Taller ClinFaM: Dolor parte 2

Taller avanzadoEn el manejo del dolor

J. Javier Blanquer GregoriMédico de Familia y ComunitariaCentro de Salud San Blas. Departamento 19 Alicante

El dolor neuropático

FernandoNuestro paciente

69 añosSin antecedentes de interés que inicia cuadro de dolor lumbar de carácter mecánico que aumenta progresivamente de intensidad.

Realizamos tratamiento con diferentes antiinflamatorios sin

respuesta. 2

Dolor Lumbar carácter mecánico

• Persiste dolor

• Los estudios radiológicos

(Rx simple) no

demostraban más que

signos degenerativos.

• Tras realizar un TAC, se

evidenció la presencia de

una lisis en L4

3Simulación sobre caso real

Diagnóstico al alta

• Oat-cell de pulmón con metástasis óseas.o Gammagrafia: hipercaptación L4 y 2º,3º y 8º arcos

costales.

• Tratamiento:o Inicio Quimioterapia que se suspendió por mala

tolerancia 3 meses después.

o … recibió Radioterapia a nivel del tumor primario y a

nivel lumbar con finalidad analgésica ya que el dolor

lumbar continuaba aumentando de intensidad.

• Al finalizar el tratamiento

o La respuesta del tumor primario era

prácticamente completa

o No había cambios en los estudios de imagen a

nivel lumbar.

4

Tras 5 meses del diagnóstico… y 9 meses desde el inicio de los síntomas

• Tratamiento con: o Morfina sulfato Cont. 130 mg/12 horas,

o Morfina sulfato 10 mg que tomaba cada 4

horas,

o Dexametasona e Ibuprofeno.

• Persistía un dolor insoportable a

nivel lumbar con irradiación a

miembro inferior izquierdo, que le

impedía la realización del mínimo

movimiento y sin ceder totalmente

con el reposo. 5

Dolor intenso e invalidante• Por ese motivo permanecía encamado

a pesar de mantener un buen estado

general y tenía gran dificultad para

dormir.

• En la exploración se evidenciaba un

vacío a la palpación de apófisis

espinosa en ultimas lumbares y

ausencia de alteraciones en la

sensibilidad cutánea, no se pudieron

realizar más exploraciones por el dolor.6

¿qué diagnóstico de presunción planteas?

¿Qué tratamientos propones?

¿Alguna posibilidad

terapéutica no farmacológica?

Elementos a tener en cuenta en la decisión.

7


El dolor como sensación, como emoción

Una experiencia subjetiva de gran complejidad.

Nos centraremos en el dolor crónico y concretamente el dolor

neuropáticoPuede clasificarse en tres categorías

8

"Experiencia sensitiva y emocional

desagradable asociada a lesión tisular real o

potencial o descrita en términos de dicha

lesión”.International Asociation

for the Study of Pain (IASP)

Tipos de dolor

• Dolor nociceptivo:o Debido a un daño o enfermedad en un

tejido.

• Dolor neuropático:o El secundario a una lesión o enfermedad

en el sistema somatosensorial.

• Dolor visceral:o Irradiado debido a lesión en víscera hueca

o no

• Dolor mixto:o Coexisten dolor nociceptivo y neuropático.

9

Ejemplos• Neuropatía diabética

periférica• Neuralgia post-herpética • Neuralgia del trigémino• Otras Neuropatías• Otras neuralgiasCentral• Dolor neuropático post-ictus• Siringomielia…Síntomas comunes2

• Dolor Quemante, Lancinante…

• Parestesias, Disestesias• Hipersensibilidad táctil,

térmica…

Ejemplos• Dolor por inflamación• Dolor en una extremidad

después de una fractura• Dolor articular en la

artrosis• Dolor post-operatorio

visceral Síntomas comunes2• Fijo y continuo• Agudo• Pulsátil

Ejemplos• Lumbalgia con

radiculopatía• Radiculopatía cervical• Dolor oncológico• Síndrome del túnel

carpiano• Otros atrapamientos

nerviosos• Otras radiculopatías

Dolor mixtoDolor con componente

neuropático y

Nociceptivo (inflamatorio)

Dolor neuropáticoDolor desencadenado o

causado por una lesión o disfunción primaria del sistema nervioso (central o periférico)1

Dolor nociceptivoDolor causado por una lesión de los

tejidos corporales (músculo-esquelético,

cutáneo o visceral)2

1. International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Pain Terminology.2. Raja y cols. En Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4ª Ed. 1999.;11-57

10

Definición Dolor Neuropático

• Es aquel que inicia o es causa de

una lesión o disfunción del Sistema

Nervioso –SN- (GR:D)1

o Clasificación basada en la etiología, que las

subdivide según localización en Sistema

Nervioso Periférico/Central.

o … ambigüedad del término “disfunción”

• Es aquel que es consecuencia

directa de una lesión o enfermedad

que afecta el Sistema

somatosensorial- (GR:D)2

111. Classification of chronic pain: Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms.Task force on taxonomy of the IASP:1994.

2. Neuropathic pain: Redefinition and a grading system for clinical and researchpurposes. Neurology. 2008;70.

GR: Grado de Evidencia de la Recomendación.

Diagnóstico, cuantificación…

Dolor Neuropático• Difícil de describir:

o Una anamnesis y exploración adecuada, en un contexto

de relación médico-paciente correcto, evaluando los

factores psicológicos y ambientales que contribuyen al

dolor. Permite obtener un diagnóstico preciso.

o Las escalas basadas en descriptores clínicos y simples

exámenes, pueden ayudar a la anamnesis a la hora de

discernir el tipo de dolor, la intensidad del mismo y la

respuesta al tratamiento.12Diagnóstico y tratamiento del dolor

neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)

Diagnóstico, cuantificación…

Dolor Neuropático• Síntomas espontáneos (contínuos/paroxísticos):

o Dolor urente: sensación de quemazón.

o Dolor lancinante: sensación de dolor agudo de gran intensidad

restringido en el espacio a un punto concreto difícil de explicar o

definir.

o Dolor profundo: sensación de opresión que suele ser descrita como

sensación de que algo aprieta con mucha intensidad en el interior.

• Los síntomas provocados: o Alodinia: dolor provocado por un estímulo normalmente no doloroso

o Hiperalgesia: respuesta exagerada frente a un estímulo;

normalmente dolorosa.13Dolor neuropático y Tratamiento muchas

preguntas. bit. 2011;19(1).

Dolor • Localización • Intensidad • Frecuencia • Calidad • Factores precipitantes

Impacto funcional • Sueño • Vida social • Ocio • Empleo

Trastornos psicológicos • Ansiedad • Depresión

Historia

Establecimiento del diagnóstico

ESCUCHAR

LOCALIZAR EXPLORARLesión o disfunción

en el sistema nervioso2

Anomalías sensoriales,reconocimiento de pautas1,2

Descriptores verbales del paciente,preguntas y respuestas1

1. Baron, R. y T. R. Tölle. Curr Opin Support Palliat Care 2008; 2: 1 a 8.2. Haanpää, M. L. et al. Am J Medicine 2009; 122: S13 a S21.

Causas de dolor neuropático

16Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)

17

Algoritmo de valoración del dolor neuropático

Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y Med. Clin.

2009;133(16)

18Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).

Fenómenos negativos y positivos en la sintomatología del paciente con dolor neuropático

19

Orientación a la anamnesis en el paciente con dolor neuropático


2009;133(16)

Escalas analógicas visuales

Nombre Preguntas Sensibilidad* Especificidad* Primer autor y año

LANSS5 preguntas referidas a los síntomas y 2, a la exploración física

82 a 91% 80 a 94% Bennett, 2001

NPQ10 preguntas relativas a las sensaciones y 2, a las emociones

66% 74% Krause, 2003

DN47 preguntas referidas a los síntomas y 3, a la exploración física

83% 90% Bouhassira, 2005

painDETECT

7 preguntas relativas a las sensaciones y 2, a la localización y distribución

83% 85% Freynhagen, 2006

ID-pain5 preguntas relativas a las sensaciones y 1, a la localización del dolor

81% 84% Galvez, 2008

* En comparación con el diagnóstico clínico.LANSS: Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs; NPQ: Neuropathic Pain Questionnaire; DN4: Douleur Neuropathic en 4;.Tabla modificada de M. I. Bennett et al. Pain. 2007..

Instrumentos de cribado del dolor neuropático*:

Escala LANSSThe Lanss Pain Scale

• Cumplimentada por el médico en la consulta• Distingue el dolor neuropático del nociceptivo• 5 preguntas sobre el dolor y 2 pruebas de sensibilidad

cutánea• Identifica la contribución de los mecanismos neuropáticos

al dolor• ValidadaPérez C, Gálvez R, Insausti J, Bennet M, Ruiz M, Rejas J. Adaptación lingüística y validación al español de la escala LANSS (Leeds

Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) para el diagnóstico diferencial del dolor neuropático. Med Clin (Barc). 2006;127:485-91.

Cuestionario diagnóstico DN4

• Cumplimentado por el

médico en la consulta

• Distingue el dolor

neuropático del

nociceptivo

• 2 preguntas sobre el

dolor (7 apartados)

• 2 pruebas de sensibilidad

cutánea (3 apartados)

• Validado

DN4: Douleur Neuropathique en 4 questionsBouhassira y cols. 2004. Congreso de la American Pain Society, Vancouver, 2004.

Cuestionario de dolor de McGill Formulario abreviado (SF-MPQ)

Consta de 3 partes:

• Escala analógica visual

• Escala de intensidad del dolor o en el momento actual

• Subescala afectiva y sensitivao obtenidas a partir de descriptores

Las puntuaciones bajas indican

reducción de la intensidad del dolor

Melzak R. Pain 1987.Lázaro C y cols. Clin J Pain 2001.

cuestionario ID-Pain© para la detección de dolor neuropático

El ID-Pain© es un cuestionario breve y

autoadministrado, que se concibió para

detectar de forma rápida la presencia de

DN preguntando a los pacientes por el tipo

de dolor experimentado durante la última

semana .

Se corrige asignando el valor 1

(respuesta afirmativa) y 0 (respuesta

negativa) a las preguntas del apartado 3

del cuestionario.

La puntuación total (que oscila entre 1 y

5) se obtiene sumando las respuestas a, b,

c, d y e, y restando la respuesta f.

Adaptación al castellano y validación psicométrica del cuestionario ID-Pain© para la detección de dolor neuropáticoGalvez R. Et.al. Med Clin (Barc). 2008;131(15):572-8.

26

Pruebas diagnósticas en el paciente con dolor neuropático


2009;133(16)


El tratamiento debe ser trilateral

• El objetivo final del tratamiento es aliviar el dolor y recuperar la función y la

salud

• Ninguna modalidad terapéutica logra este objetivo en todos los pacientes

• Son eficaces la fisioterapia, la farmacoterapia y la psicoterapia

27

Tratamiento de primera elección

• Antidepresivos tricíclicos.

• Gabapentina* o Pregabalina* o En el caso de pacientes no respondedores o si

existe alguna contraindicación.

• Duloxetina o Venlafaxina*

o Como la siguiente opción de tratamiento.

Teniendo en cuenta la ausencia de ensayos comparativos, los datos

frente a placebo en cuanto a eficacia y seguridad, los costes en el SNS y

la existencia de dosis bajas de los antidepresivos tricíclicos en España.

28

1. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).

2. Iskedjian M, Einarson TR, Walker J H, Jovey R, Moulin D. Anticonvulsants, Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors, and Tricyclic Antidepressants in Management of Neuropathic Pain: A Meta-Analysis and Economic Evaluation [Technology report number 116]. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2009.

3. Neuropathic pain. The pharmacological management of neuropathic pain in adults in non-specialist set- tings. NICE clinical guideline 96. www.nice.org.uk/ guidance/CG96 (accessed 23/08/2010).

* Sesgo de publicación

Guía NICE: ADT; Pregabalina;

Duloxetina

Tratamiento de segunda línea

• Tramadol1.

Todos los ensayos midieron el alivio del dolor durante períodos

similares de tiempo (4-7 semanas) y se observó que el mayor

beneficio se obtuvo en las cuatro primeras semanas.

No hay datos a medio-largo plazo2.

29

1. Hollingshead J, Dühmke RM, Cornblath DR Tra- madol para el dolor neuropático (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nú- mero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).



• Opioides1 .La significación clínica no está clara al suponer una reducción entre el 20% y el

30% del dolor basal. Los episodios adversos y los abandonos son frecuentes

(11%)1.

No utilizar la administración de opiáceos a muy corto plazo como

herramienta predictiva para decidir el inicio de tratamiento con opiáceos a

medio plazo2.

Se debe monitorizar la eficacia y seguridad del tratamiento de forma rigurosa2

30

1. Eisenberg E, McNicol E, Carr DB Opiáceos para el dolor neuropático (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Up- date Software Ltd. Disponible en: http://www.update- software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


Oxicodona


• Terapia tópica: lidocaina1.

No se puede recomendar el uso de parches de lidocaína

como tratamiento de primera línea al existir pocos

estudios1.

Podría ser un tratamiento de rescate en pacientes con

dolor neuropático muy localizado que no toleren o no

hayan respondido a la terapia oral2.

31


2. Khaliq W, Alam S, Puri N Lidocaína tópica para el tratamiento de la neuralgia posherpática (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponi- ble en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

3. Neuropathic pain. The pharmacological management of neuropathic pain in adults in non-specialist set- tings. NICE clinical guideline 96. www.nice.org.uk/ guidance/CG96 (accessed 23/08/2010).


• Terapia tópica: Capsaicina1.

La capsaicina, en crema de dosis baja (0,075%) o en parche de

dosis alta (8%), produce numerosas irritaciones cutáneas

(abandono 33%)2.

Se considera tratamiento de tercera línea en pacientes

con neuralgia potherpética3.

El tratamiento con parches de capsaicina a dosis altas administrado

una vez al día ha demostrado su eficacia a corto plazo pero no hay

datos a largo plazo3.

32


2. Najwa ZH, Warfield CA and Crovo DG Post-herpetic neuralgia. UpToDate (accessed January 2011).

3. Dworkin R, O’Connor A, Audette J, Baron R et al. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin proc. 2010;85(suppl.3): S3-S14.

33Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)

Fármacos específicos en el dolor neuropático

34Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).

Número necesario de pacientes a tratar para disminuir en un caso el dolor neuropático frente a placebo. Datos de ensayos clínicos a corto plazo

35

Algoritmo terapéutico

dolor neuropático


2009;133(16)

36


dolor neuropático


2009;133(16)

Monoterapia con fármacos de primera línea:

Valorar etiología, mecanismo fisiopatogénico, condiciones del paciente.

Antiepiléptico: • PREGABALINA o GABAPENTINA. • Alternativa:

CARBAMAZEPINA/OXCARBACEPINA si neuralgia trigémino.

Antidepresivo: • ANTIDEPRESIVO TRICICLICO. • Alternativa: VENLAFAXINA o DULOXETINA

si anciano/cardiopatía.

LIDOCAINA TOPICA en neuralgia postherpética con alodinia.

Plan de acción

• Mantenemos tratamiento actual:o Morfina sulfato Cont. 130 mg/12 horas,

o Morfina sulfato 10 mg cada 4 horas,

o Dexametasona e Ibuprofeno.

• Asociamos:o Tryptizol a dosis iniciales de 25 mg/día

• Valorar terapia de sueño y fisioterápia.o El ejercicio físico general regulado, las

diversas técnicas de cinesiterapia

específica y el tratamiento ocupacional

37Simulación sobre caso real

38


dolor neuropático

Diagnóstico y tratamiento del dolor

neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)

Ineficaz o mal tolerado

Respuesta parcial


Respuesta parcial


Referir al paciente a consulta 2º/3º nivel: Programa multidisciplinar, técnicas

intervencionistas o cirugía.

Asociar: • Un opiáceo o

tramadol.

Cambiar: • Por antidepresivo o

antiepiléptico.

Asociar: • Antidepresivo o

antiepiléptico.

Cambiar: • Por opiáceo o

tramadol.

Terapia combinada

• Combinar el tratamiento farmacológico1.

No hay ningún ensayo de suficiente calidad metodológica que nos permita saber

si un paciente se puede beneficiar más de empezar el tratamiento con una terapia

combinada o si, ante el fracaso del fármaco de elección en monoterapia, estaría

indicado cambiar a otro fármaco o utilizar una combinación1.

Pero sí que se ha constatado un incremento de la incidencia de efectos adversos.

Actualmente no se puede recomendar la terapia combinada como inicio del

tratamiento.

El tratamiento con parches de capsaicina a dosis altas administrado una vez al día

ha demostrado su eficacia a corto plazo pero no hay datos a largo plazo1.

39


Prevención dolor neuropático

• Neurálgia postherpética1.

No hay ningún tratamiento preventivo que haya demostrado reducir la prevalencia de la

neuralgia postherpética, aunque algunos tratamientos pare- ce que podrían disminuir la

gravedad de los síntomas2,3.

Antivirales (aciclovir, valaciclovir, fanciclovir y brivudina). Si se utilizan en las primeras 72

horas, han demostrado disminuir la duración del rash cutáneo y del dolor agudo, así como

modestas reducciones de la duración de la neuralgia postherpética.

Cuanto antes se inicie el tratamiento mayor es su eficacia.

Los corticoides, administrados durante 21 días, no disminuyeron la prevalencia ni la gravedad

de la neuralgia postherpética.

40


2. Mounsley AL, Mattehw LG and Slawson DC. Her- pes zoster and post-herpetic neuralgia: prevention and management. Am Fam Physiciam. 2005; 72: 1075-80

3. 27. Johnson RW. Zoster-associated Pain: What is Known, Who is at Risk and How Can it be Managed? Herpes 2007; 14: S30-S34

Regla 50-50-50

Manejo de fármacos para el dolor neuropático

No disponemos en la actualidad de esquemas de tratamiento con una

evidencia científica demostrada, por lo que el tratamiento del dolor

neuropático debe ser un tratamiento individualizado basándose en la

eficacia y el perfil de efectos secundarios de los fármacos.

41

Antidepresivos

• Antidepresivos tricíclicos:o Evidencias científicas: amitriptilina, clomipramina e imipramina para el

dolor neuropático, especialmente en el tratamiento de la neuropatía

diabética y la neuralgia postherpética1.

o Con una efectividad similar; iniciar con amitriptilina.

• Inh. recaptación de noradrenalina-serotonina (ISRN)o Duloxetina: de utilidad en el tratamiento de la neuropatía diabética2,3.

o La Venlafaxina podría tener una eficacia similar a los ATC4.

• Inh. selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)o Pueden ser efectivos con menos efectos secundarios1.

1. Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database of Systematic reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD005454. DOI: 10.1002/14651858.CD005454. pub2.

2. Moulin DE et al. Pharmacological management of chronic neuropatic pain–Consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society. Pain Res Manage 2007; 12(1): 13-21.

3. Fishbain D, Berman K, Kajdasz DK. Duloxetine for neurophatic pain based on recent clinical trials. Curr Pain Headache Rep 2006; 10(3):199-204.

4. Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD005454. DOI: 10.1002/14651858.CD005454. pub2.

Coadyuvantes: Anticonvulsivantes

• Amitriptilina:o Dosis inicial. 10 a 25 mg por la noche.

o Incremento de dosis: incrementos semanales hasta efecto deseado (2 semanas).

o Dosis media: 25 – 75 mg/día repartidos en 2-3 tomas o nocturna.

o Recomendado: valorar ECG.

• Duloxetina: Xeristar®

o Dosis inicial. 30 mg/d.

o Dosis eficaz: 60 – 120 mg/d. genrealmente en dos tomas.

• Venlafaxina: o Dosis inicial: 37,5 mg cada 12 horas.

o Incremento de dosis: cada 3 días o semanal hasta 75 – 225 mg/d. En 2-3 tomas.

Antiepilépticos• Carbamacepina:

o De elección para la Neuralgia del Trigémino1.

o También puede ser efectivo en la neuralgia glosofaríngea, la neuropatía diabética

y síndromes dolorosos asociados a la Esclerosis Múltiple.

• Gabapentina:o Es efectiva en varios tipos de dolor neuropático, incluyendo la polineuropatía

diabética y la neuralgia postherpética. Algunos autores proponen este fármaco como

el tratamiento de elección en el dolor neuropático periférico2,3.

• Pregabalina:o Eficaz para la neuropatía diabética, la neuralgia postherpética y dolor postquirúrgico

o Fármaco autorizado para el dolor neuropático central.

Otros utilizados son: Oxcarbazepina, Lamotrigina, Fenitoína, Acido valproico, Topiramato, zonisamida y

levetiracetam.1. Wiffen P y cols. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005.2. Wiffen PJ, McQuay HJ, Eduards JE, Moore RA. Gabapentin for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2005; Issue 3. Art

No.CD005452.DOI: 10.1002/14651858. CD005452.3. Attal N et al. Guías de la EFNS para el tratamiento farmaco- lógico del dolor neuropático. Eur J Neurol (Ed Esp) 2007; 8: 1-19.4. Lesser H, Sharma U, LaMoreaux L, Poole RM. Pregabalin relieves symptoms of painful diabetic neuropathic: a randomized controlled trial. J Pain

2005; 6:253-60.5. Finnerup NB et al. An evidence based algorithm for the treatment of neuropathic pain. Medscape Gen Med 2007; 9(2): 36


• Carbamacepina: o Dosis inicial. 100 a 200 mg por la noche.

o Incremento de dosis: incrementos semanales de 100 mg/día.

o Dosis máxima: 1200 mg diarios en 3-4 tomas.

o Recomendado: control analítico; Na; F. Hepática/Renal/Hemograma y niveles plasmáticos

• Gabapentina:o Dosis inicial. Día 1º: 300 mg noche. Día 2º: 300 mg c/12 h. Día 3º y siguientes: 300 mg c/8 h.

o Incremento de dosis: cada 5-7 días, si el paciente tiene dolor, aumentar 300 mg la dosis diaria.

o Dosis máxima: 3600 mg diarios.

o Precauciones: las dosis deben ser reducidas en insuficiencia renal.

• Pregabalina: Lyrica®

o Dosis inicial: 75 mg cada 12 horas.

o Incremento de dosis: después de un intervalo de 3-7 días se incrementa a 150 mg cada 12 h.

o Dosis máxima: 300 mg cada 12 horas.

Opioides• Tramadol:

o Ha mostrado eficacia en el tratamiento del dolor neuropático

postherpético y la neuropatía diabética. Su utilización puede estar

limitada por los efectos adversos, pero éstos son reversibles1.

• Morfina:o Posiblemente, la formulación oral y la de liberación sostenida sean las

más adecuadas y utilizadas para el dolor neuropático2.

• Oxicodona:o Ha sido estudiada para el tratamiento de la neuralgia postherpética y la

neuropatíca diabética dolorosa con un efecto comparable al de la

morfina.

1. Hollingshead J, Dühmke RM, Cornblath DR. Tramadol for neuropathic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD003726. DOI: 10.1002/14651858. CD003726.pub

2. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et al. Algorithm for neurophatic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 2005; 118:289-305

Tratamiento tópico• Capsaicina:

o En administración tópica está autorizada para el

alivio del dolor moderado a severo en la neuropatía

diabética dolorosa que interfiera en las actividades

diarias y que no haya respondido a otro tratamiento1.

• Lidocaína 5%:o La Food and Drug Administration aprobó su uso para el

tratamiento de la neuralgia postherpética después de

publicarse dos ensayos clínicos con resultados

estadísticamente significativos en comparación con

placebo.

1. Pérez Molina I. Ayuga Loro F. Dolor Neuropático. SESCAM 2010. I.S.S.N.: 1576-2408 D.L.: GU-141-2000 2. Ralf Baron,.Un parche de capsaicina alivia el dolor neuropático. XIII Congreso Mundial del Dolor, 2010. Montreal (Canadá)


• Capsaicina:o Preparación tópica (0,025% y del 0,075%): 3 ó 4

aplicaciones diarias.

o Parche de capsaicina 8% (14 x 20 cm), Qutenza®:

Los parches se mantendrán 30 minutos en los

pies y 60 minutos en otras localizaciones.

o Recomendaciones de uso.

• Lidocaina 5%: versatis®

o Apósito adhesivo: sobre la zona de dolor

mantenido 12 horas en 24 horas.

o Recomendaciones de uso.Parches de capsaicina en el dolor neuropático: jugando con fuego. El Comprimido en http://http://elcomprimido-ibsalut.blogspot.com/

http://elcomprimido-ibsalut.blogspot.com/2010/12/parches-de-capsaicina-en-el-dolor.html



Nuevas opciones terapéuticas• Tapentadol1: Palexia®

o Analgésico de acción central que combina las propiedades agonistas por el

receptor opioide μ (MOR) y la inhibición de la recaptación de noradrenalina

(NRI), con una débil acción inhibitoria de la recaptación de serotonina (5-

HT).

o Su acción agonista-MOR y NRI contribuyen a sus efectos analgésicos.

o La combinación de ambos mecanismos puede suponer una eficiente

estrategia en condiciones de dolor neuropático crónico.

• Dosificación Retard:o Sin tratamiento con Opioide: iniciar con 50 mg/12 horas

o Con tratamiento opioide: tabla conversión 100 a 400 mg/día.

o Titulación con incremento de dosis 50 mg cada 3 días

o Preparados retard de: 50; 100; 150, 200;250 mg cada 12 horas.

o Efectos secundarios: como opioides clásicos (mejor tolerados por su acción NRI)1. 3–(3–dimethylamino–1–ethyl–2– methylpropyl) phenol 2. Leotau Rodriguez MA. Tapentadol, una nueva opción terapéutica. Rev. Col. Anest. Agosto - octubre

2011. Vol. 39 - No. 3: 375-385

Dosificación y efectos secundarios 1. Pérez Molina I. Ayuga Loro F. Dolor

Neuropático. SESCAM 2010. I.S.S.N.: 1576-2408 D.L.: GU-141-2000

Tratamiento específico del dolor neuropático

El abordaje terapéutico de esta patología es complicado,

alcanzando en menos de la mitad de los pacientes un beneficio

significativo.

En la práctica clínica se debe tener en cuenta estas limitaciones para

no crear falsas expectativas al paciente.

51

Síndrome de dolor

Fármacos recomendados como tratamiento de primera elección

Fármacos recomendados comotratamiento de segunda o tercera elección

Polineuropatía dolorosa

Gabapentina Lamotrigina

Pregabalina Opioides

Antidepresivos tricíclicos IRSN

Tramadol

Neuralgia post-herpética

Gabapentina Capsaicina


Lidocaína, uso tópico (en áreas limitadas con alodinia)

Tramadol

Antidepresivos tricíclicos Valproato

Neuralgia del trigémino

Oxcarbazepina Cirugía

Carbamazepina

Dolor central

Amitriptilina Canabinoides

Gabapentina Lamotrigina


Directrices basadas en la evaluación de datos procedentes de ensayos clínicos controlados. Algunos de los tratamientos que se recomiendan no están autorizados para la indicación correspondiente. Hay que tener en cuenta las contraindicaciones y precauciones de empleo al recetar algunos de estos fármacos a determinados pacientes (por ejemplo, los ancianos).EFNS: Federación Europea de Sociedades Neurológicas; IRSN: inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina.Adaptado de N. Attal et al. Eur J Neurol 2006; 13: 1153 a 1169.

Directrices de la EFNS para el tratamiento farmacológico del dolor neuropático

PolineuropatíasPolineuropatía sensitivo-motora DM:

Neuropatía diabética autonómica:

• Recomendación primera elección:o Los antidepresivos tricíclicos (principalmente amitriptilina), los

antiepilépticos (gabapentina y pregabalina) y los inhibidores

selectivos de la recaptación de noradrenalina (principalmente

duloxetina); GR:A .

• Recomendación segunda elección:o los opioides mayores (Oxicodona) y el tramadol GR:A .

o Uso tópico de lidocaína o capsaicina (en algunas situaciones) GR:C .

o Oxcarbacepina o lamotrigina GR:B . Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)


Neuralgia postherpética

Igual a la anterior

• Recomendación primera elección:o Los antidepresivos tricíclicos (principalmente amitriptilina),

los antiepilépticos (gabapentina y pregabalina) y los

inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina

(principalmente duloxetina) GR:A .

• Recomendación segunda elección:o Uso tópico de lidocaína o capsaicina (en algunas situaciones),

los opioides mayores y el tramadol GR:B . Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).

Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)GR: Grado de Evidencia de

la Recomendación.

Neuralgia del trigémino

• Recomendación primera elección:o Es la carbamazepina con un NNT = 1,9 para la disminución del dolor y

NNT = 2,6 para el dolor crónico GR:A .

o La eficacia disminuye con el paso de los años y se requiere aumentar la

dosis o cambiar o adicionar nuevos fármacos.

o Farmacocinética compleja, puede producir graves efectos adversos

considerar (alteraciones del sistema hematopoyético y del sistema

nervioso central), especialmente en ancianos (NNH = 3,7)

• Alternativas:o Considerar la oxcarbacepina, ensayos no han sido publicados GR:B .

o En pacientes refractarios la lamotrigina GR:C o la intervención

quirúrgica .Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).

Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)GR: Grado de Evidencia de

la Recomendación.

Dolor Central

• Recomendación primera elección:o Los fármacos ensayados son la pregabalina, la

amitriptilina,la gabapentina y la lamotrigina GR:B .

• Alternativas en tercera línea:o Están los opioides GR:C

o En los casos de espasticidad asociado a esclerosis

múltiples se podrian usar los cannabinoides (nabilona,

combinación de tetrahidrocannabinol y cannabidiol) GR:A .

Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)


Dolor Oncológicoo Dolor derivado del tumor: Neurálgias por Mtx; infiltración; compresión…

o Dolor por neuropatía asociada al tratamiento:

• Elección del fármaco escalera analgésica:• Intensidad: leve 1-3; moderado 4-6: intenso 7-10

o Primer escalón:• Anticomiciales y/o antidepresivos usados en monoterapia o combinados entre ellos. • En caso de dolor mixto, con componente nociceptivo, estaría indicado añadir un AINE.

Algunos autores sitúan en este escalón al tramadol por su mecanismo doble de acción.

o Segundo escalón: • Antiepilépticos y/o antidepresivos asociados a un opioide menor (tramadol); pueden asociarse

AINE si hay indicación.

o Tercer escalón: • Combinación de antiepilépticos y/o antidepresivos asociados a opioides mayores con posible

uso de AINE en dolor mixto con componente nociceptivo.

o Cuarto escalón:• Incluye las técnicas invasivas selectivas contra el dolor neuropático

o Ascensor analgésico:• incorporar los opioides desde el principio, como en la escalera tradicional Torres LM. Rev Soc ESP Dolor.

2002

Tratamiento no farmacológico

Debido a la relativa eficacia de los medicamentos, se suele recomendar que

el tratamiento no farmacológico se incluya siempre como parte del plan terapéutico del dolor neuropático.

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De forma general, la reducción del estrés, la higiene del sueño y la fisioterapia

pueden ayudar en el manejo del dolor.

Tratamiento no farmacológico del dolor neuropático

• Dada su presunta seguridad, los tratamientos no

farmacológicos deben utilizarse siempre que sea

adecuado1.

• Por lo general, los tratamientos no farmacológicos son

complementarios al tratamiento farmacológico2.

• Entre las opciones terapéuticas no farmacológicas se

incluyen2:o Fisioterapia;

o Programas de control del dolor;

o Acupuntura;

o TENS.TENS: siglas en inglés de neuroestimulación eléctrica transcutánea. 1. Gilron, I. et al. Can Med Assoc J 2006; 175: 265 a 275.2. Pardo-Fernández, J. et al. Rev Neurol 2006; 42: 451 a 454.

Tratamiento no farmacológico

• Neuralgia del trigémino:o Los pacientes refractarios al tratamiento farmacológico son candidatos al

tratamiento quirúrgico (decomprensión microvascular o procedimientos ablativos)1.

• Neuropatía diabética:o Los TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) podrían ser eficaces

en algunos pacientes con neuropatía diabética2. o No demostrado: ácido alfa lipóico ni procedimientos quirúrgicos de

decomprensión múltiple de nervios periféricos.

• Neuropatía postherpética:o No hay estudios de la eficacia de los TENS en esta patología, ni de la

acupuntura. o Puede servir a muy corto plazo con la crioterapia (masaje con hielo). o Las intervenciones quirúgicas (electroestimulación talámica,

electrocoagulación de la raíz dorsal), tienen un importante riesgo de causar déficits neurológicos.


Gracias por la atención

No estes amargao,no ,noNo estes amargao

No estes amargao,noNo estes amargao

A mi siempre me preguntanPor que digo tanto "Azúcar"

Y es que la vida señoresAzuquita te la endulza

Celia Cruz: No estes amargao61

Taller ClinFaM: Dolor parte 2

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