Masterclass

“Inestabilidad” lumbar segmentaria: Presentación clínica y manejo de ejercicios de estabilización específicos

P. B. O'Sullivan

School of Physiotherapy, Curtin University of Technology, Selby Street, Shenton Park, WA, Australia

RESUMÉN La inestabilidad lumbar segmentaria se considera que representa un sub-grupo significativo dentro de la población con dolor lumbar crónico. Esta condición tiene una presentación clínica única que muestra sus síntomas y disfunción en el movimiento dentro de la zona neutral del segmento móvil. El aflo-jamiento del segmento móvil secundario a una lesión y asociada a disfunción del sistema muscular local hace que sea biomecánicamente vulnerable en la zona neutral. El diagnóstico clínico de esta condición de dolor lumbar crónico se basa en el reporte de dolor y de la observación de la disfunción del movimiento dentro de la zona neutral y el hallazgo asociado de excesivo movimiento intervertebral en el nivel sin-tomático. Cuatro patrones clínicos diferentes se describen en base a la dirección natural de la lesión y la manifestación de los síntomas y disfunción motora del paciente. Una intervención de ejercicios específicos de estabilización basados en un modelo de aprendizaje motor es propuesto y evidencia para la eficacia del enfoque proporcionado.

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INTRODUCCIÓN

La lesión relacionada a espalda es un problema cre-ciente en el mundo occidental industrializado imponiendo una carga cada vez mayor en el presupuesto de salud (Indahl et al. 1995). La estimación de la incidencia de dolor de espalda en el curso de la vida está en un rango de 60-80% (Long et al. 1996) y aunque la mayoría de los episodios de dolor lumbar (80-90%) desaparecen en 2 a 3 meses, la recurrencia es común. (Hides et al. 1996). De mayor preocupación son el 5-10% de las personas que adquieren una discapacidad con una condición de dolor crónico en la espalda, que representan hasta un 75-90% del coste.(Indahl et al. 1995). A pesar del gran número de patologías que pueden dar a lugar un dolor de espalda, el 85% de esta población son clasificados con un “dolor lumbar no específico” (Dillingham 1995). Más recientemente ha habido un mayor enfoque en la identificación de los diferentes sub-grupos dentro de esta población (Coste et al. 1992; Bogduk 1995).

La inestabilidad segmentaria lumbar se considera que representa uno de estos sub-grupos (Friberg1987).Tradicionalmente, el diagnóstico radiológico de la espondilolistesis,

en pacientes con dolor crónico de espalda baja atribuibles a este hallazgo, se ha considerado como una de las manifestaciones más evidentes de inestabilidad lumbar (Nachemson 1991; Pope et al. 1992), con informes de aumento de movimiento segmentario que ocurre con es-ta condición y espondilolisis (Friberg 1989; Mimura 1990; Montgomery & Fischgrund 1994; Wood et al. 1994). La inestabilidad segmentaria lumbar en ausencia de defec-tos de la estructura ósea de la columna lumbar también se ha citado como una causa importante de dolor lumbar crónico (Long et al. 1996). Un número de estudios han reportado un movimiento intersegmentario aumentado y anormal en los pacientes con dolor lumbar crónico, a menudo en ausencia de otros hallazgos radiológicos (Sihvonen & Partanen 1990; Gertzbein 1991; Lindgren et al. 1993).

La limitación en el diagnóstico clínico de inestabil-idad segmentaria lumbar radica en la dificultad para detectar precisamente el movimiento intersegmentario anormal o excesivo, ya que las pruebas radiológicas convencionales son a menudo insensibles y poco fiables( Dvorak et al. 1991; Pope et al. 1992). Debido a esto, el hallazgo de un incremento y anormal movimi-ento intersegmentario de un solo segmento en el exa-men radiológico se considera que es significativo sólo cuando se ajusta al hallazgo clínico de inestabilidad segmentaria lumbar en el nivel sintomático corres-pondiente.(Kirkaldy-Willis &

Peter B. O'Sullivan, Dip Physio, Post Grad Dip Manip Physio, PhD,Private practitioner, West Perth, Lecturer, School ofPhysiotherapy, Curtin University of Technology, Selby Street,Shenton Park, WA 6008, Australia.

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Manual Therapy (2000) 5(1), 2±12# 2000 Harcourt Publishers LtdDOI: 10.1054/math.1999.0213, available online at http://www.idealibrary.com on

Farfan 1982). Aunque el valor de la sensibilidad, la espe-cificidad y la predicción de los resultados de la exploración física en gran parte no esta demostrada (Nachemson 1991), Investigaciones recientes indican que los fisioterapeutas manuales cualificados pueden distinguir pacientes con espondilolisis sintomática de los pacientes con dolor lumbar sin espondilolisis, basados en el hallazgo de un mayor movimiento inter-segmentario en el nivel por encima de los pares iguales (Phillips 1994; Avery 1996).

Debido a estas limitaciones, el manejo efectivo de la inestabilidad segmentaria lumbar se basa primero en el diagnóstico clínico preciso. Este articulo describe las presentaciones clínicas comunes de inestabilidad seg-mentaria lumbar y ejercicios específicos para el manejo de estas condiciones sobre la base de un modelo de aprendizaje motor.

DEFINICIÓN DE INESTABILIDAD LUMBAR SEGMENTARIA

Panjabi (1992) redefinió la inestabilidad espinal en términos de una región de laxitud alrededor de la posición neutra de un segmento espinal llamada `zona neutral ‘. Se muestra que esta zona neutral aumenta con la lesión intersegmentaria y la degeneración del disco intervertebral (Panjabi et al. 1989; Mimura et al. 1994; Kaigle et al. 1995), y disminuye con las fuerzas mus-culares simuladas a través de un segmento de movi-miento (Panjabi et al. 1989; Kaigle et al. 1995; Wilke et al. 1995). El tamaño de la zona neutral se considera que es una medida importante de la estabilidad de la columna. Está es influenciada por la interacción entre lo que Panjabi (1992) describe como los sistemas de con-trol pasivo, activo y neuronal:

El sistema pasivo lo constituyen las vértebras, discos intervertebrales, articulaciones cigoapoficiales y ligamentos;

El sistema activo lo constituyen los músculos y ten-dones que rodean y que actúa sobre la columna ver-tebral;

El sistema neural lo comprenden los nervios y del sistema nervioso central que dirige y controla el sis-tema activo en la prestación de la estabilidad dinám-ica.

En esta perspectiva, Panjabi (1992) definió la inestabil-idad de la columna como una disminución significativa en la capacidad de los sistemas de estabilización de la columna vertebral para mantener zonas intervertebrales neutras dentro de los límites fisiológicos para que no haya deformidad importante, déficit neurológico o dolor incapacitante.

ESTABILIZACIÓN DINAMICA DE LA COLUMNA LUMBAR

Bergmark (1989) planteó la hipótesis de la presencia de dos sistemas musculares que actúan en el mantenimiento de la estabilidad de la columna.

1. El “sistema muscular global” consta de un gran torque producido por músculos que actúan en el tronco y la columna vertebral sin insertarse directamente a ella. Estos músculos incluyen al recto abdominal, oblicuo abdominal externo y la parte torácica del iliocostal lumbar y proporcion-an una estabilización general del tronco, pero no son capaces de tener una influencia segmentaria directa sobre la columna vertebral.

2. El sistema muscular local se compone de músculos que se unen directamente a las vértebras lumbares, y son responsables de proporcionar la estabilidad segmentaria y controlar directamente los segmentos lumbares. Por definición: Multifidus lumbares, psoas mayor, cuadrado lumbar, las parte lumbar del iliocost-al y longissimo, transverso del abdomen, el diafragma y las fibras posteriores del oblicuo abdominal interno, todos forman parte de este sistema muscular local.

Está emergiendo creciente evidencia de que los mús-culos del sistema local funcionan de manera diferente a los músculos del sistema global, y la relación entre los dos sistemas musculares se altera dependiendo de las condiciones de carga colocadas sobre la columna vertebral (O’Sullivan et al. 1997a).

Cholewicke y McGill (1996) reportaron que la columna lumbar es más vulnerable a la inestabilid-ad en la zona neutral y por poca carga cuando las fuerzas musculares son bajas. Bajo estas con-diciones la estabilidad lumbar se mantuvo in vivo mediante el aumento de la actividad (rigidez) de la musculatura lumbar segmentaria (sistema muscular local). El reclutamiento muscular coordinado entre los músculos largos del tronco (el sistema muscular global) y los pequeños músculos intrínsecos (el sistema muscular local) durante las actividades funcionales asegura que se mantenga la estabilidad mecánica. En tales condiciones, ellos sugieren que las fuerzas musculares intersegmentarias tan bajas como 1 ±3% de la contracción voluntaria máxima puede ser suficiente para garantizar la estabilidad segmentaria. Mientras que el sistema muscular global proporciona la mayor parte de la rigidez a la columna verteb-ral, se considera necesaria la actividad del sistema muscular local para mantener la estabilidad seg-mentaria de la columna vertebral. En situaciones en las que se reduce la rigidez pasiva de un segmento de movimiento, se aumenta la vulnerabilidad de la columna vertebral hacia la inestabilidad (Cholewicke y McGill 1996).

Se propone que la co-contracción de los músculos del sistema local, tales como transverso del abdomen, diafragma y multifido lumbar resultan en un efecto estabilizador sobre los segmentos móviles de la columna lumbar, particularmente dentro de la zona neutral, que proporciona una base estable sobre la cual los músculos global pueden actuar de forma segura (Wilke et al 1995;. Hodges y Richardson 1996;. Allison et al 1997). El rol estabilizador segmentario de los multifidos lumbares, con la inervación segmentaria independiente, actúa para mantener la lordosis lumbar y asegurar el control de los segmentos vertebrales individuales, particularmente dentro de la zona neutral (Panjabi et al 1989;. Goel et al 1993.

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Los músculos abdominales profundos son principalmente activados en prestación a la estabilidad rotacional y lat-eral de la columna vertebral a través de la fascia toraco-lumbar, mientras que se mantienen los niveles de la presión intra-abdominal (McGill, 1991; Cresswell 1993). El mecanismo de la presión intra-abdominal, controlada principalmente por el diafragma, transverso del abdomen y el diafragma pélvico proporciona un efecto de rigidez en la columna lumbar (McGill y Norman 1987; Aspden 1992; Cresswell 1993;. Hodges et al 1997).

DISFUNCIÓN DEL SISTEMA NEUROMUSCULAR EN PRESENCIA DEL DOLOR DE ESPALDA

La literatura reporta diversos trastornos en los patrones de reclutamiento y co-contracción dentro y entre diferentes sinergias musculares en poblaciones con dolor lumbar (O’Sullivan et al. 1997b). Cada vez hay más evidencia de que la musculatura abdominal profunda y los multifidos lumbares son preferentemente afectados de forma negativa en presencia de dolor agudo de espalda baja (Oculta et al 1996.), dolor lumbar crónico (Roy et al 1989;. Biedermann et al 1991;. Hodges y Richardson 1996) y inestabilidad lumbar (Sihvonen et al 1991;. Lindgren et al 1993;. O’Sullivan et al 1997d).También ha habido reportes de que la sustitución compensatoria de los músculos glob-ales del sistema ocurre en presencia de una disfunción del sistema muscular local. Esto parece ser el intento del sistema de control neural para mantener las demandas de estabilidad de la columna vertebral en presencia de una disfunción muscular local (Richardson y Jull 1995; Edgerton et al 1996;.. O’Sullivan et al 1997d). También hay evidencia que sugiere que la presencia de dolor crónico de espalda baja a menudo resulta en una pér-dida general de la función y falta de condición física, así como los cambios en el sistema de control neural, afect-an el timing de los patrones de co-contracción, equilibrio, reflejos y reacciones de enderezamiento (O’Sullivan et al. 1997b). Tales interrupciones en el sistema neuromuscu-lar dejan a la columna vertebral lumbar potencialmente vulnerable a la inestabilidad, sobre todo en la zona neut-ral (Cholewicke y McGill, 1996).

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA INESTABILIDAD LUMBAR SEGMENTARIA

Datos de cuestionarios completados por pacientes con diagnóstico de inestabilidad segmentaria lumbar involuc-rados en ensayos clínicos recientes revelaron que la mit-ad de los sujetos desarrollaron su condición de dolor de espalda secundario a un evento de lesión única, mientras que la otra mitad desarrolló su dolor de espalda poco a poco en relación a múltiples incidentes traumáticos menores (O ‘Sullivan 1997). La queja principal de los sujetos era el dolor lumbar crónico y recurrente, asociado a altos niveles de discapacidad funcional

Los sujetos presentaron comúnmente un mal res-ultado para el ejercicio general y programas de entrenamiento de la resistencia, así como agra-vación para la manipulación y movilización espinal. El dolor de espalda fue descrito más comúnmente como recurrente (70%), constante (55%), “atrapador” (45%),”bloqueante” (20%), “cediendo” (20%) o acom-pañado por una sensación de “inestabilidad” (35%) (O’Sullivan 1997).

En la exploración física, el movimiento activo de la columna reveló buenos rangos de movilidad espinal, con la presencia de dolor `a través del rango’ o un arco doloroso en lugar de un final en el límite del rango, y la incapacidad para volver a ponerse de pie erecto desde la inclinación hacia delante sin el uso de la manos para ayudar a este movimiento. Cam-bios segmentarios o de articulación se observaron comúnmente siendo asociados con el movimiento doloroso. La abolición o reducción significativa del dolor con la activación de la musculatura abdominal profunda durante el movimiento de provocación fue observada a menudo. El examen neurológico y prue-bas de provocación del tejido neural fueron gener-almente normales (O’Sullivan 1997). Estos resultados son consistentes con los reportados por otros invest-igadores (Kirkaldy-Willis y Farfan 1982, París 1985) y son consistentes con un problema de control del movimiento dentro de la zona neutral.

Patrones direccionales de la inestabilidad lumbar segmentaria.

La naturaleza direccional de la inestabilidad basado en el mecanismo de lesión, sitio de daño tisular resultante y la presentación clínica se entiende bien en la rodilla y el hombro, pero es poco entendido en la columna lumbar. Dupuis et al. (1985) informaron basándose en los datos experimentales y radiológicos, que la localización de la lesión dominante en el segmento de movimiento, determina el patrón de inestabilidad se manifestado. Como el movimiento dentro de la columna lumbar es tridimensional e implica movimientos acoplados, el tejido dañado es comúnmente resultado de la disfunción del movimiento en más de una dirección de movimiento.

Las siguientes clasificaciones clínicas se han desarrol-lado a partir de la observación clínica y no han sido validadas científicamente. Se basan en el mecanismo de la lesión de la columna vertebral, daño en los tejidos resultantes, las actividades agravantes reporta-das y observadas y los problemas de movimiento en relación con un cuadrante o cuadrantes de movimi-ento específico. Ellos proporcionan una base sobre la cual los pacientes pueden ser evaluados y analizar la disfunción del movimiento de una manera individual y segmentaria especifica.

Común a todas las presentaciones de pacientes es reportada la vulnerabilidad y la falta de ob-servación del control de movimiento y los sínto-mas relacionados dentro de la zona neutral. Esto se asocia con la incapacidad para iniciar la co-contracción del sistema muscular local dentro de esta zona. Parece ser que estos pacientes desar-rollan estrategias de movimientos compensatorios que “estabilizan”

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y hacia una posición final de rango (por ejemplo, la flex-ión, desplazamiento lateral o la extensión). Esto se logra mediante el reclutamiento de los músculos globales del sistema y generando altos niveles presión intra-abdom-inal (refuerzo) durante las tareas de carga baja, en lo que parece ser un intento sub-óptimo para preservar la estabilidad segmentaria.

“Patrón flexor”El “patrón de flexión” parece ser más común. Estos pacientes se quejan principalmente de dolor de espalda central y relacionan su lesión ya sea a una única lesión por flexión / rotación o tensiones re-petitivas relacionadas con las actividades de flexión/ rotación. Ellos informan predominantemente el agravamiento de sus síntomas y `vulnerabilidad‘ durante los movimientos de flexión/ rotación, con una incapacidad para mantener posturas semi-flexionadas (Fig. 1). Estos pacientes presentan una pérdida segmentaria de la lordosis lumbar a nivel del “segmento de movimiento inestable”. Esto es a menudo evidente al estar de pie y se acentúa en posturas de sedente, con una tendencia a mantener su pelvis en un grado de tilt pélvica posterior. Esta pérdida de la lordosis segmentaria se incrementa en posturas flexionadas y por lo general esta asociado con un aumento del tono de los músculos erector lumbares superiores e torácicos inferiores con un aumento asociado de la lordosis en esta región (Fig. 2). Los movimientos en una flexión hacia adelante están asociados con la iniciación de los movimientos, y una tendencia a flexionar más en el nivel sintomático que en los niveles adyacentes. Este movimiento se asocia generalmente con un arco doloroso en la flexión y una incapacidad para volver desde la flexión a la posición neutra sin el uso de las manos para ayudar al movimiento. A menudo se observa durante la inclinación hacia atrás, una extensión por encima del segmento sintomático con una pérdida asociada de la extensión en el segmento afectado. Pruebas de movimiento específico revelan una incapacidad para diferenciar el Tilt anterior de la pelvis y la extensión de la columna lumbar baja inde-pendiente de la extensión de columna lumbar superi-or y torácica. Pruebas de movimiento como las cuc-lillas, sentarse con extensión de rodilla o flexionar la cadera, “sentarse de pie” y posturas cargadas hacia adelante revelan la incapacidad de controlar la lordos-is segmentaria neutral, con una tendencia a la flexión segmentaria en el segmento de movimiento inestable, Tilt posterior de la pelvis y extensión de la columna lumbar y torácica superior.

Pruebas musculares específicas revelan una inca-pacidad para activar multifidos lumbares en co-contracción con los músculos abdominales profundos en el segmento móvil “inestable” en una lordosis neutra. Muchos pacientes son incapaces incluso de asumir una postura lordótica neutra de la columna lumbar, en particular, arrodillarse en cuatro apoyos y sentado (fig. 3). Los intentos para activar estos músculos se asocian con un refuerzo (Bracing) de los músculos abdominales y con una pérdida del control de la respiración

Fig. 1.Zona de movimiento Inestable - Patrón flexor (Reproducido con permiso de W. B. Saunders.)

Fig. 2ÐPatrón flexor: Paciente que sufrió una lesión en flexión muestra signos y síntomas de inestabilidad segment-aria en L5/S1 durante los movimientos de flexión / rotación. Tenga en cuenta, en sedente, la pérdida segmentaria de la lordosis lumbar con lordosis lumbar superior y lordosis toráci-ca baja compensatoria. (Reproducido con permiso de W. B. Saunders.)

Fig. 3ÐPatrón de Flexión: el mismo paciente que en la figura. 2 en ‘su’ posición de reposo neutral arrodillado en cuatro apoy-os. Tenga en cuenta la inclinación (tilt) posterior de la pelvis y la pérdida de lordosis lumbar baja segmentaria con lordosis lumbar superior compensatoria. (Reproducido con permiso de W. B. Saunders.)

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Y una excesiva co-activación de los músculos erectores de la columna toraco-lumbar y oblicuo externo. Esto se asocia con un aplanamiento adicional de la lordosis segmentaria en el segmento de movimiento inestable, a menudo resultando en dolor. El examen Palpatorio rev-ela un aumento segmentario en la movilidad de la flexión y rotación en el segmento de movimiento sintomático.

Patron extensor Un segundo grupo de pacientes refiere dolor en el centro de la espalda baja y relacionan la lesión a un incidente de extensión/rotación o traumas repetitivos generalmente asociado a actividades deportivas que involucran la extensión/rotación. Reportan que sus síntomas pueden ser agravados por movimientos de extensión/rotación y actividades como estar de pie, llevar a cabo las actividades generales, tales como lanzar, caminar rápido, correr y nadar (Fig. 4). En la posición de pie, ellos comúnmente presentan un aumento de la lordosis segmentaria en el segmento de movimiento inestable a veces con un mayor nivel de actividad muscular segmentaria en este nivel y la pelvis a menudo se posiciona en tilt anterior (fig. 5). Las actividades de extensión revelan un abisagrado segmentario en el segmento afectado con una pérdida de la lordosis segmentaria por encima de este nivel y asociado a un balance postural (figuras 6 y 7). Pruebas de movi-miento de extensión de cadera y flexión de rodilla en prono revelan una pérdida de co-contracción de los músculos abdominales profundos y patrones domin-antes de activación del erector de la columna lumbar de modo que se ob-serva excesiva extensión/rotación segmentaria en el plano inestable (fig. 8). Los movi-mientos de flexión hacia adelante comúnmente revelan una tendencia a sostener la columna lumbar en lordos-is (en particular a nivel del segmento de movimiento inestable) con una repentina pérdida de la lordosis en la mitad del rango de flexión, comúnmente asociado a un arco de dolor. Volver a la posición neutra de nuevo revela una tendencia a la hiperlordosis de la columna segmentariamente antes de que se logre la postura erguida, con dolor al volver a la postura erguida y la necesidad de asistir al movimiento con el uso de las manos. Pruebas de movimiento específicos revelan una incapacidad para iniciar inclinación (tilt) pélvica posterior independiente de la flexión de la cadera

y activación de los gluteos, recto abdominal y oblicuo ex-terno.

Pruebas musculares específicas revelan una in-capacidad para co-contraer los multífido lumbares segmentarios con los músculos abdominales pro-fundos en una postura lumbar neutra ± con una tendencia a `bloquear’ la columna lumbar en ex-tensión y reforzando los músculos abdominales. Los intentos de aislar a la activación de la musculatura abdominal profunda se asocia comúnmente con la activación excesiva del erector de la columna lumbar, oblicuo externo y recto abdominal y la in-capacidad de controlar la respiración diafragmática. El examen palpatorio revela un aumento segment-aria en los movimientos de extensión y rotación en el segmento móvil sintomático.

Patrón de desplazamiento lateralUna tercera presentación es el recurrente desplazamiento lateral. Este suele ser unidireccional y está asociado con dolor lumbar unilateral. Estos pacientes comúnmente re-latan a una vulnerabilidad para alcanzar o rotar en una dirección asociada con posturas de flexión (Fig. 9). Esta es la misma dirección de movimiento que ellos reportan que `hirió su espalda espalda”Ellos presentan al estar de pie una pérdida de la lordosis lumbar segmentaria en el nivel afectado (similar a la presentación del paciente uno), pero con un desplazami-ento lateral asociado al mismo nivel.

Fig. 4Ðzona de movimiento inestable - patrón extensor (Reproducido con permiso de W. B. Saunders.)

Fig. 5Ð Patrón Extensor: Paciente con espondilolistesis L5/S1 grado 1 quejándose de extensión relacionada con el dolor que presenta en bípedo con una inclinación (tilt) pélvica anterior y un aumento de lordosis lumbar baja asociado con hiperactividad del músculo erector de la espalda y los mús-culos multifidus lumbar superficial y una incapacidad para ais-lar la activación de los músculos abdominales profundos sin activación dominante de estos músculos. (Reproducido con permiso de W. B. Saunders.)

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La palpación de los músculos multifidos lumbares en posi-ción de pie comúnmente revela tono muscular de reposo en el lado ipsilateral al desplazamiento (shift), y atrofia y bajo tono en el lado contralateral. El desplazamiento lat-eral se acentúa cuando se para en el pie ipsilateral al desplazamiento y se observa durante la marcha una tendencia a la transferencia de peso a través del tronco y la parte superior del cuerpo en lugar de a través de la pelvis (Fig. 10).

Fig. 6Ð(a) Patrón extensor: Paciente con inestabilidad seg-mentaria lumbar en L4/5 quejándose de dolor relacionado con la extensión. Postura de pie natural del paciente mantiene la columna lumbar baja en lordosis con inclinación anterior de pel-vis asociada y la cifosis superior de la columna lumbar y toráci-ca. Note el aumento del tono de la pared abdominal superior en comparación con la inferior. (b) Patrón Extensión: Paciente dur-ante la inclinación hacia atrás. Note la falta de rotación posterior de la pelvis y la extensión superior de la columna lumbar y tor-ácica, lo que resulta en abisagramiento segmentario en L4/5 y dolor asociado. (Reproducido con permiso de W. B. Saunders.)

Fig. 7ÐPatrón extensor: Paciente con espondilolistesis de grado 1 en L5/S1 quejándose de dolor relacionado con la extensión y la presentación de abisagrado segmentario en el segmento inestable durante la inclinación hacia atrás (véase el pliegue de la piel a nivel del segmento móvil). (Reproducido con permiso de W. B. Saunders.)

Fig. 8ÐPatrón Extensor: Paciente con espondilolistesis de grado 1 en L4/5 quejándose de dolor relacionado con la extensión y presentando abisagrado segmentario en el seg-mento inestable durante la extensión de la cadera en decúbito prono. Note la activación dominante de los músculos de la es-palda y los isquiotibiales, la falta de extensión de la cadera y la inactivación asociada de los músculos abdominales profundos y los glúteos durante la maniobra. (Reproducido con permiso de W. B. Saunders.)

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Movimientos sagitales de la columna revelan un desplazamiento más lateralmente a la mitad del rango de la flexión y esto es comúnmente asociado con un arco de dolor. Una pérdida del control rotacional y lateral del tronco en la dirección del desplazamiento se puede ob-servar en posturas supinas con carga asimétrica en una pierna y puente unilateral, y arrodillado en 4 apoyos cuando se flexiona un brazo. Sentado para pararse y en cuclillas usualmente revela una tendencia al desplazamiento lateral del tronco durante el movimiento con un incremento en la carga de peso sobre la extremidad inferior ipsilateral al desplazamiento.La prueba muscular específica revela una incapacidad para activar bilateralmente el multifidus lumbar segment-ario en co-contracción con los músculos abdominales profundos, con predominio de la activación del cuadrado lumbar, erector de la columna lumbar y multifidus lumbares superficiales en el lado ipsilateral al del desplazamiento y incapacidad para activar los multífido lumbares segment-arios en el lado contra-lateral al desplazamiento lateral. Esto se asocia con un refuerzo de la pared abdominal y la pérdida de control de la respiración. El examen palpatorio revela un aumento en la flexión intersegmentaria en el nivel sintomático y un incremento unidireccional en la rotación y flexión lateral en la dirección del desplazamiento.

Patrón multidireccionalEsta es la más grave y debilitante de las presentaciones clínicas y se asocia frecuentemente con una lesión traumát-ica y los altos niveles de dolor y discapacidad funcional. Los pacientes describen sus movimientos provocativos como de naturaleza multi-direccional (fig. 11). Todas las posturas de carga de peso son dolorosas y difícilmente se reporta la obtención de posiciones de alivio durante la carga de peso. El bloqueo de la columna vertebral es comúnmente reportado después de una postura de flexión, rotación y extensión sostenidas. Estos pacientes pueden asumir una postura espinal de flexión, extensión o desplazado lateralmente. Patrones de desplazamiento segmentario excesivo y abisagrado pueden ser obser-vados en todas las direcciones del movimiento con dolor “punzante” y asociado a espasmo muscular de espalda. Estos pacientes tienen grandes dificultades para asumir posiciones de la columna vertebral lordotica neutrales, y los intentos de facilitar la co-contracción de multifidus lumbares y transverso del abdomen (especialmente en posiciones de soporte de peso) se asocian generalmente con una tendencia a flexionar, extender o desplazar lateralmente la columna vertebral segmentariamente,

Fig. 9ÐZona de movimiento inestable - patrón de desplazamiento lateral. (Reproducido con permiso de W. B. Saunders.)

Fig. 10ÐPatrón de desplazamiento lateral: Paciente con inestabil-idad lumbar segmentaria en L4 / 5 quejándose de una zona de movimiento inestable en la flexión hacia la izquierda. (a) El pa-ciente presenta en pie con una pérdida de la lordosis segmentaria en L4 / 5 asociado con un desplazamiento segmentario lateral a la izquierda. (b) El desplazamiento lateral izquierdo se acentúa cuando se pone de pie en una solo pierna, sobre la izquierda con una tendencia a la transferencia de peso a través del tronco en lugar de a través de la pelvis. (Reproducido con permiso de W. B. Saunders.)

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con asociación de sustitución de la musculatura global, refuerzo de la pared abdominal y el dolor. El examen palpatorio revela incremento en el movimiento multi-dir-eccional intersegmentario en el nivel sintomático. Si estos pacientes presentan altos niveles de irritabilidad y una incapacidad para tolerar la carga de compresión en cu-alquier posición, tienen un mal pronóstico para el manejo de ejercicios conservadores

Objetivos del examen físico

1. Identificar el segmento de movimiento hipermóvil sintomático y relacionarlo con los hallazgos radioló-gicos si estuvieran presentes.

2.Identificar la dirección especifica del problema de la “inestabilidad”.

3. Determine la estrategia neuro-muscular de la es-tabilización dinámica;

(a) observar la pérdida de estabilización dinámica del tronco durante movimientos funcionales y pruebas de carga en las extremidades (Sahrmann 1993),

(b) identificar la disfunción del sistema muscular local y los patrones erróneos de sustitución del sistema muscular global (Richardson y Jull 1995;. Richard-son et al 1999).

4. Determinar la relación entre los síntomas y el con-trol del sistema muscular local.

MANEJO DE LA INESTABILIDAD LUMBAR SEGMENTARIAModelo de aprendizaje motorUn enfoque reciente en el manejo de la fisioterapia para pacientes con dolor lumbar crónico ha sido el entrenamiento específico de los músculos cuya función principal es considerada como la provisión de estabilid-ad dinámica y control segmentario para la columna ver-tebral, es decir, transverso del abdomen, diafragma y multífidos lumbares, sobre la base de la identificación de los déficits en el control motor específico en estos músculos (Richardson y Jull 1995; O’Sullivan

Este enfoque se basa en un modelo de aprendiza-je motor mediante el cual se identifican el patrón o patrones de movimiento erróneo, los compon-entes del movimiento son aislados y re-entrenados en tareas funcionales específicas a las necesidades individuales del paciente (O’Sullivan et al. 1997a). Este modelo de entrenamiento ha demostrado ser eficaz en la reducción a largo plazo del dolor y la incapacidad funcional en pacientes con lumbalgia crónica con diagnóstico de inestabilidad lumbar segmentaria (O’Sullivan 1997,. O’Sullivan et al 1997c, 1998b). Esta intervención con ejercicios es-pecíficos representa, en su forma más simple, el proceso de aprendizaje motor descrito por Fitts y Posner (Shumway-Cook & Woollacott 1995) quienes reportaron tres etapas en el aprendizaje de una nueva habilidad motora (Fig. 12).

Primera etapa del entrenamiento

La primera es la fase cognitiva, donde en el período de entrenamiento inicial, un alto nivel de conciencia se demanda a los sujetos con el fin de que aíslen la co-contracción del sistema muscular local sin sustitución muscular global. El objetivo de la primera etapa es el entrenamiento especifico de la co-contracción isométrica del transverso abdom-inal con el multífido lumbar a bajos niveles de contracción voluntaria máxima y con la respiración controlada, en carga de peso con una lordosis neutra.

Progresión de la primera etapa1. Entrenamiento Independiente de la pelvis y la

columna lumbar de la columna torácica y caderas para lograr una lordosis neutral sin sustitución de musculatura global.

Fig. 11ÐZona de movimiento inestable - Patron multi-direccional (Reproduced by kind permission of W.B. Saunders.)

Fig. 12ÐEtapas de la rehabilitación basada en un modelo de aprendizaje motor (LMS - sistema muscular local). (Reproducido con permiso de W. B. Saunders.)

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2. Entrenar el control de la respiración diafragmática costal central y lateral.

3. Mantenimiento de la lordosis neutral, facilitando la contracción “arriba y dentro” del piso pélvico y fibras inferiores y medias del transverso del abdomen con una suave respiración diafragmática costo-lateral controlada y sin sustitución de musculatura global. Esto se ve facilitado en posturas que no cargan peso, como arrodillado en cuatro apoyos, prono o supino, si precisa co-contracción no se puede facilit-ar en posturas que soporten peso, como sentado y de pie.

4. Facilitar la activación bilateral de multífidos lumbares segmentario (en el nivel inestable) en co-contracción con transverso abdominal y controlar la respiración costo-lateral diafragmática mientras se mantiene una lordosis neutra.

5. Entrenar la co-contracción en sedente y de pie con la corrección postural.

Estrategias para inhibir la sustitución de la musculatura global

1. Oblicuo abdominal externo y recto abdominal:- Centrarse en la contracción del suelo pélvico.- Facilitar la lordosis lumbar superior y la respiración diafragmatica costa-lateral para abrir el ángulo esternal.- Centrarse en la alineación postural óptima en carga de peso.

2. Erector de la columna toraco-lumbar:- Evitar la extensión de la columna torácica y lordos-is lumbar excesiva- Garantizar la independencia de movimiento de la pelvis y la columna lumbar de las caderas y columna torácica- Facilitar la respiración diafragmática costo-lateral- Usar la palpación y biofeedback EMG y técnicas de liberación muscular.

En las primeras etapas la instrucción es cesar la contracción de la musculatura global sustituta si esto ocurre, el control de la respiración se pierde, ocurre fatiga muscular o hay un aumento del dolor en reposo. El entrenamiento se lleva a cabo como mínimo una vez al día (10 ± 15 minutos) en un entorno tranquilo. Una vez que este patrón de activación muscular se ha aislado a continuación, las contracciones se deben realizar con corrección postural en sedente y de pie y la contracción mantenida aumenta de 10 a 60 segundos antes de su integración en las tareas funcionales y actividades aer-óbicos tales como caminar. En esta etapa se prevé un grado de control del dolor en estas posturas. Esto pro-porciona una potente bio-retroalimentación para el pa-ciente. Esta etapa puede durar 3 ± 6 semanas para conseguirlo.

Segunda etapa de entrenamiento

La segunda fase del aprendizaje motor es la etapa asociativa, donde la atención se centra en el perfeccionamiento de un patrón de movimiento partic-ular. El objetivo es identificar dos o tres patrones de movimiento erróneo y provocativo de dolor basado en el examen y descomponer estos en movimientos com-ponentes con altas repeticiones (es decir, 50 ± 60). El paciente es llevado a través de estos pasos, mientras aísla la co-contracción del sistema muscular local. En primer lugar esto se lleva a cabo mientras se mantiene la columna vertebral en una postura lordót-ica neutra y, finalmente, con el movimiento normal de la columna. En todo momento se debe garantizar el control segmental y el control del dolor. Esto se puede realizar sentado, pie, caminando, levantando, doblando, girando, extendiendo, etc. Los pacientes llevan a cabo los componentes del movimiento sobre una base diaria con el control del dolor y gradualmente aumentando la velocidad y la complejidad del patrón de movimiento hasta que puedan moverse en una manera suave, libre y controlada. Se anima a los pacientes a realizar ejercicio aeróbico regular, como caminar, manteniendo la alineación postural correcta, co-contracción de bajo nivel del sistema muscular local y controlando la res-piración. Esto ayuda a aumentar el tono en los músculos y ayuda a la automaticidad del patrón.

Se anima a los pacientes a realizar las co-con-tracciones en situaciones en las que experimentan o anticipan el dolor o se sientan `inestables’. Esto es esencial, de modo que los patrones de co-contracción con el tiempo se producen automática-mente. Esta etapa puede durar de entre 8 semanas a 4 meses, dependiendo del ejecutante, el grado y naturaleza de la patología y la intensidad de la práctica, antes de que el patrón motor se aprenda y se vuelva automático. Es en esta etapa que los pacientes suelen declarar la capacidad de llevar a cabo actividades que antes agravaban, ahora sin dolor y son capaces de poner fin al programa formal de ejercicio específicos. Se les instruye para mantener el control del sistema muscular local funcionalmente con la conciencia postural, mientras mantiene niveles regulares de ejercicio general.

Tercera etapa de entrenamientoLa tercera etapa es la etapa autónoma donde se requiere un bajo grado de atención para el correcto desempeño de la tarea motora (Shumway-Cook & Wool-lacott 1995). La tercera etapa tiene como objetivo la intervención de ejercicio específico, mediante el cual los sujetos pueden estabilizar dinámicamente su espalda apropiadamente de una manera automática durante las demandas fun-cionales de la vida diaria. La evidencia de que los cam-bios en patrones automáticos de reclutamiento muscular pueden ser alcanzados por esta intervención se apoya en los datos de la EMG de superficie y el resultado positivo a largo plazo para los sujetos que han sido sometidos a este tratamiento de intervención (O’Sulli-Van et al 1997c;. 1998a; 1998b ) (fig. 13).

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CONCLUSIÓNEl éxito en el manejo de la condición de dolor lumbar crónico depende en gran medida de la correcta identific-ación de los subgrupos dentro de la población que re-sponden a las intervenciones específicas. Un enfoque de ejercicios de aprendizaje motor individual diseñado para mejorar el control óptimo de la columna vertebral seg-mentaria para los pacientes con inestabilidad segmentar-ia lumbar es una estrategia de manejo logico para esta condición. El éxito de este enfoque depende de la habil-idad y la capacidad del fisioterapeuta para identificar con precisión el problema clínico, la disfunción específica del control motor presentada y facilita la corrección de las estrategias de movimientos erróneos. También estará muy influido por la severidad de la condición del paciente y su nivel de cumplimiento. La evidencia de la eficacia de este enfoque está creciendo, aunque se requieren ensayos clínicos de comparación de éste con otros enfoques de ejercicio.

Acknowledgement

All ®gures are reproduced by kind permission of W.B. Saundersfrom Twomey and Taylor (eds) 2000 Physical Therapy of the LowBack, 3rd edn. W.B. Saunders, Philadelphia (in press).

References

Allison G, Kendle K, Roll S, Schupelius J, Scott Q, Panizza J 1997

The role of the diaphragm during abdominal hollowing

exercises. Australian Journal of Physiotherapy 44(2): 95±102Aspden R 1992 Review of the functional anatomy of the spinal

ligaments and the lumbar erector spinae muscles. Clinical

Anatomy 5: 372±387Avery A 1996 The reliability of manual physiotherapy palpation

techniques in the diagnosis of bilateral pars defects in subjects

with chronic low back pain. Master of Science Thesis, Curtin

University of Technology, Western AustraliaBergmark A 1989 Stability of the lumbar spine. A study in

mechanical engineering. Acta Orthopaedica Scandinavia

230(60)(Suppl). 20±24Biedermann HJ, Shanks GL, Forrest WJ, Inglis J 1991 Power

spectrum analysis of electromyographic activity. Spine 16(10):

1179±1184Bogduk N 1995 The anatomical basis for spinal pain syndromes.

Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 18(9):

603±605Cholewicke J, McGill S 1996 Mechanical stability of the in vivo

lumbar spine: implications for injury and chronic low back

pain. Clinical Biomechanics 11(1): 1±15Coste J, Paolaggi J, Spira A 1992 Classi®cation of non-speci®c low

back pain II. Clinical diversity of organic forms. Spine 17(9):

1038±1042Cresswell A 1993 Responses of intra-abdominal pressure and

abdominal muscle activity during dynamic loading in man.

European Journal of Applied Physiology 66: 315±320Dillingham T 1995 Evaluation and management of low back pain:

and overview. State of the Art Reviews 9(3): 559±574

Fig. 13Ð(a) Paciente con una condición de dolor de espalda baja crónica asociada con un patrón de inestabilidad multi-direccional asociada con una espondilolistesis en L5/S1, antes de la intervención ejercicio específico. Tenga en cuenta la postura dominante y el bajo tono de la pared abdominal inferior. (b) El mismo paciente después de 10 semanas del programa de ejercicios específi-cos enfocado en el entrenamiento de la co-contracción de los músculos abdominales profundos con multifidus lumbar segmentaria y la integración de este control muscular en tareas funcionales basados en un modelo de aprendizaje motor. Note el tono de la pared abdominal inferior y la corrección de la postura de dominio comparado a la foto antes de la intervención. (Reproducido con permiso de W. B. Saunders.)

Lumbar segmental `instability' 11

# 2000 Harcourt Publishers Ltd Manual Therapy (2000) 5(1), 2±12

Dupuis P, Yong-Hing K, Cassidy D, Kirkaldy-Willis W 1985Radiological diagnosis of degenerative spinal instability. Spine10(3): 262±276

Dvorak J, Panjabi M, Novotny J, Chang D, Grob D 1991 Clinicalvalidation of functional ¯exion-extension roentgenograms ofthe lumbar spine. Spine 16(8): 943±950

Edgerton V, Wolf S, Levendowski D, Roy R 1996 Theoretical basisfor patterning EMG amplitudes to assess muscle dysfunction.Medicine and Science in Sports and Exercise 28(6): 744±751

Friberg O 1987 Lumbar instability: a dynamic approach bytraction-compression radiography. Spine 12(2): 119±129

Friberg O 1989 Functional radiography of the lumbar spine.Annals of Medicine 21(5): 341±346

Gertzbein S 1991 Segmental instability of the lumbar spine.Seminars in Spinal Surgery 3(2): 130±135

Goel V, Kong W, Han J, Weinstein J, Gilbertson L 1993 Acombined ®nite element and optimization investigation oflumbar spine mechanics with and without muscles. Spine18(11): 1531±1541

Hides J, Richardson C, Jull G 1996 Multi®dus recovery is notautomatic following resolution of acute ®rst episode of lowback pain. Spine 21(23): 2763±2769

Hodges P, Richardson C 1996 Ine�cient muscular stabilization ofthe lumbar spine associated with low back pain: a motorcontrol evaluation of transversus abdominis. Spine 21(22):2640±2650

Hodges P, Butler J, McKenzie D, Gandevia S 1997 Contraction ofthe human diaphragm during rapid postural adjustments.Journal of Physiology 505(2): 539±548

Indahl A, Velund L, Reikeraas O 1995 Good prognosis for lowback pain when left untampered. Spine 20(4): 473±477

Kaigle A, Holm S, Hansson T 1995 Experimental instability in thelumbar spine. Spine 20(4): 421±430

Kirkaldy-Willis W, Farfan H 1982 Instability of the lumbar spine.Clinical Orthopaedics and Related Research 165: 110±123

Lindgren K, Sihvonen T, Leino E, Pitkanen M 1993 Exercisetherapy e�ects on functional radiographic ®ndings andsegmental electromyographic activity in lumbar spineinstability. Archives in Physical Medicine and Rehabilitation74: 933±939

Long D, BenDebba M, Torgenson W 1996 Persistent back painand sciatica in the United States: patient characteristics.Journal of Spinal Disorders 9(1): 40±58

McGill S 1991 Electromyographic activity of the abdominaland low back musculature during the generation of isometricand dynamic axial trunk torque; Implications for lumbarmechanics. Journal of Orthopaedic Research 9:91±103

McGill S, Norman R 1987 Reassessment of the role of intra-abdominal pressure in spinal compression. Ergonomics 30(11):1565±1688

Mimura M 1990 Rotational instability of the lumbar spine ± athree dimensional motion study using bi-plane X-ray analysissystem. Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi 64(7): 546±559

Mimura M, Panjabi M, Oxland T, Crisco J, Yamamoto I,Vasavada A 1994 Disc degeneration a�ects the multidirectional¯exibility of the lumbar spine. Spine 19(12): 1371±1380

Montgomery D, Fischgrund J 1994 Passive reduction ofspondylolisthesis on the operating room table: a prospectivestudy. Journal of Spinal Disorders 7(2): 167±172

Nachemson A 1991 Instability of the lumbar spine. NeurosurgeryClinics of North America 2(4): 785±790

O'Sullivan P 1997 The e�cacy of speci®c stabilizing exercise in themanagement of chronic low back pain with radiologicaldiagnosis of lumbar segmental instability. PhD Thesis, CurtinUniversity of Technology, Western Australia

O'Sullivan P, Twomey L, Allison G 1997a Dynamic stabilization ofthe lumbar spine. Critical Reviews of Physical andRehabilitation Medicine 9(3&4): 315±330

O'Sullivan P, Twomey L, Allison G 1997b Dysfunction of theneuro-muscular system in the presence of low back pain ±implications for physical therapy management. Journal of

Manual and Manipulative Therapy 5(1): 20±26O'Sullivan P, Twomey L, Allison G 1997c Evaluation of speci®c

stabilising exercise in the treatment of chronic low back pain

with radiological diagnosis of spondylolysis andspondylolisthesis. Spine 15(24): 2959±2967

O'Sullivan P, Twomey L, Allison G, Sinclair J, Miller K, Knox J1997d Altered patterns of abdominal muscle activation in

patients with chronic back pain. Australian Journal ofPhysiotherapy 43(2): 91±98

O'Sullivan P, Twomey L, Allison G 1998a Altered abdominalmuscle recruitment in back pain patients following speci®c

exercise intervention. Journal of Orthopaedic and SportsPhysical Therapy 27(2): 1±11

O'Sullivan P, Twomey L, Allison G, Taylor J 1998b Speci®c

stabilizing exercise in the treatment of chronic low back painwith clinical and radiological diagnosis of lumbar segmental`instability'. Third Interdisciplinary World Congress on Low

Back and Pelvic Pain, Vienna, Austria: 366±367Panjabi M 1992 The stabilizing system of the spine. Part 1 and Part

2. Journal of Spinal Disorders 5(4): 383±397Panjabi M, Abumi K, Duranceau J, Oxland T 1989 Spinal stability

and intersegmental muscle forces. A biomechanical model.Spine 14(2): 194±199

Paris S 1985 Physical signs of instability. Spine 10(3): 277±279Phillips D 1994 A comparison of manual diagnosis with a diagnosis

established by a uni-level spinal block procedure. Master ofScience Thesis, Curtin University of Technology, WesternAustralia

Pope M, Frymoyer J, Krag M 1992 Diagnosing instability. Clinical

Orthopaedics and Related Research 296: 60±67Richardson C, Jull G 1995 Muscle control ± pain control. What

exercises would you prescribe? Manual Therapy 1(1):

2±10Richardson C, Jull G, Hodges P, Hides J 1999 Therapeutic exercise

for the spinal segmental stabilization in low back pain: scienti®cbasis and clinical approach. Churchill Livingstone, Edinburgh

Roy S, Deluca C, Casavant D 1989 Lumbar muscle fatigue andchronic low back pain. Spine 14: 992±1001

Sahrmann S 1993 Diagnosis and treatment of muscle imbalancesassociated with regional pain syndromes. ManipulativePhysiotherapists Association of Australia ± Eighth BiennialConference ± post conference workshop. Perth, WesternAustralia: 1±27

Shumway-Cook A, Woollacott M 1995 Motor control ± Theoryand practical applications. Williams & Wilkins, Baltimore

Sihvonen T, Partanen J 1990 Segmental hypermobility in lumbarspine and entrapment of dorsal rami. Electromyography andClinical Neurophysiology 30: 175±180

Sihvonen T, Partanen J, Hanninen O, Soimakallio S 1991Electric behaviour of low back muscles during lumbar pelvicrhythm in low back pain patients and healthy controls.Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 72:1080±1087

Ste�en R, Nolte L, Pingel T 1994 Importance of the back muscles

in rehabilitation of postoperative segmental lumbar instability ±a biomechanical analysis. Rehabilitation Stuttgart 33(3):164±170

Wilke H, Wolf S, Claes L, Arand M, Wiesend A 1995 Stabilityincrease of the lumbar spine with di�erent muscle groups. Spine20(2): 192±198

Wood K, Popp C, Transfeldt E, Geissele A 1994 Radiographic

evaluation of instability in spondylolisthesis. Spine 19(15):1697±1703

12 Manual Therapy

Manual Therapy (2000) 5(1), 2±12 # 2000 Harcourt Publishers Ltd