Biomarcadores en las ENM autoinmunes

(Neuropatias Miastenia, s. Eaton Lambert y Miopatías)

Dra. Isabel ILLA

Autoanticuerpos en Patología Neuromuscular

Las estructuras reconocidas de forma aberrante por el sistema inmune pueden

localizarse en el nervio periférico, la placa motora o el músculo esquelético

dependiendo de la patología. Este syllabus está dedicado a describir las especificidades

de anticuerpos que pueden tener relevancia diagnóstica, pronostica o terapéutica en

neuropatías, miopatías o enfermedades de la unión neuromuscular.

Anticuerpos en Neuropatías Autoimmunes

• Anti-antigangliósidos: GM1, GQ1b, GalGalNaC, Disialosil, Neu-NAcGal

• Anti-MAG

• Anti- contactina-1

• Anti- NF155

Las neuropatías inmunomediadas se caracterizan por la existencia de un fenómeno de

disregulación inmunológica que lleva al inicio de un ataque por parte del sistema

inmune contra antígenos propios del tejido nervioso, mielina o axón. Su caracterización

y reconocimiento en la práctica clínica es muy importante puesto que con frecuencia

responden de manera favorable a tratamientos inmunomoduladores y/o

inmunosupresores, aunque con diferentes espectros de respuesta. Se revisan aquí los

anticuerpos frente a antígenos de nervio periférico que pueden ser relevantes en

clínica.

Anti-antigangliósidos: GM1, GQ1b, GalGalNaC, Disialosil, Neu-NAcGal

Los gangliósidos son glucoesfingolípidos que se localizan en la superfície de

membranas celulares donde participan en diversas funciones de la fisiología celular

como la señalización entre células, o la agrupación en el espacio de moléculas que

necesitan estar en contacto para realizar su función.

Los gangliósidos están compuestos por una porción lipídica que se inserta en la

membrana y una parte glucídica que queda expuesta al espacio extracelular y que es

responsable de su funcionalidad. Esta porción glucídica es la antigénica. Los

gangliósidos son abundantes en los tejidos del sistema nervioso, especialmente los

gangliósidos GM1, GD1a, GD1b y GT1b.

La presencia de autoanticuerpos contra gangliósidos se describió por primera vez en

un paciente con polineuropatía y gammapatía monoclonal. Desde entonces se han

descrito especificidades diversas frente a diferentes gangliósidos, habiéndose

efectuado su correlación con diferentes síndromes clínicos tanto agudos como

crónicos.

La profusión de diferentes reactividades inmunológicas en múltiples procesos y la

presencia de idénticas especificidades antigénicas en diversos síndromes o entidades

sugirió que los anticuerpos antigangliósido quizás no eran relevantes y posiblemente

se trataba de un fenómeno secundario. Ahora sabemos que esto no es así y que existe

correlación con distintos síndromes clínicos en las neuropatías agudas, el síndrome

CANOMAD y la NMM entre otros.

La determinación de los anticuerpos anti-gangliósido se realiza mediante técnicas de

ELISA específicas que resultan más laboriosas que las convencionales. La

determinación de anticuerpos antigangliósido puede ser problemática ya que según la

técnica de ELISA utilizada se observan resultados un tanto dispares entre distintos

grupos. En nuestro laboratorio, utilizamos un protocolo de ELISA estandarizado

internacionalmente. La detección de anticuerpos anti-gangliósido se debe corroborar

mediante cromatografía en capa fina (CCF).

Espectro de gangliosidos.

Anticuerpos anti-GM1

Los anticuerpos anti-GM1 de la clase IgM se detectan típicamente en la neuropatía

motora multifocal (NMM) en porcentajes que van del 30 al 50% según las series. Su

presencia es muy específica de esta enfermedad pero en casos en los que los

anticuerpos son negativos, ante una clínica sugestiva y presencia de bloqueos de la

conducción, no se descarta el diagnóstico. En general los pacientes con anticuerpos

positivos responden mejor al tratamiento con IgEV que los que no los tienen.

Anticuerpos anti-GQ1b

Los anticuerpos anti-GQ1b se detectan en más de un 90% de pacientes con síndrome

de Millar-Fisher siendo prácticamente siempre de la clase IgG. Pueden hallarse de

forma aislada o junto al gangliósido GT1a con el que comparte el epítopo

NeuNAcNeuNAcGal en posición terminal.

En pacientes con el diagnóstico de encefalitis de Bickerstaff ha sido reportada la

presencia de anticuerpos anti-GQ1b en el 66% de los casos. También se ha descrito la

presencia de anticuerpos anti-GQ1b en el síndrome de Guillain-Barré con oftalmoplejia

y en oftalmoplejia aguda aislada.

Anticuerpos anti-GalGalNaC

El epítopo GalGalNac es compartido por los gangliósidos GM1, GD1b y asialoGM1. Esta

reactividad es típica del síndrome de Guillain Barré (SGB) desmielinizante aunque en

ocasiones puede detectarse en pacientes con neuropatía motora multifocal siendo en

este último caso prácticamente siempre de la clase IgM.

Anticuerpos anti-disialosil

El epítopo disialosil es compartido por varios gangliósidos (GD1b, GD3, GT1b, GQ1b).

Esta reactividad puede detectarse en pacientes con neuropatía sensitiva atáxica aguda

(acrónimo ingles ASAN). Esta entidad se considera una variante de SGB porque en

muchos casos el curso es monofásico, el pronóstico es bueno y hay un antecedente de

infección en muchos casos.

Estos anticuerpos también se detectan en pacientes con una neuropatía atáxica crónica

idiopática. Dentro de las formas crónicas hay un grupo de pacientes que presentan

estos anticuerpos en el contexto de una gammapatía monoclonal IgM con marcada

ataxia sensitiva y arreflexia y con una función motora relativamente preservada en

extremidades. Cuando se presentan todas estas características la entidad se ha

denominado CANOMAD (por neuropatía atáxica crónica, oftalmoplejia,

parproteína IgM, crioglobulinas y anticuerpos anti-disialosil).

Anticuerpos anti-Neu-NAcGal

Los anticuerpos anti-Neu-NAcGal reconocen un epítopo compartido por los

gangliósidos GM3, GD1a y GT1b. Esta reactividad es muy poco frecuente y

generalmente se encuentra asociada a la reactividad contra el epitopos disialosil (ver

arriba). Puede detectarse en pacientes con neuropatías agudas y crónicas y puede ser

un buen marcador serológico de clínica bulbar y en menor grado de desarrollo de fallo

respiratorio grave.

Anticuerpos anti-MAG

La neuropatía MAG es la más frecuente de las neuropatías asociadas a paraproteinemia

IgM. Los pacientes con anticuerpos anti MAG suelen presentar una neuropatía muy

crónica y lentamente progresiva que es de predominio sensitivo y atáxica. El estudio

EMG muestra una neuropatía desmielinizante que de forma característica tiene unos

alargamientos de las latencias distales motoras desproporcionadas respecto al

enlentecimiento de la conducción motora.

MAG

ME

Inmunohistoquímica

ELISA

WB

MAG

ME

Inmunohistoquímica

ELISA

WB

Anticuerpos frente a antígenos nodales y paranodales

Anticuerpos paranodales ( Contactin y NF155)

Los autoanticuerpos frente a estructuras paranodales se asocian a fenotipos específicos

dentro de la CIDP y su identificación tiene no solo implicaciones diagnósticas y

pronósticas sino también terapéuticas.

Anticuerpos anti contactina-1

Estos anticuerpos han sido descritos recientemente por nuestro grupo. Se asocian a

CIDP de inicio subagudo, de hecho la clínica puede ser inicialmente confundida con

SGB, con una afectación clínica de predominio motor y degeneración axonal temprana

en el EMG. Además, los pacientes tienen una respuesta escasa al tratamiento con IGEV.

Anticuerpos anti- NF155

Los pacientes con anticuerpos frente a NF-155 constituyen también un subgrupo

dentro de las CIDP. En este caso, los pacientes tienen un fenotipo grave, la respuesta a

las IGEV es también escasa y de forma característica los pacientes tienen un temblor

lento muy incapacitante.

Anticuerpos en enfermedades de la placa motora ( MG y SEL)

• AChR,

• MuSK,

• LRP4,

• agrina

• cortactina,

• Canales de Calcio,

• SOX

Cortesía de M.G. Huijbers

La miastenia gravis MG es una de las enfermedades autoinmunes del sistema nervioso

mejor conocida y estudiada. Se han descrito diversos anticuerpos que se asocian a la

enfermedad y permiten realizar un diagnóstico de certeza en la mayoría de los casos.

Anticuerpos antireceptor de acetilcolina:

Hasta un 85% de los pacientes con una MG generalizada presenta anticuerpos

antireceptor de acetilcolina en sangre. En cambio, únicamente un 50-60% de los

pacientes con miastenia ocular son seropositivos. Las técnicas de laboratorio para la

detección se basan en radioinmunoensayo y en la mayoría de los laboratorios se

considera un resultado positivo una concentración superior a 0,5 nM. La detección de

estos anticuerpos confirma el diagnóstico de MG, pero su negatividad no la excluye. La

especificidad de los anticuerpos es muy alta, especialmente cuando acompañan a un

cuadro clínico sugestivo. Pero, se han descrito títulos positivos en la cirrosis biliar

primaria, en el lupus eritematoso sistémico, en neuropatías inflamatorias, en pacientes

que han recibido un transplante de médula ósea, en los que han sido tratados con D-

penicilamina, en los que padecen un síndrome miasteniforme de Eaton-Lambert y en

familiares de primer grado de pacientes afectos. En pacientes con timoma se han

descrito títulos elevados sin que presenten ninguna clínica miasténica asociada. En

todos estos casos, se aconseja un seguimiento prolongado de los pacientes para

descartar la aparición de MG en los años posteriores.

En cuanto a los títulos, no existe una correcta correlación inter-paciente entre título de

anticuerpo y grado de afectación y se discute si hay o no una buena correlación intra-

paciente.

Anticuerpos anti-MuSK.

Para su detección se utilizan también las técnicas de radioinmunoensayo. Se considera

un título positivo ( en nuestro laboratorio) cuando es superior a 0,05nM. La

especificidad de la prueba es hasta el momento del 100% y siempre tienen un

significado patológico. Los anticuerpos antiMuSK son en gran medida subclase IgG4,

pero se pueden detectar también IgG 1,2 y 3. En este caso si que existe una correlación

positiva entre los títulos del anticuerpo y la gravedad de la enfermedad. La mejoría

clínica se acompaña normalmente de un descenso en el título de los anticuerpos. La

presencia de seropositividad en un mismo paciente para los AChR-ab y para los anti-

MuSK es excepcional.

Anticuerpos antiLRP4.

LRP4 es el receptor de agrin y por lo tanto activador de MuSK. LRP4 se ha identificado

como un nuevo antígeno, principalmente en pacientes con miastenia seronegativa. Sin

embargo, el porcentaje de pacientes positivos encontrados varía de forma

sorprendentemente amplia, entre el 2 y el 46%, en los estudios publicados. Se han

descrito anticuerpos frente a LRP4 en pacientes con AcRAch o MuSK positivos. Por

ahora, no está claro si los anticuerpos anti-LRP4 causan defectos en la transmisión

neuromuscular y debilidad muscular en los pacientes. Su papel patogénico aún está por

demostrar.

Anticuerpos anti Cortactin.

Recientemente hemos identificado Cortactin como un nuevo antígeno en un subgrupo

de pacientes con MG seronegativa. Cortactin es una proteína que promueve el

agrupamiento de los RACh. Al igual que los anticuerpos anti LRP4 tambien están

presentes en algunos pacientes con MG RACh o MuSK i en pacientes con miositis. Su

estudio puede ser de interés, sobretodo en pacientes con MG seronegativa ya que su

detección determina que se trata de una patología inmunomediada y por lo tanto

apoya el tratamiento inmunosupresor.

Anticuerpos antimúsculo estriado:

Los anticuerpos antimúsculo estriado fueron los primeros descritos en la MG. Estos

anticuerpos se pueden detectar hasta en un 30% de todos los pacientes con MG de

debut en el adulto y se encuentran relacionados con la presencia de timoma, siendo

positivos en un 80% de los pacientes con MG asociada a timoma y hasta en un 24% de

los timomas que cursan sin miastenia.

Otros anticuerpos: Anticuerpos anti-titina y los anticuerpos anti-rianodina.

La titina es una proteína estructural del músculo estriado situada en el sarcómero. Los

anticuerpos anti-titina se pueden detectar hasta en un 95% de los pacientes afectos de

una miastenia asociada a timoma, especialmente con aquellos timomas de células

epiteliales, siendo menos frecuentes en timomas linfocíticos (únicamente un 25% de

los pacientes son seropositivos en este caso) sin que se hayan demostrado en pacientes

con timomas carcinoides. También se pueden encontrar en un 50% de los pacientes

mayores de 60 años con miastenia sin timoma. No se han descrito en pacientes con una

miastenia sin timoma de debut en la juventud.

El receptor de rianodina es una canal de calcio situado en el retículo sarcoplasmático

cuya función está directamente relacionada con la contracción muscular. Los

anticuerpos antirianodina se han descrito únicamente en pacientes con una miastenia

asociada a un timoma, pudiendo demostrarse hasta en un 75% de los mismos.

Frecuentemente presentan una sintomatología más grave consistente en clínica

generalizada y debilidad bulbar. No se han descrito en otras enfermedades,

exceptuando los casos de timoma sin miastenia.

Su utilidad se encuentra en el diagnóstico de un timoma asociado a la enfermedad. Si

ambos anticuerpos son positivos la sensibilidad y especificidad respecto al diagnóstico

de timoma es del 95% y el valor predictivo positivo es del 70%. Son, por tanto, una

herramienta complementaria a las técnicas de imagen torácicas.

Se han descrito anticuerpos contra otras proteínas musculares en la miastenia gravis,

como por ejemplo los anticuerpos antimiosina o antirapsina, si bien no se utilizan en la

clínica diaria .

Anticuerpos en S. Eaton Lambert

El diagnóstico diferencial del SEL con la MG es fundamental. En el SEL la afectación

predomina en las extremidades inferiores y hay síntomas disautonómicos además de

arreflexia (asociada al fenómeno de facilitación). El estudio neurofisiológico además de

los test serológicos permiten el diagnóstico de certeza.

Anticuerpos anticanales de calcio voltaje dependientes.

En un 85% de los casos es posible demostrar mediante técnicas de radioinmunoensayo

la presencia de anticuerpos dirigidos contra los canales de calcio voltaje dependientes

de tipo P/Q (132). Si bien no existen diferencias significativas en cuanto a las

características clínicas entre pacientes seropositivos y seronegativos, la detección de

los anticuerpos es más frecuente en aquellos pacientes con tumor de base.

Anti-SOX1.

La presencia de anticuerpos anti-SOX1 se han relacionado altamente con la presencia

de una neoplasia de base.

Anticuerpos en miopatías inflamatorias

• Anti-Jo, anti-sintetasas

• Anti-SRP

• Anti-Mi2

• Anti-MDA5

• Anti TIF1-gamma

• Anti-HMGCoA

Las miopatías inflamatorias (MI) son un grupo heterogéneo de enfermedades

adquiridas de los músculos. Dermatomiositis (DM), Polimiositis (PM,) miopatías por

cuerpos de inclusión (MCI), síndromes anti-sintetasa y miopatía autoinmune

necrotizante (MAN)son las más frecuentes.

Se debe sospechar una MI cuando un paciente sin antecedentes familiares o personales

de enfermedad muscular presenta de forma subaguda debilidad muscular de

predominio proximal que se manifiesta por dificultad para levantarse de sillas o subir

escaleras o por dificultad en levantar los brazos siendo además frecuente la disfagia. Si

en la exploración hay debilidad de los flexores del cuello, el diagnóstico de MI es

probable.

El diagnóstico preciso se basa sobretodo en la biopsia muscular, pero recientemente se

han descrito una serie de autoanticuerpos en DM y en las MAN que pueden tener valor

diagnóstico, de asociación a otras patologías o pronóstico.

Autoanticuerpos asociados a miositis.(AAM) Estos anticuerpos se dirigen

mayoritariamente frente a componentes citoplasmáticos y nucleares (tARN,..) . Su

función está relacionada con la síntesis y procesos posttraslacionales de proteinas, la

traslocación y la trascripción de genes. Se asociacian a fenotipos clinicos específicos y

pueden tener valor pronóstico.

Anticuerpos anti-sintetasa. El más frecuente es el anti-Jo1 (histidil-tARN sintetasa)

presente en un 20% de pacientes con MI. Hay 7 anticuerpos antisintetasa más: PL-7,

PL12, EJ,nOJ,KS, Ha y Zo. Estos autoanticuerpos definen el síndrome antisintetasa

caracterizado por miositis, patologia pulmonar intersticial, artritis no erosiva, fiebre y

manos de mecánico. En niños es infrecuente, pero si ocurre, es igual al de los adultos.

Anticuerpos anti-SRP: Se consideran específicos de miosítis ya que los pacientes no

presentan alteraciones cutaneas, ni otras patologías del tejido conectivo. Se asocian,

alrededor del 20%, con la MAN rápidamente progresiva, con disfagia y CK muy

elevadas. Se han descrito algunos casos asociados a cardiopatía. Los anticuerpos anti-

SRP pueden ayudar al diagnóstico diferencial con una distrofia muscular, en la que

estos anticuerpos son negativos.

Anticuerpos anti-Mi2: Se detectan en pacientes con DM. Los pacientes Mi2+ tienen

mejor pronóstico, buena respuesta al tratamiento y menor asociación a cancer.

Anticuerpos anti-MDA5: Antes anti-CADM-140. Se asocian a riesgo de patologia

pulmonar intersticial y de lesiones cutaneas graves, con ulceraciones , dolor y/o

artritis. La MI puede ser muy leve. Se ha propuesto el nombre de “ síndrome dermato-

pulmonar” para los pacientes MDA5+.

Anticuerpos anti-TIF1(anti-p155/140): Se describieron en pacientes con DM

juvenil y se observan tambien en un 15-20% de adulto con DM. Se asocian a una

afectación cutanea severa y un mayor riesgo de cancer.

HMGCR: Los anticuerpos frente a esta reductasa son positivos en pacientes con MAN.

Se asocian al desarrollo de MAN en pacientes en tratamiento con estatinas y se postula

que distinguen la MAN inmunomediada de la miopatia tóxica por estatinas.

Tabla MI: CARACTERÍSTICAS CLINICAS Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.

DM PM IBM MAN DISTROFIA

MUSCULAR

DEBILIDAD

PROXIMAL

+++ +++ ++ +++ +++

DEBILIDAD DISTAL - - ++ - ++

INICIO SUBAGUDO +++ ++ + +++/ - -

LESIONES

CUTANEAS

+++ - - - -

DISFAGIA ++ + +++ + -

CK ++ ++ +/- +++ ++/+++

EMG MIOPATICO +++ +++ +++ +++ +++

AUTOANTICUERPOS MI2 - - SRP, HMGCR -

RIESGO NEOPLASIA TIF1, - - - -

BIOPSIA MUSCULAR

(BX)

ATROFIA

PERIFASCICULAR

FIBRAS

INVADIDAS

POR

LINFOCITOS

FIBRAS

INVADIDAS

POR

LINFOCITOS

NECROSIS,

REGENERACION

NECROSIS,

FIBROSIS

BX INFLAMACION +/++

PERIFASCICULAR

++/+++

ENDOMISIAL

++/+++

ENDOMISIAL

+/0 +/++

ENDOMISIAL

BX MHC-I +++

PERIFASCICULAR

+++ DIFUSO +++ DIFUSO +/0

PARCHEADO

+/0 EN

FIBRAS

NECROTICAS

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