Atrapamiento nervio mediano en miembro superior
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SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGíA
ROSARIO - 2016
ATRAPAMIENTOS NERVIOSOS EN MIEMBRO SUPERIOR
DEFINICIÓN
“Se denomina SÍNDROME DE ATRAPAMIENTO SÍNDROME DE ATRAPAMIENTO NERVIOSONERVIOSO a aquellos cuadros clínicos originados por compresión de un nervio periférico debido a un aumento de presión dentro de un compartimiento inextensible …”
PATOLOGÍA FRECUENTE
Nervios deben atravesar en su trayecto TÚNELES OSTEO-FIBROSOS O MUSCULARES
de paredes inextensibles.
DEFINICIÓN
Compresión mecánica no es la única causa.
FISIOPATOLOGÍA
Tejido conectivo volumen total de axones.
Tamaño y localización de las fibras.
Circulación intraneuralFLUJO ARTERIAL
AUMENTO PRESIÓN INTRACAPILAR
SINDROMES DE ATRAMPAMIENTOS EN MIEMBRO SUPERIOR
NERVIO RADIAL
NERVIO MEDIANO
NERVIO CUBITAL
SINDROMES DE ATRAPAMIENTOS EN MIEMBRO SUPERIOR
NERVIO RADIAL
NERVIO MEDIANO
NERVIO CUBITAL
NERVIO MEDIANO
C5
C7
C8
C6
NERVIO MEDIANO
LATERAL
MEDIAL
D1
SUPERIOR
INFERIOR
SINDROMES DE ATRAPAMIENTOS
DEL NERVIO MEDIANO
ATRAPAMIENTO EN EL BRAZO ESPOLÓN SUPRAEPITROCLEAR
ATRAPAMIENTO EN EL ANTEBRAZOSÍNDROME DEL PRONADOR
SÍNDROME INTERÓSEO ANTERIOR
ATRAPAMIENTO EN MUÑECA SÍNDROME TUNEL CARPIANO
ATRAPAMIENTO EN MANO SÍNDROME DE RAMA TENARIANA
SINDROMES DE ATRAPAMIENTOS DEL NERVIO MEDIANO
ATRAPAMIENTO EN EL BRAZO ESPOLÓN SUPRAEPITROCLEAR
ATRAPAMIENTO EN EL ANTEBRAZOSINDROME DEL PRONADOR
SINDROME INTERÓSEO ANTERIOR
ATRAPAMIENTO EN MUÑECA SINDROME TUNEL CARPIANO
ATRAPAMIENTO EN MANO SINDROME DE RAMA TENARIANA
ESPOLÓN SUPRAEPITROCLEAR
• Es una formación ósea con aspecto de exostosis ubicada en borde antero interno del húmero ( 6 cm. por arriba de la epitróclea)
• Incidencia del 1% (Testut)• Tener en cuenta antecedentes familiares y
espolones bilaterales.
ESPOLÓN SUPRAEPITROCLEAR
NERVIO MEDIANO
ARTERIA HUMERAL
LIG. DE STRUTHERS
DESCRIPTO POR STRUTHERS EN 1941
LIG. DEL ESPOLON A LA EPITROCLEA
INSERCIÓN DE HAZ HUMERAL DE PRONADOR REDONDO
MOVIMIENTOS DE PRONACIÓNSUPINACIÓN FORZADA CON CODO EN
EXTENSIÓN COMPRIMEN AL MEDIANO CONTRA BASE DE
ESPOLÓN
CLÍNICA Isquemia en antebrazo y mano por compresión de arteria humeral.
Parestesias e hipoestesia en zona de inervación del nervio mediano.
Leve : desaparición del pulso con codo en extensión.
Grave : contractura de Volkman + dolor a la extensión de los dedos, la muñeca o codo.
TRATAMIENTO
Relación con actividad manual
Fracaso de tratamiento incruento
LIBERACIÓN QUIRÚRGICA
SUSPENSIÓN DE LA MISMA Y REPOSO DEL MIEMBRO
Neuropatía Compresiva del Nervio Mediano a nivel del Brazo
Espolón Supraepitroclear
Neuropatía Compresiva del Nervio Mediano a nivel del Brazo
Espolón Supraepitroclear
Neuropatía Compresiva del Nervio Mediano a nivel del Brazo
Espolón Supraepitroclear
Neuropatía Compresiva del Nervio Mediano a nivel del Brazo
Espolón Supraepitroclear
Neuropatía Compresiva del Nervio Mediano a nivel del Brazo
Espolón Supraepitroclear
Neuropatía Compresiva del Nervio Mediano a nivel del Brazo
Espolón Supraepitroclear
Neuropatía Compresiva del Nervio Mediano a nivel del Brazo
Espolón Supraepitroclear
Neuropatía Compresiva del Nervio Mediano a nivel del Brazo
Espolón Supraepitroclear
Neuropatía Compresiva del Nervio Mediano a nivel del Brazo
Espolón Supraepitroclear
SINDROMES DE ATRAPAMIENTOS DEL NERVIO MEDIANO
ATRAPAMIENTO EN EL BRAZO ESPOLÓN SUPRAEPITROCLEAR
ATRAPAMIENTO EN EL ANTEBRAZOSINDROME DEL PRONADOR
SINDROME INTERÓSEO ANTERIOR
ATRAPAMIENTO EN MUÑECA SINDROME TUNEL CARPIANO
ENTRAMPAMIENTO EN MANO SINDROME DE RAMA TENARIANA
SÍNDROME DEL PRONADOR COMPRESIÓN A NIVEL DEL PRONADOR REDONDO (1/3
SUPERIOR DEL ANTEBRAZO).
MOVIMIENTOS DE PRONACIÓN CONTRA RESISTENCIA CON
CODO EN EXTENSIÓN : SÍNDROME DEL PRONADOR.
CON CODO EN FLEXIÓN AMBOS HACES DEL PRONADOR
SE SEPARAN Y NO SE CONTRAEN CON INTENSIDAD.
CLÍNICA
Dolor en cara ventral del tercio proximal del antebrazo.
Parestesias en cara palmar de la mitad radial de la mano.
Compresión también por arcada fibrosa del flexor superficial o expansión aponeurótica
del bíceps.
Síndrome del Pronador Redondo
CLÍNICA
PRONADOR PRONACIÓN FORZADA CONTRA RESISTENCIA CON CODO EN EXTENSIÓN
EXPANSIÓN APONEURÓTICA DEL BÍCEPS SUPINACIÓN FORZADA CONTRA RESISTENCIA CON CODO EN FLEXIÓN
ARCO FIBROSO DEL FLEXOR SUPERFICIAL
FLEXIÓN FORZADA DE LA FALANGE MEDIA SOBRE LA PROXIMAL DEL DEDO
MEDIO
TRATAMIENTO
YESO BP EN PRONOSUPINACIÓN INTERMEDIA + AINES
LIBERACIÓN TRATAMIENTO CONSERVADOR
INFILTRACIÓN CON CORTICOIDES EN PRONADOR REDONDO
Síndrome del Pronador Redondo
Síndrome del Pronador Redondo
Síndrome del Pronador Redondo
Síndrome del Pronador Redondo
Síndrome del Pronador Redondo
Síndrome del Pronador Redondo
Radial
Cubital
DistalProximal
Síndrome del Pronador Redondo
DistalProximal
Cubital
Radial
Síndrome del Pronador Redondo
DistalProximal
Cubital
RadialRadial
Cubital
DistalProximal
Síndrome del Pronador Redondo
DistalProximal
Cubital
RadialRadial
Cubital
DistalProximal
Cubital
Radial
ProximalDistal
Síndrome del Pronador Redondo
Radial
CubitalProximal
Distal
Sindrome del Pronador Redondo
Cubital
DistalProximal
Radial
Síndrome del Pronador Redondo
Cubital
DistalProximal
RadialRadial
Cubital
Proximal Distal
Síndrome del Pronador Redondo
Cubital
Proximal
RadialRadial
Cubital
Proximal
Radial
Cubital
ProximalDistal
SINDROMES DE ATRAPAMIENTOS DEL NERVIO MEDIANO
ATRAPAMIENTO EN EL BRAZO ESPOLÓN SUPRAEPITROCLEAR
ATRAPAMIENTO EN EL ANTEBRAZOSINDROME DEL PRONADOR
SINDROME INTERÓSEO ANTERIOR
ATRAPAMIENTO EN MUÑECA SINDROME TUNEL CARPIANO
ATRAPAMIENTO EN MANO SINDROME DE RAMA TENARIANA
SINDROME DEL INTERÓSEO ANTERIOR
* RAMA COLATERAL MAS LARGA DEL MEDIANO.
* FUNDAMENTALMENTE MOTOR.
* INERVA:
- FLEXOR LARGO PROPIO DEL PULGAR.
- DOS HACES EXTERNOS DEL FLEXOR PROFUNDO DE LOS DEDOS.
- PRONADOR CUADRADO.
NERVIO MEDIANO
NERVIO INTEROSEO ANTERIOR
PRONADORREDONDO
Sindrome del Interóseo Anterior
CLÍNICAEsfuerzos de prono-supinación
Dolor en cara anterior de la muñeca
Imposibilidad para flexión de:
1-Falanges distales del pulgar
2-Falanges distales del índice
3-Falanges distales del medio
CLÍNICA
Imposibilidad para realizar la pinza
Resistencia débil contra supinación forzada con codo en flexión
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Rotura tendinosa de los tendones flexores (movilidad activa y pasiva)
TRATAMIENTO
Incruento: Yeso con codo en flexión y antebrazo en prono-supinación intermedia.
Cruento: Exploración si persiste más de tres meses.
Sindrome del Interóseo Anterior
Sindrome del Interóseo Anterior
Caso clínico
Caso clínico
Caso clínico
Caso clínico
Caso clínico
Caso clínico
Caso clínico
Caso clínico
SINDROMES DE ATRAPAMIENTOS DEL NERVIO MEDIANO
ATRAPAMIENTO EN EL BRAZO ESPOLÓN SUPRAEPITROCLEAR
ATRAPAMIENTO EN EL ANTEBRAZOSINDROME DEL PRONADOR
SINDROME INTERÓSEO ANTERIOR
ATRAPAMIENTO EN MUÑECA SINDROME TUNEL CARPIANO
ATRAPAMIENTO EN MANO SINDROME DE RAMA TENARIANA
SINDROME TUNEL CARPIANOLIMITES
• Dorsal: cara anterior del carpo• Borde Radial: tubérculo del escafoides
cresta del trapecio• Borde Cubital: pisiforme
gancho del ganchoso
SINDROME TUNEL CARPIANO
TFCSD
TFCPD
N. mediano
TFLPPalmarMayor
R
• Contenido: • Tendinoso y
Nervio Mediano
Anatomía
SINDROME TUNEL CARPIANOVariaciones del Nervio Mediano dentro del túnel
• Variaciones de la rama tenariana
* Extraligamentosa 46%* Subligamentosa 31%* Trasligamentosa 23%
SINDROME TUNEL CARPIANOVariaciones de la rama tenariana
Extraligamentosa Subligamentosa
Transligamentosa
SINDROME TUNEL CARPIANOVariaciones del Nervio Mediano dentro del túnel
b) Ramas accesorias
Superficie anterior Lado cubital
SINDROME TUNEL CARPIANOVariaciones del Nervio Mediano dentro del túnel
c) División alta del nervio mediano
FISIOPATOLOGIA
Lo más frecuente es el aumento del tamaño de los elementos del túnel (tenosinovitis crónica de los Flexores, Tu. Benignos, gangliones y músculos que entran al túnel – lumbricales y flexor superficial)
Factores Pre-disponentes
Sexo
Grupo Etario
Actividad laboral
Clínica
CLINICA
• Parestesias • Parestesias nocturnas en dedo índice y medio• Atrofia de la zona tenar• Mas en mujeres • Bilateral 40%
EXAMEN FISICOTrastornos sensitivos
• Hipoestesia en zona del mediano
• Test de HOFFMANN – TINEL II +
• Test PHALEN + (Dx 75%)
• Test PHALEN potenciado +
EXAMEN FISICO
Trastornos motoresComparación de la fuerza de antepulsión del pulgar
Trastornos troficosAtrofia tenar (abductor corto oponente y flexor corto)
DIAGNOSTICO
• RX muñeca F, P y axial de túnel.
• Laboratorio
• EMG
SINDROME TUNEL CARPIANOTRATAMIENTO
• Incruento: corticoides + férula nocturna
• Cruento: Indicación relativa : Parestesias continúan
Indicación absoluta : atrofia tenar parálisis músculos tenares hipo y/o anestesia
Tratamiento Incruento
Indicaciones:
I. Poca sintomatología
II. EMG (-) para STC
III.Población joven < 18 años
IV.Enfermedades laborales (computadora).
Tratamiento Incruento
Fármacos
Vitamina B
Participa en la formación de vaina de mielina
AINEDisminuyen dolor
Físico
Tratamiento QuirúrgicoIndicaciones:
Fracaso de Tratamiento Incruento
Síntomas severos que no permiten realizar actividadesDiarias. Test Tinell y Phallen (-).
EMG (+) para STC
Incipiente pérdida de fuerza
Tratamiento Quirúrgico
Consideraciones:
• Las parestesias NO desaparecen inmediatamente
• Se pierde Fuerza en el P.O.P. inmediato
• Dolor en regiones tenar e hipotenar durante meses
• Dificultad para lograr extensión de muñeca
Técnica Quirúrgica
Técnica Quirúrgica
Técnica Quirúrgica
Técnica Quirúrgica
Complicaciones
• Descompresión insuficiente
• Adherencia del nervio a la herida
• Lesión de rama motora
• Lesión de rama cutánea
• Lesión del arco palmar superficial
Otras Técnicas Quirúrgicas
Otras Técnicas Quirúrgicas
Otras Técnicas Quirúrgicas
Conclusiones• Agotar los métodos incruentos en STC leve oadolescentes.
• En cualquier técnica quirúrgica tomar los reparosanatómicos, asegurarse de abrir los 3 componentesdel retináculo.
• Hacer saber previo a la cirugía la evolución del postoperatorio.
Sindrome del Túnel Carpiano Crónico
Caso Clínico
Sexo Femenino.64 años de edad.Hipotiroidismo desde los 30 años. En tratamiento.Parestesias y dolor en ambas manos a predominioderecho.
Caso Clínico
Caso Clínico
Caso Clínico
E.M.G.
Compromiso severo, crónico de nervio mediano a laAltura del canal carpiano con mayor latencia en mano
Derecha
Caso Clínico
Problemas:
I. DolorII. Pérdida progresiva de fuerza de prensiónIII. Pérdida progresiva de oposición de pulgar
Caso Clínico
Diagnóstico
Parálisis Intínseca de Mediano
CasoMovimientos del Pulgar
(Zancolli E., Structural and Dynamic Bases of Hand Surgery, 1968)
I.Reposición
II. Oposición
III. Pinza Terminal
Caso Clínico
Reposición
I. RetropulsiónII. AbducciónIII. Rotación axial hacia la
supinación
Caso Clínico
Oposición
I. AntepulsiónII. AducciónIII. Rotación axial hacia la
pronación
Caso Clínico
Pinza Terminal
I. Músculos de la oposiciónII. Aductor del pulgarIII. Flexor largo del pulgar
Evaluación y Planificación
Antepulsión Flexo-Aducción
Tratamiento
I. Vitamina B y KinesiologíaII. Neurolísis de Nervio MedianoIII. Neurolísis de Nervio Mediano + Transferencia Tendinosa para
activar Oposición
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Resultado
8 meses Post-operatorios
Resultado
Mano Operada Mano Contralateral
SINDROMES DE ATRAPAMIENTOS DEL NERVIO MEDIANO
ATRAPAMIENTO EN EL BRAZO ESPOLÓN SUPRAEPITROCLEAR
ATRAPAMIENTO EN EL ANTEBRAZOSINDROME DEL PRONADOR
SINDROME INTERÓSEO ANTERIOR
ATRAPAMIENTO EN MUÑECA SINDROME TUNEL CARPIANO
ATRAPAMIENTO EN MANO SINDROME DE RAMA TENARIANA
• Comprensión de la rama tenariana en la parte distal del túnel carpiano
• Se da en la variedad trasligamentosa
SINDROME DE LA RAMA TENARIANA
Existen 3 maneras de investigar topográficamente el nacimiento de la rama tenariana:
ANATOMIA TOPOGRAFICA
ANATOMIA TOPOGRAFICA
ANATOMIA TOPOGRAFICA
ANATOMIA TOPOGRAFICA
• Cuadro motor por atrofia y parálisis de los músculos de la eminencia tenar.
• Sin trastornos sensitivos
CLINICA
Muchas gracias por su atención