;26:1321-1322.

• 32 pacientes DM1 tratados con MDI durante al menos 1 año (regular/lispro antes comidas + NPH nocturna) y HbA1c >8%

16 CSII con lispro 16 MDI con glargina/lispro

No diferencias en HbA1c, glucemia basal, dosis insulina o número de hipoglucemias severas

1 año

N=32

Insulina aspart

• Metaanálisis de 2003 (52 estudios, solo 15 aleatorizados, 1547 sujetos) Conclusiones principales:!Dosis insulina: Descenso significativo de dosis de

insulina respecto MDI.!Peso: Aumento de peso superior a MDI!Hipoglucemias: Descenso de hipoglucemias leves y

graves.!CAD: Mayor nº de CAD en estudios previos a 1993,

posteriormente no hay diferencias.!Aspectos psicosociales: Datos no concluyentes.!Control metabólico. Descenso superior de HbA1c y

glucemia basal en pacientes con CSII a partir de 12 meses del inicio de la terapia.

Weissberg-Benchell.Diabetes Care2003;26:1079-1087

Conclusiones

• La terapia con bomba de insulina vs. MDI ha demostrado ser superior en DM1 en cuanto a:• Reducción de hipoglucemias• Discreta pero al parecer consistente mejoría del control glucémico.• Parecen existir otros posibles efectos beneficiosos a favor del uso

de infusores

Problema principal:

•Estudios antiguos, generalmente no aleatorizados

•Pocos pacientes

•Pocos estudios con bomba utilizando análogos•Pocos estudios comparativos con actuales insulinas

•La evidencia clínica diaria muestra que hay pacientes que se benefician

Sistemas de Monitorización Continua de Glucosa

Davidson PC, et al. Abstracts from the 64th Scientific Sessions of the American Diabetes Association; June 4-8, 2004; Orlando, Florida. Abstract 430-P

8

7

6

5

9

8.5

7.5

6.5

5.5

9.5

Number of tests per day

Pred

icte

d H

bA1c

2 4 6 8 10 12

Statistically-Fitted Curve for A1c as a Function of the SMBG Tests Per Day

Glucosa en líquidointersticial(G2) es casisiemprecomparable con la glucosasangre (G1)

Rebrin, Kerstin, Garry M. Steil, William P. Van Antwerp and John J. Mastrototaro. Subcutaneous glucose predicts plasma glucose independent of insulin: implications for continuous monitoring. Am. J. Physiol. 277 (Endocrinol. Metab. 40): E561–E571, 1999

(V2)Plasma (V1)

BUENA CORRELACION

CGMS System Gold vs. Guardian® RT

CGMS system Gold• Orientado hacía el profesional• Datos Históricos de la MCG• Eventual uso• Uso Diagnóstico

Guardian® RT• Orientado al Paciente• Tendencia de las mediciones en

tiempo Real• Uso Contínuo• Herramienta Terapéutica y

Educativa

• Similar a un holtercardiaco, de dimensiones reducidas

• 3-7 días de control continuo de glucosa en liquido intersticial

• Mide valores de glucosa entre 40 y 400mg/dl

• Registra un valor de glucosa cada 5 min.(288 lecturas/día)

CGMS

Guardian RT• Un sensor de glucosa subcutáneo mide los

niveles de glucemia en líquido intersticialdurante 3 días

• El sistema obtiene 288 lecturas por día

• La señal se transmite al monitor porcomunicación inalámbrica

• Un valor en tiempo real de la glucemia aparececada 5 minutos en pantalla

• Alarmas de Hiper & Hipo glucemia se puedenprogramar de acuerdo con las necesidades de cada paciente

• Hasta 21 días de lecturas del sensor se puedenrecopilar en Guardian RT para su posterior descarga y análisis

Paradigm Real Time/Veo

Primer y único sistema integrado de administración de insulina y

medición continua en tiempo real

Paradigm Real time/Veo

• Lectura de glucemia en tiempo real cada 5 minutos

• Alarmas de hipo e hiperglucemia• Revisión histórica en número y en

gráfico• Aviso de tendencia:

• Si varía 20 mg/dl en 20 min o • Si varía 40 mg/dl en 20 min o

Posibilidad de ajustar la terapia de manera inmediatabasándose en mediciones continuas de la glucemia en tiempo real.

Sensor Summary

GlucoDay, Menarini

Glucowatch Biographer 2

CATHODECATHODE ANODEANODE

Iontoforesis reversa

Freestyle Navigator ™

• Mide glucosa en tejido intersticial cada 60 segundos y transmite valores a un receptor sin cable.

• Vida media del sensor son 5 días y esresistente al agua

DexCom Short-term Continuous Glucose Sensor

• Mide glucosa en tejido intersticial cada 60 segundos y transmitevalores a un receptor sin cable.

• Vida media del sensor son 7 días y es resistente al agua

INDICACIONES GENERALES

• Mal control metabólico sin que controles frecuentes de glucemia capilar hayan servidopara modificar el tratamiento y mejorar el control.

• Sospecha de hipoglucemias inadvertidas no detectadas con controles frecuentes de glucemia capilar.

• Mal control nocturno de la diabetes, para diferenciar fenómeno del alba de hipoglucemias asintomáticas.

CONTRAINDICACIONES

• Pacientes con dificultades en la comprensión del funcionamiento del sistema.

• Pacientes con problemas visuales graves.• Pacientes reticentes a cambios terapéuticos o de

hábitos.• Pacientes con alergia cutánea a alguno de los

componentes del sensor.• Pacientes psicopatológicamente obsesivos en relación al

control de su diabetes.

UTILIDAD

N=322

NUEVOS TRATAMIENTOS

Trasplante de Páncreas

Órgano sólido Tejido (islotes)

Trasplante de Páncreas

En función de situación clínica:

- Simultáneo riñón y páncreas (SPK) o Páncreas tras un TxRenal (PAK):

“ADA: alternativa aceptable en pacientes DM1 con IRCT ya que no empeora la supervivencia del paciente, mejora la supervivencia del riñón y restaura la normoglucemia”

- Sólo Páncreas en paciente sin IRC (PA):

“ADA: diabetes inestable con frecuentes y graves descompensaciones agudas o problemas emocionales incapacitantes”

El donante para trasplante de páncreasIndicaciones:1.- Criterios generales para la donación2.- Edad donante 6-50 años (ideal 15 – 40 años)3.- Peso 30 – 100 Kg (ideal 30 – 80 Kg)4.- Estabilidad hemodinámica.5.- HbA1c normal Contraindicaciones:1.- Historia de diabetes tipo 1, Tipo 2 o gestacional2.- Cirugía pancreática previa o trauma pancreático.3.- Pancreatitis (aguda activa o crónica)4.- Contaminación intra-abdominal severa5.- Abuso crónico de alcohol.6.- Hipotensión e hipoxemia severa7.-Ateroesclerosis severa, infiltración grasa o edema pancreático.

El receptor de trasplante de Riñón y Páncreas

-Diabetes Mellitus Tipo 1 con IRCT.

- Edad menor de 50 años

- Ausencia de cardiopatía o vasculopatía graves

- Ausencia de neuropatía motora o autonómica incapacitante

- Ausencia de trastornos psiquiátricos graves

- Criterios habituales para TR

- ¿Diabetes Mellitus tipo II?

Ventajas e inconvenientes

Complicacionesde la diabetes

Complicacionesdel trasplante

Normalización glucemia y HbA1cDescenso Colesterol y Aumento HDL

Mejoría retinopatíaMejoría polineuropatía

Mejoría macroangiopatía ?Mayor supervivencia del paciente

Mejor calidad de vida

Intervención quirúrgicaRiesgo cardiovascular

NeoplasiasInfecciones

Trombosis del injertoPancreatitis del injerto

Rechazo del injerto

Trasplante de riñón y páncreas en España

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004

N=557

*A nivel mundial: 29.000 trasplantes páncreas hasta 12/2008

Conclusiones

Supervivencia del paciente a los 12 meses >95%

Independencia de insulina para SPK a los 5 años y 10 años:70% y 45% respectivamente

Independencia de insulina los 12 meses:90% para SPK77% para PAK 78% para PTA

Costes SPK: 40.000 $

Supervivencia del paciente a los 5 años 85%

••Transplante de islotes pancreTransplante de islotes pancreááticos por inyecciticos por inyeccióón n intrahepintrahepááticaticaa trava travéés de la vena portas de la vena porta

••Aislamiento de los islotes es tAislamiento de los islotes es téécnicamente complejo pureza, cnicamente complejo pureza, viabilidad, nviabilidad, núúmero):mero):

Generalmente se precisa mGeneralmente se precisa máás de un donante o donante obesos de un donante o donante obeso

••InmunosupresiInmunosupresióónn igual a trasplante igual a trasplante óórganorgano

••Independencia de la insulina: 44% pacientes a los 12 meses, 20% Independencia de la insulina: 44% pacientes a los 12 meses, 20% a los 2 a los 2 aañños.os.

••Coste: 120.000 Coste: 120.000 $$

••No No evidenciaevidencia de de beneficiosbeneficios sobresobre laslas complicacionescomplicaciones

••MenorMenor mortalidadmortalidad..

Transplante de Islotes PancreTransplante de Islotes Pancreááticos ticos

Área limpia:Instalación de clase II con flujo laminar

-Cápsula íntegra-Sin hematomas-Lo más limpio posible de vasos y grasa-Mantenido en hielo

Materiales y métodos (II)

• Canulación de la glándula pancreática.

• Inyección de solución de colagenasa NBI premium grade (2000 unidades) suplementada con Neutral Protease(SERVA).

Materiales y métodos (III)• Digestión del páncreas a 37ºC en

una cámara de Ricordi de policarbonato mediante agitaciónmanual.

Robertson N Engl J Med (2004)

¿Qué son las células madre?

• Células• autorenovables• con capacidad de regenerar uno o

más tipos celulares diferenciados

• Tres tipos• células embrionarias• células adultas

Células Madre Embrionarias

Células madre Adultas

“Factores o marcadores moleculares que determinan la especialización, potencialidad y diferenciación de

las células madre en procesos in vitro”

El futuro en la diabetes está

aún muy alejado...

MUCHAS GRACIAS!