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Técnica para el tratamientode la malunión intra-articular del radiomediante osteotomías concontrol artroscópicoF. DEL PIÑAL(1), F. J. GARCÍA-BERNAL(1), J. DELGADO(1), M. SANMARTÍN, J. REGALADO(1), D. PISANI(2)

(1)INSTITUTO DE CIRUGÍA PLÁSTICA Y DE LA MANO.MEDICINA PRIVADA Y HOSPITAL MUTUA MONTAÑESA.SANTANDER. ESPAÑA.(2)MÉDICO VISITANTE. SERVICIO DE CIRUGÍA DE LA MANO (PROF. G. PAJARDI). HOSPITAL MULTIMÉDICA. UNIVERSIDAD DE MILÁN. ITALIA.

Correspondencia:Dr. Francisco del PiñalCalderón de la Barca 16-entlo.E- 39002-SantanderESPAÑATeléfono: 34-942-364696. Fax: 34-942-364702e-mail: drpinal@drpinal.com, pacopinal@drpinal.com

El propósito de este trabajo es presentar un méto-do para realizar las osteotomías intraarticulares concontrol visual.Método: Utilizamos los abordajes dorsales clási-cos de artroscopia (3-4, 6-R) además de un portalvolar radial (VR). Para visualizar la articulación ra-diocarpiana recurrimos sólo a la tracción sin irri-gar con agua. Las osteotomías se efectuaron conosteotomos de 4 mm introducidos por los portalesy bajo control visual por la óptica del artroscopio.Una vez finalizada la refractura se movilizaron yfijaron los fragmentos desplazadas mediante torni-llos o placas, obteniendo en todos los casos esca-lones próximos a 0mm.Conclusiones: Este procedimiento permite realizarla partición de los fragmentos por los trazos origi-nales de fractura. La clave de esta intervención esrealizar la artroscopia sin agua (técnica seca) quepermite una visión nítida y la ejecución de las os-teotomías sin extravasación de agua, ni pérdidas devisión.

Purpose: To present a method to correct intra-ar-ticular malunion with an inside-out osteotomy tech-nique under arthroscopic guidance.Method: The joint is explored with a 2.7 mm arth-roscope through the standard portals without infu-sing any water. To allow room to introduce the cu-rettes and the osteotomes (4 mm wide), instrumen-tation portals are made slightly larger than usual.Malunited fragments are cut with the osteotomesfrom inside the joint and advanced out. Fragmentsare mobilized and granulating tissue and/or new bo-ne is removed with curettes and synoviotomes. Fo-llowing disimpaction and reduction, fixation withplates or screws, via the appropriate open appro-ach, is carried out under arthroscopic control. Nowater is used throughout the procedure except atthe end of the operation to clear out debris.Results: Steps were corrected to 0 mm in all ca-ses. Gaps of less than 1 mm were common.Conclusions: The procedure allows us to defineeach cartilage containing fragment and to recreate

INTRODUCCIÓN

Los procedimientos para corrección del ca-llo viciosos extra-articulares del radiodistal son practicados a diario con éxito.

Sin embargo, hay pocos centros con experien-cia en corrección de las malauniones intra-arti-culares del radio distal1-5. Junto al riesgo de des-vascularizar los fragmentos está la dificultadtécnica: campo pequeño con limitado controlvisual del trazo de la osteotomía. Por eso, in-cluso en los centros con más experiencia, la in-dicación de la reconstrucción se limita a casosde trazos simples en el plano sagital o frontal,y relativamente rectos.

En este artículo presentamos un método deosteotomía del callo intra-articular desde den-tro hacia fuera con control artroscópico. El pro-cedimiento, además de una mayor exactitud enlas osteotomías, permite tratar malauniones contrazos irregulares. Por otra parte, al ser los abor-dajes mínimos se preservan las conexiones cáp-sulo-ligamentarias, manteniendo la viabilidad delos fragmentos movilizados. Finalmente, al sermínimamente invasiva si se consigue una sín-tesis estable se puede iniciar la movilización ac-tiva precoz.

MATERIAL Y MÉTODOS

La técnica se deriva de nuestra experiencia con4 pacientes que presentaban malunion intra-ar-ticular de radio de corta evolución (5 a 13 se-manas) sin degeneración articular del radio nicarpo y escalón articular >de 2 mm.

En todos los casos realizamos un TAC pre-operatorio, para valorar la deformidad (Figura1). En 2 casos se trataba de un solo fragmento(un fragmento anteromedial y otro antero-ra-dial). Los otros 2 casos presentaban 2 ó másfragmentos reduciéndose en todos los casos elescalón a 0 mm.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Todos los pacientes fueron intervenidos me-diante bloqueo axilar e isquemia de la extre-midad. Con la mano sobre la mesa, se realizael abordaje quirúrgico y se aplica el materialde osteosíntesis estabilizándolo con un tornillo(por ejemplo en una placa en T él de la ramahorizontal). Se procede entonces, mediantetracción al cenit, a realizar la artroscopia a tra-vés de los portales dorsales radiocarpianos en3/4 y 6R (algo más grandes de lo habitual) ade-más de un portal volar radial6, 7 para introdu-cir la óptica y el instrumental necesario: pal-pador, sinoviotomo, «osteotomos», cucharillasy guía de pequeños fragmentos (Figura 2). Noutilizamos agua para distender la articulaciónsiendo suficiente la cavidad que proporciona latracción. En primer lugar limpiamos la articu-lación de restos cicatriciales y sinovitis con elsinoviotomo para tener una visión nítida de lasuperficie articular del radio y de los huesoscarpianos, valorando la existencia de lesionesdegenerativas y la localización exacta de losfragmentos desplazados (Figura 3). Previo aactuar sobre el radio, se comprobó la ausenciade lesiones a nivel mediocarpiano y la integri-

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Palabras Clave: Artroscopia de muñeca. Malau-nión de radio. Osteotomía articular.

the original articular fracture line without the fearof creating new fracture lines in the articular sur-face. The technique can be used in case of irregu-larly defined fragments not amenable to classic tech-niques. The key of the procedure is to carry out thearthroscopic exploration without water infusion(Dry technique).

Key words: Wrist arthroscopy, Distal radius malu-nion, intra-articular osteotomy.

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dad de los ligamentos escafolunar y lunopira-midal que pudieran interferir en la valoraciónfinal del resultado.

Las osteotomias se realizan mediante «oste-otomos» de 4 mm de diferente angulación (Ar-trex AR-1342-30º, Artrex AR-1342-15º) intro-ducidos por el portal 3/4 o por el portal volar-radial mientras se controlaba con la óptica en6R la dirección y colocación de los mismos (enrealidad no se trata de osteotomos sino de ele-vadores subperiósticos de hombro, pero son su-ficientemente resistentes como para hacer de os-teotomos). Una vez finalizada la fragmentación

ósea en su vertiente intraarticular, se profundi-za con los osteotomos hasta romper el callo me-tafisario. Lógicamente, se debe ser cuidadosodurante esta fase, porque hay riesgo de seccio-nar alguna estructura si se penetra la corticalvolar o dorsal de forma brusca. También hayque tener la precaución de introducir el osteo-tomo con la hoja paralela a los tendones exten-sores, hasta llegar al interior de la articulación,ya que de otra forma se puede cortar acciden-talmente un tendón.

Para elevar y reducir los fragmentos hundi-dos se puede usar el palpador (de hombro) co-mo gancho traccionando hacia distal. Si no seconsigue, hemos empleado una guía de peque-ñas articulaciones (Ref 4291, Dyonics, Smith& Nephew Inc., Andover, MA, USA) para cre-ar un túnel con una broca de 3 mm desde la re-gión extraarticular hasta la zona subcondral delsegmento a movilizar, empujándolo posterior-mente con una aguja de Steinman.

Los fragmentos se limpian de hueso neofor-mado y tejido cicatricial con una cucharilla yel sinoviotomo hasta que se consiga que «ca-sen». Una vez se ha conseguido la reducción«anatómica» se puede proceder a la fijacióntemporal con agujas de Kirschner de 1.0-1.25mm o simplemente mantener la reducción conel palpador. La síntesis se realiza con el méto-

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Figura 1. Fractura hundimiento de la fosa escafoidea-estiloides. Rx preoperatoria en el que se aprecia el hundimien-to de un fragmento antero-lateral.

Figura 2. Instrumental empleado durante el procedi-miento. De arriba abajo: guía de pequeñas articulacio-nes, palpador de hombro y osteotomos de diferente an-gulación.

do que se considere más apropiado para cadacaso. Así en nuestra casuística hemos emplea-do: en un caso un tornillo para estabilizar unfragmento volar y cubital, una una placa volarde 2.7 en forma de consola (buttress) para es-tabilizar un fragmento volo-radial (Figura 4),y en dos con 4 o más fragmentos con una pla-ca volar con tornillos bloqueados (DVR, HandInnovations, Miami, FL, USA). En uno u otrocaso, otro cirujano debe ir fijando definitiva-mente los fragmentos reducidos mediante lostornillos de la fila proximal de la placa mien-tras se controla y evita desplazamientos no de-seados bajo la visión del artroscopio.

En el postoperatorio inmediato colocamosuna férula de protección para iniciar un proto-colo de movilización activa durante la primerasemana.

DISCUSIÓN

Knirk, Trumble y Jupiter, observaron una aso-ciación entre la presencia de escalones intraar-ticulares mayores de 2 mm y un mal resulta-do funcional a medio plazo8-10. Varios autoreshan mostrado que es posible detener este pro-ceso y conseguir buenos resultados funciona-

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Figura 3. Intraoperatorio del mismo caso de la Figura 1. El artroscopia está en el portal 6R, los instrumentos estánentrando por 3-4.A: Vista general de la fosa escafoidea. El contorno del radio se ha marcado con puntos y la cresta sagital en línea depuntos. Nótese que en esta visión tangencial parece que no hay escalón en la fosa escafoidea.B: Palpación e identificación del defecto. El escalón es de aproximadamente 3 mm. El palpador es de hombro.C: El osteotomo (4 mm) está entrando por el portal 3-4.D: Aspecto tras la osteosíntesis. Nótese que aunque ya no hay escalón persiste una cierta separación de los fragmen-tos en algunas áreas porque ya no casan por la interposición de hueso neoformado y tejido de granulación.

les si se corrige la deformidad osteotomizan-do los fragmentos desplazados1, 3, 5. El proce-dimiento es difícil y hay riesgo no sólo de des-vascularizar los segmentos movilizados, sinode que se fragmenten, o se creen nuevas líne-as de fractura, perdiendo el trazo original. Porel contrario con el método que proponemos setiene control visual (magnificado) por lo quees fácil definir el trazo original aunque este nofuera lineal. Aunque hemos conseguido corre-gir los escalones a cero milímetros, es frecuen-te que queden pequeñas separaciones (gaps)no superiores a 1 mm, debido a la interposi-ción de cicatriz o hueso entre los fragmentos,haciendo que no casen como en una fracturaaguda (Figura 3D).

Sólo tenemos experiencia en malauniones re-lativamente jóvenes (menos de 3 meses). Es po-sible que después de este plazo la superficie ar-ticular esté ya degenerada, y no se pueda rea-

lizar la reconstrucción. Por eso recomendamosrealizar la artroscopia antes del abordaje en loscasos que se presenten tardíamente, tomandointraoperatoriamente la decisión de realizar unaosteotomía, si el cartílago del radio y carpo es-tá conservados, un injerto osteocondral vascu-larizado si el cartílago radial está dañado peroel carpiano conservado11, o una artrodesis par-cial si tanto el cartílago del radio como el car-piano están dañados12, 13.

El procedimiento tal y como nosotros lo he-mos concebido, es imposible de ejecutar con latécnica de artroscopia de muñeca habitual (conagua). El suero se escapa por los portales per-diendo continuamente la visión, además los te-jidos se infiltran, dificultando la parte «abier-ta» de la intervención. La técnica seca requie-re un aprendizaje y «soportar» pacientementeque la óptica se manche con restos de tejidos ocon la sangre. Es fundamental que el campo es-

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Figura 4. Resultado radiológico del mismo caso. Se ha estabilizado el fragmento anteromedial con una placa de apo-yo tipo butress de 2.7 mm.

té seco durante el procedimiento. Para ello, ydado que no hay nada en el mercado similar auna artro-gasa, empleamos pequeñas lentinas denerurocirugía para secar la sangre del campo.Estas se introducen en la radiocarpiana a travésde los portales con una pinza tipo «grasper» yse sacan de igual forma.

Finalmente, hemos de recalcar, que se requie-re un equipo de cirujanos habituado en la ar-troscopia de muñeca, siendo imprescindible unabuena coordinación entre sus miembros. Unasola persona no es capaz de realizar las osteo-tomías, la reducción y la síntesis, y al tiempocontrolarlas por la artroscopia.

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