TAC multicorte en to rax. Mediastino

I. Generalidades de la Radiografía de Tórax Proyecciones a nivel del tórax

1- PA (postero-anterior) que es la que se usa normalmente. Paciente de pie frente a la placa y la espalda hacia el

radiógrafo, y los rayos X pasan en el paciente de la espalda hacia el frente; y así el corazón y mediastino son lo

más cercano a la placa y no se magnifican.

2- AP (antero-posterior) que se usa cuando el paciente está sentado, encamado o en silla de ruedas por ejemplo

3- Lateral

Valorar la técnica de las placas

Siempre corroborar que corresponde al paciente, se coloca el nombre de la persona en la placa.

Valorar si está bien inspirada, bien centrada, si está bien penetrada; esto para saber si la placa está bien tomada

y si realmente va a servir para valorar lo que se está buscando. Por ejemplo, en una placa AP se magnifica la silueta

cardiaca, por lo que no debe confundirse con una cardiomegalia por no saber la proyección en que se tomó.

Se sabe que está bien inspirada al contar los espacios intercostales, hay 2 tipos de espacios intercostales, los

anteriores y los posteriores, que si bien no existe realmente una diferencia entre arcos costales anterior y posterior,

en una placa al ser bidireccional se dividen así: el arco costal posterior es el que se ve más nítido, más horizontal; el

arco costal anterior es más oblicuo y no termina ya que es donde está el cartílago. Cuando está bien inspirada

hablamos de 9 espacios intercostales posteriores y 5-6 espacios intercostales anteriores.

Para saber que está centrada, se fija en las apófisis espinosas y las clavículas, las clavículas tienen que estar a la

misma distancia de las apófisis espinosas vertebrales. Si no está centrada, para saber en qué lado se rotó el paciente,

hay que comparar los 2 hemitórax, el hemitórax con aumento en su radiolucidez siempre es el lado en que rotó el

paciente.

Para saber si está bien penetrada, se debe ver la silueta cardiaca, si se ve toda la columna está muy penetrada,

en cambio, si las vértebras superiores se ven muy poco la placa está poco penetrada. Si se ve muy blanco el corazón

es que está poco penetrada. Los cuerpos vertebrales deben verse hasta la silueta cardiaca.

Siempre se tiene que ver el diafragma, tronco vascular

Análisis de las placas

Hacer un análisis sistemático para no olvidar nada, ver cómo están tejidos blandos, si tiene mamas, si tiene las 2

mamas, luego las estructuras óseas que se vean: escápula, clavícula (esternón casi nunca se ve), cuerpos vertebrales,

costillas (seguirlas una por una); después que la tráquea esté central, que no hayan alargamientos del mediastino, la

silueta cardiaca que tiene 2 curvas:

1- La curva del lado derecho tiene el botón de la vena cava superior, la aorta ascendente (en adultos) y la

aurícula derecha

2- La curva del lado izquierdo tiene el arco del cayado de la aorta, el tronco pulmonar y el ventrículo

izquierdo.

Se valora el tamaño del corazón, los hemidiafragmas que estén a la altura normal y se sigue hasta observar los

ángulos costodiafragmático y cardiofrénico, para ver que no estén obliterados; y luego se sigue la pleura y la

periferia del pulmón para ver si hay algún engrosamiento o algo anormal y finalmente se observa la trama pulmonar:

que los hilios de los 2 lados estén bastante simétricos, y lo que normalmente se ven son las arterias pulmonares.

En la placa lateral revisar el espacio retroesternal y el espacio retrocardiaco

**Tomado de otra fuente: El índice cardiotorácico debe ser menor a 0,5; de lo contrario es sugestivo de

cardiomegalia. Para sacarlo se divide “A” entre “b”:

II. TAC multicorte en tórax Tomografía Axial Computarizada

Funciona con rayos X como las “placas” o radiografías, pero la diferencia es que hay un tubo que va girando

alrededor del paciente va disparando los rayos X que los capta un detector digital; que como va girando, obtiene

imágenes desde múltiples ángulos a 360°; finalmente una computadora toma todos esos datos y los transforma en

una imagen.

Hay TAC convencional, que ya no se usa, el cual giraba alrededor del paciente y se devolvía, ya que funcionaba

con cables, y tenía que devolverse para que los cables no se enredaran, y esto tomaba mucho tiempo. El otro tipo es

el TAC helicoidal, en el que le pusieron magnetos, y gracias a esto el objeto podía girar sin detenerse, y así es mucho

más rápido; pero la computadora también tiene que ser mejor, porque ya no son datos en 360°, sino que hay cierta

angulación, por lo que tiene que corregir eso para dar una buena imagen. La siguiente mejora fue usar un tubo de

rayos con varios detectores (Multicorte) en vez de solo un detector (monocorte). Las TAC que se usan ahora son

helicoidal multicorte, o se les llama solo multicorte porque ahora todos son helicoidales. La TAC que tiene 16

detectores es el estándar, que sirve para hacer todo menos corazón, para el corazón se ocupan 64 detectores para

arriba.

Reformateo

La computadora toma un volumen, y da una imagen axial, pero usted puede solicitar reformatearla para verla en

coronal o en sagital; y esto sin que el paciente ya tenga que estar en el lugar.

Manipulación

Se pueden hacer imágenes con apariencia de profundidad, por ejemplo, eliminando la grasa para que se vea

negro, o reforzar el contraste para ver mejor las arterias.

3D

Es un reformateo con un software más pesado, además, por ejemplo, requiere que se inyecte bien el medio

de contraste para poder ver las arterias que contrasten con los demás tejidos. Con esta técnica la computadora

elimina todo lo que es poco denso, o sea, lo que no tiene medio, quedan los riñones pues estos filtran el medio de

contraste. Para huesos lo que hace es un reformateo de superficie.

PACS (Picture Archiving and Communication System)

Es una red especial que se usa para archivar imágenes médicas de Radiografías, Ultrasonido, mamografías, TAC,

RMN, y enviarlas a los visores (work-station) u otros equipos. Esto permite que un médico puede ver la imagen con

solo accesar desde la computadora o el celular, o vía internet desde la casa.

El HIS (Hospital Information System) o el RIS (Radiology Information System) es lo mismo que el PACS solo que

para todo el hospital.

Estación de trabajo del radiólogo

Tiene muchas pantallas con altísima resolución, por ejemplo, se requieren 2 MP (megapíxeles) para TAC y

mínimo 8MP para mamografía.

Permite valorar mejor la TAC, pues en vez de verlo en una placa como antes, estas computadores permiten ver

todas las imágenes (En una placa de TAC solo se imprimen 30, por ejemplo, de las 100 que se toman de abdomen),

las formatea, las oblicua, etc. Permite utilizar la modalidad tipo “cine” que le permite ir movilizando la imagen con el

mouse.

Medios de contraste

Se usa para opacificar el área que nos interesa resaltar; hay orales, intravenosos y rectales (En TAC). Por ejemplo,

aquí vemos el hígado con y sin contraste, y como resaltan las venas suprahepáticas, además permite observar un

hemangioma que no se observa en la primera.

La inyección se hace generalmente en la vena antecubital, esto porque se ocupa una vena gruesa, ya que el

medio de contraste intravenoso es muy viscoso. El inyector pasa el medio de contraste a mucha velocidad y con

bastante presión. Medio entra por la vena antecubital, llega a la braquiocefálica, de ahí al corazón, al pulmón,

regresa al corazón y va a circulación sistémica, y va entrando a los diferentes órganos a diferentes tiempos; estos

medios no ingresan a las células, quedan en el intersticio, donde es recogido por las venas y se excreta por riñón.

Es importante especificar que órgano se quiere ver, para que el técnico tome en cuenta el tiempo que tarda

en llegar el medio al lugar solicitado.

En pacientes con alteración de la función renal, el medio se deposita y puede provocar insuficiencia o fallo

agudo. Es importante que el paciente tenga pruebas de función renal normales; además siempre es importante

mantener bien hidratado al paciente.

Densidades en la radiografía

Aire

Grasa

Agua y tejido blando (Diafragma, corazón, músculo)

Cálcica-óseo

Metálica (Como los números de la placa, prótesis)

Atenuaciones en TAC

Aire

Grasa (Se ve mucho mejor que en la radiografía)

Líquido

Tejidos Blandos y Sangre fresca

Cálcica

Metálica

*Para esta parte recomiendo ver la ppt*

Ventanas

Es como jugar con el contraste de la computadora, usted le puede poner más brillo o más contraste.

1) Ventana de mediastino: Permite observar mejor los vasos, la grasa, la tráquea, los tejidos blandos.

2) Ventana de pulmón: Permite ver la trama pulmonar, se ve el intersticio

3) Ventana de hueso: Permite valorar cortical, la médula, las trabéculas en las vértebras; se ve mejor el hueso en

vez de verse brilloso nada más.

Protocolos

Sin contraste: Para enfermedad intersticial, nódulo pulmonar, algo óseo.

Con contraste: Estadiajes de cáncer, derrames, abscesos, trauma (para ver si hay ruptura vascular), problemas

vasculares, hemoptisis, masas, adenopatías, linfomas, neumonías (para ver si hay masa o absceso).

III. Mediastino Es el espacio extrapleural que existe entre ambos pulmones, que contiene: Corazón y grandes vasos, hilios

pulmonares, timo, tráquea, esófago, parte de los bronquios, linfáticos; y está limitado por:

Arriba: Istmo cervical

Abajo: Diafragma

Atrás: Columna y arcos costales

Adelante: Esternón

Lados: Caras mediales de los pulmones.

Abordaje cuando se ve la placa

Posición: Ver si el mediastino está central o desviado, que se logra con la tráquea y la silueta cardiaca

Morfología: Si está ensanchado.

Contorno anormal: Masa o neumomediastino

Localización de las lesiones

Tráquea: Calibre normal, central, en línea paratraqueal derecha. (La tráquea siempre está corrida un poquito a la

derecha, entonces contacta con el pulmón, y eso permite que la línea traqueal se vea muy fina)

Otras líneas que se pueden ver son:

o Línea paraaórtica: Que es por donde trascurre la aorta descendente a través del corazón

o Línea acigoesofágica: Queda entre el esófago y la vena ácigos y adelante la silueta cardiaca; que

prácticamente contacta con el pulmón, y como contacta con el pulmón se logra observar.

o Ventana aortopulmonar: Espacio entre el botón aórtico y el botón pulmonar; que es un lugar frecuente

donde se observan adenopatías.

Desviación del mediastino

Se da cuando hay desequilibrio entre las presiones de ambos hemitórax debido a que algo está ocupando

espacio. Dentro de las causas “generales”:

Aumento del volumen pulmonar de un lado

Disminución del volumen pulmonar del otro lado

Alteración del espacio pleural

En la siguiente imagen observamos que la silueta cardiaca está desplazada hacia la izquierda, debido a que hay

un quiste congénito lleno de aire (con un nivel hidroáreo)

En esta radiografía, de nuevo la silueta cardiaca está metida hacia la izquierda, pero en este caso se debe a una

atelectasia masiva, que retrae todas las estructuras del mediastino, sube el diafragma (nótese como el intestino

“sube”) y colapsa los espacios intercostales. A diferencia de la anterior en que había ganancia de volumen, en esta

más bien hay pérdida de volumen.

Masas de mediastino

Tenemos tres signos que nos ayudan a delimitar si una masa está en mediastino o está en pulmón:

1) Ver los ángulos:

a. Agudos: Masa es de pulmón. Pleura se va metiendo hacia mediastino. (Imagen de la izquierda)

b. Obtusos: Masa es de mediastino, ya que cuando se va metiendo hacia los campos pulmonares, tiene que

jalar con ella la pleura parietal y visceral (Imagen de la derecha)

2) Si la lesión es nítida

Si es bien definida, es de mediastino

La masa de pulmón está creciendo dentro de los alveolos, por lo que es muy irregular (mal delimitada)

3) Signo del epicentro:

Si la masa es en mediastino, el epicentro cae hacia el mediastino

Si la masa es en pulmón, el epicentro cae hacia el pulmón.

Ejemplo de masa pulmonar:

Ejemplo de masa mediastinal:

Por supuesto, en TAC es más fácil, vemos como la primera masa (izquierda) es pulmonar, y la segunda (derecha) es

de mediastino.

*Eso sí, no siempre se cumplen todos los criterios*

Masa en mediastino

Saber en qué compartimento está

Las características:

o Si invade hueso

o Si es quística, si tiene nivel hidroaéreo o calcificaciones

o Si la densidad es como agua, grasa o aire

División del mediastino de Felson

El mediastino se divide en 3 compartimentos:

Mediastino anterior: Anterior a la línea que se ubica anterior a la tráquea y posterior a la sombra cardiaca

Mediastino medio: Entre el anterior y el posterior

Mediastino posterior: Posterior a la línea que se ubica 1cm posterior al borde anterior de las vértebras

Esto es muy útil para hacer diagnóstico diferencial a partir de una radiografía convencional.

Contorno anormal

Tiene ángulos obtusos, es bien definida pero el epicentro no nos sirve tanto, ya que cae en pulmón debido a que

la masa es de muy gran tamaño. Para saber dónde está localizada la masa, hay que hacerle una radiografía lateral,

para ver si es en mediastino anterior, medio o posterior. Sin embargo, si no contamos con una radiografía lateral hay

que ubicarlo con una PA, para esto existen unos signos de Felson.

A- Signo de la silueta: Masa que está en contacto con el corazón o con uno de los grandes vasos se ve fundido con

la silueta cardiaca debido a que tienen la misma densidad (Como en la imagen anterior), por lo que se puede

afirmar que está en mediastino anterior. Si no borra la silueta cardiaca, entonces la masa puede estar en

mediastino medio o posterior.

En la imagen anterior hay 3 posibles diagnósticos: Timoma, teratoma o linfoma; no puede ser tiroides porque

tiene otros signos que se verán más adelante.

Dx diferencial de masa mediastinal

En mediastino medio casi todos son adenopatías, aunque hay algunos que pueden ser quistes provenientes del

esófago. En mediastino posterior el 90% van a ser tumores neurogénicos.

Cuidado con el linfoma que puede afectar varios compartimientos.

B- Signo cervicotorácico: Es el mismo signo de la silueta de Felson pero usado en cuello. Es muy frecuente un bocio

grande que se introduce retroesternal (O sea, es el signo que se ve que hacer pensar en tiroides). En niños

también se puede dar, sobre todo en higromas y linfangiomas

Si la masa viene de la tiroides, se va a borrar con el tejido blando del cuello, o sea, no se va a poder distinguir

de este.

Si la masa está en pulmón, está rodeada de aire, por lo que se va a ver siempre.

Lo que significa lo anterior es que, si la masa es de tiroides, no se va a ver por arriba de las clavículas porque se

borra con el tejido en cuello, en cambio, si es de mediastino posterior se va a ver incluso por arriba de las clavículas:

Masa en mediastino posterior:

Masa de tiroides:

*Nota: Una lesión puede ser signo cervicotorácico positivo o puede no presentar el signo, pero no existe el signo

cervicotorácico negativo.*

C- Signo de la Vela: Forma más frecuente que adquiere el timo. Es normal en niños de 3-7 años. El timo puede tener

formas muy raras, que pueden hacer confundir a la hora de observar una radiografía en pediatría.

Ejemplo de Timoma:

Vemos que la masa está pegada al corazón, y en la radiografía lateral se observa que la lesión también está

pegada al corazón

D- Signo del hilio tapado: Si hay una cardiomegalia el hilio pulmonar se corre junto con el corazón, ya que siempre

sale de la arteria pulmonar, en cambio si la masa es pulmonar, el hilio se observa a través de la masa, porque la

masa está en mediastino anterior y el hilio en mediastino medio.

*Teratoma: En tórax es raro que tenga calcificaciones, por lo que se ve muy parecido al timoma, pero en TAC si se le

puede observar grasa o partes quísticas.

*Linfomas: Se ven igual, pero la ventaja es que a veces pueden observarse adenopatías en los hilios, y además el

paciente orienta el diagnóstico con los síntomas que tiene.

Otros ejemplos más infrecuentes

Aneurisma de aorta ascendente: Se ve donde debía estar la silueta de la vena cava superior. Se dan por valvulopatías

aórticas

Masa de mediastino medio

Generalmente van a ser adenopatías neoplásicas o inflamatorias; y pueden haber quistes o tumores pero son muy

raros.

Quiste entérico:

Adenopatías: (Vean que la masa no borra la silueta cardiaca)

Hernia hiatal: Se ve como una pelota retrocardiaca con un nivel hidroaéreo debido a que se acumula líquido. Si hay

duda, se le da al paciente a tragar bario y se le toma una nueva placa.

Masas de mediastino posterior

Lo más frecuente son tumores neurogénicos (90%), otros pueden ser linfomas, metástasis, aneurisma de la aorta

descendente, mal de Pott, hernia de Bochdalek.

De los tumores neurogénicos, los Schwannomas son los más frecuentes.

En la imagen vemos una masa de bordes definidos, que no hace signo de la silueta con nada, que erosiona un

poco a las costillas pues las está contactando desde la parte posterior

Vean en esta otra como la masa va erosionando la costilla.

Neumomediastino

Lo que se ve es aire disecando a nivel de mediastino, es difícil. En la imagen es más fácil porque se ve que tiene

enfisema a nivel de los tejidos del cuello. Se puede ver en ruptura de esófago o en trauma, a veces puede hacerse

espontáneamente. Lo que se ve es una línea radiolúcida entre corazón y pulmón.