Neuropatías por atrapamiento de miembro inferior

Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria

Neuropatías por Neuropatías por atrapamiento del atrapamiento del miembro inferiormiembro inferior

Dr. Francisco Manuel Martín del RosarioDr. Francisco Manuel Martín del RosarioServicio de Medicina Física y Servicio de Medicina Física y

Rehabilitación. CHUIMICRehabilitación. CHUIMIC


Neuropatías inguinalesNeuropatías inguinalesAfectación de los nervios:Afectación de los nervios:

IliohipogástricoIliohipogástricoIlioinguinal Ilioinguinal GenitofemoralGenitofemoral

Frecuentemente se asocian a Frecuentemente se asocian a cirugía abdominal (herniorrafias cirugía abdominal (herniorrafias inguinales, apendicectomías, inguinales, apendicectomías, incisiones de Phannenstiel, cirugía incisiones de Phannenstiel, cirugía pélvica, y a disfunción del suelo pélvica, y a disfunción del suelo pélvico y dolor miofascial. pélvico y dolor miofascial. También a roturas musculares También a roturas musculares abdominales o diastasis abdominales o diastasis musculares. musculares. Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico..Los estudios neurofisiológicos son Los estudios neurofisiológicos son de escasa rentabilidad de escasa rentabilidad diagnóstica. La electromiografía diagnóstica. La electromiografía de la m. abdominal inferior sólo de la m. abdominal inferior sólo muestra anomalías en 50%. La muestra anomalías en 50%. La VCM no está validada en esta VCM no está validada en esta patología. patología.


Neuropatía ilioinguinalNeuropatía ilioinguinalDolor neuropático en el área del nervio ilioinguinal. Dolor neuropático en el área del nervio ilioinguinal. A menudo se asocia a neuropatías de los nervios A menudo se asocia a neuropatías de los nervios iliohipogástrico y genitofemoral.iliohipogástrico y genitofemoral.El N. ilioinguinal (L1-L2, mixto) emerge del borde El N. ilioinguinal (L1-L2, mixto) emerge del borde lateral del m. psoas, discurre por la porción interna lateral del m. psoas, discurre por la porción interna de la pared abdominal en situación caudal al N. de la pared abdominal en situación caudal al N. iliohipogástrico. En este trayecto cursa adyacente iliohipogástrico. En este trayecto cursa adyacente al margen anterior de la cresta ilíaca y atraviesa la al margen anterior de la cresta ilíaca y atraviesa la fascia y músculos transverso abdominal y oblícuo fascia y músculos transverso abdominal y oblícuo interno, a los que inerva.interno, a los que inerva.Posteriormente se hace superficial, proporcionando Posteriormente se hace superficial, proporcionando inervación sensitiva de la piel situada sobre el inervación sensitiva de la piel situada sobre el ligamento inguinal, la base del escroto o labios ligamento inguinal, la base del escroto o labios mayores y la porción superomedial del muslo. mayores y la porción superomedial del muslo. Dolor neuropático y parestesias a la salida del Dolor neuropático y parestesias a la salida del canal inguinal y medial a la espina ilíaca anterior. canal inguinal y medial a la espina ilíaca anterior. El dolor se incrementa con la flexión de cadera y la El dolor se incrementa con la flexión de cadera y la activación de los músculos abdominales (signo de activación de los músculos abdominales (signo de Carnett) y con la extensión y rotación del tronco Carnett) y con la extensión y rotación del tronco (Madura, 2005)(Madura, 2005)

www.scielo.cl/fbpe/img/rchcir/v61n3/fig06-02.jpgpainmuse.org/images/hernia_neur.jpg


Neuropatía ilioinguinalNeuropatía ilioinguinalTratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico: : poco efectivo: Tricíclicos, poco efectivo: Tricíclicos, gabapentina, pregabalina.gabapentina, pregabalina.Tratamiento rehabilitadorTratamiento rehabilitador: :

Movilizaciones tisularesMovilizaciones tisularesFexibilización precoz de cicatriz Fexibilización precoz de cicatriz quirúgicaquirúgicaElectroterapia analgésica: TENS, Electroterapia analgésica: TENS, láser de baja intensidad. láser de baja intensidad. Tratamiento del Sd. Miofascial y de Tratamiento del Sd. Miofascial y de la debilidad-disfunción muscular. la debilidad-disfunción muscular.

Bloqueo del N. ilioinguinal Bloqueo del N. ilioinguinal (TAP)(TAP): Pueden ser necesarios : Pueden ser necesarios varios bloqueos (4-7), y de varios varios bloqueos (4-7), y de varios nervios de la ingle. nervios de la ingle. NeurectomíaNeurectomía si ineficacia de si ineficacia de anterior tratamiento. anterior tratamiento. NeuromodulaciónNeuromodulación

http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of_anesthesiology/volume_15_number_2_1/article/unilateral_us_guided_tap_block_for_abdominal_surgery.html


Neuropatía Neuropatía iliohipogástricailiohipogástrica

Ramo ventral de L1 y una Ramo ventral de L1 y una pequeña contribución de D12. pequeña contribución de D12. Pasa entre el oblícuo interno y Pasa entre el oblícuo interno y el transverso del abdomen. el transverso del abdomen. Pasa por el oblícuo externo 2-3 Pasa por el oblícuo externo 2-3 cm por encima del ligamento cm por encima del ligamento inguinal e inerva la pie superior inguinal e inerva la pie superior del pubis.del pubis.Clínicamente, dolor Clínicamente, dolor pericicatricial. pericicatricial.

www.scielo.br/img/revistas/rba/v58n1/en_07f1.jpg


Neuropatía Neuropatía iliohipogástricailiohipogástrica

Tratamientos:Tratamientos: Similares a la neuropatía Similares a la neuropatía ilioinguinal.ilioinguinal.El bloqueo del N. iliohipogástricoEl bloqueo del N. iliohipogástrico se puede se puede hacer a ciegas o sobre todo con ecografía. hacer a ciegas o sobre todo con ecografía.

www.usra.ca/files/images/ilo3.jpg


Neuropatía Neuropatía génitofemoralgénitofemoral

Sale de los ramos ventrales Sale de los ramos ventrales L1 y L2. Desciende por la L1 y L2. Desciende por la superficie ventral del psoas superficie ventral del psoas y después se divide en las y después se divide en las ramas femoral y genital.ramas femoral y genital.La rama femoral corre La rama femoral corre lateral a la arteria femoral e lateral a la arteria femoral e inferior al ligamento inferior al ligamento inguinal. inguinal. La rama genital pasa por el La rama genital pasa por el canal inferior al cordón canal inferior al cordón espermático para inervar a espermático para inervar a los labios mayores/ escroto los labios mayores/ escroto y el muslo adyacente. y el muslo adyacente. Clínicamente, hipoestesia Clínicamente, hipoestesia en la cara anterior del en la cara anterior del muslo por debajo del muslo por debajo del ligamento inguinal. ligamento inguinal.


Neuropatía Neuropatía génitofemoralgénitofemoral

Tratamientos:Tratamientos: Similares a la Similares a la neuropatía ilioinguinal.neuropatía ilioinguinal.El bloqueo del N. El bloqueo del N. génitofemoralgénitofemoral se puede hacer a se puede hacer a ciegas o sobre todo con ecografía.ciegas o sobre todo con ecografía.


Plexo lumbosacroPlexo lumbosacroEl plexo lumbar está formado El plexo lumbar está formado por las raíces de L1 a L4 y el por las raíces de L1 a L4 y el sacro por las raíces L4 a S4.sacro por las raíces L4 a S4.Etiología:Etiología: compresiones por compresiones por Tumores, hematomas Tumores, hematomas retroperitoneales, traumatismos retroperitoneales, traumatismos obstétricos, diabetes, Neuralgia obstétricos, diabetes, Neuralgia amiotrófica; traumatismos.amiotrófica; traumatismos.Los síntomas van a depender de Los síntomas van a depender de las raíces que se afecten y del las raíces que se afecten y del mecanismo lesional. mecanismo lesional. El El pronósticopronóstico dependerá del dependerá del grado de lesión nerviosa y grado de lesión nerviosa y etiología. etiología. Tratamiento Tratamiento habitualmente habitualmente rehabilitador y de larga rehabilitador y de larga duración. duración.


Nervios de la región Nervios de la región glúteaglútea

Los nervios de la región Los nervios de la región glútea son ramas del plexo glútea son ramas del plexo lumbosacro:lumbosacro:

N. glúteo superiorN. glúteo superior

N. glúteo inferiorN. glúteo inferior

Nervio ciáticoNervio ciático

Nervio cutáneo femoral Nervio cutáneo femoral posteriorposterior

Nervio pudendoNervio pudendo


Neuropatía glúteaNeuropatía glúteaEl N. glúteo superior (L4-S1) discurre entre El N. glúteo superior (L4-S1) discurre entre los musc. Glúteo medio y menor a los que los musc. Glúteo medio y menor a los que inerva, además del músc. Tensor de la inerva, además del músc. Tensor de la fascia lata. fascia lata. Su función es la abducción del muslo y Su función es la abducción del muslo y rotación interna de la cadera.rotación interna de la cadera.Su lesión provoca marcha en Trendelenburg Su lesión provoca marcha en Trendelenburg (descenso de la hemipelvis afecta al (descenso de la hemipelvis afecta al levantar la pierna por paresia del glúteo levantar la pierna por paresia del glúteo medio).medio).Etiología:Etiología: Fracturas pélvicas, fracturas de Fracturas pélvicas, fracturas de cotilo o artroplastias de cadera.cotilo o artroplastias de cadera.Tratamiento rehabilitadorTratamiento rehabilitador: Potenciación : Potenciación de musculatura pélvica para conseguir de musculatura pélvica para conseguir marcha más fisiológica. Electroestimulación marcha más fisiológica. Electroestimulación del glúteo medio.del glúteo medio.


Nervio pudendoNervio pudendoSSe origina en los e origina en los segmentos medulares segmentos medulares sacros: S2, S3 y S4, sacros: S2, S3 y S4, siendo S3 el segmento siendo S3 el segmento de mayor contribución. de mayor contribución.

Tiene fibras sensitivas, Tiene fibras sensitivas, autonómicas, y autonómicas, y motoras que motoras que transporta las señales transporta las señales desde y hacia los desde y hacia los genitales, zona anal y genitales, zona anal y la uretra.la uretra.


Segmentos del N. Segmentos del N. PudendoPudendo

Primero:Primero: Comprendido desde su origen hasta la Comprendido desde su origen hasta la región presacra (no recibe contribución de S1 y región presacra (no recibe contribución de S1 y S5 .S5 . Segundo:Segundo: Corresponde al canal infrapiriforme. Corresponde al canal infrapiriforme. Inmediatamente después de su comienzo, el NP Inmediatamente después de su comienzo, el NP penetra la región glútea bajo el músculo piriforme penetra la región glútea bajo el músculo piriforme y cruza alrededor del extremo final del ligamento y cruza alrededor del extremo final del ligamento sacroespinoso, contactando con el lig sacroespinoso, contactando con el lig sacrotuberoso. sacrotuberoso. En este punto se produce el En este punto se produce el 70% de los atrapamientos de este nervio70% de los atrapamientos de este nervio..El El tercer tercer segmento corresponde al canal segmento corresponde al canal pudendo o también conocido como canal de pudendo o también conocido como canal de AlcockAlcock .. Después de pasar alrededor del Después de pasar alrededor del ligamento sacroespinoso, el NP se desplaza bajo ligamento sacroespinoso, el NP se desplaza bajo el músculo elevador del ano, a lo largo de la el músculo elevador del ano, a lo largo de la tuberosidad isquiática, en una vaina de la tuberosidad isquiática, en una vaina de la aponeurosis del músculo obturador interno que aponeurosis del músculo obturador interno que forma el canal de Alcock.forma el canal de Alcock. Es la segunda Es la segunda localización de atrapamiento. localización de atrapamiento. El NP posee tres ramas terminales :El NP posee tres ramas terminales :

Nervio rectal inferior. Nervio rectal inferior. Nervio perineal. Nervio perineal. Nervio dorsal del clítoris / pene.Nervio dorsal del clítoris / pene.http://www.nerviopudendo.cl/index_archivos/Anatomia.htm


Neuropatía del N. pudendo. Neuropatía del N. pudendo. EtologíaEtología2/3 mujeres2/3 mujeres

Trauma directo Trauma directo (ciclismo, hípica, sillas (ciclismo, hípica, sillas duras o cirugía pélvica). duras o cirugía pélvica).

Miomas uterinos, Miomas uterinos, compresión en canal compresión en canal del parto.del parto.

Inestabilidades Inestabilidades sacroiliacassacroiliacas

Sd miofascial del Sd miofascial del Piramidal y del elevalor Piramidal y del elevalor del ano y obturador del ano y obturador interno.interno.


Neuropatía del N. pudendo. Neuropatía del N. pudendo. ClínicaClínica

Los síntomas predominantes de esta enfermedad son Los síntomas predominantes de esta enfermedad son dolor y sensación de ardor o quemazón en la zona del dolor y sensación de ardor o quemazón en la zona del periné. periné. Este puede ser unilateral o bilateral. Este puede ser unilateral o bilateral. El dolor se presenta en el recto, periné, la uretra y / o El dolor se presenta en el recto, periné, la uretra y / o los órganos genitales y en ocasiones se irradia a los los órganos genitales y en ocasiones se irradia a los muslos. muslos. El dolor es permanente, diario y empeora en la El dolor es permanente, diario y empeora en la posición sentada. Es típico la sensación de alivio al posición sentada. Es típico la sensación de alivio al sentarse en el WC. El dolor disminuye cuando se esta sentarse en el WC. El dolor disminuye cuando se esta de pié o acostado.de pié o acostado.También pueden aparecer tenesmo anal y urinario, También pueden aparecer tenesmo anal y urinario, polaquiuria, …La sensación de malestar en el recto polaquiuria, …La sensación de malestar en el recto alientan al paciente a multiplicar sus deposiciones que alientan al paciente a multiplicar sus deposiciones que se traducen en el agravamiento de los síntomas se traducen en el agravamiento de los síntomas iníciales. iníciales. En hombres, la eyaculación es dolorosa y la erección En hombres, la eyaculación es dolorosa y la erección es menos firme y en ocasiones no hay erección. En es menos firme y en ocasiones no hay erección. En mujeres, aparece vaginismo, vulvodinia, anorgasmia, mujeres, aparece vaginismo, vulvodinia, anorgasmia, sequedad vaginal,…sequedad vaginal,…


Neuropatía del N. pudendo. Neuropatía del N. pudendo. DiagnósticoDiagnósticoTacto rectalTacto rectal: : persigue reproducir el dolor al persigue reproducir el dolor al tocar el ligamento sacroespinoso. tocar el ligamento sacroespinoso. Por lo Por lo general, el bulbo-cavernoso y anal reflejo no general, el bulbo-cavernoso y anal reflejo no se ven afectadosse ven afectados Un descenso del suelo pélvico > 2 cm durante Un descenso del suelo pélvico > 2 cm durante el pujo incrementa el riesgo de neuralgia del el pujo incrementa el riesgo de neuralgia del pudendo. pudendo. Skin Rolling Test o Prueba de la Pinza Skin Rolling Test o Prueba de la Pinza Rodada: Rodada: Consiste en desplazar la piel y Consiste en desplazar la piel y celular subcutáneo desde el ano hacia el celular subcutáneo desde el ano hacia el pubis, sobre el trayecto de las ramas de pubis, sobre el trayecto de las ramas de nervio pudendo. Al realizar esta maniobra se nervio pudendo. Al realizar esta maniobra se producirá el dolor por la inervación del nervio.producirá el dolor por la inervación del nervio.RMN:RMN: Descarta otras causas de compresión Descarta otras causas de compresiónLatencia Motora Distal del Nervio Latencia Motora Distal del Nervio Pudendo (PNMLT):Pudendo (PNMLT):el nervio pudendo se el nervio pudendo se estimula eléctricamente en el interior del recto estimula eléctricamente en el interior del recto (o de la vagina). El PNMLT sólo examina la (o de la vagina). El PNMLT sólo examina la función motora del nervio. función motora del nervio. Bloqueos diagnósticosBloqueos diagnósticos


Neuropatía del N. pudendo. Neuropatía del N. pudendo. TratamientoTratamiento

Fármacos Fármacos para dolor neuropático( poco para dolor neuropático( poco efectivos)efectivos)

Bloqueos nerviososBloqueos nerviosos: se realizan guiadas : se realizan guiadas por TAC, ecografía o por tacto. Se realizan de por TAC, ecografía o por tacto. Se realizan de manera unilateral o bilateral y en las zonas de manera unilateral o bilateral y en las zonas de conflictos (pinza ligamentaria y canal de conflictos (pinza ligamentaria y canal de Alcock). Alcock). Tratamiento rehabilitador: Tratamiento rehabilitador: Electroterapia Electroterapia intracavitariaintracavitariaCirugía:Cirugía: Tres procedimientos: Técnica Tres procedimientos: Técnica transglútea, transperineal o transisquiorrectal transglútea, transperineal o transisquiorrectal (aprox 70% éxitos).(aprox 70% éxitos).


Nervio obturadorNervio obturadorEl N. obturador (L2-L4) atraviesa El N. obturador (L2-L4) atraviesa el psoas y el agujero obturador el psoas y el agujero obturador para inervar el músculo para inervar el músculo pectíneo, el aductor mayor, el pectíneo, el aductor mayor, el aductor menor y el grácilis.aductor menor y el grácilis.Frecuentemente se lesiona con Frecuentemente se lesiona con el crural en fracturas pélvicas o el crural en fracturas pélvicas o hernias del agujero obturador. hernias del agujero obturador. Clínicamente hay una pérdida de Clínicamente hay una pérdida de fuerza de aducción de cadera y fuerza de aducción de cadera y alteraciones de sensibilidad en la alteraciones de sensibilidad en la cara interna del muslo. cara interna del muslo. Tratamiento: El de la causa. Los Tratamiento: El de la causa. Los bloqueos pueden ser útiles. bloqueos pueden ser útiles.


Meralgia parestésica o Sd. Meralgia parestésica o Sd. De RothDe Roth

Atrapamiento del N. femorocutáneo o Atrapamiento del N. femorocutáneo o cutáneo femoral lateral (L2-L3) cutáneo femoral lateral (L2-L3) (exclusivamente sensitivo) en la espina (exclusivamente sensitivo) en la espina ilíaca superior a su paso por el ilíaca superior a su paso por el ligamento inguinal o distalmente, ligamento inguinal o distalmente, cuando atraviesa la fascia lata. cuando atraviesa la fascia lata. Etiología: traumatismos,obesidad, Etiología: traumatismos,obesidad, disbalances pélvicos, compresiones por disbalances pélvicos, compresiones por ortesis raquídeas,..ortesis raquídeas,..Disestesias en cara anterolateral del Disestesias en cara anterolateral del muslo. No comienza en la zona lumbar. muslo. No comienza en la zona lumbar. El dolor se agudiza por la presión digital El dolor se agudiza por la presión digital del punto de la espina ilíaca AS. del punto de la espina ilíaca AS. El dolor se incrementa con la El dolor se incrementa con la bipedestación prolongada o maniobras bipedestación prolongada o maniobras de extensión de la cadera y disminuyen de extensión de la cadera y disminuyen con la flexión de la articulación. con la flexión de la articulación.


Meralgia parestésica o Sd. Meralgia parestésica o Sd. De RothDe Roth

Diagnóstico neurofisiológico: Diagnóstico neurofisiológico: Retraso de la velocidad de Retraso de la velocidad de conducción sensitiva del conducción sensitiva del femorocutáneo u de los femorocutáneo u de los potenciales evocados potenciales evocados somatosensoriales por somatosensoriales por estimulación cutáneal.estimulación cutáneal.Tratamiento médico Tratamiento médico farmacológico (ampitripitilina, farmacológico (ampitripitilina, pregabalina, gabapentina…)pregabalina, gabapentina…)Bloqueos nerviosos con Bloqueos nerviosos con anestésico local. anestésico local. Corrección de medidas Corrección de medidas desencadenantes, evitar posturas desencadenantes, evitar posturas en extensión de cadera. en extensión de cadera. Liberación quirúrgica en casos Liberación quirúrgica en casos rebeldesrebeldes


Neuropatía crural-Neuropatía crural-femoralfemoral

El N. crural (L2-L4) es un N. El N. crural (L2-L4) es un N. mixto, que acompaña al psoas mixto, que acompaña al psoas hasta el arco crural, atraviesa el hasta el arco crural, atraviesa el ligamento inguinal y continúa por ligamento inguinal y continúa por el triángulo de Scarpa para el triángulo de Scarpa para inervar el músculo sartorio, el inervar el músculo sartorio, el pectíneo, el ilíaco, el cuádriceps y pectíneo, el ilíaco, el cuádriceps y finalmente forma el nervio finalmente forma el nervio safeno.safeno.Es responsable de la flexión y Es responsable de la flexión y rotación externa de la cadera y rotación externa de la cadera y de la extensión de la rodilla, de la extensión de la rodilla, además de la sensibilidad de la además de la sensibilidad de la cara anterior del muslo y región cara anterior del muslo y región interna de la pierna. interna de la pierna. Etiología:Etiología: cirugía abdominal, cirugía abdominal, traumatismos pélvicos, traumatismos pélvicos, artroplastias cadera, hematomas artroplastias cadera, hematomas y tumores retroperitoneales.y tumores retroperitoneales.


Neuropatía crural-Neuropatía crural-femoralfemoral

Tratamiento quirúrgico: Tratamiento quirúrgico: eliminar la causaeliminar la causa

Tratamiento Tratamiento rehabilitador:rehabilitador:

Potenciación de Potenciación de musculatura parética con musculatura parética con CT y electroestimulaciónCT y electroestimulación

Uso de ortesis Uso de ortesis estabilizadora de rodillaestabilizadora de rodilla


Nervio ciáticoNervio ciáticoEl N. ciático (L4-S3) nace de los troncos El N. ciático (L4-S3) nace de los troncos posteriores del plexo lumbosacro en la pelvis, posteriores del plexo lumbosacro en la pelvis, pasa por el agujero ciático mayor, atraviesa en pasa por el agujero ciático mayor, atraviesa en profundidad la nalga para avanzar por la cara profundidad la nalga para avanzar por la cara posterior del muslo y en su tercio distal se posterior del muslo y en su tercio distal se divide en el nervio CPE y el CPI. divide en el nervio CPE y el CPI. Responsable de la inervación motora de Responsable de la inervación motora de isquiotibiales y de todos los múscilos de la isquiotibiales y de todos los múscilos de la pierna y pie.pierna y pie.Sensitivamente inerva la región posterior del Sensitivamente inerva la región posterior del muslo, la zona posteroexterna de la pierna y muslo, la zona posteroexterna de la pierna y del pie. del pie. Etiología:Etiología: Fracturas de pelvis, fracturas- Fracturas de pelvis, fracturas-luxaciones de cadera o mecanismos luxaciones de cadera o mecanismos compresivos a nivel de la nalga. También por el compresivos a nivel de la nalga. También por el Sd. Piramidal. Sd. Piramidal. Su parálisis da lugar a dificultad para la flexión Su parálisis da lugar a dificultad para la flexión de la rodilla, además de afectarse en mayor o de la rodilla, además de afectarse en mayor o menor grado todos los músculos de la pierna y menor grado todos los músculos de la pierna y del pie.del pie.


N. ciáticoN. ciáticoCuando la parálisis es incompleta Cuando la parálisis es incompleta la clínica se localiza más en el CPE la clínica se localiza más en el CPE (que forma los 2/3 del tronco (que forma los 2/3 del tronco principal).principal).Cuando están afectados los Cuando están afectados los glúteos y rotadores externos de la glúteos y rotadores externos de la cadera hay que sospechar una cadera hay que sospechar una lesión del plexo.lesión del plexo.El tratamiento rehabilitador es El tratamiento rehabilitador es muy largo (hasta 2 años) y muy largo (hasta 2 años) y muchas veces insatisfactorio. Se muchas veces insatisfactorio. Se potencia la musculatura patética y potencia la musculatura patética y se reeduca marcha con ortesis. se reeduca marcha con ortesis. Los Los bloqueos terapéuticosbloqueos terapéuticos sólo sólo están indicados en parálisis están indicados en parálisis secuelares con dolor neuropático. secuelares con dolor neuropático.

A ciegas dos aproximaciones: A ciegas dos aproximaciones: Mansour y RajMansour y RajGuiados por TAC o ecografía Guiados por TAC o ecografía (proximal o distal)(proximal o distal)


Síndrome del piriforme o Síndrome del piriforme o piramidalpiramidal

Atrapamiento del N. ciático a su salida a la Atrapamiento del N. ciático a su salida a la pelvis.pelvis.Músculo piramidal:Músculo piramidal: Origen: cara anterior del sacroOrigen: cara anterior del sacroInserción: trocánter mayorInserción: trocánter mayorInervación: Nervios sacros S1 y S2Inervación: Nervios sacros S1 y S2El Piramidal tiene función de rotador externo de la cadera El Piramidal tiene función de rotador externo de la cadera y abducción.y abducción.

Habitualmente, en el Sd. Piramidal, Habitualmente, en el Sd. Piramidal, se afecta sobre todo la rama se afecta sobre todo la rama peronea.peronea.


Síndrome del piriforme o Síndrome del piriforme o piramidal. Etiopatogeniapiramidal. Etiopatogenia

Predisposición anatómica:Predisposición anatómica:Mujeres 6:1(ángulo Q).Mujeres 6:1(ángulo Q).Hiperpronación del pie, dismetrías, torsión pélvica, Hiperpronación del pie, dismetrías, torsión pélvica, escoliosis, desequilibrios musculares, …escoliosis, desequilibrios musculares, …

Modificaciones del músculo:Modificaciones del músculo:Traumatismo, ejercicio intenso o repetido. Traumatismo, ejercicio intenso o repetido. Inyecciones intramuscularesInyecciones intramuscularesPráctica deportiva: “ciática del corredor”: sobrecarga de Práctica deportiva: “ciática del corredor”: sobrecarga de entrenamiento, correr en suelos duros, no hacer entrenamiento, correr en suelos duros, no hacer estiramientos..estiramientos..

Causas indirectas:Causas indirectas:Patología regional sacroilíaca, tumores pélvicos…Patología regional sacroilíaca, tumores pélvicos…Antecedentes de cirugía de raquis.Antecedentes de cirugía de raquis.

Causas morfo-estáticas:Causas morfo-estáticas:Dismetría de los MMII (hipertrofia en el miembro más Dismetría de los MMII (hipertrofia en el miembro más corto).corto).Hiperlordosis lumbar.Hiperlordosis lumbar.

Posturas forzadas: Posturas forzadas: Permanecer de pie apoyados sobre un solo pie, sentarse Permanecer de pie apoyados sobre un solo pie, sentarse con las piernas cruzadas, subir y bajar escaleras. con las piernas cruzadas, subir y bajar escaleras. Conducir coche: por la sobrecarga mantenida de la Conducir coche: por la sobrecarga mantenida de la cadera en flexión y abducción (piernas separadas).cadera en flexión y abducción (piernas separadas).


Síndrome del piramidal. Síndrome del piramidal. Clínica. DiagnósticoClínica. Diagnóstico

Características del dolor:Características del dolor:Tipo: Fuerte molestia: dolor sordoTipo: Fuerte molestia: dolor sordoCarácter: Punzante/Latigazo/quemazónCarácter: Punzante/Latigazo/quemazónLocalización: Nalga Localización: Nalga Irradiación: hacia muslo (2/3 superiores); Irradiación: hacia muslo (2/3 superiores); raramente sobrepasa la rodillararamente sobrepasa la rodillaReaparece con: la sedestación, la Reaparece con: la sedestación, la conducción, bipedestación y la marcha.conducción, bipedestación y la marcha.

Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:Lumbalgia/lumbociatalgiaLumbalgia/lumbociatalgiaLesiones que comprimen el n. ciático: Lesiones que comprimen el n. ciático: infecciones, tumoresinfecciones, tumoresPatología sacroiliaca. Patología sacroiliaca. Bursitis trocantéricaBursitis trocantérica RadiculopatíasRadiculopatías

Signos de alarma:Signos de alarma: Incontinencia de esfínteres.Incontinencia de esfínteres. Alteraciones de la marcha.Alteraciones de la marcha. Síndrome de la “cola de Síndrome de la “cola de caballo”.caballo”.


Síndrome del piramidal. Síndrome del piramidal. ExploraciónExploración

Localización del dolor:Localización del dolor: Punto Gatillo en Punto Gatillo en la línea que une espina ilíaca postero-la línea que une espina ilíaca postero-superior con troncánter mayor.superior con troncánter mayor.El punto doloso se localiza 2cm por El punto doloso se localiza 2cm por debajo de esta línea sobre su debajo de esta línea sobre su perpendicular mediana.perpendicular mediana.Decúbito prono:Decúbito prono:

MI en RI pasiva y flexión a 90ºMI en RI pasiva y flexión a 90ºContracción contra resistencia interna Contracción contra resistencia interna aplicada por encima de maleolo Internoaplicada por encima de maleolo Interno..

Paciente de pie:Paciente de pie:Test de flexión anteriorTest de flexión anteriorDel tronco en 3 posiciones (pies rectos, RI Del tronco en 3 posiciones (pies rectos, RI y RE). El dolor aparece: y RE). El dolor aparece:

de forma precoz con los mmii en RE de forma precoz con los mmii en RE (tensión del m.piramidal)(tensión del m.piramidal)de forma tardía en RE: con relajación del de forma tardía en RE: con relajación del mismo.mismo.


Síndrome del piramidal. Síndrome del piramidal. ExploraciónExploración

Lassegue +/-Lassegue +/-Test de FreibergTest de Freiberg: rotación : rotación interna de caderainterna de cadera..Test de PaceTest de Pace: : El paciente El paciente resiste al examinador hacia la resiste al examinador hacia la rotación externa y la abducción de rotación externa y la abducción de la cadera. la cadera. Test de BeattyTest de Beatty: : Cadera Cadera flexionada y se realiza una flexionada y se realiza una abducción del muslo afectado, abducción del muslo afectado, manteniendo esa posición unos manteniendo esa posición unos segundos. segundos. Test de MirkinTest de Mirkin: : En En bipedestación, manteniendo las bipedestación, manteniendo las rodillas rectas e inclinándose rodillas rectas e inclinándose lentamente hacia el suelo y lentamente hacia el suelo y presionar sobre la nalga en el lugar presionar sobre la nalga en el lugar donde el nervio ciático cruza al donde el nervio ciático cruza al músculo piriforme, produciendo músculo piriforme, produciendo dolor que se extiende por cara dolor que se extiende por cara dorsal del muslo.dorsal del muslo.

Test de Freiberg

Test de Pace

Test de Beatty

Test de Mirkin


Síndrome del piriforme o Síndrome del piriforme o piramidal. Pruebas piramidal. Pruebas complementariascomplementarias

Permiten confirmar la autenticidad del cuadro.Permiten confirmar la autenticidad del cuadro.Buscar patología de la columna: descartar Buscar patología de la columna: descartar ciática…ciática…Confirmar el síndrome y diferenciarlo de otras Confirmar el síndrome y diferenciarlo de otras ciatálgias.ciatálgias.Rx simple de pélvis y articulación Rx simple de pélvis y articulación sacroilíaca: sacroilíaca: indispensable y permite valorar:indispensable y permite valorar:

Estrutura ósea (lesiones osteolíticas, fracturas, Estrutura ósea (lesiones osteolíticas, fracturas, afectación sacroilíacao una osificación afectación sacroilíacao una osificación ectópica).ectópica).También si cirugía raquídea o artroplastia de También si cirugía raquídea o artroplastia de cadera.cadera.Dismetrías, escoliosis, …Dismetrías, escoliosis, …Frecuentemente normal.Frecuentemente normal.

Ecografía: Ecografía: visualiza en tiempo real la compresión visualiza en tiempo real la compresión del nervio por el músculo. Sobre todo para del nervio por el músculo. Sobre todo para tratamiento-punciones ecoguiadas. tratamiento-punciones ecoguiadas.


Síndrome del piriforme o Síndrome del piriforme o piramidal. Pruebas piramidal. Pruebas complementariascomplementarias

TAC:TAC: anatomía local, límites óseos y musculares anatomía local, límites óseos y musculares de los forámenes supra e infrapiriformes y del de los forámenes supra e infrapiriformes y del N.ciático en todo su trayecto.N.ciático en todo su trayecto.RMN:RMN: Permite descartar procesos expansivos, Permite descartar procesos expansivos, masas, miositis, localización extrapélvica de masas, miositis, localización extrapélvica de endometriosis, dilatación varicosa de venas endometriosis, dilatación varicosa de venas glúteas, etc. glúteas, etc. EMG:EMG: examen decisivo. examen decisivo.

permite evaluar el sufrimiento del N. ciático.permite evaluar el sufrimiento del N. ciático.Diferencia entre afectación tronculary Diferencia entre afectación tronculary radicular.radicular.Precisa el nivel de la compresión.Precisa el nivel de la compresión.


Síndrome del piramidal. Síndrome del piramidal. TratamientoTratamiento

Tratamiento preventivoTratamiento preventivo: corregir/evitar : corregir/evitar las causas predisponentes. las causas predisponentes. Tratamiento médicoTratamiento médico: AINES, relajantes : AINES, relajantes musculares, hielo local. Mejoría en 2/3 de los musculares, hielo local. Mejoría en 2/3 de los casos.casos.Infiltraciones de puntos gatilloInfiltraciones de puntos gatillo (guiadas (guiadas por Eco o TAC) de anestésico local o toxina por Eco o TAC) de anestésico local o toxina botulínica.botulínica.Tratamiento de las causas subyacentesTratamiento de las causas subyacentes..Tratamiento rehabilitador: Tratamiento rehabilitador:

Terapia manual: Manipulaciones Terapia manual: Manipulaciones vertebrales/sacroiliacas.vertebrales/sacroiliacas.Estiramientos y ejercicios específicos.Estiramientos y ejercicios específicos.Potenciación muscular de musc. Deficitaria.Potenciación muscular de musc. Deficitaria.Electroestimulación muscularElectroestimulación muscularElectroterapia analgésica.Electroterapia analgésica.

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico (liberación del (liberación del nervio) si demostración de compromiso del nervio) si demostración de compromiso del N. ciático en el canal infrapiriforme y fracaso N. ciático en el canal infrapiriforme y fracaso de otros tratamientos. de otros tratamientos.


Síndrome del piramidal. Síndrome del piramidal. EjerciciosEjercicios


Bloqueo ecográfico musc. Bloqueo ecográfico musc. piramidalpiramidal


Neuropatía del ciático poplíteo Neuropatía del ciático poplíteo externoexterno

El N. CPE (o nervio peroneo) pasa por El N. CPE (o nervio peroneo) pasa por un arco fibroso que une el músculo un arco fibroso que une el músculo peroneo largo y el sóleo, a 2 cm de la peroneo largo y el sóleo, a 2 cm de la cabeza del peroné. Se divide en dos cabeza del peroné. Se divide en dos ramas: el N. peroneo superficial y el ramas: el N. peroneo superficial y el tibial anterior.tibial anterior.El N. tibial anterior inerva el musc. El N. tibial anterior inerva el musc. Tibial anterior y todos los extensores Tibial anterior y todos los extensores de los dedos. de los dedos. Etiología:Etiología: Traumatismos, posturas de Traumatismos, posturas de compresión mantenidas, compresiones compresión mantenidas, compresiones agudas por contracción brusca del agudas por contracción brusca del peroneo durante una torcedura de peroneo durante una torcedura de tobillo, compresiones por yesos, tobillo, compresiones por yesos, tracciones, barandillas de camas, etc.tracciones, barandillas de camas, etc.


Neuropatía del ciático poplíteo Neuropatía del ciático poplíteo externoexterno

El CPE se puede lesionar en varias localizacionesEl CPE se puede lesionar en varias localizaciones::Lesión en la cabeza o cuello del peronéLesión en la cabeza o cuello del peronéSíndrome de la celda del tibial anteriorSíndrome de la celda del tibial anterior

El N. peroneo profundo o tibial anterior (rama del CPE) pasa por debajo El N. peroneo profundo o tibial anterior (rama del CPE) pasa por debajo del músc. Peroneo lat largo, haciéndose externo por delante del musc. del músc. Peroneo lat largo, haciéndose externo por delante del musc. Tibial anterior e inervando dorso del pie. Se puede ver comprimido en Tibial anterior e inervando dorso del pie. Se puede ver comprimido en la celda del tibial anterior, por edema de la musculatura anteroexterna la celda del tibial anterior, por edema de la musculatura anteroexterna de la pierna por sobrecargas o traumatismos.de la pierna por sobrecargas o traumatismos.Existe dolor, tensión y cambios inflamatorios en compartimiento Existe dolor, tensión y cambios inflamatorios en compartimiento anteroexterno de la pierna, con paresia de los músc. Dorsiflexores del anteroexterno de la pierna, con paresia de los músc. Dorsiflexores del piey del hallux y disminución de sensibilidad del primer espacio piey del hallux y disminución de sensibilidad del primer espacio interóseo.interóseo.El tratamiento es quirúrgico de urgencia.El tratamiento es quirúrgico de urgencia.

Ramos cutáneos dorsales del pieRamos cutáneos dorsales del pieSe atrapan por uso de calzado alto o estrecho.Se atrapan por uso de calzado alto o estrecho.Clínicamente se producen parestesias, disestesias o hipoestesia en Clínicamente se producen parestesias, disestesias o hipoestesia en dorso del pie y hallux. dorso del pie y hallux.


Neuropatía del ciático Neuropatía del ciático poplíteo externopoplíteo externo

Clínica (lesión en cabeza-cuello Clínica (lesión en cabeza-cuello peroné):peroné): Pie caído, con dedos en forma de Pie caído, con dedos en forma de garra. Hipoestesia en su dermatoma. garra. Hipoestesia en su dermatoma. Marcha en estepage.Marcha en estepage.Tratamiento rehabilitador:Tratamiento rehabilitador:

Para mantener movilidad de tobillo y pie Para mantener movilidad de tobillo y pie (evitar equino)(evitar equino)Ortesis antiequino. Ortesis antiequino. Ejercicios de tonificación. Ejercicios de tonificación. ElectroestimulaciónElectroestimulación

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico: liberación del N. : liberación del N. en cabeza de peroné. En casos severos, en cabeza de peroné. En casos severos, transposiciones con T. posterior y/o transposiciones con T. posterior y/o artrodesis tobillo.artrodesis tobillo.


Nervio ciático poplíteo Nervio ciático poplíteo internointerno

Abandona el hueco poplíteo con el Abandona el hueco poplíteo con el nombre del N. tibial posterior, pasa nombre del N. tibial posterior, pasa por debajo del sóleo y de los gemelos por debajo del sóleo y de los gemelos para inervar a estos músculos, para inervar a estos músculos, además de los flexores largos de los además de los flexores largos de los dedos y del tibial posterior. dedos y del tibial posterior. El N. pasa por debajo del retináculo El N. pasa por debajo del retináculo flexor y se divide en tres ramas: el n. flexor y se divide en tres ramas: el n. plantar interno, el N. plantar externo plantar interno, el N. plantar externo y el N. calcáneo (sólo sensitivo). y el N. calcáneo (sólo sensitivo). Estas ramas inervan los flexores Estas ramas inervan los flexores cortos de los dedos, los lumbricales, cortos de los dedos, los lumbricales, el cuadrado plantar. el cuadrado plantar. Se lesiona en luxaciones de rodilla, Se lesiona en luxaciones de rodilla, fracturas supracondíleas de fémuro fracturas supracondíleas de fémuro fracturas tibiales. La lesión más fracturas tibiales. La lesión más frecuente es el Sd. Túnel del tarso. frecuente es el Sd. Túnel del tarso.


Nervio ciático poplíteo Nervio ciático poplíteo internointerno

Se puede lesionar a varios niveles:Se puede lesionar a varios niveles:Sd. De la arcada del sóleo: Sd. De la arcada del sóleo:

El CPI queda comprimido bajo la arcada tendinosa del El CPI queda comprimido bajo la arcada tendinosa del sóleo, por encima de la membrana interósea.sóleo, por encima de la membrana interósea.La causa más frecuente son los quistes poplíteos, y en La causa más frecuente son los quistes poplíteos, y en personas que realizan movimientos de flexión de tobillo personas que realizan movimientos de flexión de tobillo repetidas (bailarines, maquinistas, …)repetidas (bailarines, maquinistas, …)Paresia de los músculos responsables de la flexión e Paresia de los músculos responsables de la flexión e inversión del pie y separación de dedos. inversión del pie y separación de dedos.

Sd. Túnel tarsiano.Sd. Túnel tarsiano.Metatarsalgia de Morton.Metatarsalgia de Morton.


Atrapamientos nerviosos en el Atrapamientos nerviosos en el piepie

Típicamente la clínica comienza con Típicamente la clínica comienza con dolor y sensación de objeto debajo de dolor y sensación de objeto debajo de los dedos y/o de la planta del pie. Los los dedos y/o de la planta del pie. Los pacientes sienten como si llevaran el pacientes sienten como si llevaran el calcetín o la media muy apretados.calcetín o la media muy apretados.

Habitualmente ocurre durante la Habitualmente ocurre durante la marcha o carrera, y persiste después marcha o carrera, y persiste después de parar la actividad.de parar la actividad.

Habitualmente ocurren en pacientes Habitualmente ocurren en pacientes que realizan marcha o carrera que realizan marcha o carrera prolongada.prolongada.

Se asocian con frecuencia a Se asocian con frecuencia a alteraciones estáticas del pie (planos, alteraciones estáticas del pie (planos, cavos, hiperpronación...)cavos, hiperpronación...)


Síndrome del túnel del Síndrome del túnel del tarsotarso

Neuropatía compresiva del n. Tibial Neuropatía compresiva del n. Tibial posterior a su paso posterior del maleolo posterior a su paso posterior del maleolo medial. medial.

Anatomía:Anatomía: El túnel tarsal esta formado El túnel tarsal esta formado por el arrollamiento del retinaculo flexor por el arrollamiento del retinaculo flexor alrededor de la cara posterior del maleolo alrededor de la cara posterior del maleolo medial.medial.


Síndrome del Túnel Síndrome del Túnel TarsalTarsal

EtiologíaEtiología: Ganglion, quiste : Ganglion, quiste sinovial, lipoma, secuela de sinovial, lipoma, secuela de traumatismo grave, varicosidades traumatismo grave, varicosidades venosas graves, tenosinovitis o venosas graves, tenosinovitis o tumor dentro del nervio (50% tumor dentro del nervio (50% idiopatico).idiopatico).Con la marcha o carrera con Con la marcha o carrera con alteraciones estáticas y dinámicas alteraciones estáticas y dinámicas del pie ocurre un estiramiento con del pie ocurre un estiramiento con compresión del nervio tibial compresión del nervio tibial posterior.posterior.

Clínica:Clínica: Sensación de Sensación de quemadura mal definida, dolor quemadura mal definida, dolor con hormigueo en cara plantar del con hormigueo en cara plantar del pie. Tinel (+) en región del nervio. pie. Tinel (+) en región del nervio. En ocasiones perdida de la En ocasiones perdida de la sensación y de la discriminación sensación y de la discriminación de dos puntos.de dos puntos.


Síndrome del túnel del Síndrome del túnel del tarso. Diagnósticotarso. Diagnóstico

Principalmente clínicoPrincipalmente clínicoPresencia de alteraciones Presencia de alteraciones estáticas del pieestáticas del pieTinnel + y dolor a la palpación del Tinnel + y dolor a la palpación del túnel del tarso.túnel del tarso.Alteración de la sensibilidad Alteración de la sensibilidad vibratoria del pie. vibratoria del pie. Diagnóstico neurofisiológico: Diagnóstico neurofisiológico: Velocidad de conducción y Velocidad de conducción y electromiograma.electromiograma.RadiografíasRadiografíasAnálisis de la marchaAnálisis de la marcha


Síndrome del Túnel Tarsal. Síndrome del Túnel Tarsal. TratamientoTratamiento

Conservador:Conservador: Antiinflamatorios Antiinflamatorios e inyecciones de corticoides. e inyecciones de corticoides. Inmovilización en ortesis pie-Inmovilización en ortesis pie-tobillo.tobillo.Quirúrgico:Quirúrgico: Descompresión del Descompresión del nervio/neurolisis. En caso de no nervio/neurolisis. En caso de no mejoría con tto. Conservador, mejoría con tto. Conservador, Post-qx:Post-qx: Vendaje compresivo, se Vendaje compresivo, se prohíbe apoyar peso corporal por prohíbe apoyar peso corporal por tres semanas, luego tres semanas, luego progresivamente. progresivamente. Pronostico Pronostico depende de cuantos depende de cuantos nervios están lesionados (plantar nervios están lesionados (plantar lateral y medial).lateral y medial).


Neuroma de MortonNeuroma de MortonPadecimiento doloroso de la cara plantar Padecimiento doloroso de la cara plantar de la parte anterior del pie. de la parte anterior del pie. Generalmente afecta segundo o tercer Generalmente afecta segundo o tercer espacio interdigital.espacio interdigital.10 veces mas incidencia en mujeres que 10 veces mas incidencia en mujeres que en hombres (calzado).en hombres (calzado).Cambios se presentan justo distal a Cambios se presentan justo distal a ligamento metatarsiano transverso ligamento metatarsiano transverso (tracción constante del nervio contra el (tracción constante del nervio contra el ligamento).ligamento).Patología: Degeneración nerviosa + Patología: Degeneración nerviosa + depósitos de fibrina. depósitos de fibrina. Clínica:Clínica: Región bien localizada de dolor Región bien localizada de dolor sobre cara plantar del pie irradiado a sobre cara plantar del pie irradiado a espacio interdigital, se agravan con espacio interdigital, se agravan con ambulación y agravan con reposo (uso ambulación y agravan con reposo (uso tacón alto aumenta dolor).tacón alto aumenta dolor).


Neuroma de MortonNeuroma de MortonExamen físicoExamen físico: :

De pie: Puede haber quiste interdigital De pie: Puede haber quiste interdigital que desvía los dedos. que desvía los dedos. Sentado: Examinar cuidadosamente Sentado: Examinar cuidadosamente pie, principalmente tercer espacio pie, principalmente tercer espacio interdigital entre las cabezas de los interdigital entre las cabezas de los metatarsianosmetatarsianos

Diagnostico:Diagnostico: Clínico, Rx. Poco útil, Clínico, Rx. Poco útil, desviación articulación desviación articulación metatarsofalangica.metatarsofalangica.Tratamiento:Tratamiento:

Conservador: Zapato amplio, disminuir Conservador: Zapato amplio, disminuir altura de tacón y material suave. altura de tacón y material suave. Plantillas. Infiltración corticoidea.Plantillas. Infiltración corticoidea.Quirúrgico: Escisión quirúrgica del Quirúrgico: Escisión quirúrgica del nervio.nervio.


Atrapamientos nerviosos Atrapamientos nerviosos en el amputadoen el amputado

El encaje de la prótesis puede El encaje de la prótesis puede comprimir diferentes nervios en comprimir diferentes nervios en puntos de mayor presión o trayecto puntos de mayor presión o trayecto superficial. superficial.

Es necesario comprobar Es necesario comprobar periódicamente la prótesis y corregir periódicamente la prótesis y corregir estos puntos de compresión. estos puntos de compresión.


Bibliografía para Bibliografía para profundizarprofundizar

Romo Monje M., Ofchinikova SN, Collazo Dieguez M. Romo Monje M., Ofchinikova SN, Collazo Dieguez M. Lesiones Nerviosas Periféricas. En Juan García FJ. Lesiones Nerviosas Periféricas. En Juan García FJ. Tercer Tercer curso intensivo de Revisión en Medicina Física y curso intensivo de Revisión en Medicina Física y RehabilitaciónRehabilitación. Tomo II. Pp 950-971. . Tomo II. Pp 950-971. Plaja J. Neuropatías por atrapamiento. En Analgesia por Plaja J. Neuropatías por atrapamiento. En Analgesia por medios físicos. Madrid. Interamericana-McGrawHill. 2003. medios físicos. Madrid. Interamericana-McGrawHill. 2003. Pp. 405-434.Pp. 405-434.Rioja Toro J. Electroterapia y electrodiagnóstico. Valladolid. Rioja Toro J. Electroterapia y electrodiagnóstico. Valladolid. Universidad de Valladolid. 1996Universidad de Valladolid. 1996Alcázar Alcázar F. Rehabilitación de las polirradiculoneuritis Alcázar Alcázar F. Rehabilitación de las polirradiculoneuritis y Neuropatías periféricas. En Miranda Mayordomo JL. y Neuropatías periféricas. En Miranda Mayordomo JL. Rehabilitación Médica. Madrid. Aula Médica. 2004. Pp. 319-Rehabilitación Médica. Madrid. Aula Médica. 2004. Pp. 319-332.332.Alonso Álvarez B. Neuropatías periféricas por atrapamiento. Alonso Álvarez B. Neuropatías periféricas por atrapamiento. En Sánchez Blanco I et. Al. Manual Sermef de Rehabilitación En Sánchez Blanco I et. Al. Manual Sermef de Rehabilitación y Medicina Física.Madrid. Panamericana. 2006. Pp. 309-327.y Medicina Física.Madrid. Panamericana. 2006. Pp. 309-327.


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Neuropatías por atrapamiento de miembro inferior

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