SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD NORTE E.S.E. INFORME PORMENORIZADO DE CONTROL ... ·...

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AP-GI-F-07-03

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD NORTE E.S.E.

INFORME PORMENORIZADO DE CONTROL INTERNO

PERIODO 1 MARZO A 30 DE JUNIO DE 2019

Bogotá D.C., 12 de julio de 2019


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INTRODUCCION

En cumplimiento a las disposiciones normativas, contenidas en el artículo 9 de la ley 1474

de 2011 “Por la cual se dictan normas orientadas a fortalecer los mecanismos de

prevención, investigación y sanción de actos de corrupción y la efectividad del control de

la gestión pública”, la oficina de Control Interno de la Subred Integrada de Servicios de

Salud Norte E.S.E., publica el informe pormenorizado del estado del control interno de la

Entidad correspondiente al periodo 1 de Marzo a 30 de Junio de 2019.

Este informe se realiza con base en el seguimiento al MECI, actualizado en el Decreto

1499 de 2017 que lo incluyó como la dimensión 7 del MIPG, por lo que está enfocado en

su estructura en sus 5 componentes: Ambiente de Control, Evaluación del Riesgo,

Actividades de Control, Información y Comunicación, así como Actividades de Monitoreo y

analiza el diseño y efectividad de la estructura de control diseñada en la Subred Norte

ESE., así como el ejercicio de cada una de las líneas de defensa en los componentes ya

citados.

Para exponer el estado actual de Sistema de Control Interno en la Subred, es necesario

tener en cuenta que la base conceptual y normativa de la cual partió la ejecución de

actividades que se reportan en este periodo, fue presentada en los informes

pormenorizados de control interno de periodos precedentes. En dichos informes se realizó

una breve revisión de la operativización de todas las dimensiones del MIPG en la Subred

Norte ESE. y los procesos y procedimientos institucionales que la respaldan.

AVANCES EN LA IMPLEMENTACION DEL MIPG

Durante lo corrido de la vigencia 2019, la Subred Norte ESE., ha enfocado esfuerzos en la

implementación de MIPG, a continuación se describen de forma general los avances:

Componente Institucionalidad

Se expidió la Resolución 137 de 2019, “Por la cual se modifica la Resolución 441 de

2018”. Dicha Resolución fue socializada en el Comité de Gestión y Desempeño del

27 de Febrero de 2019.

Se aprobó el Plan de Adecuación y Sostenibilidad en el Comité realizado durante el I

trimestre.

Se realizó comité de Gestión de Desempeño correspondiente al II Trimestre el

pasado 28 de junio de 2019.


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Componente Funcionamiento

En cumplimiento de la Circular 002 de 2019 a través de la cual se dan las directrices

para la formulación del plan de adecuación con el referente de MIPG, la Subred

formuló el Plan de Adecuación y Sostenibilidad, para la vigencia 2019, donde se

programaron 57 acciones con el fin de gestionar avances en la implementación de

MIPG, para el I Semestre se contemplaron 26 acciones.

Se revisaron y analizaron los resultados de FURAG 2018, se realizó mesa de trabajo

y socialización de dicho resultados con el ánimo de formular plan de mejoramiento.

Actualmente el plan de mejoramiento se encuentra en construcción.

La Subred asistió al Foro Internacional de Gestión y Desempeño en la Administración

Pública realizado el 23 de mayo por la Secretaria General de la Alcaldía Mayor.

En junio se dio inicio a la construcción del Informe de Gestión y Desarrollo

Institucional, el cual muestra los avances en materia de gestión administrativa

adelantados por la Subred para el periodo 2016 – 2019.

ESTADO ACTUAL DEL SISTEMA DE CONTROL INTERNO EN LA ENTIDAD 7

DIMENSIÓN DEL MIPG

AMBIENTE DE CONTROL

Este componente hace relación a las directrices y condiciones mínimas que brinda la alta

dirección en pro del fortalecimiento del Sistema de Control interno de la Subred, para

gestionar estas directrices, la Subred Integrada de Servicios de Salud Norte, para efectos

de lo anterior desarrolla las siguientes actividades:

La entidad demuestra su compromiso con la Integridad (valores y principios

Del servicio público.

La Subred Norte ESE cuenta con el acuerdo 022 de 2016 de la Junta directiva, por el cual

se aprueba la plataforma estratégica 2016 -2020. Este documento describe en su artículo

tercero, los principios y valores corporativos, que enmarcan las normas fundamentales de

pensamiento y conducta de la gestión institucional y que además hacen parte del código

de ética. Principios: Respeto, Solidaridad, Probidad, Vocación de Servicio y

responsabilidad. Describe también los valores: Tolerancia, Trabajo en equipo, Lealtad,

Compromiso y Excelencia. En la intranet institucional se encuentra el documento ES-GE-


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O-07-01-CÓDIGO DE INTEGRIDAD, cuyo objetivo es establecer los principios que rigen

el comportamiento de la Institución y a la vez fortalecer la cultura organizacional.

Modelo Integrado de Planeación y Gestión MIPG - Políticas.

La creación de la institucionalidad de MIPG se realizó de acuerdo con lo previsto en el

Decreto 1499 de 2017 a través de la Resolución 441 del 29 de junio de 2018. Siguiendo

con las directrices e instrucciones formuladas por las entidades líderes de política para el

desarrollo de la gestión y el desempeño institucional de las entidades y organismos del

estado, contempla todo lo relacionado con las políticas institucionales, la política de

integridad de la institución.

La entidad establece mecanismos para ejercer una adecuada supervisión del

Sistema de Control Interno y cuenta con el Comité Institucional de Control

Interno:

Tal como se reportó en informes anteriores el Comité Institucional de Control interno fue

conformado mediante Resolución 136 de 2018, que define los integrantes del comité,

funciones y periodicidad de reuniones. Se realizó Comité de Coordinación de Control

Interno el día 29 de enero de 2019, en cuya sesión se presentó la Ejecución del Plan

Anual de Auditorías vigencia 2018, se aprobó el Plan Anual de Auditorías para la vigencia

2019 y presentó balance del Plan de Mejoramiento Contraloría de Bogotá D.C. No ha sido

citado nuevamente en este periodo.

La Institución cuenta con definición de estructura, facultades y competencias,

para asignar la responsabilidad y autoridad en todos los niveles de la

organización

En la actualidad la Entidad cuenta con:

Estructura Organizacional. Adoptada mediante Acuerdo 008 de 2017. Sin

modificaciones a la fecha de corte del presente informe.

Mapa de procesos. Se cuenta con un mapa de procesos de la entidad, el cual define

17 procesos estratégicos, misionales de apoyo y de evaluación definidos en el

documento ES-GC-M-01-02-MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS. Este

documento describe las caracterizaciones de procesos, incluyendo los elementos

necesarios desde la perspectiva de proceso (proveedores, actividades, salidas,

clientes, responsable, documentos, etc.) con el fin de contar con una guía que facilite

la ejecución e interacción entre los procesos.


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Manual de Funciones y Competencias Laborales. Adoptado mediante Acuerdo de

Junta Directiva No. 010 de 2017.

Planta de Personal. El Plan de Cargos de la Subred Integrada de Servicios de Salud

del Norte fue adoptado a través del Acuerdo de Junta Directiva 009 de 2017.

La Subred Norte adoptó su Plataforma Estratégica a través del Acuerdo de Junta

Directiva 022 de 2016, Esta establece la misión, visión, los principios y valores éticos,

las políticas y objetivos estratégicos. Se encuentra publicada en el link:

http://www1.subrednorte.gov.co/intranet/index.php?option=com_content&view=article&i

d=1&Itemid=143 a partir de ella, se trabaja y hace seguimiento periódicamente a las

actividades, indicadores y metas que permitan el cumplimiento de los objetivos al plan

estratégico institucional.

La entidad cuenta con mapa de riesgos de riesgos institucional y por proceso. En él se

identifican los riesgos que eventualmente podrían presentarse en la institución,

identificando su severidad, probabilidad de ocurrencia y probabilidad de detección,

acorde a la metodología definida por el Departamento Administrativo de la Función

Pública y con base en la priorización, establece los controles o medidas de mitigación

que permitan controlarlos. El seguimiento a la implementación de estos controles es

realizado por el área de Desarrollo Institucional de manera trimestral.

La Subred Norte, está comprometida con las competencias del personal

A través del Plan de Gestión Estratégico de Talento Humano, gestiona adecuadamente el

talento humano de la Subred Norte ESE. a través del ciclo de vida del servidor público

(ingreso, desarrollo y retiro), de acuerdo con las prioridades estratégicas de la entidad -

definidas en el marco de la dimensión de Direccionamiento Estratégico y Planeación y las

normatividad vigente, promoviendo siempre la integridad en el ejercicio de las funciones y

competencias de los servidores públicos. Para ello, trabaja 1. La política de Gestión

Estratégica del Talento Humano y 2. La política de integridad. El documento PLAN

ESTRATÉGICO DE GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO AP-TH-PL-06-01. Describe los

diferentes lineamientos tenidos en cuenta para fortalecer el talento humano bajo los

principios definidos en el MIPG.

Planta de Personal.

El Plan de Cargos de la Subred Integrada de Servicios de Salud del Norte fue adoptado a

través del Acuerdo de Junta Directiva 009 de 2017. Se realiza permanentemente la

actualización de la planta de personal, con las diferentes novedades reportadas por

nómina y de los procesos que conforman la Subred Integrada de Servicios de Salud

Integrada de Servicios de Salud Norte E.S.E.

http://www1.subrednorte.gov.co/intranet/index.php?option=com_content&view=article&id=1&Itemid=143

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La planta de personal cuenta con un total de 1808 empleos, de los cuales el 62.83%

(1136) se encuentran provistos y el 37.17% (672) se encuentra vacante; de los empleos

provistos ochocientos noventa (890) son misionales lo que corresponde al 78.35% y

doscientos cuarenta y seis (246) son administrativos lo que corresponden al 21.65%. De

los empleos vacantes cuatrocientos ochenta y nueve (489) son misionales que equivale al

72.77% y ciento ochenta y tres (183) son administrativos, cifra que corresponde al

27.23%. En la tabla se muestra el total por nivel.

TABLA No. 1 PLANTA DE PERSONAL SUBRED NORTE ESE. 2019

NIVEL JERARQUICO TOTAL DE

EMPLEOS PROVISTOS VACANTES

ASIST ADMI ASIST ADMI

PROVISTOS PROVISTOS VACANTES VACANTES

DIRECTIVO 18 17 1 8 9 0 1

ASESOR 5 5 0 0 5 0 0

PROFESIONAL 725 493 232 445 48 212 20

TÉCNICO 122 77 45 37 40 25 20

ASISTENCIAL 716 437 279 347 90 224 55

TRABAJADORES OFICIALES 222 107 115 53 54 28 87

TOTAL 1808 1136 672 890 246 489 183

Fuente: Área de talento humano. Junio 2019

Definición del Diagnóstico y Plan Operativo de Gestión Estratégica del Talento

Humano (GETH)

Para estructurar los lineamientos de funcionamiento y las acciones de talento humano en

la Subred, se realizó un diagnóstico, que permitió identificar la GETH en la Subred Norte

E.S.E., y la elaboración de el Plan Estratégico de Gestión de Talento Humano,

materializado en el documento “Plan operativo gestión estratégica del talento humano

modelo de gestión de lo humano” que definió las siguientes acciones:

Implementar de mecanismos de selección de personal para vinculación.

Gestionar la actualización de datos en el aplicativo SIDEAP.

Reportar al Departamento Administrativo de la Función Pública, las vacantes

generadas, o la Comisión Nacional de Servicio Civil para efectos de proveer cargos.

Ejecutar las actividades aprobadas en el Plan de Trabajo Anual del Sistema de

Seguridad y Salud en el Trabajo SST.

Realizar la operación funcional, académica y el desarrollo de actividades de

apropiación del uso de las herramientas tecnológicas con que cuenta las Subred y las

capacitaciones ofertadas por el DASCD y por los aliados estratégicos de la E.S.E.,

Realizar la evaluación de competencias comportamentales y se desarrollan

actividades de capacitación y desarrollo.


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Capacitación

Para el periodo de reporte marzo – junio 2019, según programación del Plan Institucional

de Capacitación 2019, se relacionan las siguientes actividades: Se dio cumplimiento al

100% de las actividades en los meses de marzo, abril, mayo y junio, usando la plataforma

Moodle Quirón, montaje y publicación de los siguientes cursos:

Tabla No. 2 CAPACITACIONES VIRTUALES SUBRED NORTE ESE

MODALIDAD

DE

INSTRUCCIÓN

PROGRAMAS DE

APRENDIZAJE CONTENIDOS MES

COBERTURAS

(NO.

COLABORADORES)

PLANT

A OPS

TOTA

L

IND

UC

CIÓ

N –

RE

IND

UC

CIÓ

N

Curso

Conocimiento

Institucional-

Inducción

Plataforma estratégica, Código Ética y Buen

Gobierno, Rendición de Cuentas, Portafolio de

Servicios, Sistema Integrado Gestión de

Calidad, Participación Comunitaria y Servicio al

Ciudadano, Gestión del Talento Humano,

Gestión Ambiental, Sistema de Gestión de la

Seguridad y Salud en el Trabajo, Tipologías de

la Corrupción, Gestión Documental, Código de

Integridad

Marzo 11 83 94

Abril 9 57 66

Mayo 6 262 268

junio 1 114 115

Modelo de

Atención en Salud

Política Integral de Atención en Salud

Lineamientos para el mejoramiento de la

calidad en salud

Rutas integrales de atención en salud – RIAS.

Redes integrales de prestadores de servicios

de salud

Gestión integral del riesgo en salud,

Requerimientos y procesos de sistema de

información

Implementación del Modelo Integral de

Atención en Salud

Marzo 15 38 53

Abril 3 21 24

Mayo 8 32 40

Junio 5 35 40

Estructura

Funcional Video y actividad de afianzamiento

Marzo 138 331 469

Abril 40 126 166

Mayo 33 413 446

Junio 33 174 207

Evaluación de

Desempeño

Laboral

Repositorio: Sistema tipo EDL de los

empleados de carrera y en periodo de prueba.

Acuerdo 617 del 2018. Diferencias entre el

Acuerdo 565 del 2016 y Acuerdo 617 de 2018

Marzo

a Junio

Material para consulta

de todo el personal de

planta

CA

PA

CIT

AC

IÓN

Transformación

Cultural

Convenio Interadministrativo 612649

Videos (liderazgo, Comunicación, Trabajo en

equipo). Conceptualización. Aspectos Positivos

y Negativos

Marzo 6 - 6

Abril 17 9 26

Curso de Atención

Integral a Víctimas

de violencia Sexual

Generalidades y estadísticas

Promoción, prevención y detección de la

violencia sexual en los servicios de salud

Protocolo de atención clínica a víctimas de

violencia sexual. Cadena de custodia Grupos

Marzo 1 21 22


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MODALIDAD

DE

INSTRUCCIÓN

PROGRAMAS DE


COBERTURAS

(NO.

COLABORADORES)

PLANT

A OPS

TOTA

L

intersectoriales, protección y recuperación

Registro y Manejo

de Historia Clínica

Resolución 1995 de 1999. Modificaciones

vigentes a la Resolución 1995 de 1999. Otras

normas relacionadas con la historia clínica

Manual historias clínicas. Comité de historias

clínicas. Tutorial Clinical Suite Enterprice

Marzo 231 409 640

Abril 34 146 180

Mayo 109 1105 1114

Junio 15 19 34

Medicina de la

Donación para

Trasplantes

Normatividad, legislación, ética, Indicadores,

Mitos, Impacto social, Gestión Operativa de la

Donación, Facturación, Detección, Notificación,

Tipos y Contraindicaciones, aspectos clinicos,

Casos Clínicos.

Marzo 38 65 103

Abril 21 69 90

Mayo 5 17 22

Junio 13 34 47

Control Interno,

Modelo Integrado

de Planeación y

Gestión MIPG,

Administración del

Riesgo

Control Interno: Normatividad Objetivos,

Sistema Nal Control Interno, Sistema

Institucional Control Interno, Comité

Coordinador del Sistema de Control Interno,

Oficina de Control Interno, Roles de la Oficina

de Control Interno.

MIPG: Objetivos, Dimensiones y Políticas, El

Control Interno según COSO, 7ma Dimensión

del MIPG, Componentes del MECI, Líneas de

Defensa, Administración de Riesgos:

Conceptos básicos, Metodología Admin del

riesgo Tratamiento del riesgo, Actividades de

control

Marzo -

abril 11 14 25

Guías de manejo

área de Salud Oral

Guía de manejo – Caries. Paciente con

compromiso sistémico. Patología Pulpar y

Cirugía Básica. Infancia y Adolescencia

Higiene Oral. Paciente Gestante. Enfermedad

Gingival. Bioseguridad

Marzo -

junio

en

desarro

llo

112 71 183

Seguridad del

Paciente

Procesos Institucionales Seguros

Procesos Asistenciales Seguros

Marzo -

abril 5 33 38

Riesgo Biológico

Generalidades, Residuos sólidos hospitalarios,

elementos de protección personal, limpieza y

desinfección

Mayo 31 304 435

Junio 76 231 307

Salud Mental

Generalidades y Normatividad

Farmacología, Trastornos mentales y Motivo de

consulta, criterios diagnósticos y manejo Salud

Mental. Rehabilitación basada en comunidad -

RBC Lección. Contención emocional y física

Abril 6 43 49

Administración del

Riesgo

Conceptos básicos, metodologías y técnicas de

mitigación del riesgo Junio 14 6 20


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MODALIDAD

DE

INSTRUCCIÓN

PROGRAMAS DE


COBERTURAS

(NO.

COLABORADORES)

PLANT

A OPS

TOTA

L

Manejo y Cuidado

del Paciente Crítico

Generalidades y normatividad, Monitoreo

hemodinámico y soporte cardiovascular, RCP,

cuidado respiratorio, ventilación mecánica,

sepsis y nutrición, paciente obstétrica y manejo

inicial de paciente con quemaduras

Abril en

desarro

llo

Inscritos 389

(curso

parcialmente

publicado)

0

Participación

Comunitaria y

Servicio al

Ciudadano

Introducción, información y orientación,

agendamiento de citas, SIDMA, satisfacción del

usuario, Centro unificado de información al

ciudadano, gestión social integral,

humanización, ruta de la salud, la voz del

usuario, comunicación para la gente y lenguaje

claro, participación comunitaria

Junio 32 149 181

Subsistema

Integrado de

Gestión

Documental y

Archivo - SIGA

Procedimiento de archivo. Organización de

archivo. Normatividad Términos Generales.

Política de Gestión Documental, Componentes

y documentación del SIGA. Tabla de

Retención Documental

Junio

en

desarro

llo

22 521 543

Programa Atención

Domiciliaria

Normatividad y objetivos del programa,

lineamientos del programa, historia de la

atención domiciliaria en el mundo y en

Colombia, modalidades de atención y criterios

de ingreso al programa

Junio

Inscritos 174

(curso en

desarrollo)

0

TOTAL COBERTURA VIRTUAL 6053

Fuente: Dirección de Talento Humano Subred Norte ESE

A nivel presencial se desarrollaron las siguientes actividades:

TABLA No. 3 CAPACITACIÓN PRESENCIAL 2019

TEMA

COBERTURA

(No.

PERSONAS)

OBSERVACIONES

Talleres para Líderes: Líderes trabajando por una

mejor cultura de servicio 69 Marzo 2019 Facilitador ARL Positiva

Riesgo Psicosocial - Autocuidado 32 Marzo 2019 Facilitador ARL Positiva

Riesgo Psicosocial - Evaluación de factores de riesgo

psicosocial 122

Marzo 2019 Facilitador ARL Positiva

Riesgo Psicosocial - Manejo del estrés 78 Marzo 2019 Facilitador ARL Positiva

Taller a Líderes – Trabajo en equipo y liderazgo 58 Mayo 2019 Facilitador externo

Soporte Vital Básico 71 Marzo y junio 2019 Facilitador SENA

TOTAL COBERTURA PRESENCIAL 430



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Seguridad y Salud en el Trabajo

Actividades SVE- DME Se realizó feria de Seguridad y salud en el trabajo, la cual incluyó

capacitaciones sobre riesgos presentes en el trabajo y avances en seguridad y salud en

el trabajo. Se dictaron 9 talleres con un total de 30 horas de capacitación y 651 asistentes,

en diferentes USS de la Subred.

Riesgo Psicosocial

Se desarrollaron en total 12 actividades de capacitación en Riesgo Psicosocial dando

cobertura a 301 colaboradores, en temas de Técnicas para la reducción del estrés, salud

mental, las cuales contribuyen a disminuir los niveles de estrés laboral, mejorar las

relaciones interpersonales y el clima laboral entre otros. Se realiza el primer taller con los

Líderes.

Se realizó Taller de cierre líderes con la participación de 60 colaboradores en una Jornada

de 4 horas por grupo de treinta funcionarios en el mes de abril.

Riesgo Biológico

Capacitación: 692 colaboradores

Visitas de inspección: 26

Feria de servicios: 364

Seguimiento a exposiciones de Sarampión y Meningitis: 37

Otras actividades relacionadas con la actividad de integración de lavado de manos

Bienestar

El Plan de Bienestar e incentivos fue adoptado por la Subred Integrada de Servicios de

Salud Norte mediante Resolución 034 del 28 de enero de 2019. Se han desarrollado las

siguientes actividades:

TABLA No. 4 ACTIVIDADES DE BIENESTAR 2019

ESFERA OBJETIVO ESTRATEGIA ACTIVIDADES TEMAS / FECHA No.

asistentes

PERSONAL

Implementar

acciones

encaminadas a la

Desvinculación

Laboral

Asistida

Capacitar futuro

pensional

Regimen Prima Media

15/03/2019

66

Asistentes

Regimen ahorro Individual 29


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asistentes

formación integral

del funcionario

como persona y

que le permitan

desenvolverse en

su vida

profesional.

22/03/2019 Asistentes

Regimen Prima Media

26/04/2019

17

Asistentes

Regimen Prima Media

21/06/2019

12

Asistentes

SOCIO

AFECTIVA

Garantizar

condiciones de

seguridad física,

emocional, y

social,

permitiendo que

el funcionario y

su familia

desarrollen

habilidades,

destrezas y

comportamientos

que permitan su

mejor calidad de

vida.

Seguridad

Social Integral

Desarrollar Ferias

de Bienestar con

entidades

prestadoras de

servicios de salud,

bancos,

cooperativas y

otros proveedores

de servicios.

Feria de servicios 28/02/2019

9

Empresas

participant

es


4

Empresas

participant

es


16

Empresas

participant

es


13

Empresas

participant

es

Feria de funcionarios (equidad

de género) 28/06/2019

23

Participant

es

Juegos Deportivos

Distritales y

carrera 5K

Juegos DASCD

29

Participant

es

Carrera 5K 08/06/2019

27

Participant

es

Conmemoracion

semana de la mujer

Semana de la Mujer 04 al

08/03/2019

Unidades

Subred

Norte

Conmemoracion a

la labor del dia de

la secretaria y del

conductor

Actividad desarrollada por la

Alcadia DASCD

Reconocimient

os

Exaltacion a los

colaboradores en

su natalicio (tarjeta

y Publicacion)

Enero

419

colaborad

ores

Febrero

353

colaborad

ores

Marzo

286

colaborad

ores

Abril 401

colaborad


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asistentes

ores

Mayo

409

colaborad

ores

Junio

423

colaborad

ores


Sistema de Evaluación del Desempeño

En lo transcurrido de esta vigencia se ha hecho seguimiento a la concertación de

compromisos funcionales y comportamentales. Se han realizado asesorías telefónicas y

capacitaciones presenciales del proceso de calificación de la evaluación del desempeño

teniendo en cuenta lo establecido en el Acuerdo 617 de 2018, en la etapa de

evaluaciones parciales eventuales. Se efectuaron 2 reuniones con los directores; líderes y

profesionales con personal a cargo, adjunto Actas y firma de los 13 participantes. Se dio a

conocer como se debe efectuar la calificación de una evaluación parcial eventual,

mediante el aplicativo EDL-APP de la Comisión Nacional del Servicio Civil.

Datos de calificaciones vigentes a la fecha:

GRAFICO No. 1 CALIFICACIONES VIGENCIA 2018:

Total evaluados 653

NIVEL TOTAL

SATISFACTORIO 200

SOBRESALIENTE 453

TOTAL 653


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NIVEL DEL

EMPLEO TOTAL

ASISTENCIAL 249

PROFESIONAL 344

TÉCNICO 60

TOTAL 653

Política de integridad.

Con el fin de promover y fortalecer la Integridad de los servidores públicos de la Subred

Norte ESE, propiciando un ambiente de cambio cultural y generación de valor público se

ha venido trabajando el tema del código de integridad. Para ello se desarrollaron en el

periodo las siguientes actividades:

1) Grupos focales de Retroalimentación. El 6 de febrero y el 19 de marzo se realizaron

reuniones con grupos focales, el objetivo fue realizar retroalimentación sobre el código

de Integridad y recolectar ideas que permitan mejorar la implementación del mismo.

Los grupos abordados fueron: gestores de integridad, control interno disciplinario,

mercadeo y oficina de participación comunitaria y atención al usuario.

2) Encuesta sobre Implementación del Código. Se realizó por medio electrónico, encuesta

sobre la implementación del código de integridad, se recibieron un total de 76

respuestas.

3) Capacitación y fortalecimiento al equipo gestores de integridad. Se capacitó a los

gestores para afianzar y apropiar los conocimientos sobre el código, se realizó

seguimiento a tareas o cursos en progreso, dar bienvenida a nuevos participantes. Se

hicieron 6 reuniones en el periodo marzo - junio de 2019. Actualmente el equipo de

Gestores de Integridad está conformado por 18 colaboradores

4) Armonización del Código con los principios y valores Institucionales. Se trabajó con el

equipo directivo la revisión a armonización del código con los valores Institucionales.

5) Apropiación del Código. Se realizaron actividades lúdicas con los colaboradores, para

facilitar el aprendizaje y apropiación de los valores contemplados en el código de

integridad. Esta estrategia desarrollo un trabajo presencial mediante talleres, charlas,

juegos, trabajo en equipo para generar participación activa de los colaboradores en el

proceso: Se realizaron 14 reuniones con un total de 594 asistentes.

Adicionalmente a lo anterior, se viene trabajando el módulo académico en la plataforma

de capacitación Moodle para el proceso de inducción y re inducción que incluye el tema

de código de ética. Se ha dado difusión al Sketch Saludar es respetar, que es una


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estrategia conjunta con la estrategia de Humanización “Yo soy Ejemplo” para concientizar

a los colaboradores sobre la importancia de saludar y aplicar el valor RESPETO.

La Subred Norte tiene definidas líneas de reporte acordes a los niveles de

autoridad y responsabilidad, para el funcionamiento del Sistema de Control

Interno.

Acorde a lo establecido por el sistema de control interno, en la institución los líderes

suministran información periódica con datos y hechos que permitan la toma de decisiones

por parte de la Alta dirección, para efectos ello, en la Subred se cuenta con la estructura

orgánica establecida por el Acuerdo 008 de 2017, en el cual la Junta Directiva de la

Subred Norte. En el contexto de autoridad existes líneas jerárquicas de reporte: Cada uno

de los 17 procesos institucionales tiene un líder, sea este director o jefe de oficina, quién

es el responsable de consolidar la información e indicadores relevantes de su área y

realizar el reporte de los mismos, en las instancias correspondientes, comité directivo,

comités administrativos, técnico científicos. Así mismo estos líderes reportan la

información requerida, para el seguimiento al POA, los mapas de riesgos, los planes de

acción y mejoramiento, mapa anticorrupción, y otros procedimientos necesarios para

evaluar la gestión. Estas líneas jerárquicas actúan en doble vía para la comunicación de

directrices y lineamientos hacia los colaboradores.

Grafico No. 2 ESTRUCTURA ORGÁNICA SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE

SALUD NORTE ESE.

Fuente: Acuerdo 008 de 2017 Junta directiva


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El suministro de información para la toma de decisiones está definida de acuerdo a

parámetros definidos por la línea estratégica, con base en criterios normativos y

requerimientos institucionales. De esta manera los líderes reportan datos, indicadores,

elaboran informes y generan análisis que sirven como insumo para la toma de decisiones.

Desde el punto de vista documental, se cuenta con el MANUAL GERENCIA DE LA

INFORMACIÓN PARA LA GESTIÓN INSTITUCIONAL ES-GE-M-03-02, el cual define los

lineamientos para la gestión de la información en la Subred, abarcando todo el proceso de

información desde la generación del dato pasando por el procesamiento y la difusión, para

el aprovechamiento institucional en términos de toma de decisiones y referenciación de

los diferentes grupos de interés. Igualmente genera directrices institucionales para la

recolección de datos que soporte la producción de indicadores base para la gestión

institucional, que posteriormente permiten el análisis de la información por parte de los

actores directamente relacionados agregando valor o su gestión, avance en el

mejoramiento de sus procesos, conocimiento y aprendizaje organizacional.

En lo referente a los diferentes mecanismos e instancias institucionales para reporte y

análisis de información, la Subred Norte ESE cuenta con:

El POA adoptado por Acuerdo de Junta Directiva No. 03 de 2019 Desarrolla 7

Objetivos Estratégicos Institucionales y 57 metas. Se encuentra publicado en el link

http://www.subrednorte.gov.co/sites/default/files/planeacion/PLAN%20OPERATIVO%

202019.pdf

Plan de Gestión del Gerente, es otro elemento que permite a la junta directiva

evidenciar la gestión realizada por la gerente, mediante la aplicación de la Resolución

256 de 2016, la cual establece indicadores para el monitoreo, estructurados bajo el

enfoque de mejoramiento de la calidad en salud que impactan al usuario como en los

diferentes componentes del sistema.

Agenda Estratégica. Es otra herramienta utilizada por la gerencia y la junta directiva

para el monitoreo de los indicadores institucionales, está compuesta por los

indicadores asistenciales, financieros y de gestión del riesgo, tiene un seguimiento

mensual y va acompañada del documento de análisis de cada uno de los indicadores,

elaborado por los directores y avalado por las subgerencias corporativa y de

prestación de servicios de salud.

El informe de gestión de red solicitado por la Junta Directiva mensualmente, el cual

está compuesto por indicadores de la parte asistencial y financiera.

Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano PAAC. En cumplimiento de la Ley

1474 de 2013 y en desarrollo de la estrategia de lucha contra la corrupción, la Subred

Norte facilitó y lideró la formulación de este para la vigencia

http://www.subrednorte.gov.co/sites/default/files/planeacion/PLAN%20OPERATIVO%202019.pdf

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Seguimiento a planes. Los diferentes líderes de las oficinas realizan seguimiento

periódico a los diferentes planes propuestos por la entidad, y con base en los

resultados obtenidos se generan acciones de mejora. Ej: POA, PAAC, Plan de

Mantenimiento, Plan de gestión ambiental, plan de capacitación, plan estratégico de

tecnología, plan de archivo, plan de bienestar e incentivos, entre otros.

Comité directivo. La realización constante de este comité permite a todo el equipo

directivo recibir una retroalimentación sobre la gestión realizada a través de la

presentación de informes e indicadores.

Auditorias. Con el liderazgo de la oficina de control interno se realizan auditorias

permanentes a los procesos con el fin de monitorear su gestión y desempeño.

Acreditación, a través del seguimiento periódico realizado a los diferentes

componentes del sistema de acreditación, se reporta el avance institucional en esta

materia, actividad liderada por la oficina de calidad.

Informe de PQRS. Mensualmente la oficina de participación comunitaria gestiona

este, el cual se realiza con base en la información remitida por el sistema distrital de

quejas y reclamos y se encuentra publicado en página web y sirve como base para la

toma de decisiones en torno al mejoramiento de los servicios, calidad, etc.

ANÁLISIS DE LÍNEAS DE DEFENSA

LÍNEA ESTRATÉGICA

Como se acabó de describir, desde la alta dirección se encuentran definidos todos los

parámetros y lineamientos para definir las políticas, están definidos los mecanismos para

realizar la supervisión del sistema de control interno, la definición de líneas de autoridad y

reporte a todos los niveles de la organización.

Al realizar el análisis del funcionamiento de la estructura, responsabilidades y autoridad

en todos los niveles de la Subred, no se pueden dejar de mencionar las dificultades

generadas por el tamaño de la entidad, no solo en términos de infraestructura, sino

también de talento humano y la complejidad asociada a la cultura organizacional, que en

muchos aspectos, aún no supera el proceso de fusión de los antiguos hospitales:

Dificultades de administración de personal, asociada al volumen y concentración de

talento humano. Representadas en el volumen de personal asistencial en las UMHES

que concentran gran cantidad de personal funcional y jerárquicamente más complejo

que en las otras sedes, cuya gestión demanda más atención y una mayor estructura

organizacional para coordinar sus funciones y niveles de subordinación, lo cual obliga a

la existencia de gestores y referentes de áreas y procesos, que no tiene una


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denominación formal en la estructura de autoridad de la institución, situación que

dificulta en algunos casos su reconocimiento, resolutividad y capacidad de decisión.

La presencia de un solo director o jefe para la gestión de un área o servicio transversal

a varias sedes y su ubicación física solo en una de ellas dificulta la aplicación de los

mecanismos de control para la operación del talento humano y los procesos, dado que

la cultura de autocontrol aún no cuenta con la madurez necesaria en toda la

organización.

El avance de la implementación del ambiente de control se encuentra muy limitado en

la organización por varias razones, la primera de ellas se relaciona con el hecho de

que gran parte del volumen de talento humano está vinculado por modalidad de OPS,

situación que restringe la aplicación y desarrollo de temas claves como la evaluación

de desempeño en el puesto de trabajo, el bienestar, el plan de capacitación, entre

otros. La segunda está dada por el tamaño, ubicación y alta rotación del talento

humano, que no facilita el afianzamiento de políticas, valores y principios congruentes

con la integridad, cultura organizacional y el desempeño de equipos de trabajo,

orientados al cumplimiento de los objetivos y metas de la entidad, situación que se ve

agudizada por la cobertura insuficiente, de las actividades de capacitación, desarrollo

de competencias y fortalecimiento de cultura desarrolladas en torno a la GETH.

Si se tiene en cuenta, que de acuerdo a lo informado por la Dirección de Talento Humano,

se cuenta actualmente con varias vacantes, 489 misionales (72.77%) y 183

administrativas, (27.23%), sería pertinente revisar la posibilidad de proveer estas

vacantes, como mecanismo para fortalecer la selección de personal alineada a las

necesidades de la Subred, disminuyendo así la rotación y fortaleciendo la implementación

de mecanismos acordes la mejora de la Gestión Estratégica del Talento Humano en la

organización.

TERCERA LINEA DE DEFENSA.

Oficina de Control Interno

La Subred Norte ESE. Cuenta con una Oficina de Control Interno que cumple con la

función de realizar evaluación independiente a la gestión con el fin de generar alertas y

recomendaciones que contribuyan al cumplimiento de los objetivos Institucionales,

diseñar herramientas que permitan identificar el estado del control interno en la entidad y ,

y genera estrategias para fortalecer el autocontrol; adicionalmente cumple un papel

asesor de la alta gerencia en lo referente a la detección, gestión y control del riesgo

institucional, en el marco de estas funciones cumple los siguientes roles:


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Rol de liderazgo estratégico

Se desarrolla a partir de la participación del jefe de control interno en los comités

institucionales, Junta Directiva y en el Comité Institucional de Control interno, rol que se

ha desempeñado acorde a las citaciones de los mismos.

Rol evaluación y Seguimiento

Con el fin de desarrollar las actividades de evaluación y seguimiento a los diferentes

procesos institucionales, la Oficina de Control Interno elaboró y sometió a aprobación del

Comité Institucional de Control Interno, el Plan de Auditoría Anual y estableció el

cronograma de trabajo las evaluaciones independientes a realizar por requerimientos

normativos propios de la oficina de control interno para la vigencia de 2019:

Informes por requerimiento legal

Reporte FURAG ll - DAFP-

Informe Control Interno Contable Vigencia 2018 - Contaduría General de la Nación.

Informe Pormenorizado de Control Interno, Ley 1474 de 2011, artículo 9. - Cuatrimestral.

Evaluación de la Gestión por Áreas o Dependencias, Ley 909 de 2004

Informe sobre Licenciamiento de Software Vigencia 2018 -

Informe de Austeridad del Gasto - Ministerio de Hacienda y Crédito Público.

Informe de Cumplimiento a la Directiva 003 de 2013 - Secretaría Técnica del Subcomité

de Asuntos Disciplinarios de la Alcaldía Mayor de Bogotá D.C.

Informes de Seguimiento

Informe de Seguimiento a las acciones de repetición del Comité de Conciliación.

Informe de seguimiento a la Atención al Ciudadano PQRDS.

Informe de Seguimiento a la Cuenta Mensual a la Contraloría de Bogotá D.C.

Seguimiento a la Elaboración y Visibilización del Plan Anticorrupción y de Atención al

Ciudadano.

Seguimiento a la Ejecución del Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano.

Seguimiento al Plan de Mejoramiento Archivístico.

Seguimiento al Plan de Mejoramiento Institucional de la Contraloría Distrital de Bogotá.

Informe de Seguimiento a la Estrategia de Rendición de Cuentas.

Informe de Seguimiento Comités Institucionales.

Seguimiento -(Arqueo caja menor)

Seguimiento mensual al cumplimiento del Plan Anual de Auditoria.


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Auditorías y seguimientos internos

Gestión Jurídica

Auditoría Gestión Contractual

Docencia E Investigación

Implementación Modelo De Atención En Salud

Participación Social Y Atención Al Usuario

Gestión Hospitalaria - (Medicina Interna)

Gestión Documental

Gestión Financiera

Consulta Externa

Vigilancia en salud publica

Gestión De Atención Domiciliaria

Desarrollo Institucional

Gestión Del Ambiente Físico Y Tecnológico

Seguimiento A Facturación APH.

Seguimiento Al Tablero De Control E Información Reportada.

Seguimiento A Permanencia De Pacientes En Urgencias Y Definición De Su Situación.

Seguimiento A La Implementación De La Política De Gobierno Digital

Seguimiento A Cartera

Seguimiento servicio de laboratorio clínico

Rol de Evaluación de la gestión de riesgos

Mediante este rol se efectúa la verificación a los mapas de riesgo y la efectividad de sus

controles e igualmente se verifica la apropiación de la prevención del riesgo en la entidad

acciones:

Informe de Evaluación y Seguimiento a los Mapas de Riesgos y sus controles

(Implementación y Efectividad)

Seguimiento y evaluación al Mapa de Riesgos de Corrupción Ley 1474 DE 2011 Art. 73;

Guía para la Gestión del Riesgo de corrupción 2015 - DAFP-

Rol relación con entes Externos

Con este rol, pretende servir de enlace entre los entes externos de control y la Subred

Norte ESE. Con el fin de facilitar el flujo de información y el cumplimiento de requerimiento

con dichos organismos, acorde con los lineamientos de la entidad


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Rol enfoque hacia la prevención

Busca fomentar la cultura de autocontrol en la entidad, acciones:

Fomento de la Cultura del Autocontrol, mediante diversas actividades Publicación

Informes OCI en Página Web, Asesorías y Acompañamientos

Entorno a todo lo expuesto anteriormente en la tercera línea de defensa y tomando en

cuenta las dificultades evidenciadas en la línea estratégica, con relación al ambiente de

control es necesario desde el Comité Institucional de Control Interno y la Oficina de

Control Interno, se focalicen esfuerzos en promover la socialización y la aplicación del

esquema de funcionamiento de las líneas defensa con óptica integral de Subred,

definiendo líneas de reporte claras, que permitan evaluar de manera periódica las

acciones ejecutadas, para fortalecer la operatividad del sistema de control interno y

fomentar la cultura del autocontrol a todos los niveles de la organización, contrarrestando

las debilidades que pudieran estar presentándose, en la ejercicio las líneas de autoridad

actuales, la integridad y la GETH.

EVALUACION DEL RIESGO

Este componente del MECI busca identificar, evaluar y gestionar los riesgos (potenciales

eventos internos o externos) que puedan afectar el logro de los objetivos institucionales,

mediante un proceso liderado por el equipo directivo y por todos los servidores de la

entidad.

Definición de objetivos con suficiente claridad

Con el objetivo de identificar adecuadamente los riesgos que pueden afectar

potencialmente la entidad, en la Subred se elaboró el documento MANUAL DE GESTIÓN

Y ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO ES-GE-M-02-01, el cual constituye la base

metodológica para la identificación, evaluación y gestión de riesgos en la entidad. Para

identificar los riesgos se partió del contexto estratégico de la Subred, su misión, visión,

objetivos y el conocimiento de la entidad, dado por la aplicación de la matriz DOFA. Bajo

el empleo de la metodología establecida, se identificaron las fallas potenciales,

relacionadas con riesgos estratégicos, operativos, legales, presupuestales, financieros, y

no financieros, se analizaron buscando sus causas y efectos y se realizó la calificación del

riesgo, dependiendo de su posibilidad de detección, su probabilidad de ocurrencia e


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impacto. Posterior a esto se definieron los riesgos inherentes, se valoraron los controles y

se determinaron los riesgos residuales. Todo este proceso se consolidó en el mapa de

riesgos el cual define el tratamiento a aplicar a los riesgos y las condiciones para

implementar las acciones correspondientes.

Identificación y análisis de riesgos

La Subred Norte cuenta con los correspondientes mapas de riesgos de gestión y de

corrupción. Se encuentra publicado y disponible para consulta en la Intranet y en el link:

http://www.subrednorte.gov.co/?q=transparencia/planeacion/planes. En el documento es

posible identificar y valorar los riesgos que pueden afectar el logro de los objetivos

institucionales. De igual forma se encuentran definidos y descritos los controles a los

riesgos identificados.

En cuanto a su estructura, el Mapa de Riesgos Institucional tiene caracterizados ciento

dieciséis riesgos cuya distribución por procesos es la siguiente: 1. Apoyo con un 42,2%. 2.

Misional con un 22,4%. 3. Estratégico con 17.2%. 4. Evaluación con 7,8% y 5.

Anticorrupción con el 7,8%. Vale la pena destacar que el Mapa de Riesgos de Corrupción

de la entidad está asociado al Mapa de Riesgos de Gestión - PAAC con nueve riesgos. La

descripción del procedimiento de identificación gestión y seguimiento se ampliará en el

componente de actividades de control.

Evaluación de Riesgo de fraude o corrupción

Se cuenta con un mapa de riesgos de corrupción, incluido dentro del mapa de riesgos

institucional, este cualifica 9 riesgos relacionados con la gestión del talento humano,

gestión financiera, participación social, de contratación, ambiente físico y tecnológico, que

dan lugar a 22 actividades de control que deben desarrollarse institucionalmente para su

control.

Identificación y análisis de cambios significativos

No se evidencia algún mecanismo institucional diferente a lo contemplado en el manual

de administración y gestión del riesgo, que tenga estandarizada la revisión periódica del

contexto institucional, para la identificación de cambios “excepcionales” del contexto de

operación de la organización, de manera que los riesgos identificados sean incluidos (por

ejemplo cambios normativos, situaciones de orden fiscal o financiera, cambios en el

sistema de salud, etc.)


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ANÁLISIS DE LÍNEAS DE DEFENSA.

LÍNEA ESTRATEGICA:

Se evidencian lineamientos y directrices institucionales definidas desde la alta dirección

para la identificación, evaluación y gestión de riesgos y de manera coherente con lo

anterior, se han trabajado los mapas de riesgo por proceso, identificando los riesgos

más relevantes, definiendo sus controles e implementando actividades para

controlarlos o mitigarlos. Se viene realizando seguimiento trimestral a los mismos y el

resultado de este proceso se consolidó en el “Seguimiento mapa de riesgos por

proceso primer informe administración de riesgos (Seguimiento trimestral y

cuatrimestral)”. Mayo 2019.

No se cuentan con lineamientos institucionales que estandaricen la monitorización del

entorno con el objetivo de identificar riesgos estratégicos de aparición repentina

PRIMERA LÍNEA DE DEFENSA

En lo referente a acciones desarrolladas para el mantenimiento de controles, por parte

los líderes de proceso y sus equipos en el día a día, se observa los siguientes:

A pesar de los resultados favorables reportados en el manejo de los riesgos a nivel de

procesos institucionales, es importante advertir que no todo el talento humano de la

organización es consciente de su importancia; en algunos equipos de trabajo, se

observa escaso conocimiento del tema de administración de riesgos y ello es debido

que, se tiene la idea de que el tema de riesgos, solo compete a la media y alta

gerencia, pero no es responsabilidad de los colaboradores en cada puesto de trabajo.

Esta situación puede convertirse eventualmente en uno de los “riesgos” más serios, por

ello la entidad debe promover y profundizar el conocimiento y la cultura de riesgo en la

Subred.

Los servidores públicos y colaboradores de la entidad tienen a disposición en la

plataforma MOODLE de la Subred, el curso de inducción con módulos de capacitación,

relacionados con políticas de administración del riesgo, y MIPG, pero es primordial

adoptar mecanismos para inducir el ingreso de un mayor número de personas, ya que

las capacitadas son pocas frente al universo institucional.

SEGUNDA LINEA DE DEFENSA

La aplicación de las actividades y controles de gestión del riesgo, por parte del líder

responsable del seguimiento a los mapas de riesgo se está realizando de manera


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trimestral al igual que el reporte, publicación y retroalimentación a los líderes de

proceso. Los líderes de proceso están cumpliendo con la entrega de resultados de la

gestión de riesgos a la oficina de Desarrollo Institucional de manera trimestral.

TERCERA LÍNEA DE DEFENSA

La oficina de Control interno de la Subred, tiene contemplado dentro de su plan anual de

auditoría los siguientes informes

Informe de Evaluación y Seguimiento a los Mapas de Riesgos y sus controles.

Seguimiento y evaluación al Mapa de Riesgos de Corrupción Ley 1474 DE 2011 Art.

73; Guía para la Gestión del Riesgo de corrupción 2015 – DAFP.

La Oficina de Control Interno adelantó el seguimiento al mapa de riesgos de corrupción,

el cual se encuentra publicado en el link

http://www.subrednorte.gov.co/?q=transparencia/control/reportes-control-interno/informe-

seguimiento-plan-anticorrupci%C3%B3n-y-atenci%C3%B3n-0 así:

Evaluación del Componente Gestión del riesgo de corrupción - Mapa de riesgos de

corrupción:

La evaluación de los subcomponentes se adelantó conforme a lo señalado en el

documento guía “Estrategias para la Construcción del Plan Anticorrupción y de Atención

al Ciudadano - Versión 2” para lo cual la Oficina de Control Interno conforme a las

evidencias y soportes aportados por los responsables de las actividades programadas

en el PAAC, emite la siguiente calificación:

TABLA No. 5 EVALUACION MAPA DE RISGOS DE CORRUPCION 2019

EVALUACIÓN COMPONENTE

GESTIÓN DEL RIESGO DE CORRUPCIÓN - MAPA DE RIESGOS DE CORRUPCIÓN

SUBCOMPONENTES CÓDIGO

ACTIVIDAD

POR ACTIVIDAD

(PUNTOS 0 A

100)

PORCENTAJE

GUÍA DAFP (0 A

100)

1. Política de Administración de Riesgos de Corrupción 1.1 40 0

2. Construcción del Mapa de Riesgos de Corrupción 1.2 100 1

3. Consulta y divulgación 1.3 50 0

4. Monitoreo o revisión 1.4 100 1

5. Seguimiento 1.5 48 1

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO 60%

Fuente:Oficina de Control Interno. Junio 2019

http://www.subrednorte.gov.co/?q=transparencia/control/reportes-control-interno/informe-seguimiento-plan-anticorrupci%C3%B3n-y-atenci%C3%B3n-0

http://www.subrednorte.gov.co/?q=transparencia/control/reportes-control-interno/informe-seguimiento-plan-anticorrupci%C3%B3n-y-atenci%C3%B3n-0


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ACTIVIDADES DE CONTROL

El tercer componente del MECI que estructura la 7 dimensión de Control Interno, de

acuerdo a lo enunciado en el manual operativo del sistema de gestión MIPG, hace

referencia a las acciones de control generalmente expresadas a través de políticas de

operación, procesos y procedimientos, que contribuyen al desarrollo de las directrices

impartidas por la alta dirección frente al logro de los objetivos y todas las actividades para

dar tratamiento a los riesgos. En este marco las actividades realizadas por la Subred

Norte ESE, son:

Diseño y desarrollo de actividades de control

Teniendo en cuenta lo descrito en el componente de “Evaluación del riesgo” – “Definición

de objetivos con suficiente claridad”, y lo descrito en el informe “Seguimiento mapa de

riesgos por proceso. Primer informe administración de riesgos (Seguimiento trimestral y

cuatrimestral)” elaborado por la Oficina de Desarrollo Institucional1, la distribución de los

riesgos por proceso, presentó la siguiente caracterización por macroproceso:

TABLA No. 6 PARTICIPACIÓN PORCENTUAL MAPA DE RIESGOS RESIDUAL POR

PROCESO. I TRIMESTRE 2019.

BAJO MODERADO ALTONúmero de

riesgos

SUBTOTAL

ESTRATEGICOS 85,00% 10,00% 5,00% 17,24%

MSIONALES 92,31% 3,85% 3,85% 22,41%

APOYO 55,10% 34,69% 10,20% 42,24%

EVALUACION 100,00% 0,00% 0,00% 10,34%

PAAC 55,56% 44,44% 0,00% 7,76%

TOTAL 73,28% 20,69% 6,03% 100%

MACROPROCESO

Fuente: Oficina Desarrollo Institucional. Abril 2019.

En total se identificaron 116 riesgos incluido 9 del mapa de riesgos del Plan

Anticorrupción y Atención al Ciudadano-PAAC. Y como ya se mencionó, la participación

de los riesgos de mayor a menor número se encuentra en el grupo de Apoyo (42.24%),

1SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD NORTE E.S.E. Oficina Asesora de Desarrollo Institucional.

SEGUIMIENTO MAPA DE RIESGOS POR PROCESO primer informe administración de riesgos (Seguimiento trimestral y

cuatrimestral). Mayo 2019.


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seguido de Misional (22.41%), el Estratégico (17.24%), Evaluación (10.34%) y finalmente

el grupo Anticorrupción con el 7,76%.

TABLA No. 7 DISTRIBUCIÓN MAPA DE RIESGOS POR PROCESO. I TRIMESTRE

2019 Número de

riesgos

BAJO MODERADO ALTO BAJO MODERADO ALTO SUBTOTAL

ESTRATEGICOS 20 5 10 5 17 2 1 20

MSIONALES 26 4 8 14 24 1 1 26

APOYO 49 7 19 23 27 17 5 49

EVALUACION 12 5 4 3 12 - - 12

PAAC 9 - 2 7 5 4 - 9

TOTAL 116 21 43 52 85 24 7 116

RIESGO RESIDUALMACROPROCESO

CRITICIDAD INICIALRIESGOS

Fuente: Oficina Desarrollo Institucional. Abril 2019.

De acuerdo al análisis de la distribución de riesgos por macroproceso, su criticidad y el

resultado evidenciado en el seguimiento realizado por la Oficina Asesora de Desarrollo

institucional durante el I trimestre de 20192, se puede observar lo siguiente:

Macroproceso Estratégico

El Macroproceso Estratégico contempla los procesos de Direccionamiento Estratégico,

Proyectos y Convenios, Gestión Comercial y Mercadeo, Comunicaciones, Participación

Comunitaria y Servicio al Ciudadano, Gestión del Conocimiento y Gestión de Calidad. Alli,

se definieron un total de 20 riesgos. El riesgo residual para este macroproceso se

concentra en un 85% en el nivel bajo, con un 10% en el nivel moderado y el restante 5%

en el nivel alto

El comportamiento de actividades ejecutadas y programadas para el grupo de procesos

estratégicos logro un porcentaje del 100% representado en un total de actividades 49

actividades ejecutadas. La materialización del riesgo estuvo presente en los procesos de

Participación Comunitaria y Servicio al Ciudadano y Gestión del a Calidad.

Entre las principales actividades ejecutadas en el Macroproceso Estratégico, durante el I

trimestre de 2019 asociadas con controles de los riesgos establecidos se destacan:

2 Ibid. SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD NORTE E.S.E. Oficina Asesora de Desarrollo Institucional.


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Mediante Acuerdos 003 de 2019 La Junta Directiva de la SUBRED NORTE adopto y

aprobó el Plan Operativo Anual -POA 2019 como parte del despliegue de la

Planeación Estratégica y el Plan de Desarrollo Institucional 2017-2020,

El Área de Mercadeo, socializa la matriz de contratos de venta de servicios a los

Jefes de Oficina, Directores, Líderes y Áreas.

Se actualizó en el mes de Diciembre el Plan de Estratégico de Comunicaciones, el

cual tendrá vigencia en 2019 y se está ejecutando: Enero, 84,61% - Febrero, 100% y

Marzo, 88,37%. A su vez, se monitorean permanentemente las redes sociales y se ha

generado un crecimiento importante.

En la gestión del conocimiento se radicaron 3 proyectos en diciembre 2018 los cuales

fueron evaluados en el mes de enero 2019, radicados 2 proyectos en enero 2019 y

evaluados en febrero y radicado 1 en febrero 2019 y evaluado en marzo. Se

evidencia cumplimiento del 100%. En el mes de marzo se radicaron 4 proyectos los

cuales se evaluarán en el mes de abril.

El programa de Gestión Clínica Excelente y Segura vigente para el I trimestre de

2019 se encuentra disponible en la intranet con el código ES-GC-PR-01-04. en el

cual se establece la operación del programa a través de sus líneas de intervención y

en articulación con los programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia,

hemovigilancia, prevención de IAAS y reactivovigilancia.

Finalmente, cabe destacar que los procesos que presentaron materialización del riesgo

realizaron actividades durante el trimestre encaminadas a mitigarlo, asi:

Procesos de participación social y atención al ciudadano: Trabajo con control interno

disciplinario, acompañamiento, asesoría y capacitaciones torno a todo la normatividad

tiempos, tipos de petición. Se realizó reunión con directores de proceso, para el

seguimiento al manejo de peticiones en abril.

Proceso Gestión de la Calidad: Elaborar de manera oportuna los informes de los

procesos de auditoria realizados y enviar a las instancias correspondientes.

Macroproceso Misional

El Macroproceso Misional contempla los procesos de: Gestión del Riesgo en Salud,

Gestión Ambulatoria, Gestión de Urgencias, Gestión de Hospitalización y Cirugía, Gestión

de Servicios Complementarios de: Imágenes Diagnósticas, Nutrición, Terapias, Programa

de Atención Domiciliaria-PAD y Laboratorio. Alli, se definieron un total de 26 riesgos. El

riesgo residual para este macroproceso se concentra en un 92% en el nivel bajo, con un

4% en el nivel moderado y el restante 4% en el nivel alto.


Misionales logro un porcentaje del 100% representado en un total de actividades 96


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actividades ejecutadas. La materialización del riesgo se encuentra presente en los

procesos de Gestión de Urgencias y Gestión de Hospitalización y Cirugía.

Entre las principales actividades ejecutadas en el Macroproceso Estratégico, durante el

trimestre asociadas con controles de los riesgos establecidos se destacan:

Ambulatorios: Se evidencia que tanto la consulta de primera vez como de control,

muestran tendencia a la mejoría, en la disminución de los días de espera para la

asignación de las citas. Algunas de las estrategias ejecutadas fueron:

- Seguimiento a la disponibilidad de las agendas ofertadas.: análisis de cupos

disponible por cada agenda ofertada.

Reposición de pacientes inasistentes, acuerdo de servicios por profesionales que

ofertan el servicio. Pacientes reemplazados 112, con un impacto del 3%

- Seguimiento a la estrategia de consulta asistida a los servicios de Medicina Interna y

Ginecobstetricia, con reorganización de horas según comportamiento de oportunidad

por cada USS.

- Monitoreo cada 3 días por parte de los Referentes al comportamiento de oferta y

demanda de agendas en los servicios básicos.

- Casos de pacientes específicos y población especial, manejo de recordatorio y

confirmación de la cita o liberación de la misma.

Tableros de control que reporta agendamiento y se identifican número de cupos

ofertados versus días de asignación según sistema de información.

Urgencias: En el trimestre analizado no se evidencian variaciones importantes en los

porcentajes de clasificación de Triage.

Hospitalización y Cirugía: Se han realizado 5 boletines con los temas: 1. Plataforma

estratégica; 2 Deberes y derechos; 3 Humanización, 4 Gestión clínica y segura, 5.

Ruta de acceso a la intranet para revisión de documentos hospitalización. Se

estandarizó la capacitación de inducción y re-inducción en el puesto de trabajo, con

jornadas semanales.

Servicios Complementarios: Informe consolidado trimestral (Enero, Febrero. Marzo) e

indicadores de competencia del primer trimestre de control de calidad interno externo

de la Subred norte. Indicadores de oportunidad de Urgencias, Hospitalizados,

ambulatorios y seguimiento de órdenes de urgencias y Hospitalizados de la subred

norte, con su respectivo análisis.

Gestión del Riesgo: Durante este trimestre el profesional de apoyo al PSPIC realizó

la radicación de los requerimientos solicitados por cada uno de los espacios y

procesos transversales, en la Subgerencia de Prestación de Servicios de Salud, actas

de articulación con el área de contratación y/o talento humano y seguimiento al

talento humano mediante una matriz creada por el PSPIC.


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En cuanto a los procesos que presentaron materialización del riesgo, es importante

subrayar que se realizaron actividades durante el trimestre encaminadas a mitigarlo, así:

Hospitalización y Cirugía: Realizó “paciente trazador” y medición de tiempos en las

tres UMHES, identificando el tiempo promedio para el Egreso de los pacientes, 2,

Socialización de guías de Salud Mental, adherencia a guías materna con seguimiento

periódico.

Urgencias: Se realizaron 634 auditorías de pertinencia de triage en el trimestre, en

enero la pertinencia fue 83,72 %, en febrero de 85,5 % y en marzo de 83,91%. Se da

a conocer los resultados de las auditorias de pertinencia en reunión personalizada y

se levantaron actas.

Macroproceso de Apoyo

El Macroproceso de Apoyo contempla los procesos de: Gestión Financiera – Presupuesto,

Tesorería, Cartera, Facturación, Cuentas por Pagar, Costos, Contabilidad, Gestión

Jurídica, Gestión Contratación, Gestión de la información –TICS (incluye Gestión

Documental), Gestión Ambiental, Gestión Biomédicos, Gestión del ambiente físico y

tecnológico y Gestión del Talento Humano. Alli, se definieron un total de 49 riesgos. El

riesgo residual para este macroproceso se concentra en un 55% en el nivel bajo, con un

35% en el nivel moderado y el restante 10% en el nivel alto.


de Apoyo logro un porcentaje del 92.90%, representado en la ejecución de 157

actividades de 169 programadas. La materialización del riesgo se presenta en los

procesos de: Gestión Financiera- Cartera, Gestión Documental, Gestión del ambiente

físico y tecnológico –Gestión Ambiental y Gestión del Talento Humano. El siguiente es el

detalle de las cifras analizadas:

Entre las principales actividades ejecutadas en el Macroproceso de apoyo, durante el


Gestión Financiera – Contabilidad: Al cierre del primer trimestre de 2019 se cuenta

con estados financieros validados de manera razonable ante la Contaduría General

de la Nación y Secretaria de Hacienda Distrital. Cartera: con corte 31 de marzo de

2019 se tiene un porcentaje de recaudo efectivo sobre el proyectado anual del 42%,

Gestión Jurídica: En el primer trimestre del 2019 se dispuso de una matriz de reparto

para la asignación en tiempo de los procesos judiciales y trámites administrativos. Así

mismo, no hubo vencimiento de términos judiciales o administrativos, debido a la

gestión de los colaboradores de la Oficina Asesora Juridica. Durante este periodo no


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hubo hallazgos de en auditorías internas o externas, frente a los procesos que

administra la Oficina Asesora Jurídica.

Gestión Contratación: Se llevó a cabo capacitación de supervisores en formatos,

SECOP 1 y 2, Manual de Supervisión e Instructivo de Perdidas, Hurtos y Deterioro el

27 de enero de 2019. Se realiza revisión de los estudios previos al 100% de los

requerimientos allegados a la Dirección de Contratación. La SUBRED cuenta

actualmente con un manual de supervisión vigente y formatos dentro de las diferentes

etapas dentro del seguimiento contractual de bienes y servicios.

Gestión de la Información –TICS: Bajo la estrategia de mesa de ayuda implementada

por el área de sistemas se resolvieron un total de 6582 incidentes relacionados con la

infraestructura tecnológica de un total de 6674 recibidas a través de la aplicación de

mesa de ayuda para un cumplimiento del 99%, durante el periodo comprendido entre

el 1 de enero y el 31 de marzo de 2019. Con el objetivo de garantizar la

confidencialidad, integralidad y disponibilidad de la información que es recibida,

procesada, generada y que reposa en las bases de datos (BD) de los distintos

aplicativos con que cuenta la Subred, tales como: Sistemas de Información Servinte

Clinical Suite Enterprise, página web, correo zimbra, el área de sistemas de

información - TIC llevó a cabo el proceso de generación de copias de respaldo según

los lineamientos definidos en el documento AP-GI-I-03-01-INSTRUCTIVO

(BACKUPS).

Gestión de la Información –HIS: Dentro del proceso de contratación para la

adquisición del sistema de información para la SUBRED se establecieron 718

funcionalidades las cuales fueron avaladas por la Secretaría Distrital de Salud y son

de obligatorio cumplimiento por parte de Proveedor Servinte SAS. El porcentaje de

implementación del Sistema de Información Servinte cerro en el 98%

Gestión del Ambiente Físico y Tecnológico: Se presentaron 6 accidentes de riesgo

biológico relacionados a la inadecuada segregación de residuos, según reporte de la

empresa de aseo JDR. Por lo anterior se evidencia que se cumplió la meta

establecida, manteniéndose por debajo de la línea base en un 13%, teniendo en

cuenta que se maneja una meta mensual de 15 accidentes, es decir 45 accidentes

trimestrales.

Gestión del Talento Humano: Con relación a este proceso se viene adelantando la

gestión para el cambio de lugar para el archivo de las Historias laborales de acuerdo

a las recomendaciones de la Dirección administrativa (Gestion Documental)Se

continua realizando el control del préstamo de las historias laborales llevando los

registros pertinentes para su seguimiento respectivo. Se elaboró el plan de seguridad

y salud en el trabajo el cual se encuentra publicado en la Web de la entidad .De

acuerdo al plan se vienen adelantando las actividades las cuales se reportan en

informe adjunto


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De cara a los procesos que presentaron materialización del riesgo, cabe destacar que se

realizaron actividades durante el trimestre encaminadas a mitigarlo, así:

Gestión del Ambiente Físico y Tecnológico- Ambiental: De acuerdo a los riesgos y

metas planteadas, por el área de Gestión Ambiental, durante el IV trimestre del 2018

se materializo el riesgo 3 “No ahorro ni uso racional de los recursos renovables y no

renovables”, para ello se realizaron capacitaciones y jornadas de inducción y re

inducción en temas de programas de gestión ambiental a funcionarios de la

institución. Por otro lado mensualmente se realiza seguimiento a consumos y costos

de los recursos no renovables. A excepción del agua que se evalúa bimensual.

Macroproceso de Evaluación

El Macroproceso de Apoyo contempla los procesos de: Evaluación de la Gestión y

Gestión Disciplinaria. Allí, se definieron un total de 12 riesgos El riesgo residual para este

Macroproceso se concentra en un 100% en el nivel bajo.


de Evaluación se desempeñó en el umbral del 100% con ausencia reiterativa del informe

de evaluación de la gestión. No se evidencia materialización del riesgo.

Entre las principales actividades ejecutadas en el Macroproceso de evaluación, durante el


En el primer trimestre de 2019, se han tramitado todos los procesos de acuerdo a la

normatividad, se ha asistido a las capacitaciones realizadas por otras entidades de

acuerdo al número de cupos dados para la asistencia. En este I trimestre de 2019

en la Oficina de Control Interno Disciplinario, no se ha registrado la pérdida de piezas

procesales dentro de los procesos disciplinarios que se adelantan.

Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano – PAAC.

El Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano – PAAC Apoyo contempla los procesos

de: Participación social y atención al usuario, Gestión de la Contratación, Gestión

financiera-SARLAFT, Gestión financiera (Facturación), Gestión del ambiente físico y

tecnológico, Gestión del talento humano. Allí, se definieron un total de 9 riesgos. El riesgo

residual para este proceso se concentra en un 78% en el nivel bajo y un 22% en el nivel

moderado.


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relacionados con el PAAC logro un porcentaje del 91.67%, representado en la ejecución

de 22 actividades de 24 programadas. No se evidencia materialización del riesgo.

Entre las principales actividades ejecutadas en el proceso, durante el trimestre asociadas

con controles de los riesgos establecidos se destacan:

En este periodo de tiempo se realizó una jornada general de fortalecimiento de las

Competencias del talento humano de la Oficina de Participación Comunitaria y

Servicio al Ciudadano de la Subred Norte y una jornada de fortalecimiento de las

Transversalidades, se trabajaron temáticas tales como: Avances de la estrategia cero

quejas, aportes y revisión conjunta entre los colaboradores para la unificación de las

temáticas de la estrategia educativa en salas, en conjunto con el área de

responsabilidad social de la Subred Norte se realizó conferencia sobre prevención de

la violencia escolar, socialización de lineamientos del contrato del Fondo Financiero

Distrital para la atención a población pobre no asegurada, presentación para afianzar

el proceso de asignación de citas presenciales y a través del Call Center Distrital.

Igualmente en el mes de marzo se desarrolló una jornada de fortalecimiento de las

transversalidades la cual consiste en una retroalimentación sobre las tres principales

del proceso que son: orientación e información, satisfacción y SIDMA, con la finalidad

consolidar conocimientos y generar mejora en el proceso.

Se llevó a cabo capacitación de supervisores en formatos, SECOP 1 y 2, Manual de

supervisión e instructivo de perdidas, hurtos y deterioro el 27 de enero de 2019. Se

realiza revisión de los estudios previos al 100% de los requerimientos allegados a la

Dirección de Contratación.

Para el I Cuatrimestre de la vigencia 2019, la oficina de SARLAFT, ha efectuado

revisión de listas Restrictivas de la ONU y CLINTON/ OFAC, de manera manual

(INTERNET), con el registro respectivo por cada proceso y proveedor, en

cumplimiento con el proceso de conocimiento del cliente o contraparte (Empresa y

Representante Legal). Se segmento el riesgo para la SUBRED en las áreas de

contratación de bienes, contratación de servicios-OPS, tesorería y talento humano.

Se llevó a cabo para el primer segmento la revisión de un total de 77 procesos, 164

proveedores, practicando 3 consultas en las dos listas por empresa y Representante

legal, para un total de 984 consultas manuales. Se encuentra disponible en el área de

talento humano, el módulo de administración de riesgos que contiene aspectos

relacionados con la descripción general del SARLAFT y que será sujeto de

capacitación a través de la plataforma MOODLE.

En el área de Facturación: los cajeros al terminar su labor diaria realizan cierre del

día en el sistema, hacen traslado por el sistema y depositan el dinero recaudado en la


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caja fuerte de los centros. De igual forma Los cajeros principales de cada sede,

recogen a diario en las unidades grandes (Simón Bolívar, Suba y Engativá) efectúan

el cruce planilla vs recaudo, vs sistema y traslado, realizando diariamente arqueo

virtual), para las unidades pequeñas se realiza el mismo procedimiento de recaudo

por parte de los cajeros principales pero con una periodicidad de 8 días. La

transportadora recoge los dineros diariamente en la Unidad Simón Bolívar y en Suba

y Engativá lo efectúa 2 veces por semana. Esporádicamente se realizan arqueos

presenciales en las unidades.

El porcentaje de equipo reportados como perdidos o siniestrados es bastante bajo,

por lo cual este riesgo tiene un rango tolerable. Para el primer cuatrimestre de 2019,

se vienen instalando cámaras en todas la USS de la SUBRED, para minimizar

cualquier riesgo de pérdida de equipos. Los controles y las acciones son adecuadas,

las pólizas de seguros brindan el cubrimiento de los bienes e inmuebles de la Subred

Norte E.S.E.

Gestión del Talento Humano: Se vienen interviniendo situaciones problema mediante

espacio de escucha con psicóloga, quien realiza la intervención individual de los

casos reportados por los líderes de los diferentes procesos de la entidad y los

remitidos por el comité de convivencia.

Dando cumplimiento a lo establecido en la Ley 1797 de 2016 que reglamentó la

distribución de los recursos del Sistema General de Participaciones, los recursos se

manejan a través una cuenta maestra creada para este fin, se realizó el pago de la

Seguridad Social a través de los operadores Planilla Integral, oportunamente, de los

aportes correspondientes a los meses de enero, febrero y marzo de la presente

vigencia.

Se realizó instructivo de auditoria de nómina y se publicó en la intranet AP-TH-I-20-

01-INSTRUCTIVO DE NÓMINA DE PLANTA DE PERSONAL.

Se está realizando verificación de títulos de los profesionales que ingresan a la

entidad en cargo de servicio social obligatorio o personal de libre nombramiento y

remoción.

Selección y desarrollo de controles generales sobre TI para apoyar la

consecución de objetivos

Basados en el Autodiagnóstico de MIPG, la Subred Norte ESE, en su política de Gobierno

Digital, ha trabajado obteniendo los siguientes avances:


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TIC para Gobierno Abierto.

La Subred Norte ESE cuenta con la página web denominada www.subrednorte.gov.co y

en el link de transparencia se encuentran información relacionada con: transparencia y

acceso a la información pública, Mecanismos de contacto, Marco Legal, Planeación,

Presupuesto, Contratación, Control, Instrumentos de Gestión de la Información Pública,

Información de Interés, Trámite y Servicios y conciliaciones; la cual está disponible para

consulta por parte de la ciudadanía.

De igual forma en el portal Web se encuentra un link SISTEMA DISTRITAL DE QUEJAS

Y SOLUCIONES -SDQS-, en el cual los usuarios registran sus peticiones relacionadas

con la atención, así mismo existe un link donde se encuentra la información relacionada

con la Rendición de Cuentas de la Administración durante las vigencias 2016 a 2018.

TIC para Servicios.

Se cuenta implementado y en funcionamiento el servicio de:

Agendamiento de citas médicas WEB, el cual se encuentra en la página web de la

Subred Norte ESE www.subrednorte.gov.co.

El Acceso a expedición de concepto sanitario a través del Link de transparencia,

trámites y servicios: http://www.subrednorte.gov.co/?q=transparencia/tramites-

servicios/concepto-sanitario.

El Sistema Distrital de Quejas y Soluciones SQDS, donde el usuario puede crear o

consultar una petición.

Cabe resaltar que la Subred Norte ESE cuenta con el diligenciamiento de sus trámites y

OPAS en la plataforma SUIT.

TIC para la gestión

Entre los logros de este componente tenemos que se definió la estructura del área de TI;

así como se tienen definidas las políticas y procesos.

La Subrednorte ESE, formuló y publico los documentos:

Plan Estratégico de Tecnologías de Información (PETI) bajo el código AP-GI-PL-10-02,

dicho documento define los objetivos y estrategias de TI; como también la información

relacionada con la situación actual del área, proyectos definidos para la vigencia,

presupuestos, el cual se encuentra alineado con el Plan de Desarrollo Distrital.

http://www.subrednorte.gov.co/

http://www.subrednorte.gov.co/

http://www.subrednorte.gov.co/?q=transparencia/tramites-servicios/concepto-sanitario

http://www.subrednorte.gov.co/?q=transparencia/tramites-servicios/concepto-sanitario


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Catálogo de Servicios de TI bajo el código AP-GI-O-14-02, el cual contribuye al

oportuno y eficaz manejo de información originada por el uso de la Tecnología de

Información y Comunicaciones ofrecidas por el Área TI de la Subred.

Plan de Gerencia de la Información bajo el código AP-GI-PL-08-02, el cual determina

las políticas, acciones, proyectos, actividades y proporciona lineamientos sobre los

activos de información y sus componentes.

Plan del Uso y Apropiación de las Tecnologías de Información, código AP-GI-PL-07-01.

Instructivo mesa de ayuda código AP-AT-I-05-01 el cual permite administrar los

incidentes y requerimientos relacionados con el área de Sistemas – TICS,

Mantenimiento de Infraestructura, Equipos Industriales y lo referente al proceso de

Gestión de la Tecnología Biomédica.

Actualmente se encuentra el proceso de implementación del Sistema de Información

administrativo, financiero y misional, Servinte Clinical Suite Enterprise de acuerdo a la

metodología establecida y entregada por el proveedor del Sistema de Información. De

igual forma se cuenta con los sistemas de apoyo como son: Sistema de gestión

documental ORFEO, mesa de ayuda GLPI; Sistemas de consulta Históricos: Dinámica

Gerencial Hospitalaria, Hipócrates, Sinersys, Servinte Clinical Suite One, Sicipro.

Con el fin de mejorar la infraestructura tecnológica y garantizar niveles de calidad y

seguridad, la Subred Norte ESE presento ante la Secretaría Distrital de Salud los

Proyectos: Adquisición de motor de bases de datos (informix) y sistema operativo (aix)

para la subred norte ese, por un valor de $1.319.338.571 y adquisición de infraestructura

tecnológica para el soporte de información hospitalaria de la Subred Integrada de

Servicios de Salud Norte E.S.E, por un valor de $8,990,409,658; los cuales fueron

avalados e incluidos en el Banco de Proyectos.

Seguridad y privacidad de la información

La Subred Norte ESE definió su estado actual del nivel de seguridad y privacidad así

como las acciones a implementar, a través de:

El diagnóstico de Seguridad y Privacidad: El cual busca definir el estado actual del nivel

de seguridad y privacidad de la información, y de los sistemas de información.


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GRAFICO No. 3

Fuente: Oficina de Sistemas de Información

Se elaboró el Plan de Seguridad y Privacidad de la Información código AP-GI-PL-03-01: el

cual busca generar un plan de seguridad y privacidad alineado con el propósito misional.

Se encuentran identificados los riesgos relacionados con la Gestión de TI así como un

plan de tratamiento al riesgo de la información, al cual se les realiza seguimiento de

manera trimestral. Se cuenta con el Registro de Activos de Información bajo el código AP-

GI-O-03-03.

Gobierno digital.

Se realizó el plan de trabajo para el logro de la implementación de la política de Gobierno

Digital dando cumplimiento al Decreto 1078 del 14 de Junio de 2018, alcanzando los

siguientes resultados:

Actualización del PETI y sus indicadores, en proceso de normalización. Se realizaron los

ejercicios de arquitectura empresarial del negocio de del servicio de TI con el proceso de

Sistemas de Información – TIC incluyéndolo como anexo al catálogo de servicios el cual

quedo actualizado con fecha 31 de Mayo de 2019.

Se ajustó la página web de acuerdo a la aplicación de la Guía de Estilos y de usabilidad

de los portales WEB de la Subred Norte; el Webmaster de la Subred Norte ESE entregó


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certificación de cumplimiento de la Guía de estilos y usabilidad en un 90%, se

documentaron las actividades y metodologías para la implementación de sistemas de

información, mantenimientos preventivos y correctivos.

El proceso de Sistemas de Información – TIC elaboró las políticas de parametrización de

los sistemas de información, normalizando el documento AP-GI-I-10-01-INSTRUCTIVO

DE POLÍTICAS DE PARAMETRIZACIÓN DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN de

fecha 10 de Junio de 2019.

Se actualizó el plan de gestión del Riesgo de la seguridad de la información, se realiza la

actualización anexando al mismo el cronograma para la evaluación del seguimiento a los

controles en el mapa de riesgos.

Atendiendo a lo dispuesto en la Circular 002 de julio de 2011, la Subred ha venido

implementando la fase 1 del plan de migración de IPV4 a IPV6, el cual dio inicio en el mes

de Abril de 2019, debido a que las entidades públicas del país deben entrar en el proceso

de transición del protocolo IPv4 hacia el nuevo protocolo IPv6. 9.

Despliegue de políticas y procedimientos

Las políticas se definen como el conjunto de preceptos que sirven para guiar las acciones

individuales y de grupo en la organización del trabajo, buscando asegurar el cumplimiento

de los objetivos institucionales y misión de la Institución. El despliegue de políticas y

procedimientos en la entidad, es liderado por la Oficina Asesora de Desarrollo

institucional, quién en cumplimiento de la plataforma estratégica de la Subred y

desplegando las actividades contempladas en el Modelo de Planeación y Gestión MIPG,

ha guiado y orientado la difusión de las diferentes políticas en la entidad. Se cuenta con

el DOCUMENTO POLÍTICAS DESARROLLO INSTITUCIONAL ES-GE-O-01-01 el cual

busca orientar al interior de la organización la definición, actualización, implementación y

evaluación de las políticas enmarcadas en la gestión.

La entidad ha venido trabajando de manera continua en la difusión, de las políticas

establecidas. De manera posterior a la socialización en necesario hacer un seguimiento o

evaluación de la adherencia de las mismas al interior de la organización, mediante el uso

de herramientas que permitan conocer el grado de conocimiento y aplicación de

funcionarios y colaboradores; para este efecto se diseñaron hojas de vida por política “La

operativización de política”, con indicadores claves por cada una de las políticas, que

incluye seguimiento periódico a los indicadores definidos. Los resultados obtenidos

permiten tomar decisiones frente a los mecanismos de socialización y estrategias de


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implementación, que en el marco de la mejora continua, permitan la verdadera

apropiación, con el cumplimiento de sus objetivos.

El seguimiento a las políticas institucionales del trimestre enero – marzo de 2019 arrojó

los siguientes resultados:

TABLA No. 8 RESULTADO PRIMER TRIMESTRE INDICADORES POLITICAS

INSTITUCIONALES

RESULTADO

OBTENIDO

CUANTIT

ATIVO

1 SATISFACCION DEL USUARIO 100% 15% 100,0% 15

2 POLITICA DE PRESTACION DE SERVICIOS 60% 5% 60,0% 3

3 POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 75% 5% 75,0% 4

4 POLITICA DE HUMANIZACION DEL SERVICIO 50% 5% 50,0% 2

5POLITICA DOCENCIA SERVICIO E

INVESTIGACION100% 5% 100,0% 5

6POLITICA DE GESTION Y ADMINISTRACION

DEL RIESGO50% 5% 50,0% 2

7POLITICA DE GESTION DEL TALENTO HUMANO

Y TRASFORMACION CULTURAL100% 5% 100,0% 5

8 POLITICA DE RESPONSABILIDAD SOCIAL 50% 5% 50,0% 2

9 POLITICA DE GESTION DE LATECNOLOGIA 67% 5% 66,7% 3

10 POLITICA AMBIENTE FISICO SEGURO 79% 5% 79,0% 4

11 POLITICA DE GESTION AMBIENTAL 67% 5% 66,7% 3

12POLITICA DE GESTION DE LA INFORMACION Y

COMUNICACIONES100% 5% 100,0% 5

13 POLITICA DE CALIDAD Y MEJORAMIENTO 100% 10% 100,0% 10

14

POLITICA DE ADMINISTRACION DEL RIESGO DE

LAVADO DE ACTIVOS Y LA FINANCIACION DE

TERRORISMO (SARLAFT).50% 5% 50,0% 2

15 POLITICA DE GESTION DOCUMENTAL 75% 5% 75,0% 4

100% 69

No.ANALISIS CRITERIOS DE

EVALUACIÓN

RESULTADO

INDICADOR

PONDERACIÓN

ASIGNADA

PORCENTAJE DE EVALUACIÓN

ESCALA DE EVALUACIÓN

EXCELENTE 90% 100%

BUENO 70% 89%

REGULAR 60% 69%

DEFICIENTE 0% 59%

100 06070

BUENO REGULAR DEFICIENTEEXCELENTE

3090

Fuente: Oficina de Calidad Subred Norte ESE. Marzo 2019.

Se evidencia la necesidad de intensificar los esfuerzos para mejorar la aplicación de las

políticas de humanización, administración del riesgo, responsabilidad social, gestión de la

tecnología, gestión ambiental y SARLAFT. Este resultado será analizado el los comités

de gestión institucional como de Control Interno Institucional que se van a realizar

próximamente, apara tomar las medidas que se consideren convenientes.


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Análisis de líneas de defensa:

LÍNEA ESTRATEGICA

Con relación al componente de actividades de control, desarrolladas desde la línea

estratégica, la alta gerencia de la organización y el Comité Institucional de Control Interno,

se encargan de analizar y evaluar los riesgos y amenazas institucionales, en el marco del

cumplimiento de la plataforma estratégica, por ello es necesario en atención al desarrollo

de funciones del Comité Institucional de Control Interno y la programación de las mismas,

hacer una evaluación crítica del avance de los controles de los mapas de riesgos y la

implementación de sus controles y la coherencia de los mismos frente a los resultados de

la gestión estratégica de la organización, es decir analizar si hay integración y coherencia

entre actividades de control y resultados presentados por la Subred. De igual manera es

adecuado realizar un análisis del resultado de la implementación de las políticas, en

coherencia con los riesgos y la gestión.

PRIMERA LINEA DE DEFENSA

Dado el número de actividades realizadas, no es fácil consolidar, los soportes de las

acciones puntuales realizadas por los miembros de cada proceso y sus líderes, en

cumplimiento a las acciones para controlar y mitigar los riesgos identificados, sin embargo

se reconoce que la mayor parte de las actividades de autocontrol, autoevaluación para el

logro de los resultados derivados del seguimiento de los mapas de riesgo, tienen su

fundamento en factores como:

La gestión estratégica del talento humano y sus aspectos cardinales, como son la

capacitación en temas de políticas y plataforma estratégica (para el periodo abril –

junio se capacitaron 193 colaboradores. Capacitaciones realizadas por las diferentes

áreas, Soportadas en actas y listados de capacitación y registros de ingreso a

plataforma moodle

Las actividades de coordinación, reuniones de líderes con equipos de trabajo al

interior de los procesos, soportadas por actas de reunión y comités

La concertación de objetivos y evaluación de desempeño, para los servidores

públicos y la certificación de cumplimiento de actividades para contratistas de

prestación de servicios. Soportadas en calificaciones de desempeño y certificaciones.

Las acciones de los equipos de trabajo resultante de los planes de mejoramiento,

derivados de auditorías internas y externas. Planes de acción y soportes de

actividades.


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Por otra parte es importante partir del hecho de que, no se cuenta con parámetros que

permitan identificar el nivel de aplicación de conceptos de gestión del riesgo y autocontrol

en el puesto de trabajo que incidan directamente en la gestión de riesgos, ya que

presumiblemente estas conductas se dan más en los colaboradores, como resultado del

cumplimiento de objetivos de evaluaciones de desempeño y cumplimiento de actividades

de contratistas, más no como resultado consciente de la gestión de riesgos en los

procesos

En atención a lo anterior, es preciso definir lineamientos claros y objetivos para medir las

actividades realizadas por los líderes y equipos de trabajo en lo referente a las acciones

de control y sobre todo hacia el “fomento del autocontrol” en cada uno de los miembros y

procesos institucionales.

SEGUNDA LÍNEA DE DEFENSA

En esta línea del defensa es necesario destacar la labor de la media y alta gerencia,

representada por los jefes de oficinas asesoras y los directores de los 17 procesos

institucionales, ya que sobre ellos recae, gran parte del proceso de control para la

administración de riesgos institucionales. En el informe de seguimiento a riesgos del

primer trimestre de 2019 del cual se expusieron anteriormente los aspectos más

relevantes3, el resultado arrojó un nivel de cumplimiento de actividades para control y

mitigación del riesgo del orden de 96.14%, para el conjunto de procesos institucionales,

que corresponde a un total de 299 actividades ejecutadas de las 311 programadas. Para

el Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano-PACC, el nivel fue de 95.82%

actividades ejecutadas.

Lo anterior presupone un arduo trabajo de la media y alta gerencia en torno a su ejercicio

como línea de defensa – líderes de proceso, que han logrado motivar y empoderar no

solo a sus equipos de trabajo, sino también a los otros líderes de proceso y a todos los

miembros de la organización, en cumplimiento de los objetivos propuestos, cuyos

resultados son materializados en la identificación y gestión de los riesgos a cargo y las

actividades de control que ejecutan y que fueron anteriormente explicadas en el tema de

los mapas de riesgos.

3 SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD NORTE E.S.E. Oficina Asesora de Desarrollo Institucional.

SEGUIMIENTO MAPA DE RIESGOS POR PROCESO primer informe administración de riesgos (Seguimiento trimestral y

cuatrimestral). Mayo 2019.


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Una de las conclusiones del seguimiento a los mapas de riesgo del primer trimestre de

2019, destaca el hecho de que la administración del riesgo ha contribuido a que la entidad

consolide su Sistema de Control Interno y a que se genere una cultura de autocontrol y

autoevaluación al interior de la misma, situación que obra de manera favorable para la

entidad en el contexto de la efectividad de Control Interno (7ma dimensión del MIPG).

TERCERA LINEA DE DEFENSA

Con relación al rol de la evaluación de la gestión del riesgo, la Oficina de Control Interno,

hace seguimiento cuatrimestral al mapa de riesgos de anticorrupción en un trabajo

conjunto con la Oficina de Desarrollo Institucional y los demás procesos de la Subred, de

donde se obtienen oportunidades de mejora sobre el proceso de formulación, aprobación

y divulgación del Mapa de Riesgos de Corrupción de la Subred.

En cumplimiento del Plan Anual de Auditorías para la presente vigencia, la oficina de

control interno elabora los informes legales de seguimiento anotados en la primera parte

del informe; adicionalmente, en cada una de las auditorías, se hace un análisis de los

riesgos establecidos por el proceso auditado a fin de determinar la materialización de los

mismos y el cumplimiento de las acciones preventivas.

Con ocasión de la evaluación a la gestión del riesgo al interior de la Subred, la OCI ha

señalado en el Comité de Coordinación del Sistema de Control Interno, así como en los

informes correspondientes, la necesidad de actualizar el mapa de riesgos de gestión del a

Subred, tanto en lo referente a riesgos de gestión como de anticorrupción.

Adicionalmente, la Oficina, desde el desarrollo del rol de enfoque hacia la prevención,

diseñó y desarrolló la Capacitación virtual; “El Control Interno en el MIPG y Administración

del Riesgo”, con el que se buscó fortalecer el conocimiento y sensibilizar a los

funcionarios y colaboradores sobre el “Control Interno" como la séptima dimensión del

Modelo Integrado de Planeación y Gestión (MIPG), sus roles e importancia del Control

Interno para el cumplimiento de los objetivos institucionales.

INFORMACION Y COMUNICACIÓN

En este componente de control, se verifica que las políticas, directrices y mecanismos de

consecución, captura, procesamiento y generación de datos dentro y en el entorno de

cada entidad, satisfagan la necesidad de divulgar los resultados, de mostrar mejoras en la


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gestión administrativa y procurar que la información y la comunicación de la entidad y de

cada proceso sea adecuada a las necesidades específicas de los grupos de valor y

grupos de interés4 y en él se controlan los siguientes aspectos relevantes:

Utilización de la información relevante

Para efecto de emitir directrices relacionadas con la generación y uso de la información,

como se mencionó en el componente de ambiente de control la Subred cuenta con el

Manual gerencia de la información para la gestión institucional ES-GE-M-03-02, el cual

define los lineamientos para la gestión de la información en la Subred, abarcando todo el

proceso de información desde la generación del dato pasando por el procesamiento y la

difusión, para el aprovechamiento institucional en términos de toma de decisiones y

referenciación.

Este manual describe todo el proceso de Gestión de la información, considerando todo el

trazado de la información que inicia en la consecución del dato en los registros del

sistema de información institucional – Servinte Clinical Suite Enterprise-, registros anexos

y aplicativos de apoyo, usados en los diferentes procesos misionales, que posteriormente

son trasladados y analizados lo largo de una cadena de valor hasta su uso en la toma de

decisiones como aporte de valor a la gestión de la entidad,5 contemplando la Planeación y

organización de la información, su gestión y recolección y la validación y depuración

análisis y conocimiento.

De igual manera se definen los indicadores Estratégicos, misionales, de apoyo y de

control y seguimientos, así como los aplicables al sistema de información y mejoramiento

continuo de la calidad.

4PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA. CONSEJO PARA LA GESTIÓN Y DESEMPEÑO INSTITUCIONAL. Manual

Operativo Sistema de Gestión MIPG. Versión 2 Agosto de 2018 5Subred Integrada de Servicios de Salud Norte ESE. Oficina Asesora de Desarrollo Institucional. MANUAL

GERENCIA DE LA INFORMACIÓN PARA LA GESTIÓN INSTITUCIONAL ES-GE-M-03-02. Mayo de 2019


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GRAFICO No. 4 MODELO DE INFORMACIÓN

Fuente: Oficina Asesora de Desarrollo Institucional.

Referente al proceso de comunicaciones, la entidad tiene el Plan estratégico de

comunicaciones ES-GE-PL-01-03 el cual pretende consolidar los mecanismos que

fortalecen la comunicación de manera efectiva, por medio del manejo de los diferentes

medios de comunicación internos, externos y las estrategias permitirá mejorar las vías de

comunicación entre los directivos, funcionarios, entidades externas, usuarios, comunidad

y medios de comunicación, partiendo del objetivo estratégico en salud. Los objetivos del

plan estratégico de comunicaciones, incluyen:

Socializar los logros y avances del Modelo de Atención en Salud y demás temas

específicos propios de la Subred Norte E.S.E.

Diseñar campañas de comunicación interna para promover la apropiación de nuestra

marca y apalancar el mejoramiento del clima y cultura organizacional.

Impulsar espacios de relacionamiento entre directivos, colaboradores y usuarios Para

fortalecer la comunicación

Establecer los protocolos y políticas de comunicación interna y externa para fortalecer

la imagen institucional.

Generar el relacionamiento con medios de comunicación nacional y local.

Visibilizar las acciones ejecutadas por la Subred Norte relacionadas con temas

prioritarios: Reactivación obras de infraestructura hospitalaria, Reducción del

hacinamiento en los servicios de urgencias, y demás temas relacionados.

Contribuir a posicionar temas que repercuten en el público interno de la Subred Norte

y en consecuencia a mejorar el clima laboral, consolidar la cultura organizacional y a


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movilizar a los colaboradores de la entidad hacia los proyectos institucionales

partiendo del conocimiento que tengan de los mismos y de la importancia que

representan para conseguirlos.

Comunicación interna

Para el fortalecimiento de la comunicación interna, la Oficina Asesora de Comunicaciones

viene desarrollando varias actividades:

Estrategias de comunicación soportadas en la producción de campañas, más que

de piezas sueltas, sobre todo para los temas institucionales, estos son: “Yo soy

ejemplo”, de Humanización para sensibilizar a los colaboradores y los usuarios en

el Decálogo del Buen Trato; “Espacios libres de humo”; “Cuido lo público”, cuyos

vídeos, están dirigidos al cliente interno y externo y la campaña “Logros” a través

de la cual mostramos las metas alcanzadas por la institución, va dirigida al cliente

interno (con el propósito de que se sienta orgulloso de ser parte importante del

logro alcanzado) y al cliente externo, para mostrarle avances orientados a la

satisfacción y mejoras de los servicios de salud para su beneficio.

Diseño y construcción de una nueva intranet que ha permitido multiplicar las

posibilidades de comunicación dirigidas al cliente interno. Es amigable, divertida,

multimedia e informativa. Cuenta con diferentes secciones tales como: Galería de

fotos, noticias internas, divulgación de piezas y boletines, micrositios como el de

donación de órganos y talento humano, consejos médicos y muchas más

secciones con mejor diseño y mucho contenido.

Redacción y diseño de 7 boletines en diversas líneas, que amplían la información

ofrecida a los colaboradores y 3 de ellos de divulgación externa, estos son:

Sintonízate, boletines de las JAC y el boletín Donando Vida.

Para el proceso de acreditación no solo publicamos y socializamos, sino que

estamos abordando el conocimiento y empoderamiento sobre temas a través del

diseño e implementación de campañas. Estas son más poderosas, tiene

continuidad, estrategia y un número planeado de piezas y temas para impactar. En

el momento desplegamos 5 campañas y una próxima a publicarse.

Se está dinamizando la renovación del material publicado con la realización de un

mayor número de piezas, de temas para llegarles con más información a los

usuarios y colaboradores.

Actualmente se cuenta los siguientes medios de comunicación institucionales

internos, Intranet, carteleras, whatsapp (no formal), correo institucional masivo.


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Comunicación con el exterior

Se cuenta con los siguientes medios de comunicación institucionales externos: Redes

sociales (Facebook, Twitter, Instagram y Youtube), carteleras, vídeos en los digiturnos,

portal web y pantallas en comodato (que 3 son pantallas de gran formato ubicadas en

nuestras principales sedes, en los espacios de consulta externa)

Los resultados del cumplimiento de ejecución del Plan de Estratégico de Comunicaciones

se encuentran en un 94% consolidado y con registros mensuales así: Enero, 96,8%;

febrero, 89%; marzo, 92.8%; abril, 89,5%; mayo, 100% y junio 94,4%. Productos de

comunicación novedosos, tanto por la realización de campañas audiovisuales como las de

“Yo cuido lo público” y un nuevo magazín quincenal En Foco. Las redes sociales son más

dinámicas e informativas, se producen más y variadas sinergias de todo tipo de temas de

interés para la comunidad en general, tales como: campañas de salud educativas,

información institucional, portafolio de servicios, información de servicios a los usuarios,

etc.

Redes Sociales en cifras:

TABLA No. 9 CANTIDAD PUBLICACIONES REALIZADAS EN CADA RED DESDE

ABRIL A JUNIO DE 2019.

Abril Mayo Junio

807 772 594

289 294 200

289 294 199

1.385 1.360 993

Fuente: estadísticas comunicaciones

TABLA No. 10 AUMENTO DE SEGUIDORES EN NUESTRAS REDES SOCIALES

Redes/Mes Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio

Twitter 71 52 50 65 16 4

Facebook 68 90 157 103 109 118

Instagram 143 101 109 80 101 39

Total 282 243 316 248 226 161

Total seguidores nuevos: 1.476 Fuente: estadísticas comunicaciones

Cantidad de seguidores en cada red social hasta la fecha

Twitter: 1.790


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Facebook: 6.644

Instagram: 1.118

Boletines que se producen y publican: 7

1. Boletín Informativo de la Gerencia, semanal. (Interno).

2. Sintonízate, mensual. (Interno – externo)

3. Donando Vida, mensual. (Interno – externo)

4. Subred Norte al día, promedio de dos semanales. (Interno)

5. Junta Directiva, trimestral. (Interno)

6. Seguridad del paciente, trimestral. (Interno)

7. Boletines de las JAC. (Interno – Externo)

Campañas en desarrollo.

Somos

Espacios libres de humo

Yo soy ejemplo

Cuido lo público

Logros

Boletines de prensa y boletines internos.

Se producen 8 boletines al mes, cuatro para prensa y 4 internos.

Galerías fotográficas.

Se montan del cubrimiento de los eventos más representativos a nivel institucional.

Galería Semana Ambiental

Galería de Rendición de Cuentas

Análisis de líneas de defensa:

LÍNEA ESTRATEGICA:

Desde la plataforma estratégica, se cuenta con políticas de Gestión de la información y

las comunicaciones cuyo cumplimiento es apoyado por la alta gerencia. De igual forma

los planes y manuales de información y comunicaciones están estandarizados y

normalizados y determinan las directrices institucionales para el manejo de la información

y las comunicaciones y la aplicación de sus actividades relevantes está sujeta a

aprobación de la alta gerencia.


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PRIMERA LÍNEA DE DEFENSA

Está representada en los mecanismos de comunicación institucionales que deben llegar a

cada uno de los colaboradoradores, para socializar ya hacer efectivo el objetivo de la

comunicación. Aunque la difusión de la información se ha mejorado muchísimo a partir de

los elementos descritos, aún es necesario fortalecer los canales y la distribución de los

mismos, ya que la información fluye bastante bien en sedes y centros de atención

grandes de la subred, pero no ocurre lo mismo en los centros pequeños.

El tema de las campañas realizadas y los boletines enviados por intranet y correos

electrónicos, ha generado grandes avances en el proceso de la comunicación, sin

embargo debe seguir impulsándose con la ayuda de medios tecnológicos apropiados, ya

que muchos de los colaboradores no cuentan con acceso a internet desde sus puestos de

trabajo, condición que limita la difusión de la información.

Los mecanismos y dinámicas de información en los diferentes procesos y equipos de

trabajo, deben estandarizarse y hacerse efectivos, entre líderes de proceso y subalternos,

ya que en la mayoría de los casos, la dinámica del día a día no permite el flujo de

información veraz, ni la retroalimentación desde y hacia la mediana y alta gerencia

SEGUNDA LINEA DE DEFENSA

Tal como se ha visto en los componentes del MECI expuestos, el tema del flujo de

información y comunicación es promovido y puesto en práctica con base en el

cumplimiento de suministro de información a todas las instancias establecidas

institucionalmente: Reporte de informes, comités, sustentación de planes, etc. Y los

mecanismos de control ejercidos por los jefes de área frente al cumplimiento de metas y

objetivos de los procesos.

Es necesario robustecer el sentido de cumplimiento en términos de calidad y oportunidad

en el suministro de información y ello debe partir de la planeación y organización del día a

día de la institución, de manera coherente con objetivos y metas a largo plazo, no solo en

el contexto de los procesos, sino también institucional: La articulación de actividades, la

generación de integral de información veraz y oportuna y la comunicación adecuada,

redundan en la eficiencia de los procesos, ya que, evitan el desgaste organizacional,

optimizan las labores, eliminando retrocesos y evitando duplicidad de tareas y de

información.


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TERCERA LÍNEA DE DEFENSA

Para el desarrollo de cada una de las auditorías que adelanta la OCI, es fundamental el

análisis y evaluación de la confiablidad de la información de la Entidad, tal como se

evidencia en hallazgos levantados y relacionados con las diferencias en la información de

indicadores asistenciales. Adicionalmente, se han planteado recomendaciones en torno al

manejo de plataformas de manejo de información (Drive) en cuentas personales de

funcionarios y contratistas y los riesgos de pérdida de información inherentes a estas

prácticas.

Los hallazgos, conclusiones y recomendaciones encontradas por la OCI en desarrollo de

sus roles legales, son comunicadas a los diferentes procesos y a la alta dirección, de un

lado cada informe de auditoría es analizado y discutido con el auditado en la reunión de

cierre, de la cual se levanta el acta correspondiente; el informe final es enviado a la

gerencia. Todos los informes, tanto de seguimiento como de auditoría son publicados en

la página web de la Subred.

Adicional a lo anterior, cuatrimestralmente se tiene establecida una presentación ante la

Junta Directiva de la Subred en la que se informan los resultados de informes y auditorías

y se presentan las oportunidades de mejora que se consideran pertinentes, a fin de que

sean analizadas por la alta dirección.

ACTIVIDADES DE MONITOREO

Este componente permite desarrollar las actividades de supervisión continua (controles

permanentes) en el día a día de las actividades, así como evaluaciones periódicas

(auditorías) que permiten valorar 1. La efectividad del control interno de la entidad pública

2. La eficiencia, eficacia y efectividad de los procesos 3.El nivel de ejecución de los

planes, programas y proyectos 4. Los resultados de la gestión, con el propósito de

detectar desviaciones, establecer tendencias, y generar recomendaciones para orientar

las acciones de mejoramiento de la entidad pública.6

6 PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA. CONSEJO PARA LA GESTIÓN Y DESEMPEÑO INSTITUCIONAL. Manual

Operativo Sistema de Gestión MIPG. Versión 2 Agosto de 2018


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Evaluaciones continuas y/o separadas.

Hacen referencia a las autoevaluaciones y auditorías realizadas en la Subred, las cuales

determinan si el Sistema de Control Interno está funcionando.

Para efectos de lo anterior se elaboró el Plan Anual de Auditoría, el cual fue aprobado por

el Comité Institucional de Control Interno, que incluyó Actividades de auditoría y

seguimiento realizadas por la Oficina de Control Interno y Actividades de auditoría

realizadas por la Oficina de Calidad.

El Plan Anual de Auditorías fue aprobado por el Comité Coordinador del Sistema de

Control Interno para la Vigencia 2019 y en desarrollo con el mismo, se han desarrollado

las siguientes auditorías, cuyas conclusiones se presentan a continuación:

1.- JURÍDICA:

Hallazgos:

En el Manual de Funciones se describe como función esencial del jefe de la

Oficina Asesora Jurídica en el literal 11, la de liderar el proceso de Contratación,

en sus diferentes etapas, aplicando el Estatuto de Contratación de la ESE. y la

normatividad vigente para tal fin, función que viene desarrollando la Dirección de

Contratación de la Entidad, siendo necesario la Actualización del Manual de

Funciones.

En las carpetas de los expedientes procesales, que reposan en la Oficina Jurídica

no se encuentran la totalidad de las piezas procesales que son relevantes dentro

del proceso, importantes para consulta y apoyo para la densa Judicial, se

presentan debilidades en la foliación, carpetas que no están marcadas conforme a

la TRD, falta organización cronológica de la documentación.

No se cuenta con un mecanismo de control sobre los informes que rinden los

apoderados que ejercen la defensa Judicial de la Entidad, que refleje que se está

cumpliendo con el registro de las actuaciones judiciales en los diferentes Procesos

en la plataforma del SIPROJ WEB.

El Comité de Conciliación de la Subred Integrada de Servicios de Salud Norte

ESE, no ha definido una política de prevención del Daño Antijurídico.

Una vez cotejadas las carpetas de las copias de los expedientes procesales que

reposan en la Oficina jurídicas, vemos que las respectivas demandas y

requerimientos judiciales se han respondido a términos de ley.


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Recomendaciones:

Organización del archivo de procesos judiciales, ya que es fundamental para una

adecuada consulta que permita realizar seguimiento real y oportuno a la gestión

efectuada.

Liderar al interior del Comité de Conciliación el estudio y aprobación de una

política de prevención del Daño Antijurídico que redunde en una mayor seguridad

jurídica para la Institución.

Se recomienda revisar lo relacionado con la administración de riesgos del proceso,

con el fin de estudiar si es necesario ajustar los mismos, de conformidad a las

Políticas de Administración del Riesgo de la Entidad.

Evaluar si los controles y medidas acometidas en la supervisión de los contratos

de los abogados adscritos a la Oficina jurídica, son suficientes y que grado de

implementación son necesarios.

2.- AUDITORIA A PERMANENCIA DE PACIENTES EN URGENCIAS Y DEFINICIÓN DE

SU SITUACIÓN.

Hallazgos:

Incumplimientos relacionados con el Objetivo Estratégico institucional “Fortalecer

la implementación del modelo de atención integral, dando respuesta efectiva a las

necesidades en salud de la población” y su meta “Disminuir la estancia en el

servicio de urgencias a un tiempo no mayor a 24 horas” ya que al revisar la

estadística generada por desarrollo institucional para el indicador “TIEMPO TOTAL

DE ATENCIÓN EN URGENCIAS CON OBSERVACIÓN” para los meses de enero

y febrero de 2019, se encontró un promedio general de 27,5 y 24,5 horas

respectivamente. Esta información debe ser analizada con los datos obtenidos por

esta auditoría, que aunque no pretende generar promedios de estancia, si muestra

de manera objetiva una alta proporción de pacientes con estancia prolongada en

las USS analizadas.

Incumplimiento del Decreto 780 de 2016 parte 5 Título 1. Capítulo 2 Sistema

Obligatorio de Garantía de Calidad de Atención en Salud Artículo 2.5.1.2.1

Características: Oportunidad, Continuidad, Pertinencia, Seguridad al observarse

estancias prolongadas en el servicio de urgencias, debidas principalmente a la

falta de disponibilidad de camas en los servicios de hospitalización de la subred,

demora en la realización de procedimientos de cirugía ortopédica, y realización de

algunos procedimientos diagnósticos, ya que esto influye de por una parte en la

disponibilidad de camillas de urgencias y los porcentajes de ocupación del servicio


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de urgencias y por otra en el proceso de atención de los pacientes generando

retrasos, fallas en la continuidad, pertinencia y seguridad de la atención brindada.

No se evidencia normalización actualizada y socializada de los procedimientos de

urgencias acorde a lo establecido institucionalmente por el “PROCEDIMIENTO

NORMALIZACION Y REGULACION DOCUMENTAL CL-P-04-01”

No se evidencia cumplimiento general por parte del personal del servicio de los

procedimientos, “ATENCIÓN INTEGRAL DE URGENCIAS” y “CICLO DE

SERVICIO” (presentados por la dirección de urgencias, que aún no han sido

normalizados), MI-GU-I-02-01-INSTRUCTIVO ATENCIÓN MÉDICA INICIAL Y

DEFINICIÓN DE CONDUCTA y otros documentos como instructivos y documentos

normalizados para el servicio, lo cual se traduce en falta de estandarización de

acciones y decisiones que retrasan la definición de conducta y la adecuada

ejecución de funciones, afectando con ello la oportunidad en la atención y

favoreciendo los tiempos de estancia prolongada de pacientes.

No se observa manejo estandarizado de las órdenes generadas por médicos

especialistas para el traslado de pacientes a hospitalización y/o remisiones e

interconsultas, por parte de personal médico y de enfermería, con lo cual se está

generando incumplimiento de los procedimientos, “ATENCIÓN INTEGRAL DE

URGENCIAS” y “CICLO DE SERVICIO” (presentados por la dirección de

urgencias, que aún no han sido normalizados) y se están ocasionando demoras en

los trámites de remisión y traslado de pacientes.

No se observan procedimientos estandarizados, documentados y articulados entre

servicios y sedes de la Subred, para realizar el traslado entre servicios (gestión de

camas de hospitalización), el traslado de pacientes entre sedes para

valoración/interconsulta o traslado para tratamientos a sedes de mayor o menor

complejidad, pues ninguno de los documentos normalizados y publicados por el

proceso de urgencias y ni el DOCUMENTO ÚNICO DE REFERENCIA Y

CONTRAREFERENCIA MI-SC-O-03-03, lo especifican.

No se observan criterios explícitos para referir y recibir pacientes en el servicio de

urgencias, tal como lo enuncia la Resolución 2003 de 2014 “Por la cual se definen

los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de

Salud y de habilitación de servicios de salud”, Numeral 2.3.2.4 Urgencias. Esto

debe analizarse junto con el hecho de que los procedimientos descritos en los

documentos “ATENCIÓN INTEGRAL DE URGENCIAS” y “CICLO DE SERVICIO”

(presentados por la dirección de urgencias, que aún no han sido normalizados), no

describen los criterios para recepción en urgencias de pacientes provenientes de

hospitalización o ingresados en urgencias para control de exámenes y

programación de cirugía. Es necesario revisar de manera institucional, si este tipo

de atenciones responden al funcionamiento del ciclo de urgencias y en caso que

http://www2.subrednorte.gov.co/intranetsrn/index.php/gestion-de-calidad/control-documental/LISTADO-MAESTRO-DE-DOCUMENTOS/MACROPROCESO-MISIONAL/GESTI%C3%93N-DE-URGENCIAS/DIRECCI%C3%93N-DE-SERVICIOS-DE-URGENCIAS/DOCUMENTOS/MI-GU-I-02-01-INSTRUCTIVO-ATENCI%C3%93N-M%C3%89DICA-INICIAL-Y-DEFINICI%C3%93N-DE-CONDUCTA/

http://www2.subrednorte.gov.co/intranetsrn/index.php/gestion-de-calidad/control-documental/LISTADO-MAESTRO-DE-DOCUMENTOS/MACROPROCESO-MISIONAL/GESTI%C3%93N-DE-URGENCIAS/DIRECCI%C3%93N-DE-SERVICIOS-DE-URGENCIAS/DOCUMENTOS/MI-GU-I-02-01-INSTRUCTIVO-ATENCI%C3%93N-M%C3%89DICA-INICIAL-Y-DEFINICI%C3%93N-DE-CONDUCTA/


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así se determine, proceder a la formalización y documentación de los

procedimientos correspondientes.

Se presentan fallas en el cumplimiento de las características de calidad en la

prestación de los servicios de salud, accesibilidad, oportunidad, pertinencia,

seguridad y continuidad, contempladas en Decreto 780 de 2016. Título 1. Capítulo

2 Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de Atención en Salud, Artículo

2.5.1.2.1 y el artículo 3 del Decreto 1011 de 2006, que establece el Sistema

Obligatorio de Garantía de Calidad de atención en salud, ya que al trasladar

pacientes de urgencias, que tienen criterios de hospitalización y/o cirugía de una

sede de menor a mayor complejidad (USS Simón Bolívar) y ubicarlos nuevamente

en observación de urgencias, se prolonga innecesariamente el tiempo de estancia

del paciente en el servicio de urgencias, la definición de su conducta médica y su

plan de tratamiento, generando riesgos.

Se evidencia incumplimiento de los criterios para la prestación de servicios

contemplados en la Resolución 2003 de 2014 “Por la cual se definen los

procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de

Salud y de habilitación de servicios de salud”, ya que se observó que en algunas

áreas denominadas “monitoreo”, “críticos” y en algunos casos de reanimación y

áreas de observación, están prestando servicios de “hospitalización” a pacientes,

que presentan criterios de internación allá del tiempo de la estabilización requerida

por la urgencia y de los tiempos meta de 24h establecidos por el POA para la

permanencia de pacientes en el servicio de urgencias.

Recomendaciones:

Desarrollar a cabalidad las acciones contempladas en el POA institucional para el

servicio de urgencias, tendientes al cumplimiento de la meta establecida “Disminuir

la estancia en el servicio de urgencias a un tiempo no mayor a 24 horas”

Incorporar en las acciones del POA “Implementar acciones de mejora de las

desviaciones encontradas” y “Realizar seguimiento e intervención a los tiempos

de atención a durante el proceso de atención en el servicio de urgencias” las

acciones de mejora, derivadas de los hallazgos evidenciados en la presente

auditoría.

Incluir en los procedimientos y documentos de “ATENCIÓN INTEGRAL DE

URGENCIAS” y “CICLO DE SERVICIO” (presentados por la dirección de

urgencias, que aún no han sido normalizados) lineamientos y criterios específicos

para la definición de tiempos para definir conducta, definir especialidad tratante y

responsabilidades, parámetros para diligenciamiento de órdenes médicas en el

sistema de historias clínicas,


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Se sugiere trabajar en la estandarización documentación y divulgación de todos

los procedimientos y actividades relacionadas en los numerales 6.4.1, 6.4.2 y 6.4.3

de este informe.

Se deben reforzar en el personal del área de urgencias, los parámetros para el

adecuado diligenciamiento de las historias clínicas, no solo en lo relativo a la

forma, sino también los contenidos, notas de ingreso, plan de manejo, contenidos

de las evoluciones, diligenciamiento de órdenes médicas en el sistema, notas de

egreso, etc.

Se deben trabajar mecanismos, que faciliten la comunicación articulación y

estandarización procesos misionales y administrativos, para favorecer la

disminución de demoras en la atención, la estancia prolongada de pacientes y la

adecuada prestación de los servicios.

Se sugiere trabajar ampliamente con pacientes, sus familias y usuarios en general,

la “concientización” sobre la importancia en la aceptación de los traslados a otras

sedes cuando su condición amerita mayor o menor complejidad o incluso procesos

de hospitalización en casa.

3.- AUDITORÍA CONSULTA EXTERNA.

Hallazgos:

Incumplimiento al artículo 1° Resolución 1552 de 2013 Artículo 1°. Agendas abiertas para asignación de citas. Se evidenció no disponibilidad agendas abiertas para Medicina Especializada tanto en los requerimientos presenciales como los telefónicos, no se evidenció lista de espera para la demanda insatisfecha presencial.

Incumplimiento Parágrafo 3 Resolución 1552 de 2013 “La asignación de las citas de odontología general y medicina general, no podrá exceder los tres (3) días hábiles, contados a partir de la solicitud, salvo que el paciente las solicite de manera expresa para un plazo diferente.”. Según la fuente de datos de la Oficina de Desarrollo Institucional para el segundo semestre de 2018 Medicina general 5.7 Días y 17.2 días para odontología general.

Se evidencia desconocimiento de los documentos tabla guía de reacción inmediata y del instructivo - identificación paciente consultado crónico -.

En el análisis de indicadores de oportunidad se encontraron diferencias considerables entre los indicadores generados a partir de una misma fuente de datos, por lo cual los indicadores de oportunidad no presentan integridad ni confiabilidad.

Comparativo entre los componentes del indicador – (Numero de citas y días de espera)


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ESPECIALIDAD ODI DSA DIFE % DIFE

CIRUGIA GENERAL 5.696 5.696 0 0,0%

GINECOLOGIA 8.386 8.321 65 0,4%

OBSTETRICIA 8.567 8.567 0 0,0%

PEDIATRIA 15.377 15.338 39 0,2%

MEDICINA INTERNA 19.969 19.961 8 0,04%

MEDICINA GENERAL 153.562 152.729 833 0,5%

Tabla No. 1: Comparativo de número de citas

ESPECIALIDAD ODI DSA DIFE % DIFE

CIRUGIA GENERAL 36.919 93.747 56.828 60,6%

GINECOLOGIA 90.194 128.171 37.977 42,1%

OBSTETRICIA 77.239 59.296 17.943 30,2%

PEDIATRIA 71.132 321.514 250.382 77,9%

MEDICINA INTERNA 152.148 241.368 89.220 37,0%

MEDICINA GENERAL 867.731 1.941.532 1.073.801 55,3%

Tabla No. 2: Comparativo días de espera

Dirección de Servicios Ambulatorios (DSA).

Oficina de Desarrollo Institucional (ODI).

Al realizar un comparativo entre los componentes del indicador – (Numero de citas

y días de espera) se encuentra que el número de citas no tiene variaciones

significativas entre las fuentes de datos, con excepción de medicina general con

una variación del 0.5%. No obstante la variación en el tiempo de espera es muy

amplia, hasta del 77.9%; cabe resaltar que cirugía general y obstetricia a pesar de

que no tienen variaciones en el número de citas, si presentan variaciones del

60.6% y 30,2% respectivamente en el tiempo de espera. Se evidencia que el

margen de error es superior al 30%,

El 54% de las peticiones recibidas para el servicio ambulatorio, se clasificaron en

reclamos relacionados con el agendamiento para medicina especializada.

Se encontró que el 79 % de los sucesos de seguridad eran prevenibles.

El 69% de los planes de mejoramiento correspondió al incumplimiento de

indicadores de oportunidad y fueron hallazgos reiterativos para los servicios de

Obstetricia, Pediatría y Odontología.


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Recomendaciones:

Revisión y ajuste de los documentos del servicio.

No todos los canales de atención se encuentran habilitados para acceder a la

totalidad de las agendas.

Se sugiere disponer de auxiliares administrativo integrales de atención al usuario

en todos los sitios de atención.

En la encuesta de percepción relacionada con la utilización del Call Center, más

del 50% de los usuarios manifestaron insatisfacción con el servicio, y más del

70% de los usuarios manifestaron hacer múltiples intentos telefónicos antes de

obtener respuesta.

No se evidenciaron listas de espera para la asignación de citas por el canal

presencial.

Se encontraron discrepancias al contrastar la fuente de los indicadores de

oportunidad y el informe de rendición de cuentas 2018, se puede evidenciar que

existen diferencias significativas sobre los resultados informados versus los

resultados estadísticos, situación que genera riesgo legal y reputacional al

entregar información poco fidedigna.

4.- AUDITORÍA A FACTURACIÓN DE A.P.H.

Hallazgos:

En el caso de Traslado Primario, la primera actividad (enunciada en el Instructivo

con el Nro. 11) cita "Revise la orden de traslado, comunique al centro regulador de

urgencias la condición de abandono del paciente". El Instructivo no precisa el

proceso surtido previamente que explique la generación de la Orden de Traslado

(Qué, Quién, Cómo y Cuándo), fase que para el caso del Traslado Secundario, el

Instructivo si lo relaciona y describe.

La Unidad Funcional de Atención Prehospitalaria menciona el uso del documento

denominado Prescripción de medicamentos (Código MI-GS-F-02-04) a cargo de

Gestión de Servicios Misionales. Sin embargo en la revisión del Instructivo

Traslado de pacientes ambulancias, no enuncia el diligenciamiento de éste

formato. Situación similar se presenta para formatos Declaración de no aceptación

de traslado (Código MI-GS-F-27-01), Declaración de no aceptación de traslado

para menores de edad en ambulancia (Código MI-GS-F-28-01), Historia clínica de

atención y/o traslado (Código MI-GS-F-29-01), Paciente indocumentado en

traslado (Código MI-GS-F-30-01) y Hoja de evolución en traslado de ambulancia

(Código MI-GS-F-31-01), ya que en el Instructivo Traslado de pacientes


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ambulancias, no es enunciado el diligenciamiento de dichos formatos. Se

recomienda ofrecer información de cuándo aplica y cuál debe ser su trámite

enunciándolo en el Instructivo, ya que hacen parte de la gestión propia del traslado

Primario a cargo del Programa de APH.

No existe concordancia entre el reporte del número de vehículos a cargo de la

Subred relacionados en el cuerpo de los informes de ejecución del Convenio

(obligaciones 2.1.1.6 y 2.1.1.14) y lo reportado en el documento denominado

FORMATO 7 SEGUIMIENTO DOCUMENTOS VEHÍCULOS soporte elaborado

como adjunto al Informe mensual de ejecución del Convenio.

La Factura de Venta No. 25437 correspondiente a los servicios del mes Agosto de

2018, presenta inconsistencias entre su descripción de Cantidad de horas y el

valor calculado del mes para las móviles 5516, 5620 y 5324. Lo anterior genera la

impresión que al momento de la consolidación de los reportes no se realiza

verificación ni confrontación de los datos consignados en cada uno de los

documentos emitidos como soportes de ejecución del Convenio.

Por la prestación del servicio del mes de octubre de 2018 al contratista

AMBUMÉDICA LIMITADA se le efectuó un descuento a la Factura de Venta No.

25586 de fecha de emisión del 11 de diciembre de 2018 por concepto de

Operatividad por valor de $1.000.000. Al verificar la minuta contractual y al

consultar con el Líder de APH y Supervisor del contrato No. 169-2018, no fue

posible determinar el soporte contractual que determina dicho descuento, por lo

que se desconocen las causas por las cuales la supervisión autoriza dicho

descuento si entre las partes no se definió su aplicación desde lo plasmado en la

minuta contractual.

Se presenta inconsistencia entre lo reportado frente al personal de Mantenimiento

ya que en el Informe de Gestión con corte a diciembre de 2018 se menciona la no

contratación de dicho personal para la ejecución del Convenio Interadministrativo,

sin embargo sí se reporta en la estructura administrativa plasmada en el

documento denominado FORMATO 1 EJECUCIÓN PRESUPUESTAL, formato

que se diligencia como soporte al Informe mensual de Ejecución del Convenio, la

existencia de un (1) contrato para el perfil Mantenimiento.

Al realizar verificación de los perfiles contratados que han sido reportados como personal

administrativo de la Unidad Funcional de APH Norte, en los informes de ejecución

mensual del Convenio 1222-2017, se evidencia lo siguiente:

Para la contratación del Perfil Técnico Administrativo se reporta el CPS No. 3329,

vigencia 2018, que al ser verificado en base de datos de la Dirección de

Contratación y Dirección Financiera elaborada para el pago de honorarios del mes


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de diciembre 2018, dicho contrato corresponde a una Instrumentadora Quirúrgica

del Servicio de Hospitalización de la USS Suba. Verdaderamente la persona

reportada como contratista de APH (c.c. 79.788.391) posee el CPS No. 3209.

También se presentan inconsistencias en el reporte de los perfiles de Autorizador

ya que se relacionan los contratos No. 3322 y 3326, que verdaderamente

corresponden a los CPS No. 3324 y 3323 respectivamente. Esta misma situación

se presenta con el perfil Facturador cuyo CPS corresponde al No. 2178 y no el No.

3883, éste último no fue encontrado en la Base de Datos consultada.

Finalmente se reporta el CPS No. 2974 para la contratación del perfil Técnico sin

embargo dicho contrato corresponde a un Profesional Especializado a cargo de

Salud Pública.

La actividad específica No. 10 contratada para el perfil Lider de la Unidad

Funcional APH, cita “Presentar los resultados obtenidos, al líder de urgencias,

registro y elaboración de informes para ser enviados al DCRUE y cartera del

hospital”. Sin embargo existe un error respecto a que ni la Unidad ni el Líder

dependen de Urgencias por lo cual no aplica la entrega de resultados a dicho

Servicio. APH depende de la Dirección de Servicios Complementarios y de

manera mensual la Unidad reporta informe de gestión para el cumplimiento de la

Agenda Estratégica de la Dirección.

Al realizar una verificación aleatoria al detalle de la facturación de los servicios APH

conforme a lo reportado en ambos archivos se encontraron diferencias entre los archivos

lo que sobrellevó a la verificación de la totalidad de registros, encontrando lo siguiente:

Existen en el archivo detalle de facturación catorce (14) facturas relacionadas dos

veces (43159952, 43163469, 43166979, 43167158, 43181182, 43188571,

43189688, 43189922, 43217872, 43218020, 43222627,43222689, 43228629 y

44642111), todas emitidas en el mes de enero de 2018.

Existen ochenta y dos (82) facturas emitidas en el mes de enero que se encentran

relacionadas en el detalle de facturación que no fueron reportadas en los informes

de ejecución del reporte ANEXO 4 y a su vez existen otras ochenta y dos (82)

facturas reportadas en el ANEXO 4 que no se encuentran relacionadas en el

detalle entregado por facturación. Ver cuadros 5 y 6:

Al realizar la confrontación de los datos totales suministrados, sin contemplar las

Valoraciones, se consideró la cifra de 37.372 correspondiente a Traslados, que al

entender del auditor son en su totalidad objeto de facturación. Sin embargo la cantidad de

facturas emitidas por la entidad por servicios prestados por APH correspondió a 25.437,

es decir 11.935 servicios que implicaron traslado de paciente no fueron facturados por la


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Subred Norte E.S.E. El siguiente es el comportamiento mensual en cifras de la facturación

emitida frente a los despachos Tipo traslado realizados por la Unidad APH durante el año

2018.

Recomendaciones:

Es indispensable para todo proceso el garantizar la emisión de información

confiable y veraz por cuanto es preciso definir puntos de control y corroboración de

los reportes e informes que se expidan para así evitar contradicciones e

inconsistencias. Son responsables del contenido de la información aportada todos

aquellos encargados de la producción, revisión, validación y/o aval de la misma

(No Conformidad No. 5, 7, 11, 12 y 14).

La labor de supervisión de los contratos debe acoger los lineamientos definidos

por la entidad en el Manual de supervisión e interventoría contractual (Código AP-

CT-M-01-01) evitando de ésta manera que se presenten inconsistencias como la

evidenciada en los informes de actividades elaborados por la empresa

AMBUMÉDICAS LIMITADAS quien ofrece la prestación de servicios de

ambulancias (No Conformidad No. 6, 8, 9 y 10).

A pesar que la herramienta C-APH implementada por la Unidad Funcional APH

Norte permite dar cuenta de la gestión de manera simultánea adelantada para el

desarrollo del proceso, gracias a que se encuentra bajo plataforma de Google

Drive a su vez facilita su consulta en cualquier dispositivo dentro y fuera de la

entidad, no se evidencia un verdadero aprovechamiento de la aplicación ya que

según lo evidenciado en la auditoría, no se controla y confronta la gestión de las

ambulancias contra lo facturado dado el elevado número de traslados no

facturados (No Conformidad No. 15).

Es indispensable se garantice la seguridad de la información contenida en la

herramienta C-APH mediante la plataforma de Google Drive para lo cual se

recomienda se gestione acompañamiento por parte de la Oficina de Sistemas de

Información TIC y se generen oportuna y adecuadamente las copias de seguridad

(back-up) al ser éste un activo de información de la Subred Norte E.S.E.

Los resultados de estas auditorías pueden ser consultados en el link:

http://www.subrednorte.gov.co/?q=transparencia/control/reportes-control-interno

Evaluación y Comunicación de deficiencias oportunamente

Para adelantar el proceso de evaluación y comunicación de deficiencias identificadas

durante las auditorías realizadas a los procesos, se realizan reuniones de “cierre de

http://www.subrednorte.gov.co/?q=transparencia/control/reportes-control-interno


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auditoría” con los líderes de los procesos auditados. En ellas se comunican los

resultados, se hace evaluación de la pertinencia de los hallazgos evidenciados y se

revisan las eventuales causas de su presentación, de modo que se pueda adelantar la

generación de plan de mejora correspondiente por parte de los responsables.

Durante los comités directivos, se hace breve presentación de los hallazgos de las

auditorías con el fin de facilitar la articulación de procesos en torno a la generación y

ejecución de los planes de mejoramiento, bajo la óptica gerencial e institucional.

El Comité de Control Interno Institucional, se constituye en el órgano de gestión principal

en el cual se analiza a profundidad el resultado de las auditorías y se toman decisiones

relevantes para el fortalecimiento no solo de los procesos, sino también de la operatividad

de Sistema de Control Interno Institucional.

El proceso de monitoreo de las medidas correctivas, se tiene definido con base en el plan

de mejora derivado de los hallazgos de las auditorías realizadas, cuyo seguimiento es

realizado por la Oficina de Control Interno y la Oficia de Calidad conforme a la

programación definida anualmente.

PLANES DE MEJORAMIENTO VIGENTES.

Al finalizar cada auditoría, el líder del proceso auditado debe elaborar el plan de

mejoramiento correspondiente, el cual se presenta a la OCI para observaciones y cuando

está en su versión definitiva se remite a la Gerencia General para su aprobación.

De las auditorías realizadas durante la Vigencia 2018, todos los procesos auditados

elaboraron el correspondiente plan de mejoramiento. Para el 2018 se identificaron, en

total, 97 no conformidades frente a las cuales los procesos identificaron 122 acciones

como oportunidades de mejora.

El seguimiento a estas acciones se hace trimestralmente, acorde con las fechas

establecidas en el plan y la de aprobación del mismo. Actualmente, durante el mes de

julio se está haciendo el seguimiento con corte a junio 30 de 2019.

La OCI para la vigencia 2019 desarrolló unas tablas dinámicas en Drive que permiten

llevar un control del estado de las acciones de los planes de mejora, los procesos pueden

cargar las evidencias correspondientes y la oficina las evalúa para determinar el cierre. En

el último seguimiento efectuado, el 40% de las acciones formuladas han sido cerradas.


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Para las auditorías desarrolladas durante la vigencia 2019 aún no se han aprobado planes

de mejoramiento.

RECOMENDACIONES GENERALES.

- Adoptar y aplicar integralmente la Guía para la Gestión del Riesgo de Corrupción

del Departamento Administrativo de la Función Pública.

- Continuar con las actividades establecidas dentro los planes de implementación

del MIPG y el Código de Integridad del Servicio Público, haciendo seguimiento al

avance de cada una de ellas.

- Optimizar el procedimiento de monitoreo y seguimiento a riesgos y reportar de

manera periódica y sistemática los resultados al Comité Institucional de Control

Interno, e involucrar a todos los responsables por cada línea de defensa.

- Fortalecimiento de la cultura organizacional y la cultura del autocontrol en torno al

funcionamiento de la Entidad como una Subred y su importancia en la prestación

de servicios de salud.

- Las líneas de defensa que conforman el MECI, deben interiorizar la

responsabilidad que el MIPG les asigna y los roles y actividades que deben

desarrollar para el adecuado funcionamiento del sistema.

Por una Bogotá Mejor para Todos,

- ORIGINAL FIRMADO -

CARLOS FERNANDO REY RIVEROS Jefe Oficina de Control Interno Nombre Cargo Firma

Elaborado por: Juliana María Villalobos Espinosa Profesional Universitario - Auditor

Revisado por Carlos Fernando Rey Riveros Jefe Oficina de Control Interno

Aprobado por: Carlos Fernando Rey Riveros Jefe Oficina de Control Interno

Declaramos que hemos revisado el presente documento y lo encontramos ajustado a las normas y disposiciones legales y por lo tanto lo presentamos para la firma

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD NORTE E.S.E. INFORME PORMENORIZADO DE CONTROL ... ·...

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