TB LATENTE (y exposición a la TB)ACTUALIZACIÓN

• Álvaro Hoyos O., MD

• Pediatría – enfermedades infecciosas - microbiología

• Clínica Universitaria Bolivariana, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín

• Fundación Antioqueña de Infectología

• Medellín, octubre de 2016

Transmisión

MEDIDAS DE PREVENCIÓNProtección respiratoria (mascarillas)Inicio de la protección respiratoria

MEDIDAS DE PREVENCIÓNProtección respiratoria (mascarillas)Trabajadores de la salud y contactos

N 95 N: No resistente a sustancias oleosas

95: El nivel de eficiencia del filtro de la mascara (95%)

¿COMO SE CLASIFICAN LOS INDIVIDUOS QUE HAN ESTADO EN CONTACTO CON UN CASO DE TB?

EXPUESTOS INFECTADOSTB latente

ENFERMOS

≥ 4 años e inmuno

competente

< 4 años o inmuno

comprome-tido

Menor de 1 año

Tuberculina +IGRAs +

Rx tórax Ca+

Clínica TBRx TB

BAAR+/-

¿QUIENES PUEDEN DESARROLLAR ENFERMEDAD POR TUBERCULOSIS?

Numero de bacilos

ExposiciónSistema Inmune

Edad

++++ ++++

+++ +++

++ ++

++ ++

+++ +++

++++ ++++

ENFERMEDAD

Altamente probable

Probable

Poco probable

Muy poco probable

++

++

QUE CONDICIONES CUMPLEN LOS NIÑOS QUE LOS HACEN MAS SUSCEPTIBLES A LA TB ACTIVA?

En la gran mayoría de los caso (>90%), la enfermedad ocurre dentro de un año luego de la infección primaria (otra razón más para implementar de manera pronta la terapia preventiva con INH).

• Clasificar al individuo según la edad y estado inmune.

• Un expuesto a la TB debe cumplir 4 condiciones:

• Expuesto a un caso sospechoso o confirmado de TB.

• Asintomático.

• Rx de tórax normal.

• PPD negativa (<5 mm).

• Período de incubación y de respuesta inmune (8-12 sem).

• Terapia profiláctica con INH+Vit B6

• PPD de control o de seguimiento.

• Continuar o suspender la INH.

• La exposición siempre debe interrumpirse !!!

EXPUESTO A LA TBManejo y seguimiento

EXPUESTOS

≥ 4 años e inmuno

competente

< 4 años o inmuno

comprome-tido

Menor de 1 año

EXPUESTO A LA TBManejo y seguimiento

• PPD de control o de seguimiento (<5 mm o ≥5 mm).

• ¿Que sucede si la PPD de control arroja un resultado negativo?

• R/. Si no se puede excluir la TBL, debe continuar el tratamiento con INH, luego de haber excluido de nuevo por clínica y radiología la presencia de una TB activa.

EXPUESTOS

Inmunocomprometido

Red Book (AAP), 30th ed. 2015:p.805-831

EXPUESTO A LA TBManejo y seguimiento

CASO CLÍNICO

• Paciente femenina de 2 años y 3 meses de edad, N y R en Medellín, barrio Robledo Miramar. Sin antecedentes patológicos de importancia. Es remitida para valoración por pediatría por que un tío materno conviviente le fue diagnosticado TB peritoneal. La madre no refirió ninguna sintomatología excepto tos con los resfriados luego del ingreso a la guardería. El examen físico fue normal.

• ¿En que escenario se encuentra esta paciente?

• ¿Cuales serían los estudios iniciales a ordenar?

• Trae resultados de tuberculina que reporta 0 mm de induración y Rx tórax AP y lateral no compatible con TB.

• ¿Cual sería la conducta a seguir?

• DESENLACE………..

TB LATENTE EN EL INDIVIDUO EXPUESTO Manejo y seguimiento

• Clasificar al individuo según la edad y estado inmune.

• Un paciente con TB latente debe cumplir 3 condiciones:

• Asintomático.

• Rx de tórax normal.

• Tuberculina + o calcificación a los Rx de tórax.

• Tto TB latente con INH + piridoxina.

• No requiere PPD de control !!

• Seguimiento mensual.

INFECTADOSTB latente

Tuberculina +IGRAs +

Rx tórax Ca+

EXPUESTO A LA TB Y TB LATENTESeguimiento clínico del paciente bajo terapia con INH

• Tos persistente.

• Falla de medro (freno en la ganancia de peso o no ganancia de peso, freno en la ganancia de talla).

• Fiebre.

• Astenia y adinamia (el niño ya no juega como antes ni es tan activo como antes !!).

• Sudoración en las noches y/o madrugadas con o sin fiebre.

• Son síntomas con alta sensibilidad si se descartan otras causas de enfermedad (Ej. malaria, sinusitis aguda, asma no controlada, ERGE).

• Especificidad para niños ≥3 años (98.9%).

• Especificidad para niños ≤3 años (82.6%).

Faddoul D. Childhood Tuberculosis. Advances in Pediatrics 62 (2015) 59–90.

EXPUESTO A LA TB Y TB LATENTE BAJO TRATAMIENTO CON INH¿A quienes debemos ordenarles pruebas de función hepática?

• Las pruebas de función hepática de rutina durante la terapia no están indicadas, excepto en:

• Enfermedad hepática actual o reciente o enfermedad biliar.

• Mujeres embarazadas o en las primeras 12 semanas post parto.

• Evidencia clínica de hepatotoxicidad (inapetencia, intolerancia gástrica, dolor abdominal, coluria o acolia).

• Uso concomitante de medicamentos hepatotóxicos (Ej. anticonvulsivantes y algunos ARV).

• Pacientes VIH+.

Red Book (AAP), 30th ed. 2015:p.805-831

COMO ACTUARÍA LA INH EN CASOS DE EXPOSICIÓN O TB LATENTE?

Bacilo TB

AlveoloCapilar alveolar

Ehlers S. J Rheumatol 2005;32(Supl 74):35-39.Solovic I et al. Series “Update on Tuberculosis”. TBNET consensus statement. Eur Respir J 2010;36:p. 1187.

COMO ACTUARÍA LA INH EN CASOS DE EXPOSICIÓN O TB LATENTE?

Ehlers S. J Rheumatol 2005;32(Supl 74):35-39.Fica A. Rev Chilena Infectol 2014;31(2):181-195.

EXPOSICIÓN Y TB LATENTECaso clínico

• Paciente femenina, 4 años y 10 meses de edad, N y R en Medellín, barrio Santa Cruz. Es remitida a infectología pediátrica porque a la madre le diagnosticaron en enero 2015 TBC. Inició tratamiento anti-TB de primera línea con mejoría. En marzo, le fue informado a la madre desde el LDSPA que su cultivo fue positivo para cepas de M. tuberculosis MDR (GeneXpertMTBRif, luego confirmado). Las pruebas de sensibilidad a medicamentos de 2da línea fueron enviadas al laboratorio de Micobacterias de la CIB. La menor tiene el antecedente de prematurez extrema, DBP, HRVA, hidrocefalia con DVP secundaria a una hemorragia intraventricular. Ha estado clínicamente asintomática, con algo de tos por HRVA. Trajo a la consulta un resultado de una PPD+ 10 mm de induración, con unos Rx de tórax reportados como normales. El examen físico fue no relevante.

• ¿Cuales son las conductas a seguir?

EXPOSICIÓN A TB-MDR Y TB LATENTE MDR (sospecha)……. ¿Qué hacer?.......

• No hay estudios que demuestren la eficacia del tto para TBL en pacientes quienes no pueden usar INH o RFP debido a TB MDR o efectos adversos serios por estos medicamentos.

• Recomendación de expertos:• PZA + EB por 6 meses o más.

• PZA + LVFX por 6 meses o más.

• PZA + EB o PZA + LVFX por 12 meses o mas para individuos VIH+ o inmunosuprimidos.

• OMS seguimiento clínico estrecho durante por lo menos un año o más.

Japanese Society for Tuberculosis. Kekkaku 2014;89(1):21-37.Red Book (AAP), 30th ed. 2015:p.805-831.

Getahun H et al. N Engl J Med 2015;372(22):2127-35.

EXPOSICIÓN A TB-MDR Y TB LATENTE MDR (sospecha)Recomendaciones basadas en la evidencia

• Recomiendan identificar a todos los individuos expuestos.

• Evaluar a los individuos expuestos a través de un tamizaje de síntomas y signos clínicos (descartar enfermedad activa).

• Incluir siempre que sea posible unos Rx de tórax (de calidad!!!).

• Tuberculina e IGRAs si están disponibles.

• Ofrecer la terapia a todos los individuos infectados (PPD+, IGRAs+ o Ca+Rx).

• Ofrecer tratamiento a todos los expuestos inclusive en los casos en los que no se cuente con PPD o IGRAs.

• Discriminar los individuos en riesgo (<5 años e inmuosuprimidos de cualquier edad) y ofrecerles la terapia independiente/ de los resultados de PPD / IGRAs).

• Lfx o Mfx solas o combinadas por 6 meses pero bajo DOTS !!!

• Conocer el perfil de susceptibilidad.• Evitar la PZA.

Seddon JA, Fred D, Amanullah F, Schaaf HS, Starke JR, Keshavjee S, Burzynski

J, Furin JJ, Swaminathan S, Becerra MC. (2015) Post-exposure management of multidrug-resistant

tuberculosis contacts: evidence-based recommendations. Policy Brief No. 1. Dubai, United ArabEmirates: Harvard Medical School Center for Global Health Delivery–Dubai.

PPDRx de tórax PA y lateral.

BKs y cultivos siempre!!

Pruebas de sensibilidad

EXPOSICIÓN Y TB LATENTECaso clínico

…..pero ¿qué pasó con esta paciente?

• Paciente femenina, 4 años y 10 meses de edad, N y R en Medellín, barrio Santa Cruz. Es remitida a infectología pediátrica porque a la madre le diagnosticaron en enero 2015 TBC. Inició tratamiento anti-TB de primera línea con mejoría. En marzo, le fue informado a la madre desde el LDSPA que su cultivo fue positivo para cepas de M. tuberculosis MDR (GeneXpertMTBRif, luego confirmado). Las pruebas de sensibilidad a medicamentos de 2da línea fueron enviadas al laboratorio de Micobacterias de la CIB. La menor tiene el antecedente de prematurez extrema, DBP, HRVA, hidrocefalia con DVP secundaria a una hemorragia intraventricular. Ha estado clínicamente asintomática, con algo de tos por HRVA. Trajo a la consulta un resultado de una PPD+ 10 mm de induración, con unos Rx de tórax reportados como normales. El examen físico fue no relevante.

• ¿Qué conducta se tomó?

TRATAMIENTO DE LA EXPOSICIÓN Y TB LATENTEEsquemas antibióticos alternativos

ISONIAZIDA SUSCEPTIBLE

INH diariamente por 9 meses (10-15 mg kg día), dosis máxima 300 mg día

INH 2 veces por semana por 9 meses (20-30 mg kg día), dosis máxima 900 mg día

INH + R diariamente por 3 meses (INH 10-15 mg kg día, R 10-15 mg kg día)

INH + Rifapentina una vez por semana por 12 semanas

ISONIAZIDA RESISTENTE

Rifampicina diariamente por 4 meses (10-20 mg kg día), dosis máxima 600 mg día

Pérez-Vélez CM. Curr Opin Pediatr 2012;24:319-328.Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy, 20th ed, 2014:p. 177.

Red Book (AAP), 30th ed. 2015:p.805-831