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ACTUALIZACIN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DE LA NTS N 041-MINSA/DGSP-V.01 NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS APROBADA POR R.M. N 383-2006/MINSAEl presente documento actualiza el sub numeral 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS, de las DISPOSICIONES ESPECFICAS, de la NTS N 041-MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Salud para el control de de la Tuberculosis aprobada por R.M. N 383-2006/MINSA, y da las pautas para la actualizacin del manejo teraputico de la Tuberculosis en el Per.

7. EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSISEl tratamiento de la Tuberculosis se basa en regmenes de terapia combinada (varios medicamentos) de corta duracin, formulados en los decenios 1970, 1980, y que han ido mejorando en el transcurso de los aos, teniendo en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosis: capacidad bactericida, capacidad esterilizante, y capacidad para prevenir la resistencia. Nos enfrentamos a su vez a fenmenos biolgicos relacionados a la presencia de enfermedades como el VIH/SIDA o la Diabetes Mellitus, que favorecen a la presencia de la TB, adems los fenmenos de resistencia a las drogas, la Multidrogorresistencia y la Extrema Resistencia, y por lo tanto a escenarios mucho ms complejos para el control de la Tuberculosis en el pas. En el Per hemos acumulado en los ltimos aos una reconocida experiencia internacional en el manejo de la Tuberculosis en general y de manera particular en la Multidrogorresistencia. Hemos podido incorporar herramientas de diagnostico para identificar Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR) y la posibilidad de implementar acciones teraputicas ms eficaces. A. El tratamiento farmacolgico de la Tuberculosis sensible a las drogas considera dos fases, ambas supervisadas: a. PRIMERA FASE de induccin o bactericida: de administracin diaria, sirve para reducir rpidamente la poblacin bacilar de crecimiento y multiplicacin rpida (logrndose destruir al 90% de la poblacin bacteriana en los primeros 10 das) y para prevenir la resistencia y con ello el fracaso al tratamiento. b. SEGUNDA FASE de mantenimiento o esterilizante: de administracin intermitente. En este momento la poblacin bacteriana se multiplica 1 vez por semana o menos frecuentemente, de manera que ya no requiere tratamiento diario. Incluye menor nmero de medicamentos, suficientes para conseguir la eliminacin de los bacilos persistentes y evitar as las recadas. B. En todos los pacientes es obligatorio la observacin directa de la toma de medicamentos por el personal de salud, con lo que se obtiene la mayor posibilidad de curacin y menos riesgo de resistencia y fracaso al tratamiento. C. La observacin directa de la toma de los medicamentos (tratamiento supervisado en ambas fases) mejora sensiblemente la posibilidad de lograr la curacin de los pacientes. Est prohibido dar tratamiento autoadministrado. D. Las instituciones proveedoras de servicios de salud debern garantizar o asegurar la supervisin del tratamiento en ambas fases. De no poder cumplir con esta indicacin deber ser derivado o transferido segn el caso a un establecimiento de salud del Ministerio de Salud para su supervisin. E. Cuando se brinda tratamiento autoadministrado (no observado por el personal de salud)

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los enfermos no cumplen estrictamente la toma de todos los medicamentos y por tanto se incrementa el riesgo de fracaso, abandono y muerte. El tratamiento auto administrado da lugar a la potencial creacin de resistencia a medicamentos y la transmisin de TB resistente a antibiticos a los trabajadores de salud y a la comunidad, por lo que se constituye en una grave falta contra la salud pblica.

7.1. FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICOEl tratamiento farmacolgico acortado ha demostrado ser la intervencin sanitaria ms eficaz en el control de la tuberculosis, teniendo en consideracin los siguientes fundamentos bsicos: a. Tratamientos con asociacin de medicamentos (terapia combinada) de alta eficacia que prevenga la seleccin de bacilos resistentes, evitando as los fracasos de tratamiento. b. Tiempo suficiente de tratamiento, con un nmero de tomas que asegure el mnimo porcentaje de recadas. c. Reacciones adversas mnimas d. Administracin de medicamentos en boca DIRECTAMENTE OBSERVADO por el personal de salud durante la ingesta del medicamento y que garantice la adherencia y con ello el cumplimiento de la terapia.

7.2. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS7.2.1. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS DE PRIMERA LNEA Los medicamentos de primera lnea se utilizan en pacientes nuevos, recadas y abandonos recuperados, son altamente eficaces y de buena tolerancia para el paciente.

Cuadro N 1. Medicamentos Antituberculosis de Primera Lnea - Caractersticas clnico farmacolgicasACTIVIDAD CONTRA Mycobacterium tuberculosis Bactericida con poder esterilizante

MEDICAMENTO

ABSORCIN

METABOLISMO

EXCRECIN

Rifampicina ( R)* Isoniazida (H)* Pirazinamida (Z)* Etambutol (E)* Estreptomicina (S)*

Absorcin retardada alimentos

Heptico por

Altamente bactericida Bactericida medio cido en

Mejor absorcin en ayunas Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mnimo. Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mnimo. Parenteral

Heptico Heptico

Mayor parte en heces. 20-30% por rin. Renal 70% por rin.

Bacteriosttico (probablemente bactericida a altas dosis) Bactericida en poblacin extracelular

Renal y heptico

80% por rin.

Distribucin amplia en tejidos y lquidos corporales

50-60% rin pequea cantidad bilis

por y por

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A. RIFAMPICINA (R) Es bactericida contra bacilos extra e intracelulares. Se absorbe rpidamente una vez ingerida, pero puede ser demorada o disminuida por alimentos muy ricos en grasa. Su absorcin puede ser disminuida en 30% cuando se ingiere con alimentos, por lo que se sugiere ingerir con un vaso lleno de agua una hora antes o 2 horas despus de los alimentos. Sin embargo, de haber intolerancia gstrica, esta puede ser ingerida acompaada de alimentos no grasos. Su uso es seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia. Tiene un efecto post-antibitico (EPA) de 3 das, lo que explica porqu se indica dos veces por semana. Su concentracin en tejido pulmonar est muy por encima de su concentracin srica. No requiere ajuste en insuficiencia renal. Su naturaleza lipoflica lo hace candidato para tratar TB del sistema nervioso central. El cido amino saliclico reduce la absorcin de RMP. Junto con Isoniazida puede disminuir en algunos casos el nivel de Vitamina D. Puede cambiar el color de la saliva, orina, sudor y de las secreciones oculares, (rojo-anaranjado) sin efecto negativo para el enfermo, por lo que hay que advertir al paciente. B. ISONIACIDA (H) Droga bactericida, especialmente contra bacilos de multiplicacin rpida. Es mejor absorbida con estmago vaco; cuando se ingiere con alimentos ricos en grasas la reduccin de la concentracin srica pico puede llegar a menos de 50%. Sin embargo, de haber intolerancia gstrica, esta puede ser ingerida acompaada de alimentos no grasos. No ingerir junto con anticidos. Se espera una concentracin pico de 3-5 ug/ml despus de una dosis diaria y 9-15 ug/ml despus de una dosis 2 veces por semana. Tiene un efecto post-antibitico de hasta 6 das, lo que explica por qu se indica 2 veces por semana en segunda fase. Con meninges inflamadas su concentracin en SNC equivale a concentraciones sricas. Su uso es seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia. Debe asociarse al consumo de Vitamina B6 en pacientes con diabetes, insuficiencia renal, VIH, alcohlicos crnicos, malnutridos o con neuropata perifrica y en gestantes (25 mg/d). C. PIRAZINAMIDA (Z) Ejerce efecto bactericida sobre la poblacin bacteriana semidormida o durmiente contenida dentro de los macrfagos o en el ambiente cido de los focos caseosos. Puede ser tomada con o sin alimentos. La exposicin al sol debe ser prudente para evitar rash cutneo. Atraviesa el SNC logrando concentracin similar a la srica. La OMS recomienda su uso en gestantes con TB. EL riesgo de hiperuricemia esta incrementado en pacientes con insuficiencia renal por lo que requiere de ajuste de dosis. D. ETAMBUTOL (E) Bacteriosttico a dosis de 20 mg/k/d. Su funcin en el esquema de tratamiento es proteger contra el desarrollo de resistencia a Rifampicina en donde la resistencia a Isoniazida puede estar presente. Se puede ingerir con o sin alimentos. Los anticidos interfieren con la droga. Se espera una concentracin pico de 2-6 ug/ml. Su uso es seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia. D. ESTREPTOMICINA (S) Es el nico agente de uso parenteral de 1 lnea. Con actividad bactericida fundamentalmente en poblacin extracelular, acta en pH neutro. Su dosis es de 15 Mg /Kg/da y se distribuye ampliamente en tejidos y lquidos corporales. Con pobre penetracin en barrera hematoenceflica. 3

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Interfiere con la sntesis proteica, se combina con los ribosomas Mycobacterianos determinando as su mala lectura del cdigo gentico. Su excrecin es por va renal (50 a 60%) y una pequea cantidad por la bilis. Por este motivo debe ajustarse la dosis en relacin a la funcin renal, debiendo tener precauciones en pacientes mayores o portadores de insuficiencia renal. Otro efecto colateral importante y que debe ser monitoreado es la ototoxicidad. Debe considerarse su uso como alternativa a Etambutol, cuando este pueda desarrollar potencialmente Neuritis ptica; tambin en casos con demostrada sensibilidad al medicamento. E. PREPARACIONES COMBINADAS La ESNPCT favorece el uso de preparaciones combinadas de dosis fijas de INH-RMP para evitar la prdida de una de las dos drogas que constituyen el NCLEO BSICO del Tratamiento de la TB SENSIBLE.

7.2.2. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS DE SEGUNDA LNEA Los medicamentos de segunda lnea se utilizan en pacientes con tuberculosis resistente a antibiticos. Estos frmacos suelen tener efectos ms txicos, y su accin teraputica requiere de uso prolongado para alcanzar la curacin. En el caso de Multidrogorresistencia se recomienda de al menos 18 meses de tratamiento. CLASIFICACIN TUBERCULOSIS DE LOS MEDICAMENTOS PARA EL MANEJO DE LA

Grupo 1: Algunos Frmacos orales de primera lnea, como Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol, pueden utilizarse en el manejo de la tuberculosis multidrogo resistente. Si la Prueba de Sensibilidad (PS) indica que aun es sensible a Etambutol y/o Pirazinamida, deben ser considerados en el nuevo esquema, ya que son mejor tolerados que los medicamentos de segunda lnea. Grupo 2: Incluya a medicamentos inyectables (Kanamicina, Amikacina, Estreptomicina, Capreomicina); si el paciente es sensible se recomienda estreptomicina como primera opcin. Si es resistente a estreptomicina, la segunda opcin es Kanamicina. Si la cepa es resistente tanto a estreptomicina como a kanamicina, entonces la eleccin es Capreomicina. En presencia de resistencia a Kanamicina, Estreptomicina y Capreomicina se decidir en el CERI y CERN el uso ya sea de Amikacina o Capreomicina. La Capreomicina y Amikacina son de uso restringido, autorizadas UNICAMENTE por la UT-TB MDR. Grupo 3: Comprende a las Quinolonas (en orden descendente de potencia: Moxifloxacino, Levofloxacino, Ciprofloxacino), que son frmacos de segunda lnea orales y bactericidas. Se debe incluir una quinolona en cada rgimen de tratamiento para MDR. El Moxifloxacino es de uso restringido, autorizado UNICAMENTE por la UT-TB MDR. Grupo 4: Este grupo incluye a Ethionamida, Cicloserina, PAS. Son menos tolerados que los medicamentos de los otros grupos. Todos ellos pueden ser incluidos en el esquema de retratamiento. Grupo 5: Otros: Amoxicilina/cido Clavulnico, Claritromicina. Thioridazina, Linezolid, Imipenem/Cilastina, Meropenem, Isoniacida a altas dosis, Thiocetazona.

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Cuadro N 2. Medicamentos Antituberculosis de Segunda Lnea para el manejo Tuberculosis Resistente a Drogas Caractersticas clnico farmacolgicas.MEDICAMENTO Kanamicina ( Km) Amikacina (Am) Capreomicina (Cm) Estreptomicina (S) Levofloxacino (Lfx)a

ACTIVIDAD CONTRA TB Bactericida Bactericida Bactericida Bactericida Bactericida

ABSORCIN Parenteral Parenteral Parenteral Parenteral Administrar 2 horas despus en caso de haber ingerido alimentos lcteos, anticidos, u otra medicacin conteniendo Fe, Mg, Ca, Zn, vitaminas, didansido, sucralfato. Su absorcin es casi total tras la administracin oral y no se ve afectada por la ingesta de alimentos incluidos lcteos. Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mnimo. Sin embargo su absorcin se reduce en presencia de alimentos con alto contenido de calcio (lcteos) y otros iones. Absorcin enteral 60-65% absorcin oral Oral.

METABOLISMO

EXCRECIN

Distribucin amplia en tejidos y lquidos corporales

Renal

Renal

Renal

Moxifloxacino a (Mfx) Ciprofloxacino (Cx)

Altamente Bactericida

Heptico

Bilis y Renal

Bactericida

Heptico

80% Renal

Ethionamida (Eto) Acido paramino saliclico (PAS) Cicloserina (Cs)a

Dbilmente bactericida Bacteriosttica Bacteriosttica

Heptico Heptico Muy buena penetracin en el Sistema Nervioso Central Heptico Heptico

Renal Renal Renal

Clofazimine (Cf)

Bacteriosttico Bactericida vitro in

45 al 62% de la dosis oral Gstrica y enteral

Renal Renal

Amoxicilina/cido clavulnico (Amx/Clv) Claritromicina (Clr)

Probable Gstrica, leve alteracin con Heptico Heptica bacteriosttico los alimentos efecto de sinergia con E Etambutol (E) * Renal Bacteriosttico,p Gstrica no afectado por Heptico alimentos robable bactericida a dosis altas Imipenem/cilastina Bactericida in Parenteral Heptico Renal (Imp/Cln) vitro Isoniacida (a dosis Gstrico y enteral Heptico Heptico Bactericida altas) (H) potente en cepas sensibles a Heptico y Bactericida en Enteral y parenteral casi Heptico Linezolid (LZD) completa renal cepas MDR/XDR Meropenem (Mp) Bactericida in Parenteral completa Heptico Heptico y vitro renal Pirazinamida (Z)* Bactericida Enteral y gstrico Heptico Heptico y intracelular renal * Son Drogas de Primera Lnea pero si la PS indica que son sensibles pueden ser usados en el manejo de TB MDR. a No se encuentra en el Petitorio Nacional nico de Medicamentos Esenciales, sin embargo la ESN PCT puede gestionar ante DIGEMID la autorizacin para la adquisicin segn las normas vigentes.

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7.3. MODALIDAD DE LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOSa) El tratamiento deber ser ambulatorio, diario, excepto domingos e integrado a los servicios generales de salud (puestos de salud, centros de salud y hospitales). b) Para las situaciones excepcionales del establecimiento (das feriados y otras), los niveles locales establecern las estrategias ms apropiadas para GARANTIZAR el cumplimiento del tratamiento supervisado. c) Se administrar el tratamiento DIRECTAMENTE OBSERVADO en boca. d) La administracin del tratamiento ser supervisada en el 100% de los casos, siendo responsabilidad del personal de enfermera de la Estrategia de TB. e) Los medicamentos de primera lnea debern administrarse todos juntos en una sola toma (de preferencia en ayunas). f) La administracin de la dosis de las maanas debe ser en el establecimiento de salud supervisado por el personal de enfermera g) La dosis vespertina (en caso de TB resistente): cuando el establecimiento tiene turno de 12 horas debe ser supervisado por personal de enfermera. cuando el establecimiento no cubre 12 horas: debe establecerse estrategias locales para garantizar la supervisin. h) Los medicamentos de segunda lnea de ingesta oral (Eto, Cs PAS, AmxAC y otras) deben ser fraccionadas para optimizar su tolerancia. i) En caso de hospitalizacin, se debe garantizar que el tratamiento sea estrictamente supervisado por la enfermera del servicio en el que el paciente est hospitalizado. j) Al alta de la hospitalizacin el paciente continuar ambulatoriamente en el tratamiento en el establecimiento de salud de la jurisdiccin de su domicilio, por lo que deber darse el trmite de transferencia correspondiente a travs de la Estrategia Sanitaria de TB del Hospital.

7.4. REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTITUBERCULOSIS (RAFA) DURANTE EL TRATAMIENTO Y SU MANEJO En caso de presencia de reacciones adversas a frmacos antituberculosis (RAFA) de primera lnea se podr fraccionar las dosis por periodos muy cortos (ver las disposiciones especficas correspondientes a Frmacovigilancia y Atencin Clnica de las Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosis (RAFA) de la NTS N 041-MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis, aprobada por R.M. N 3832006/MINSA). Los Medicamentos de segunda lnea tienen por caracterstica ser potencialmente ms txicos, desarrollando ms frecuentemente problemas de RAFA, motivo por el que su uso requiere un adecuado manejo de las mismas (Cuadro N 3). De otro lado es necesario que los pacientes en tratamiento con Drogas de Segunda Lnea tengan con adecuado monitoreo (Cuadro N 3) a fin de evaluar y prevenir potenciales complicaciones relacionadas a la enfermedad y al uso de tales medicamentos.

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Cuadro N 3: Manejo de RAFAs ms frecuentes

RAFA

Gastritis

Medicamento antituberculoso asociado Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Ethionamida, PAS.

Medicamento sugerido para manejo de RAFA

Dosis

Duracin

Omeprazol

20 mg VO c/24 h

Al menos 20 das

Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida, Nauseas y Ciprofloxacino, Vmitos* Ethionamida, PAS.

Metoclopramida

10 mg VO c/8 h. Al menos das. 7

Dimenhidrinato Clorfenamina o Loratadina Prednisona o

50 mg VO c/6 h. 4mg VO c/6-8 h 10 mg VO c/12-24 h. 20-50 VO c/24 h 4-8 mg VO c/12 h. 50 mg VO c/24 h 15-30 mg VO c/24 h. Mientras duren los sntomas. El uso de corticoide se limita a casos severos o con Angioedema Al menos 6 meses y segn evaluacin psiquitrica. Al menos 6 meses y segn evaluacin psiquitrica Al menos 3 meses y segn evaluacin psiquitrica Al menos 3 meses y segn evaluacin neurolgica

Urticaria*

Cualquiera. Dexametasona Sertralina o

Depresin

Cicloserina, Ethionamida.

Mirtazapina

Psicosis

Cicloserina. Isoniacida

Risperidona

1-2 mg VO c/12h

Ansiedad

Cicloserina, Quinolonas. Isoniazida, Cicloserina, Ethionamida, Quinolonas.

Clonazepan

2 mg VO c/12 h

Gabapentina o Amitriptilina o Piridoxina

300 mg VO c/12 h. 25 mg VO c/24 h 25-50 mg VO c/24 h

Neuropata perifrica*

* Debe valorarse suspensin transitoria o definitiva del medicamento causante.

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CUADRO N 4. Monitoreo Clnico y con Exmenes Auxiliares de pacientes en tratamiento con drogas de Segunda Lnea, que no tienen Comorbilidad.CONTROLES MENSUALES EN PACIENTES REGULARES Y QUE NO PRESENTAN RAFA DURANTE EL TRATAMIENTOExmenes/ Mes de solicitudEvaluacin Clnica Peso Bk Directo y Cultivo Prueba Sensibilidad Radiografa Urea , Creatinina Sodio, Potasio Hormona Estimulante de la Tiroides (TSH) TGO - TGP Fosfatasa alcalina Bilirrubinas, Total, D,I. Protenas totales, Albumina, Globulina Hemograma, Hematocrito Glucosa* Evaluacin x Psiquitrica Evaluacin x Otorrinolaringologa AudiometraBas al 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

MOMENTO DE SOLICITAR EL EXAMEN - Cuadros sombreados indican la frecuencia de exmenes que puede ser variada en funcin del criterio del mdico consultor.

*En caso de pacientes diabticos el control de glucosa es mensual.

7.5. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS7.5.1. CONSIDERACIONES IMPORTANTES Para todo caso de tuberculosis, antes de iniciar el tratamiento se deber tener en cuenta lo siguiente: a. Condicin bacteriolgica inicial por baciloscopa o cultivo. b. Antecedente del tratamiento antituberculosis previo y resultados de pruebas de sensibilidad anteriores. c. Localizacin de la enfermedad: pulmonar o extra-pulmonar. d. Presencia de factores de riesgo para TB MDR: Cuadro N 9 e. Gravedad y pronstico de la enfermedad. f. Presencia de comorbilidad o inmuno-compromiso (VIH, Diabetes, otros) g. Antecedente personal y/o familiar de reaccin medicamentosa. 8

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h. Resultados de Laboratorio y/o Anatoma Patolgica (en TB extrapulmonar) i. Asegurar el envo y recepcin de muestras para pruebas de sensibilidad j. Abreviatura de los tratamientos: En el cuadro N 5 se detalla cmo interpretar los esquemas de tratamiento a travs de abreviaturas.

Cuadro N 5. Abreviaturas de los Esquemas de Tratamiento

2RHZE / 4R2H2Los nmeros delante de las siglas indican los meses que durar el tratamiento con esos frmacos El subndice indica el nmero de veces por semana que recibir el frmaco

Las letras (H, R, Z, E) corresponden a las siglas de los frmacos. Los nmeros delante de las siglas de los frmacos indican los meses que durara el tratamiento con esos frmacos. La lnea oblicua (/) nos indica cambio de fase. El subndice indica el nmero de veces por semana que recibir dicho frmaco. Su ausencia indica que el tratamiento es diario.

7.5.2. ESQUEMA UNO: 2RHZE/4H2R2 Es el esquema de terapia combinada diseado con medicamentos de Primera Lnea. A. COMPOSICIN DEL ESQUEMA UNO. El tratamiento primario ESQUEMA UNO incluye los siguientes frmacos: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E) La Isoniacida y la Rifampicina son consideradas como el Ncleo Bsico del tratamiento antituberculoso a la que se agreg posteriormente la Pirazinamida; todas ellas pueden eliminar el bacilo de la TB (Mycobacterium tuberculosis) en cualquier localizacin, a nivel intracelular y extracelular. En el cuadro N 6 se detalla las dosis de los medicamentos de Primera Lnea. Cuadro N 6: Dosis Recomendadas de frmacos anti TB de Primera LneaFrmacos Isoniacida Rifampicina Etambutol Pirazinamida Estreptomicina Siglas H R E Z S Dosificacin diaria 5 mg / kg 10 mg /kg 20 / kg 25 / kg 15 mg / Kg Dosis mxima/da 300 mg./da 600 mg 1200 mg 1500 mg 1g Presentacin Tabletas de 100 mg. Cpsulas x 300 mg. Jarabe x 100 mg% 5 mL Tabletas x 400 mg. Tabletas x 500 mg. Ampollas x 5 gr. Ampollas x 1 gr.

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El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar durante 6 meses, hasta completar 82 dosis, dividido en dos etapas(Ver cuadro 4): o Primera Fase: 50 dosis (diario de lunes a sbado con HRZE). o Segunda Fase: 32 dosis (intermitente, 2 veces por semana, con RH).

Cuadro N 7. TRATAMIENTO CON ESQUEMA UNO: 2RHZE/4R2H2 FASES DURACIN FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL POR PACIENTE

Rifampicina x 300 mg: 2 cpsulas R x 300 mg 164 Isoniacida x 100 mg: Diario, excepto cap. 02 meses 3 tabletas 1ra. domingos y (50 dosis) Pirazinamida x 500 mg: feriados H x 100 mg 438 tab. 3 tabletas Etambutol x 400 mg : 3 tabletas Z x 500 mg 150 tab. Rifampicina x300 mg 2 E x 400 mg 150 tab. Dos veces por cpsulas 04 meses 2da. semana Isoniacida x 100 mg 9 (32 dosis) tabletas De preferencia brindar en ayunas. La persona con Tuberculosis con menos de 50 Kg. de peso, tanto adultos como nios, la dosis de la medicacin se administra en relacin con el peso del paciente, segn la posologa adjunta. En menores de 7 aos, valorar riesgo beneficio del uso de Etambutol por el riesgo de producir Neuritis ptica. Utilizar Estreptomicina como medicamento alternativo al Etambutol.

POSOLOGA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN 1ra. FASE (DOSIS DIARIA) - ADULTOS Y NIOS RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL Dosis Dosis mxima 10 mg/kg. 600 mg/da 5 mg./kg. 300 mg/da 25 mg/kg. 1.5 gr/da 20 mg/kg. 1.2 gr/da

POSOLOGA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN 2da. FASE (DOSIS INTERMITENTES) - ADULTOS Y NIOS RIFAMPICINA ISONIACIDA Dosis Dosis Mxima 10 mg/kg. 600 mg/da 15 mg/kg. a, b 900 mg al da

a: OMS recomienda menor dosis 10 mg/d, pero 3 veces por semana, basado en juicio de expertos. b: Dosis mxima: 900 mg por vez. 10

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Dosis de INH en segunda fase del Esquema I segn peso del paciente: Menor de 50 Kg: 50-55 Kg: 55 Kg o ms 15 mg/K de peso. 15 mg/K de peso (8 tabletas /da, 2 veces por semana). 15 mg/K de peso (9 tabletas /da, 2 veces por semana).

B. RECOMENDACIONES DURANTE LA ADMINISTRACIN DEL ESQUEMA UNO: a. Garantizar el cumplimiento total de las dosis programadas. Es ms importante completar el Nmero de dosis que el tiempo previsto para completar el Esquema Uno. Si por cualquier circunstancia se ha dejado de tomar algunas dosis, stas deben administrarse al final de la fase correspondiente hasta alcanzar las dosis de tratamiento completo (50 dosis en la primera fase y 32 dosis en la segunda fase). b. No se recomienda prolongar ni primera ni segunda fase cuando no se dispone de Prueba de Sensibilidad, con el fin de prevenir el enmascaramiento del fracaso de tratamiento en curso. c. En pacientes PANSENSIBLES (cuentan con resultado de Prueba de sensibilidad (P.S.) convencional Pan - sensible o P.S. rpida que es sensible a H y R y no tiene factores de riesgo para TB MDR, con cuestionario estandarizado con resultados negativos) es posible prolongar la 2 fase del Esquema Uno, por indicacin exclusiva del consultor regional (experto en enfermedades respiratorias) del CERI, en las siguientes situaciones: c.1 Enfermedad pulmonar extensa: definida por compromiso pulmonar equivalente a ms del 50% del rea de un pulmn segn radiografa actualizada (al final de la primera fase). c.2 Presencia de cavidad pulmonar mayor de 4 cm segn radiografa actual (al final de la primera fase). c.3 Persistencia de baciloscopa positiva al final de la primera fase y con evolucin radiogrfica y clnica favorable. En estos casos solicitar cultivo al final de la 1 fase y si es positivo prolongar 2 fase. El esquema recomendado, en los casos sealados en el tem c. es: 2HRZE/ 7H2R2. Dos meses con 4 drogas diario de lunes a sbado, seguido de una segunda fase intermitente de 7 meses con H-R dos veces por semana. Total de medicamentos por paciente: R (2 cap. x 50 dosis=100 cap./ 1 fase) + (2 cap. x 56 dosis = 112 cap. / 2 fase) = 212 cap. H (3 tab x 50 dosis=150 tab / 1 fase) + (8 x 56 dosis = 448 tab / 2 fase) = 369 tab Z (3 tab x 50 dosis=150 tab / 1 fase) = 150 tab E (3 tab x 50 dosis=150 tab/ 1 fase) = 150 tab El anlisis de cohorte de los pacientes que sometidos a este esquema de tratamiento debe ser realizado en el grupo de Excluidos de la Cohorte.

C. INDICACIONES DEL ESQUEMA UNO. 1. Todo paciente NUNCA TRATADO con diagnstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con frotis positivo o negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) independiente de la condicin de VIH/SIDA. 11

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2. Todo paciente que cuente con una Prueba de Sensibilidad (PS) vigente (menos de 3 meses) que indique que es PANSENSIBLE. 3. En todo paciente ANTES TRATADO (recada por primera vez, abandono recuperado por primera vez) debe solicitarse Prueba de Sensibilidad antes de iniciar este tratamiento, con cuyo resultado el consultor regional experto en enfermedades respiratorias y TB disear y propondr al CERI el esquema individual que corresponde, en caso de ser la cepa drogo-resistente: a. Antes Tratado con PS que indica es pansensible a H-R: Esquema Uno. b. Antes Tratado con PS que indica TB resistente: segn patrn de resistencia (ver cuadro N 8 de manejo de TB mono-resistente y poli-resistente). c. Antes tratado multi-resistente: esquema para TB MDR individualizado, basado en su PS (Ver tem 4.4.2, del presente documento). 4. Es obligacin del mdico y enfermera de la Estrategia de TB solicitar la PS (rpida y convencional, segn la disponibilidad de la DISA/DIRESA de procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados, hacer seguimiento de la PS y es obligacin del mdico tratante la evaluacin oportuna de sus resultados.

D. CONDUCTA EN PACIENTES NUEVOS QUE NO CUENTAN CON PS INICIAL: 1. Es importante solicitar la PS oportunamente, al momento del diagnstico; no hacerlo es incurrir en un grave error que se debe evitar. La DISA/DIRESA debe analizar este tipo de casos y establecer las medidas correctivas correspondientes. 2. Aplicar cuestionario estandarizado de factores de riesgo de TB Resistente. Si se detectase un factor de riesgo hacer interconsulta inmediata con el consultor regional del CERI. Continuar con Esquema Uno hasta que se efectivice la consulta y actuar segn las recomendaciones del consultor. 3. Solicitar una muestra para cultivo y de ser positivo garantizar que sea enviado para PS. 4. Tan pronto se tenga resultados, consultar nuevamente con el consultor regional del CERI. E. CONDUCTA EN PACIENTES ANTES TRATADOS (RECADA, ABANDONO RECUPERADO) QUE NO DISPONEN DE PS INICIAL: 1. Es importante solicitar la PS oportunamente, al momento del diagnstico; no hacerlo es incurrir en un grave error que se debe evitar. La DISA/DIRESA debe analizar este tipo de casos y establecer las medidas correctivas correspondientes 2. Conducta en los Pacientes antes Tratados por primera vez: a. Aplicar cuestionario estandarizado de factores de riesgo de TB Resistente (Cuadro N 7) Si se detectase un factor de riesgo hacer interconsulta inmediata con el consultor regional del CERI b. Solicitar una muestra para cultivo y de ser positivo garantizar que sea enviado para PS. c. Continuar con Esquema Uno. d. Cuando la recada es dentro de los 6 meses de alta del tratamiento previo con esquema primario: tratamiento estandarizado para TB MDR. Tan pronto se disponga de algn cultivo positivo pedir prueba de sensibilidad. e. En todos los casos es obligacin del mdico y enfermera de la Estrategia de 12

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TB solicitar la PS (rpida y/o convencional segn la disponibilidad de la DISA/DIRESA de procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados, hacer seguimiento de la PS y es obligacin del mdico la evaluacin oportuna de sus resultados. 3. Conducta en Pacientes Multitratados, y que actualmente presenta episodio (2 recada o ms, y 2 abandono o ms) de Tuberculosis. 3

a. En todos estos casos es indispensable garantizar el envo de muestra para una PS. (rpida y convencional). b. Si el ltimo episodio previo fue hace ms de 2 aos: Esquema Uno hasta la PS. c. Si el ltimo episodio previo fue hace menos de 2 aos: Retratamiento Estandarizado para TB MDR, hasta tener la PS. d. En todos los casos es obligacin del mdico y enfermera de la Estrategia de TB solicitar la PS (rpida y/o convencional segn la DISA/DIRESA de procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados, hacer seguimiento de la PS y es obligacin del mdico la evaluacin oportuna de sus resultados.

7.5.3. TRATAMIENTO (TBMDR)

DE

LA

TUBERCULOSIS

MULTIDROGORRESISTENTE

El tratamiento de la Tuberculosis Multidrogorresistente se aplicar en las DISA/DIRESA previamente calificadas por la ESN PCT. La mejor opcin de manejo para la TB MDR es el retratamiento individualizado basado en la PS del paciente, por lo que es muy importante garantizar el cultivo positivo; pero los pacientes no siempre cuentan con resultados de prueba de sensibilidad en el momento de la decisin teraputica, lo cual condiciona la necesidad de esquemas de tratamientos intermedios empricos, en el pas denominado esquema estandarizado de retratamiento o esquema emprico de retratamiento. En el cuadro N 8 se describe la dosificacin de los medicamentos de Primera y Segunda Lnea para el tratamiento de la TB Drogorresistente.

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Cuadro N 8: Frmacos anti TB para manejo de TB resistente Frmacos Acido Paramito saliclico (PAS) Amikacina Amoxicilina/cido clavulnico b Capreomicina Ciprofloxacina Cicloserina Claritromicina Clofazimina Etambutol Estreptomicina Etionamida Imipenem/cilastina Isoniacida altas b dosis Kanamicina Levofloxacino Linezolida bc a b b b

Dosis RecomendadasPresentacin PAS 60%, PAS 80%, PAS Sachet 4g Ampollas x 500 mg Ampollas x 1000 mg Tabletas x 500 mg Tabletas x 875 mg Ampollas x 1 gr. Comprimidos x 500 mg. Tabletas x 250 mg. Tableta x 500 mg Cpsula de 100 mg Tabletas x 400 mg. Ampollas x 5 gr. Tabletas x 250 mg. Ampollas x 500 mg Tabletas x 100 mg. Ampollas x 1 gr. Tabletas x 500 mg Tabletas x 750 mg Tabletas x 600 mg Ampollas x 600 mg Ampollas x 500 mg Tabletas x 400 mg. Tabletas x 500 mg. Cp. De 150 mg Tableta con 150 mg de Th y 300mg de INH Tabletas x 100 mg

Siglas PAS AmkAmx/Clv

Dosificacin diaria 150 mg / kg 15 mg/Kg 20 40 mg/Kg 15 mg / Kg 25 mg / kg 15 mg/Kg 7.5 mg/Kg c/12h 100-200 mg 20 25 mg / kg 15 mg / Kg 15 mg / kg500 a 1000 mg EV c/6Hs o 1 gramo c/12 H (30 mg/Kg/da - 2 dosis)

Dosis mxima/da Dependiente de la Presentacin 1 gr 2000 mg 1 gr 1500 mg 1 gr 1 gr 200 mg 1600 mg 1 gr 1 gr 2000 mg. 900 mg 1 gr 750 a 1000 mg 1200 mg 2000 mg 400 mg. 2000 mg 300 mg 150 mg

Cm Cpx Cs Clr Cf E S Eto Imp/Cln H Km Lfx Lzd Mpa

15 mg / kg/da 15 mg / Kg 10 a 15 mg/Kg 10 a 30 mg/Kg 20-40 mg/Kg c/8h 10 mg/Kg 25 - 30 mg / kg 5mg/K/dosis

Meropenem

b

Moxifloxacino Pirazinamida Rifabutina

Mfx Z Rb Thz Tio

abcd

Thiocetazona a b c Thioridazinaaabc

20 mg/Kg

800 mg

No se encuentra en el Petitorio Nacional nico de Medicamentos Esenciales, sin embargo la ESN PCT puede gestionar ante DIGEMID la autorizacin para la adquisicin segn las normas vigentes. b Estas Drogas deben ser consideradas para el tratamiento de Tuberculosis extremadamente resistente. c Estos productos no estn considerados en el PNUME y su adquisicin se podr gestionar siguiendo las disposiciones establecidas por el Ministerio de Salud. d Considerar en el manejo de pacientes con co-infeccin TB-VIH, en quienes debe usarse antivirales que interfieran con la farmacodinamia de la Rifampicina. (Requiere aprobacin de CERN).

A. RECOMENDACIONES ESPECIALES CON ALGUNOS MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LNEA a. Etionamida (Eto) La administracin de Eto debe iniciarse con 250 mg/da va oral en una sola toma durante 6 das. 14

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-

Luego debe incrementarse otros 250 mg cada 6 das hasta completar la dosis programada para el peso corporal. A partir de la dosis de 500 mg, se deber fraccionar la dosis en dos tomas (con un intervalo de 8 horas) (Ver siguiente cuadro). Aunque si el paciente lo tolera podra recibir las tabletas de Etionamida en una sola toma por la maana MODO DE ADMINISTRACIN DE ETIONAMIDA SEMANAS DOSIS250 mg (1 tableta) 500 mg (2 tabletas) 750 mg (3 tabletas) 1000 mg (4 tabletas). Si corresponde al peso del paciente.

FRECUENCIA POR DA1 toma Fraccionar en dos tomas Fraccionar en dos tomas Fraccionar en dos tomas

Primera Segunda Tercera Cuarta

-

Cuando las dosis sean mayores de 750 mg los controles mdicos deben ser ms frecuentes. Dosificacin prctica segn el peso corporal: Menos de 50 Kg. Peso Entre 50 y 70 Kg. Peso Ms de 70 Kg. Peso = 500 mg/da = 750 mg/da = 1000 mg/da

b. Cicloserina (Cs) La administracin de Cs debe iniciarse con 250 mg/da va oral en una sola toma durante 6 das. Luego incrementarse otros 250 mg cada 6 das hasta completar la dosis programada para el peso corporal. A partir de la dosis de 500 mg, se deber fraccionar la dosis en dos tomas (con un intervalo de 8 horas). MODO DE ADMINISTRACIN DE CICLOSERINA SEMANASPrimera Segunda Tercera Cuarta

DOSIS250 mg (1 cpsula) 500 mg (2 cpsulas) 750 mg (3 cpsulas) 1000 mg (4 cpsulas) Si corresponde al peso del paciente.

FRECUENCIA POR DA1 toma Fraccionar en dos tomas Fraccionar en dos tomas Fraccionar en dos tomas

-

Cuando las dosis sean mayores de 750 mg los controles mdicos deben ser ms frecuentes. 15

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-

Aunque si el paciente lo tolera podra recibir las tabletas de cicloserina en una sola toma por la maana Dosificacin prctica segn el peso corporal: Menos de 50 Kg. Peso Entre 50 y 70 Kg. Peso Ms de 70 Kg. Peso = 500 mg/da = 750 mg/da = 1000 mg/da

-

Todo paciente que recibe Cs debe recibir adicionalmente 50 mg de Piridoxina va oral por cada 250 mg de Cicloserina.

c. cido Para Amino Saliclico (PAS) El cido aminosaliclico, es ms comnmente conocido como cido para aminosaliclico (PAS). Desde 1992 existe una formulacin mejorada en forma de PAS grnulos, la cual tiene ventajas (cubierta entrica cido-resistente que mejora la tolerancia gstrica, previniendo as la produccin del metabolito txico meta-aminofenol, el que causa la mayora de la toxicidad gastrointestinal asociada a PAS). Los pacientes deben ser instruidos para proteger est cubierta entrica del grnulo con alimentos acdicos como yogurt, compota de manzana o jugo de naranja en vez de leche. El PAS grnulo no usa la sal sdica del cido aminosaliclico, por tanto los grnulos no exacerban la sobrecarga de fluidos en pacientes con insuficiencia cardiaca a o renal. El PAS debe administrarse progresivamente hasta llegar a la dosis programada en una semana o dos.

DOSIFICACIN DEL PAS granulado 1 semana Peso10-19 Kg 20-29 Kg. 30-39 Kg 40-49 Kg 50-59 Kg 60-69 Kg. 70-79 Kg. 80 Kg.

2 semana Tarde 0.75 g. 1.50 g. 1.50 g. 1.50 g. 2.25 g 2.25 g

3 Semana Tarde0.75 g. 0.75 g. 1.50 g. 2.25 g. 2.25 g. 3.75 g. 3.75 g. 4.50 g.

Dosis da0.75 g. 0.75 g. 1.50 g 3.00 g 3.00 g 3.00 g 4.50 g 4.50 g

Maana0.75 g. 0.75 g. 0.75 g. 1.50 g 1.50 g 1.50 g 2.25 g 2.25 g.

Dosisda1.50 g. 1.50 g. 3.00 g. 4.50 g. 4.50 g. 7.50 g. 7.50 g. 9.00 g.

Maana0.75 g. 0.75 g. 1.50 g. 2.25 g. 2.25 g. 3.75 g. 3.75 g. 4.50 g.

Dosisda1.50 g. 3.00 g. 4.50 g 6.00 g. 7.50 g. 9.00 g. 10.5 g. 12.5 g.

Maana0.75 g. 1.50 g. 2.25 g. 3.00 g. 3.75 g. 4.50 g.

Tarde0.75 g. 1.50 g 2.25 g. 3.00 g. 3.75 g 4.50 g.

3.75 - 1.50 g. 3.75 - 1.50 g. 3.75 - 2.25 g. 3.75 - 2.25g

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RECOMENDACIONES PARA EL USO DEL PAS sachet. Debe considerarse el siguiente cuadro para la dosificacin del PAS sachet. PESO DEL PACIENTE (Kg) < 33 Presentacin en PAS Sachet 150 mg / Kg de Peso por da, dividido en 2 dosis (preparado galnico). 8 gr por da (2 sachets) : 1 sachet maanas 1 sachet noches 8 gr por da (2 sachets): 1 sachet maanas 1 sachet noches 8 a 12 gr. por da.

33 - 50

50 - 70 70 a ms

1. El PAS en su presentacin en sachet debe mantenerse refrigerado. 2. Debe ingerirse con una solucin ctrica: jugo de naranja o limn, yogurt (de fresa). 3. Para los pacientes peditricos debe calcularse la dosis de 150mg/Kg x da, dividida en dos dosis. Para lo cual debe recurrirse a los servicios de Farmacia de los Hospitales para el preparado galnico.

B. RECOMENDACIONES GENERALES: Todo paciente que va a recibir tratamiento por resistencia a drogas debe seguir las siguientes recomendaciones: Pedir dos Cultivos de M. tuberculosis (cultivo BK) y Prueba de Sensibilidad ANTES de iniciar el esquema de retratamiento. Obtener resultados de Prueba de Sensibilidad del caso ndice. Una vez que llega el resultado de Prueba de Sensibilidad, presentar inmediatamente la informacin al Consultor y al CERI para realizar los cambios necesarios en el esquema de tratamiento. El mdico y la enfermera de la Estrategia de TB del Establecimiento de Salud sern responsables del seguimiento de la Prueba de Sensibilidad. Hacer un seguimiento mensual con la finalidad de detectar precozmente RAFAS o fracaso a tratamiento. Los pacientes que concluyeron cualquier esquema de Retratamiento para TB MDR debern ser reevaluados peridicamente por la Estrategia TB (con baciloscopas y cultivo de BK por un tiempo de 2 aos: el primer ao por lo menos cada 3 meses y el segundo ao cada 6 meses). Los expedientes de los pacientes declarados de alta de retratamiento en condicin de fracaso por el mdico tratante y el consultor, debern ser presentados al CERI para ser ratificados o rectificados y elevados a su vez al CERN para su segunda ratificacin. No se deber prolongar el retratamiento por ms de 24 meses sin previa solicitud al CERI y al CERN para la aprobacin por ambas instancias.

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C. RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO PARA TB MDR Esquema aprobado por el CERI en base a los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente. Dicho esquema deber ser propuesto por el mdico consultor del CERI y puesto a consideracin del CERI para su decisin. No iniciar tratamiento sin previa aprobacin del CERI. a. Indicado en: Pacientes que cuenten con resultados de pruebas de sensibilidad para frmacos antituberculosis de primera y segunda lnea del INS o de laboratorios acreditados por el INS para este fin. La PS no debe tener una antigedad mayor de 6 meses. En la elaboracin de los esquemas individualizados debe considerarse la eleccin de los frmacos en el siguiente orden: o Armar el Ncleo bsico: Fluoroquinolona (Moxifloxacino, Levofloxacino, Ciprofloxacino). Inyectables: Kanamicina, Capreomicina, Amikacina, Estreptomicina. o Agregar al menos 1 droga de segunda lnea oral (Medicamentos del Grupo 4, tem 7.2.2): Cicloserina, Etionamida, PAS. o Agregar drogas orales de primera lnea a las cuales se haya demostrado su sensibilidad: Etambutol, Pirazinamida. Agregar 2 ms de las drogas de segunda lnea (Medicamentos del Grupo 5, tem 7.2.2) segn el patrn de resistencia si no se logra alcanzar un esquema con por lo menos 3 drogas nuevas (por lo menos dos de ellas bactericidas): o Amoxicilina/cido clavulnico, Claritromicina, Thiocetazona, Linezolid, Imipenem/cilastina, Meropenem, Thioridazina, Isoniacida a altas dosis. o Estas ltimas drogas solo sern aprobadas por decisin del CERN en pacientes que dispongan de prueba de sensibilidad reciente (menor de 3 meses de antigedad) y que hayan fracaso a tratamiento individualizado de TB MDR demostrada, siendo regulares al tratamiento supervisado. b. El esquema de retratamiento individualizado: Debe contener por lo menos 3 drogas efectivas, de ellas por lo menos 2 con poder bactericida. El ncleo bsico de retratamiento es una fluoroquinolona ms un inyectable. Si no es posible elaborar un esquema efectivo o en presencia de resistencia extensa es posible utilizar drogas del Grupo 5 (tem 7.2.2). No se debe administrar simultneamente. c. Duracin del Tratamiento: 18 meses: para aquellos con lesin pulmonar mnima (menos de 50% del nico pulmn comprometido), no cavitada, sin antecedente de tratamiento previo de ningn tipo, sin comorbilidad presente, regulares al tratamiento, sin antecedentes de ciruga torcica teraputica por TB MDR, con resistencia nicamente a RMP e INH, con conversin bacteriolgica a cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de retratamiento. 19 a 24 meses: para el resto de pacientes. d. Para prolongar el tratamiento individualizado por ms de 24 meses se requiere 18 dos Fluoroquinolonas o dos inyectables

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aprobacin previa del Comit Evaluador de Retratamiento Intermedio (CERI) y simultneamente del Comit Evaluador de Retratamiento Nacional (CERN). De no haberse realizado el trmite con anticipacin, se suspender dicho tratamiento. En los casos sometidos a ciruga complementaria el tiempo de tratamiento se definir en el CERN. e. Los expedientes de los pacientes declarados de alta de retratamiento debern ser presentados posteriormente a la UT-TB MDR. f. Todo paciente en que ha fracasado al tratamiento (2 cultivos positivos despus del 6 mes) individualizado debe ser presentado al CERI y luego al CERN.

D. RETRATAMIENTO EMPRICO TRANSITORIO PARA TB MDR a. Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, que se basa en el antecedente del paciente (Contactos, medicamentos previamente utilizados, PS rpidas). El paciente inicia tratamiento en base a un esquemas elaborado de acuerdo a sus antecedentes, el cual lo recibir hasta que cuente con el resultado de su Prueba de Sensibilidad, en cuyo momento pasar a esquema individualizado. b. Dicho esquema deber ser propuesto por el mdico consultor y puesto a consideracin del CERI y/o CERN para su decisin final. c. Todo paciente con indicacin de retratamiento emprico transitorio para TB MDR debe ser evaluado directamente por el mdico Consultor Intermedio del CERI quien remitir el caso al CERI de la jurisdiccin correspondiente. Asimismo, se debe asegurar el envo de dos muestras para cultivo y Prueba de Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento. d. Se indica e inicia sin disponer de los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente, cuando este se encuentra en condicin clnica moderada o severamente descompensado, por lo tanto con criterio de hospitalizacin por tanto hospitalizado y tenga al menos un cultivo positivo. e. Para la elaboracin de dicho esquema se tendr en consideracin lo siguiente: El antecedente de frmacos previamente recibidos. La prueba de sensibilidad del caso ndice TB MDR documentado. El esquema de retratamiento recibido por el caso ndice y su condicin de egreso, si lo hubiera. El patrn de resistencia local (reas de alto riesgo) o regional. f. Indicado en: Paciente Nunca Tratado (nuevo) o Antes Tratado (AT) que es contacto intradomiciliario frecuente de caso ndice TB MDR objetivamente documentado por prueba de sensibilidad (del caso ndice). Pacientes que estando en esquema Primario y cuenta con resultado de una PS rpidas MODS o GRIESS que indica resistencia a R y H. g. El esquema de retratamiento emprico debe ser modificado al recibirse el resultado de la P.S. del paciente, con lo que se disear un esquema individualizado, previa aprobacin del CERI y a la UT-TB MDR. h. Todo expediente de paciente con resultado de prueba de sensibilidad (PS) que indica ser pansensible debe ser re-evaluado por el CERI y UT-TB MDR. Si la prueba corresponde al paciente, este debe ser pasado a esquema con drogas de primera lnea. 19

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i. Duracin: Este es un esquema transitorio, hasta tener la Prueba de Sensibilidad. De no contar con ella la duracin del tratamiento ser determinado por el CERI: 18 meses: para aquellos con lesin pulmonar mnima, no cavitada, sin antecedente de tratamiento previo de ningn tipo, sin comorbilidad presente, regulares al tratamiento, sin antecedentes de ciruga torcica teraputica por TB MDR, caso ndice muestra resistencia nicamente a R-H, con conversin bacteriolgica a cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de retratamiento. 24 meses: para el resto de pacientes. E. ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TB MDR a. Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, Uniformizado que el paciente recibir hasta que cuente con una Prueba de Sensibilidad que permita disear un esquema individualizado. Es requisito previo indispensable disponer de un cultivo positivo y una PS en proceso. b. Todo paciente con indicacin de retratamiento estandarizado para TB MDR debe ser evaluado directamente por el mdico Consultor Intermedio quien remitir el caso al CERI de la DISA correspondiente. Asimismo, se debe asegurar el envo de dos muestras para cultivo y Prueba de Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento. No se iniciar tratamiento sin previa aprobacin del CERI. c. Composicin El presente esquema incluye las siguientes drogas: Kanamicina + Quinolona (Ciprofloxacino o Levofloxacino) + Pirazinamida + Ethambutol + Etionamida + Cicloserina.

ESQUEMA ESTANDARIZADO PARA TB MDR2-4 Km Cxa Z E Eto Cs/ Km2-3 Cxa Z E Eto Cs/ Cx Eto Cs Z Ea: Ciprofloxacino se ir remplazado progresivamente por levofloxacino.

Los pacientes que inician Retratamiento utilizarn Levofloxacino (en vez de Ciprofloxacino). Los pacientes que hayan iniciado retratamiento con Ciprofloxacino continuaran con la misma por el resto del tratamiento. Los Inyectables (aminoglucsidos y glicopptidos) pueden aplicarse por va INTRAMUSCULAR O ENDOVENOSA en forma diaria durante 2-4 meses y luego aplicar de manera intermitente (2-3 veces por semana), hasta tener por lo menos el resultado de 3 cultivos mensuales negativos consecutivos no seguidos de cultivo positivo u ocho meses de tratamiento cronolgico. d. Indicaciones Paciente que fracas al Esquema Uno, demostrado por cultivo positivo al 4. mes de tratamiento y que cuenta con Prueba de Sensibilidad en proceso al momento de decidir la terapia. Paciente con diagnstico de TB activa y antecedente de dos tratamientos previos completos y que cuenta con cultivo positivo y Prueba de Sensibilidad en proceso al momento de decidir la terapia. Paciente en Esquema Uno con sospecha de TB MDR (segn cuestionario 20

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estandarizado e historia clnica) y con alto riesgo documentado de fallecimiento (por tanto: est hospitalizado) y contar con la auditoria del caso por parte del CERI quien autorizar el inicio de tratamiento. Requisito previo: solicitar dos cultivos en proceso. e. Duracin Este es un esquema de tratamiento transitorio, hasta tener la Prueba de Sensibilidad, ella durar: o 18 meses: para aquellos con lesin pulmonar mnima (mximo 2 de 6 campos), no cavitada, sin antecedente de tratamiento previo de ningn tipo, sin comorbilidad presente, regulares al tratamiento, sin antecedentes de ciruga torcica teraputica por TB MDR, con conversin bacteriolgica a cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de retratamiento. o 24 meses: para el resto de pacientes. Recordar que el esquema estandarizado al ser un esquema transitorio, debe agotarse todos los medios para contar con una prueba de sensibilidad y disear un esquema de retratamiento individualizado. Este esquema se mantiene hasta tener el resultado de la Prueba de Sensibilidad del paciente, en cuyo momento pasar a disearse un esquema individualizado, aprobado por el CERI. Si al sexto mes no se tiene el resultado de la Prueba de Sensibilidad, deber ser reevaluado por el CERI y la UT-TB MDR. Todo expediente de paciente con resultado de prueba de sensibilidad (PS) que indica ser pansensible debe ser re-evaluado de URGENCIA por el CERI y UT-TB MDR. De verificarse su condicin de pansensible, debe retirarse del retratamiento para TB MDR y recibir drogas de primera lnea.

Cuadro N 9 Factores de Riesgo Asociados a TB resistente y a TB MDR a. Antecedente de ser contacto de paciente con TB MDR confirmada con Prueba de Sensibilidad (PS) o en tratamiento con drogas de segunda lnea. b. Inmuno-compromiso asociado a exposicin intrahospitalaria: Comorbilidad VIH, Diabetes Mellitus, insuficiencia enfermedades terminales. Tratamiento crnico con corticoides. Otras condiciones de inmunosupresin c. Recada en menos de seis meses de egresar como curado de Esquema Uno de tratamiento. d. Paciente con tuberculosis multitratada (dos o ms tratamientos). e. Personal de salud, activo o cesante. Incluye estudiantes de ciencias de la salud y promotores de salud que trabajan en TB. f. Residir en los ltimos dos aos en una zona de elevada prevalencia de TB MDR. 21 renal crnica, neoplasias,

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g. Poblacin privada de libertad o con antecedentes de privacin de la libertad. h. Trabajador de establecimientos penitenciarios. i. Usuarios de drogas ilegales. j. Contacto de paciente fallecido por tuberculosis antes tratada. k. Pacientes con antecedente de tratamiento previo particular y/o auto administrado mayor de 30 das. l. Paciente con antecedente de irregularidad al tratamiento. m. Antecedente de hospitalizacin previa en salas de medicina o emergencia, por ms de una semana, por lo menos una vez en los ltimos dos aos. n. Tratamiento previo con presencia de Reaccin Adversa a Frmacos Antituberculosis (RAFA) que oblig a cambiar a dosis sub ptimas y/o suprimir algn medicamento. o. Contacto de paciente que fracas a tratamiento antituberculosis.

F. MANEJO DEL PACIENTE INDIVIDUALIZADO

QUE

FRACASA

AL

RETRATAMIENTO

Se define como fracaso al tratamiento individualizado como la presencia de 2 cultivos positivos (1+) consecutivos, con diferencia de por lo menos 30 das entre uno y otro, a partir del sexto de mes de tratamiento regular o a la reaparicin de 2 cultivos positivos (1+ o ms) a partir del sexto mes de tratamiento regular, luego de la negativizacin. Se considera cultivo positivo (1+) a la presencia de 10 colonias o ms. En presencia de cultivos con menos de 10 colonias se deben solicitar cultivos seriados y valorar el estado clnico y la evolucin radiogrfica. Tambin se considerar fracaso ante la presencia de cultivos paucibacilares persistentes (al menos 3) junto con lesiones pulmonares de lenta evolucin o resolucin. Debe solicitarse dos nuevas Pruebas de Sensibilidad al momento del fracaso y reevaluarse con resultados. De no haber otro esquema posible (al menos 3 drogas sensibles), mantener el mismo esquema de tratamiento hasta completar el periodo de 18 meses, luego suspender el mismo y solicitar dos nuevas PS separadas una de otra al menos 30 das (las muestras debern ser tomadas en el mismo establecimiento de salud). Con los resultados de estas dos ltimas PS el Consultor del CERI evaluar si es posible armar un nuevo esquema de tratamiento con al menos 3 drogas sensibles. De no ser posible armar un nuevo esquema el Consultor y el Medico Tratante deben dar de alta por fracaso. El caso debe ser presentado al CERI y CERN para la evaluacin pertinente, y de corresponder, la ratificacin final del fracaso en cada una de esas instancias. No se autoriza prolongar tratamientos probadamente incapaces de curar por el riesgo de transmisin de TB incurable a la comunidad. El paciente y su familia debern continuar recibiendo el apoyo alimentario. Se brindar examen peridico gratuito a la familia.

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G. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE TB RESISTENTE NO MDR Dado que en el pas los pacientes tienen mayor acceso de Pruebas de Sensibilidad, se puede no solo diagnosticar Tuberculosis MDR sino otros patrones de resistencia (mono o polirresistencias) y estando en el proceso de universalizacin de Pruebas de Sensibilidad rpida es necesario dar pautas del manejo de algunas de estas formas de Mono o Polirresistencias ms frecuentemente presentadas. En general estos casos requieren tratamientos menos complejos y por menos tiempo (9 a 12 meses). G.1 RECOMENDACIONES PARA CASOS DE RESISTENCIA A ISONIAZIDA CON PRUEBAS DE SENSIBILIDAD RAPIDAS En pacientes que inician Esquema Uno y que se obtiene resultados de pruebas rpidas con resistencia a H, es necesario definir esquemas que permitan garantizar terapias adecuadas en espera de la prueba de sensibilidad convencional; para lo cual debe considerarse las siguientes condiciones:

1. Resultado de resistencia a H obtenido al 1 MES DE TRATAMIENTO con Esquema Uno: 9 REZ diario Se puede agregar Ciprofloxacino en casos de lesin pulmonar extensa y/o cavitada mayor de 4cm; con evaluacin del consultor y la Unidad Tcnica Seguimiento debe ser con cultivos mensuales (al menos 2, 4 mes y al momento del alta). Obtener prueba de sensibilidad convencional y re-evaluacin con dichos resultados.

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2. Resultado de resistencia a H obtenido al 2 MES DE TRATAMIENTO con Esquema Uno: 8 REZ diario. Obtener prueba de sensibilidad convencional y re-evaluacin con dichos resultados. Seguimiento con cultivos mensuales (al menos 2 , 4 mes y al momento del alta) Se puede agregar una quinolona (Ciprofloxacino o Levofloxacino segn la disponibilidad) en casos de lesin pulmonar extensa (> de 2 de 6 campos) y/o cavitada mayor de 4cm; con evaluacin del consultor y la Unidad Tcnica.

3. Resultado de resistencia a H obtenido en la SEGUNDA FASE (ENTRE 3 Y 6 MES DE TRATAMIENTO) con Esquema Uno, que cursa con BUENA EVOLUCIN clnica, radiolgica y bacteriolgica: Suspender H Antes de tomar la decisin de elaborar el esquema de tratamiento es necesario recuperar la Prueba de sensibilidad a drogas de primera lnea de la DISA o de primera y segunda lnea del INS si la hubiese.

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R E Z Cpx a dosis diaria hasta completar 9 meses de tratamiento con evaluacin del consultor y de la Unidad Tcnica Seguimiento debe ser con cultivos mensuales.

4. Resultado de resistencia a H obtenido en la SEGUNDA FASE (ENTRE 3 Y 6 MES DE TRATAMIENTO) con Esquema Uno, que cursa con MALA EVOLUCION radiolgica y bacteriolgica: Recuperar la PS inicial en el laboratorio referencial e Instituto Nacional de Salud. Solicitar nueva PS. Suspender el tratamiento. Caso debe ser presentado al CERI para su discusin habiendo verificado que paciente cuente con al menos 1 cultivo positivo (+).

G.2 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE CASOS DE MONO O POLIRRESISTENCIAS CON RESULTADO DE PRUEBA DE SENSIBILIDAD CONVENCIONAL (Primera o Primera y Segunda lnea) Un grupo de personas con TB tienen resistencia del tipo no MDR (resistencia a otras drogas diferentes de la resistencia simultnea a Isoniacida y Rifampicina). En algunas formas de este tipo de resistencias, el esquema de tratamiento no requiere de tantas drogas ni ser tan prolongado como en TB MDR. Para catalogar a un paciente de Monorresistente o Poli resistente requiere que tenga una PS convencional, al menos a todas las drogas de 1 lnea. En toda forma de resistencia la segunda fase es a dosis diaria. A continuacin se dan esquemas de tratamiento para Mono y Poli resistencias NO MDR, que cuenta con PS convencional. Cuadro N 10. Manejo de Resistencia No MDR RESISTENCIAS H H+S H+E H + E +S (1) E+Z H+Z H + E + Z (2) Z E ESQUEMA SUGERIDO2RZECx* / 7RECx 2RZECx* / 7RECx 2RZCx*S3 / 7RZCx 2RZCx*K3 / 7RZCx 2RHCx*S3 / 7RH 2RECx* S3 / 7RECx SRCx*Eto(a) (a) (a) (a)

DURACIN 9m 9m 9m 9m a 12 m 9m 9m a 12 m18 meses. Mantener inyectable hasta obtener 3 cultivos (-) consecutivos.

2RHE / 7 RH (b) (c) 2RHZ / 4 RH(b)

9m 6m

Adaptado de: (a): WHO. Guidelines for the programatic management of drug-resistant tuberculosis. EMERGENCY UPDATE

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H. TRATAMIENTO DE LA TB XDR (EXTREMADAMENTE RESISTENTE O TB ULTRA RESISTENTE). Tuberculosis extremadamente resistente (TB XDR) se define como la resistencia simultnea a los dos ncleos principales para el tratamiento de la TB: Ncleo del tratamiento de la TB sensible: R-H Ncleo del tratamiento de la TB MDR: quinolona + inyectable de 2 lnea (Kanamicina, Capreomicina o Amikacina). TB XDR ser por lo tanto la enfermedad tuberculosa producida por una cepa de Mycobacterium tuberculosis que es resistente simultneamente a: H + R + una fluoroquinolona + un inyectable de 2 lnea. Son raros los casos XDR que tienen resistencia nicamente a 2 drogas de segunda lnea. El grupo de personas que no cura no tiene en el momento alternativas teraputicas con las drogas que actualmente utilizamos en el pas en el manejo de la TB y TB MDR, por ello es imprescindible brindar alternativas de tratamiento a estas formas muy severas de TB a fin de buscar su curacin y contener su transmisin y expansin. Principios del Tratamiento de TB XDR a. El diagnstico es exclusivamente por criterio laboratorial basado en la PS. b. Es IMPRESCINDIBLE contar con una Prueba de sensibilidad. En los casos que sean detectados con patrn de resistencia XDR debe solicitarse inmediatamente una nueva Prueba de sensibilidad y Tipificacin de la Mycobacteria. c. En estos casos hay necesidad de armar un esquema siguiendo los mismos principios de la terapia combinada de TB: por lo menos 3 drogas nuevas de las cuales al menos 2 deben ser bactericidas. d. Debe incluirse una Quinolona de ltima generacin, en el pas se cuenta con Moxifloxacino. e. Debe incluirse un inyectable: al que el paciente es sensible segn la prueba de sensibilidad, si el paciente es resistente a todos los inyectables optar por el inyectable al que menos se ha expuesto. f. Se puede utilizar todas aquellas drogas a las que el Mycobacteriun Tuberculosis an fuera sensible (demostrado por PS), o algunas a las que el paciente no haya sido expuesto previamente (Ver Cuadro N 2. Medicamentos de 2 lnea para el manejo Tuberculosis Resistente a Drogas - Caractersticas clnico farmacolgicas) g. El tratamiento, al menos en su inicio es hospitalizado. h. El tiempo de tratamiento para fines operacionales ser de 24 meses. i. El manejo de estos casos debe ser estrictamente por un medico neumlogo 25

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experto en TB MDR. j. Si la lesin radiolgica es cavitada y localizada debe valorarse oportunamente la ciruga de trax complementaria al tratamiento medicamentoso. k. El acceso a estos medicamentos es absolutamente restringido bajo aprobacin de la Unidad Tcnica de TB MDR y CERN. Los pacientes que accedan a estas drogas deben tener documentado el antecedente de haber recibido sus tratamientos previos de manera regular y estrictamente supervisada, as como la direccin domiciliaria previamente documentada. l. A continuacin se hace la descripcin de medicamentos que podran utilizarse en TB XDR, los mismos que estn incluidos en el cuadro N 2:

1. CLARITROMICINA Algunas cepas de M. tb son susceptibles a Claritromicina. Algunas investigaciones han mostrado que revierte la resistencia a RMP lo que ha llevado a que se investigue el uso de la familia de eritromicinas en TB. Dosis: 500 mg c/12h o 1g/da (en presentacin de liberacin sostenida). Puede tomarse con o sin alimentos. No debera usarse en gestante a menos que sea imprescindible.Stephen J. Cavalieri, Jon R. Biehle, W. Eugene Sanders. Synergistic activities of clarithromycin and antituberculous drugs against multidrug-resistant mycobacterium tuberculosis. Antimicrobial Agents And Chemotherapy, July 1995, p. 15421545

2. LINEZOLID Es un antibitico sinttico del grupo de las oxazoIidinonas. Es bactericida frente al Mycobacterium tuberculosis incluso en aquellas cepas MDR o XDR. Slo se ha reportado menos del 1% de resistencia al Linezolid. La dosis de inicio de tratamiento es de 600 mg EV o VO cada 12 horas por las 4 a 8 primeras semanas o hasta la negativizacin sostenida del esputo o hasta la aparicin de reacciones adversas y luego se puede reducir a 600 mg EV o VO al da por el resto de la duracin del tratamiento. La dosis podra ser de 300 mg una vez al da luego de las 8 primeras semanas de tratamiento (para pacientes de menos de 45 Kg). Puede tomarse con o sin alimentos. No indicado en gestantes. No se requiere ajuste en insuficiencia renal ni heptica. Reacciones adversas: mielosupresin, diarrea, nausea, neuropata ptica y perifrica.1. Guidelines for the Programmatic management of tuberculosis. Emergency Update 2008. WHO/HTM/TB/2008.402 2. Abbate et al. Tuberculosis extremadamente resistente (XDR-TB) en Argentina: Aspectos destacables epidemiolgicos, bacteriolgicos, teraputicos y evolutivos. Revista Argentina de Medicina Respiratoria 2007 N1:19-25 3. Migliori GB et al. A retrospective TBNET assessment of Linezolid safety, tolerability and efficacy in multidrug-resistant tuberculosis. Eur Respir J 2009;34:387-393 4. Koh et al. Daily 300 mg of Linezolid for the treatment of intractable multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis. J antimicrob chemother. 2009 aug;64(2):388-91 5. Bent von der Lippea, Per Sandvenb, Oddbjrn Brubakk. Efficacy and safety of linezolid in multidrug resistant tuberculosis (mdr-tb) - a report of ten cases. Journal of Infection (2006)52,92-96

3. CLOFAZIMINE Activo in vitro contra M. tb. Dosis: 100-200 mg va oral. Se ha usado anteriormente en Per en TB MDR. RAFA ms frecuente: coloracin rosado salmn de la piel, conjuntiva, cornea y fluidos corporales.

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4. IMIPENEM/Cilastatina Junto con algunas drogas del grupo de las penicilinas ha demostrado actividad bactericida. Debe considerarse el tratamiento con Imipenem siempre en presencia de por lo menos otras 2 drogas nuevas. La dosis se recomienda que sea dos veces al da utilizando la mayor concentracin posible y tolerada.Chambers HF, Turner J, Schecter GF, Kawamura M, Hopewell PC. Imipenem for treatment of tuberculosis in mice and humans. Antimicrob Agents Chemother. 2005 Jul;49(7):2816-21

5. MEROPENEM Puede considerarse una mejor opcin que el Imipenem bajo los mismos principios debido a que pertenecen al mismo grupo de antibiticosJean-Emmanuel Hugonnet, Lee W Tremblay, Helena I Boshoff et al. Meropenem-clavulanate is effective against extensive drug-resistant Mycobacterium tuberculosis. Science 27 Feb 2009, 323.

6. THIORIDAZINA Es un antipsictico con potente accin bactericida frente al Mycobacterium tuberculosis. Utilizado en enfermedades psiquitricas originalmente. Se concentra varias veces ms en el nivel intracelular. El inicio de la terapia debe ser luego de una evaluacin cardiolgica y el aumento de la dosis debe ser progresivo. Su uso debe ser en conjunto con el especialista en Psiquiatra.Amaral, L., Viveiros, M., and Kristiansen, J.E. Non-Antibiotics: Alternative Therapy for the Management of MDRTB and MRSA in Economically Disadvantaged Countries. Current Drug Targets. 2006 Jul; Volume 7, Number 7: 887- 91; Leonard Amaral, Jette A Kristiansen, Miguel Viveiros, et al. Activity of phenotiazines against antibioticresistant micobacterium tuberculosis: a review supporting further studies that may elucidate the potential use of thioridazine as antituberculosis therapy. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2001, 47, 505-511. H.K.Thanacoody :Thioridazine resurrection as an antimicrobial agent?. Br J. Clin Pharmacol 64:5, 56674,2007.

7.5.4. INDICACIONES TERAPUTICAS ESPECIALES A. TUBERCULOSIS INFANTIL Los criterios utilizados para adultos son vlidos tambin para los nios, con la excepcin de ser manejados segn dosis por peso. En menores de 7 aos de edad evaluar riesgo beneficio de utilizar Etambutol y Quinolonas. Sin embargo, la experiencia nacional demuestra que a dosis por kilogramo de peso que no excedan de las recomendadas no se ha encontrado reacciones adversas a estas drogas. Debido a que los nios no refieren de manera apropiada potenciales eventos adversos, es necesario que el tratamiento sea indicado y seguido por el mdico de referencia, experto en TB. Los nios que son contactos de casos ndices en retratamiento anterior o actual para TB MDR debern ser evaluados por el Consultor Intermedio y CERI para la decisin teraputica. B. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR Para las formas extrapulmonares de la Tuberculosis en pacientes nunca tratados se emplea el Esquema Uno. 27

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En los casos de Recadas o Abandono Recuperado o TB MDR de localizacin extrapulmonar stos recibirn los mismos esquemas que se utilizan para tuberculosis pulmonar. C. MANEJO DE LA TUBERCULOSIS EN LA INSUFICIENCIA HEPTICA Entindase aquella disfuncin heptica o insuficiencia previa al inicio del tratamiento antituberculosis. Si la disfuncin heptica previa al tratamiento antituberculosis es debida a la propia tuberculosis, los resultados de laboratorio anormales deben normalizarse a las pocas semanas de iniciado el mismo. Otros frmacos que el paciente recibe concomitantemente tambin deben ser considerados como causantes de la disfuncin heptica. La Insuficiencia Heptica es la prdida de la funcin normal del hgado; y se puede clasificar tal disfuncin de acuerdo a los criterios de Child-Pugh (Cuadro N 11). Esta clasificacin se correlaciona con la sobrevida a uno y dos aos y se aplica a pacientes con Cirrosis Heptica, pudiendo ser de utilidad en pacientes con disfuncin 2,7,5 heptica an no diagnosticado de cirrosis .

Cuadro N 11 Parmetro para la clasificacin Child-PughParmetros\Puntaje 1 No >3.5 3 Grado III - IV 6 >2.3 15

1. 2. 3. 4. 5.

Ascitis Albmina Bilirrubina Encefalopata Tiempo de (alteracin) Protrombina

%: >50 Tiempo: 1 3 INR: 40) debe reajustarse la dosis hacia abajo pues las dosis basadas en el peso actual pueden producir concentraciones supra-teraputicas.

DOSIS MXIMA600 mg 900 mg

El peso ajustado sugerido es el Peso Corporal Ideal ms 40% del exceso de peso. 33

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7.5. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIOA. NUTRICIN o Procurar asegurar una nutricin adecuada del paciente con la finalidad de lograr un incremento de peso significativo. Esta debe ser rica en protenas de alto valor biolgico. En pacientes crnicos con tendencia a retener CO2, deben recibir dieta baja en carbohidratos. Se debe medir el ndice de masa corporal en forma peridica. o De acuerdo a la complejidad del establecimiento de salud solicitar evaluacin del nutricionista en todos los casos donde se cuente con este recurso. o Hay que recordar que se debe dar suplemento de vitaminas (Piridoxina), para evitar los efectos adversos en todos aquellos casos necesarios (diabetes, pacientes con TB MDR en retratamiento, desnutridos, gestantes, alcohlicos, adultos mayores de ms de 65 aos). o La dosis preventiva de Piridoxina es de 25 mg en presencia de comorbilidades que as lo requieran (embarazo, pediatra, insuficiencia renal o heptica, desnutricin, sndromes carenciales) o Para el tratamiento de la neuropata la dosis de Piridoxina es 150 mg/da. o En pacientes que se encuentran recibiendo Cicloserina deben recibir 50 mg. de Piridoxina por cada 250 mg. de Cicloserina. o Los aspectos nutricionales deben ser manejados conjuntamente con la Estrategia Sanitaria de Alimentacin y Nutricin Saludable. o Los pacientes que reciban Linezolid deben recibir Piridoxina a dosis de 150 a 200 mg al da. o Vitamina A en zonas en que haya deficiencias. o Vitamina D: 600 000 UI va oral cada 2 semanas el primer mes y luego una dosis mensual durante el tratamiento

B. CIRUGA Est indicada en aquellos pacientes con enfermedad TB MDR/XDR con lesiones localizadas persistentes, en quienes existe el riesgo de fracaso al tratamiento. Se indica de manera precoz sobre todo en pacientes con patrones de resistencia a mltiples frmacos de primera y segunda lnea y en casos de pacientes con TB XDR.

C. CORTICOIDES Esta indicado en TB miliar y TB con inflamacin de serosas (TB pleural, intestinal y/o peritoneal, pericrdica y menngea). La dosis recomendada es 1-1.5 mg/Kg/da de Prednisona (o su equivalente) por 2-4 semanas. Tambin est indicado su uso en RAFA moderada a severa en dosis: 1-2 mg/Kg./da de Prednisona (o su equivalente) durante el tiempo necesario para controlar el evento adverso. Algunos expertos sugieren que en TB MDR con enfermedad pulmonar extensa sera conveniente incluir corticoides en la terapia.

D. REPOSO FSICO Se recomienda reposo fsico total o relativo por lo menos durante la primera fase del tratamiento. Esta indicacin corresponde al mdico tratante. 34

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El descanso mdico procede segn las normas legales nacionales y debera ser de al menos dos meses. En el caso de TB MDR el descanso mdico debera ser de por lo menos 6 meses consecutivos desde el inicio de retratamiento. Se recomienda rehabilitacin respiratoria en el curso del tratamiento en aquellos pacientes con lesin pulmonar importante.

E. TERAPIA PSICOLGICA Y SOCIAL La terapia psicolgica es importante durante el tratamiento pues muchos pacientes presentan depresin reactiva al conocer su diagnstico o en el curso de un tratamiento prolongado o tienen previamente comorbilidad asociada a salud mental. Algunos medicamentos como Isoniacida, Ciprofloxacina, Ethionamida y Cicloserina tienen efectos colaterales neuro-psiquitricos. Es muy importante que el personal de salud evite palabras y actitudes discriminatorias. Hay que dar informacin adecuada, ganarse la confianza y entender las circunstancias de vida del enfermo. Promover la formacin de grupos de apoyo entre los pacientes del Establecimiento de salud.

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