Tecnicas Quirúrgicas Internos 2015

TECNICAS DE CIRUGÍA MENOR

DR. FRANCISCO TENORIO


ANESTESICOS LOCALES


DEFINICIÓN

Los anestésicos locales son fármacos que, aplicados en concentración suficiente en su lugar de acción, impiden la conducción de impulsos eléctricos por las membranas del nervio y el músculo de forma transitoria y predecible, originando la pérdida de sensibilidad en una zona del cuerpo


VENTAJAS• El Px permanece

consciente, sin sufrir alteración de la vía aérea

• Recuperación suave• Se puede ampliar el

bloqueo por horas o días

• tromboembolismo• los costos

DESVENTAJAS• Px prefiere estar

dormido• Se requiere practica y

habilidad• Tardan hasta 30´ en

producir los efectos• A veces no es

totalmente eficaz• No es optimo en todas

las operaciones• Daño nerv prolong.


Tx DURANTE LA ANESTESIA

• Explicar al Px lo que ocurrirá• Iniciar hasta que el anestésico haga su efecto• Px debe estar cómodo y tranquilo• Si el bloqueo disminuye, administrar un analgésico

opioide (morfina 10mg)• Si el Px esta intranquilo Diazepam 5-10mg• Monitorizar PA y pulso ataque vasovagal

MECANISMO DE ACCION

Los AL impiden la propagación del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de acción



LA ACCION DEPENDE DE:

• 1. El tamaño de la fibra sobre la que actúa (fibras Aa y b, motricidad y tacto, menos afectadas que las g y C, de temperatura y dolor).

• 2. La cantidad de anestésico local disponible en el lugar de acción.

• 3. Las características farmacológicas del producto.


LA CRONOLOGÍA DEL BLOQUEO

• aumento de la temperatura cutánea, vasodilatación (bloqueo de las fibras B)

• pérdida de la sensación de temperatura y alivio del dolor (bloqueo de las fibras Ad y C)

• pérdida de la propiocepción (fibras Ag) • pérdida de la sensación de tacto y presión (fibras Ab) • pérdida de la motricidad (fibras Aa)

La reversión del bloqueo se producirá en orden inverso.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

Nombre Inicio Duración Toxicidad Presentac

Lidocaina breve moderada alta 0.5-2%

Prilocaina breve intermedia menor 0.5-2%

Mepivacaina breve intermedia menor 0.5-2%

Bupivacaina prolong prolong alta 0.125-0.75

Clorpocaina rápido corta baja 1-3%

Procaina lento corta rara 1-2%

Tetracaina lento prolong --- ---

ES UNA AMINO AMIDA


TOXICIDAD DEL SNC

• Acorchamieno de boca y lengua• Mareos• Tinnitus• Alteración visual (diplopía. Nistagmo)• Conducta y habla irracional• Fascculaciones musculares• Inconsciencia• Convulsiones• Coma• Apnea


TOXICIDAD C.V.

• Retraso de la conducción• Depresión miocardica• Vasodilatación periferica• Se necesitan dosis 2-4 veces mayores a las necesarias

para producir convulsiones.


USO DE ADRENALINA

• Aumenta eficacia y disminuye la toxicidad• Produce vasoconstricción local• Retrasa la absorción• [ ] 1:200,000 = 5Ug/ml• No en la proximidad de las extremidades necrosis y

gangrena tisular


INFILTRACIÓN LOCAL

Se considera como infiltración local la administración del

anestésico en el sitio donde se va a realizar la intervención. Esta

inyección se efectúa en tejidos superficiales de la dermis y la

subdermis.


INFILTRACIÓN LOCAL

Puesto que no se espera encontrar troncos vásculo-nerviosos

podemos realizar la técnica con seguridad. Se inicia con un habón

intradérmico con una aguja de muy pequeño calibre y bisel hacia

abajo ya que, debido a la rica inervación de la dermis, suele

presentarse dolor. A partir de este habón inicial se realiza la infiltración a medida que

avanza la aguja, de forma que el habón se transforma en una "salchicha" .


Por lo tanto, si se desea disminuir el dolor de la inyección, es

aconsejable inyectar a partir de planos profundos a superficiales,

permitiendo que la difusión del anestésico hacia éstos vaya

actuando gradualmente con el objeto de disminuir la sensibilidad

cuando se llegue a la infiltración del plano epidérmico.


La velocidad de la inyección debe ser lenta para evitar la sensación de ardor producida por la disección de los tejidos.

Una vez terminada la infiltración de los bordes de la herida, se procede al lavado y posteriormente, si se desea ampliar la zona de bloqueo, es recomendable utilizar otra aguja. No infiltrar en tejidos sucios, macerados o isquémicos.


BLOQUEO DE CAMPO

El bloqueo de campo pretende rodear los tejidos de una barrera

que bloquee transmisión de los impulsos generados en el tejido

intervenido. De esta forma se trata de practicar una inyección de

solución anestésica en los tejidos circundantes a la lesión a través

de los cuales le llega la inervación.


BLOQUEO DE CAMPO

Se utiliza la técnica "geométrica" de infiltración, que consiste en

circundar el sitio operatorio con una figura geométrica construida

por líneas de anestésico local depositado subcutáneamente al

inyectar en el retroceso después de haber insertado una aguja a

lo largo de las líneas imaginarias que componen el rombo.


Cricotiroidotomia

Dr. FRANCISCO TENORIO


Cricotiroidotomia (Concepto)

Crear una vía aérea en el cuello a través de la membrana cricotiroidea


Indicaciones:

1. Heridas penetrantes de laringe y tráquea.

2. Traumas craneoencefálicos con lesiones en estado de coma.

3. Obstrucción laríngea por cuerpo extraño.

4. Colapso de la tráquea por hematoma.

5. Enfisema mediastinal por herida del árbol tráqueo-bronquial.


Indicaciones:

6. Compromiso respiratorio por tórax batiente, neumotórax

abierto o cerrado hipertenso y pulmón húmedo traumático.

7. Fracturas del macizo facial.

8. Edema de la base de la lengua, faringe o laringe por

irritación, intoxicación o por absorción de gases tóxicos.

……continuación


Ventajas:

1. No es necesario poner al paciente en hiperextensión del cuello, evitando lesionar la médula espinal en región cervical.

2. Puede realizarse por punción dando 30 minutos para

hacerla quirúrgica.

3. Fácil acceso para los cirujanos y médicos generales.

4. Rápida ejecución.


Ventajas:

1. Crea una comunicación directa con las vías aéreas superiores.

2. Permite aspirar secreciones, líquidos y sangre acumulados en el árbol tráqueo-bronquial.

3. Disminuye el espacio muerto de las vías aéreas.

4. Disminuye la presión en el árbol tráqueo-bronquial en la

espiración, al eludir el mecanismo valvular de la glotis.

……continuación


Técnica

1. Localizar el cartílago tiroides; en la línea media inmediatamente por debajo del tiroides se palpa otra protuberancia dura que es el cricoides (fig. 1).

2. Entre ambos cartílagos se encuentra una depresión donde se localiza la membrana cricotiroidea.

3. Fijar con una mano el cartílago tiroides.

4. Realizar incisión horizontal de unos 2 cm, a la altura de la depresión cricotiroidea.


Técnica

5. Incidir 1-2 cm la membrana cricotiroidea.

6. Dilatar el orificio con un objeto romo como el mango del bisturí o una pinza, y no dirigirlo hacia arriba para evitar lesionar la laringe.

7. Colocar un tuvo de traqueostomía del número 6-7 y dirigirlo hacia abajo.

……continuación


1.Incisión en piel. 2. Punción con aguja y catéter.

3. Paso de la guía de acero inoxidable y punta flexible.


4. Paso del dilatador y cánula de cricotiroidotomía sobre el alambre guía.

5. Cánula de cricotiroidotomía en su sitio.


Complicaciones

1. Asfixia.2. Aspiración por ejemplo de sangre.3. Celulitis.4. Estenosis-edema subglótico.5. Creación de una falsa vía.6. Estenosis laríngea.7. Hemorragia o formación de hematomas.8. Heridas del esófago.9. Enfisema mediastinal.10. Parálisis de las cuerdas vocales, disfonía, ronquera.


TRAQUEOSTOMIA


TRAQUEOSTOMIA

Tecnica electiva acceso vía aerea. No indicada en emergencia inicialmente; preferentemente cricotiroidotomia.

Indicaciones:

1. Obstruccion vía aerea superior

2. Vía aspiracion bronquial

3. Acceso traqueal para ventilacion mecanica prolongada


TRAQUEOSTOMIA

Ventajas:

1. Mejor tolerancia del enfermo

2. Facilita higiene oral y aspiración de secreciones

3. Mayor seguridad vía aérea durante movilizaciones de enfermo

4. Nutricion oral

traslado fuera de UCI.

……continuación


Técnica

Convencional

adecuada sedo analgesia

Decúbito supino con cuello en hiperextension

Infiltrar zona incision anestesico local.

Incisión cutánea horizontal 3-4cm sobre 2° o 3° anillo traqueal. Separación

distintos planos hasta istmo del tiroides, liberando tráquea y retrae hacia

arriba. Reseca pequeño rectangulo pared anterior de anillo. Canula de

traqueostomia en traquea bajo vision directa y ocupa 2/3 o ¾ traquea.

Verificar ubicación


retirar tubo endotraqueal.

Fijar canula al cuello.

Control Rx.

Cambio canulas 4° dia.


Complicaciones:

Perioperatorias

1. Paro cardiorespiratorio

2. Neumotorax

3. Neumomediastino

4. Fistula traqueo esofagica

5. Hemorragia

6. Mal posicion cánula

7. Decanulacion accidental


Postoperatorias:

1. Estenosis traqueal disnea, tos y dificultad manejo de

secreciones

2. Fistula traqueo-innominada 48hrs a meses

3. Fistula traqueoesofagica secreciones copiosas, tos,

aspiracion alimentos por canula y fuga aerea alrededor de

canula.

4. Infeccion del estoma mas frecuente. 3° y 14° dia

5. Decanulación tardía accidental


Cuidados:

1 1° cambio a los 5-7d de intervencion

2 Cambios sistematicos cada semana o 15dias.

Antes de decanulacion

1 Suspension alimentacion enteral

2 SNG a bolsa

3 O2 con mascarilla

Extraccion de canula colocandose sobre estoma gasa esteril


•La cánula interna se cambiará cada 8 horas o más si precisa, para evitar la obstrucción de la cánula•Para realizar el procedimiento anterior se sujetará la placa pivotante firmemente y se girará el conector de la cánula, un cuarto de vuelta, en el sentido de las manecillas del reloj•La cánula completa (interna y externa) se cambiará cada siete días, salvo que un mal funcionamiento aconseje adelantarlo•Para realizar el procedimiento anterior se introducirá una guía flexible por el interior de la cánula que se va a retirar. Retiraremos ésta e introduciremos, permitiendo que se deslice la guía por su interior, la nueva cánula. Antes y después de realizar este procedimiento, debemos facilitar al paciente oxígeno al 100% durante 2-3 minutos•La cánula interna se mantendrá siempre permeable, aspirando las secreciones si lo precisara•En presencia de secreciones espesas se aplicarán aerosoles•La aspiración de secreciones a través de una cánula fenestrada debe hacerse siempre con la cánula interna puesta, ya que evita que la sonda de aspiración salga por la ventana y dañe la tráquea o el balón•Evitar en las maniobras el desplazamiento de la cánula, sujetando con los dedos la placa pivotante•El tapón para decanulación (que sirve para taponar el extremo externo de la cánula y así obligar al paciente a respirar a través de la fenestración y las vías altas) sólo se usará en las cánulas fenestradas•Antes de colocar el tapón de decanulación debe desinflarse el balón y asegurarse que las vías altas respiratorias estén permeables•Tras colocar el tapón de decanulación deben vigilarse los signos vitales, muy especialmente la función respiratoria•No emplear nunca una presión superior a 25 mmHg para inflar el balón (puede dañar la traquea)•Cuando se use láser junto a la cánula, evitar el contacto de aquél con ésta, sobre todo en presencia de aire enriquecido de oxígeno•El tamaño inadecuado de la cánula y un balón poco hinchado, en presencia de ventilación mecánica, puede ocasionar enfisema subcutáneo•La alimentación será por sonda nasogástrica hasta que el enfermo vaya educando la deglución•Si el enfermo está consciente se le enseñará a comunicarse mediante gestos, escritura.•Si la cánula es fenestrada, el enfermo podrá comunicarse verbalmente siempre que esté colocado el tapón de decanulación•Vigilar, sobre todo las primeras horas tras la colocación o el cambio, la posible aparición de hemorragias•Estar alerta ante el riesgo de obstrucción mucosa o, sobre todo en las primeras horas, con tapones de sangre


PERICARDIOCENTESIS


INDICACIONES

• Tamponamiento cardiaco


VIAS DE ACCESO

• Paraxifoides izquierda• Paraesternal izquierda


METODO

Se prepara la piel y se infiltra con Xilocaina al 1%Puncion de piel con hoja de Bard-Parker #11; 2 cm por debajo de

ángulo xifocostal izquierdo.

Se inserta aguja #16-18 atraves del agujero de la punción dirigiéndolo 45° hacia arriba

A medida avanza aguja a cavidad perocardica se aplica succión constante en la jeringa

Se aspira > cantidad de sangre o liquido posible y se extrae la aguja


TORACOCENTESIS


TORACOCENTESIS

Punción pleural. La aguja debe introducirse rasando el borde superior de la costilla para evitar los vasos intercostales que corren adosados al borde inferior. La llave de tres pasos permite cambiar de jeringas para tomar muestras sin que entre aire.


VENO DISECCIÓNY

PUNCIÓN


Los catéteres venosos centrales son sondas que se introducen en los grandes vasos venosos del tórax o en las cavidades cardíacas derechas,

con fines diagnósticos o terapéuticos.

Se usan confines diagnósticos y de monitoreoAsí como con fines terapeuticos

Los catéteres centrales pueden colocarse por dos métodos:

•Disección de vena •Punción percutánea. Consiste en la canalización de una vena bajo visión directa luego de exponerla por disección.


Sitio de disección

Existen muchos sitios donde se puede disecar una vena.

Los lugares más frecuentes de acceso son:

•la vena yugular externa,

•la vena yugular interna. Esta vena puede ligarse sin peligro, pero debido a las estructuras vecinas sólo debe ser abordada por un cirujano. Igual sucede con la

•la vena cefálica en el antebrazo o en el surco delto-pectoral,

•la vena basílica•la vena safena en el cayado o a nivel del maléolo interno


Técnica: Una vez definido el sitio de la disección, se hace asepsia local con alcohol yodado y se anestesia localmente con lidocaína al 1%. Con bisturí se practica una incisión en la piel en sentido transversal a la dirección de la vena, siguiendo las líneas cutáneas.


Una vez hecha la incisión, se diseca con una pinza hemostática de Kelly o con una pinza "mosquito", abriéndola siempre en el sentido en que corre la vena, lo cual permite individua-lizarla sin lesionarla. Se repite esta maniobra hasta liberarla de los tejidos circundantes; se pasa entonces la pinza por debajo, levantándola.


Se recomienda hacer la punción en el lado derecho porque se tiene un acceso más directo a la vena cava superior.


COMPLICACIONES DE LOS CATETERES CENTRALES

Flebitis: es más frecuente en las disecciones que en las punciones. Las posibilidades de que se presente se disminuyen si se sigue una técnica aséptica, se cura diariamente el sitio de inserción del catéter, se emplea la contra-abertura en las disecciones y se fija adecuadamente el catéter para que no se movilice. Trombosis venosa: se presenta con mayor frecuencia cuando el catéter permanece por más de 78 horas o cuando se emplean catéteres gruesos. Esto puede evitarse retirando el catéter una vez cumpla su función y empleando el catéter más delgado que permita un adecuado funcionamiento. Infecciones a través de la sonda: se ven más en los catéteres percutáneos cuando se violan las normas de asepsia y de manejo del catéter. Neumotórax: se presenta casi exclusivamente en la cateterización subclavia, siendo muy rara en la yugular. La vena subclavia corre inmediatamente sobre el ápex pulmonar, por lo cual puede lesionarse fácilmente. La incidencia llega hasta un 25% de los casos. Se maneja con los mismos criterios que un neumotórax por otras causas.


Lesión venosa: en la mayoría de los casos no significa morbilidad importante. Si la pleura no se perforó, todo lo que puede presentar el paciente es dolor torácico. Si la pleura ha sido perforada, se presenta un hemotórax que se maneja con los criterios establecidos. Quilotórax: se presenta en las punciones izquierdas. Con frecuencia exige cirugía para ligar el conducto torácico lesionado. Embolía pulmonar: se produce al desprenderse un trombo formado en la punta de la sonda. Esta complicación es más frecuente con los catéteres de polietileno.


Embolia por sonda: se produce al romperse parte del extremo intravenoso de la sonda. Esto puede suceder de dos maneras: cuando la sonda pasa por un pliegue de flexión y es sometida a tensiones, puede romperse por el movimiento repetido. El otro mecanismo es que al introducir el catéter por la aguja de punción y retirarlo sin movilizar la aguja, esta maniobra hace que una parte del catéter sea cortada por el bisel de la aguja.

Cuando no se logra retirar el catéter embolizado por acceso intraluminal, esta complicación obliga a extraerlo por cirugía, para evitar que sea foco de infecciones. Perforación del miocardio o de la pared venosa: sucede al emplear catéteres muy rígidos, al dejar la punta afilada o al introducir demasiado un catéter. El líquido que pasa por el catéter infiltra el mediastino o sale a la cavidad pericárdica produciendo taponamiento cardíaco.


Embolia gaseosa: se presenta al canalizar la vena o en el momento de cambiar el equipo de venoclisis. La cantidad mínima de aire necesaria para producir complicaciones por embolismo gaseoso o aún la muerte es de 40 a 60 ml. Fístula arteriovenosa y seudooaneurismas: son complicaciones raras de los catéteres percutáneos. Edema pulmonar unilateral y trastornos cerebrales hiperosmorales: se presenta la primera complicación al avanzar tanto el catéter que la punta se localiza a la entrada de una de las arterias pulmonares. La segunda se produce al avanzar en forma retrógrada el catéter hacia la vena yugular interna. En estas situaciones el pulmón o el cerebro reciben directamente la carga hiperosmolar que se está pasando por el catéter (en hiperalimentación parenteral por ejemplo), lo que origina la complicación. Esto puede evitarse comprobando con una placa de tórax la adecuada colocación del catéter.


•Técnica de taponamiento nasal (anterior y posterior).

•Técnica de onicectomía.

•Técnica de extirpación de quistes.

•Drenaje de abscesos

•suturas

•Técnica de cistostomía suprapúbica


Suturas sintéticas se absorben´por hidrolisis, y las snaturales por digestión enzimática

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