HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.

OFICINA DE CONTROL INTERNO

INFORME PORMENORIZADO DEL ESTADO DE CONTROL INTERNO

JULIO – OCTUBRE 2017

(En cumplimiento de lo dispuesto en el articulo 9 de ley 1474 de 2011)

SAN JUAN DE PASTO 10 DE NOVIEMBRE DE 2017

INFORME PORMENORIZADO DEL ESTADO DE CONTROL INTERNO JULIO – OCTUBRE DE 2017

El presente informe, se da atendiendo a lo dispuesto en el Decreto 943 de mayo 21 de 2014, mediante el cual se actualizó el Modelo Estándar de Control Interno;

así las cosas se reporta información sobre los tres puntos estructurales del modelo estándar de control interno MECI como son:

- Control de Planeación y Gestión - Control de Evaluación y Seguimiento

- Eje transversal de Información y Comunicación

CONTENIDO

1.1 Componente del Talento Humano:

1.1.1 Acuerdos, Compromisos o Protocolos Éticos

1.1.2 Desarrollo del Talento Humano.

1.2 Componente de Direccionamiento Estratégico:

1.2.1 Planes Programas y proyectos.

1.2.2 Modelo de Operación por Procesos.

1.2.3 Estructura Organizacional. 1.2.4 Indicadores de Gestión. 1.2.5. Políticas de Operación.

1.3 Componente Administración del Riesgo

2.1 Componente Auto Evaluación Institucional

2.2 Componente de Auditoria Interna 2.3 Componente Planes de Mejoramiento

3. Eje transversal: Información y Comunicación

1. Modulo de Planeación y Gestión

2. Modulo de Evaluación y Seguimiento

Eje Transversal: Información y Comunicación

1.1 Componente del Talento Humano 1.1.1 Acuerdos, Compromisos o Protocolos Éticos

De acuerdo con la circular externa 47 de 2007 de la Superintendencia de Salud, y

teniendo en cuenta que el Plan de Desarrollo periodo 2012- 2016, perdió su

vigencia hace más de un año, se está a la espera de la formulación del nuevo Plan

de Desarrollo, es importante que se tenga en cuenta que el Código de Ética debe ir

a la par con los cambios estratégicos institucionales y se debe actualizar conforme

a ellos, de su correcta actualización esta oficina estará pendiente acorde con lo

que establezca la nueva administración.

1.1.2 Desarrollo del Talento Humano.

1. El Programa de Bienestar Social para la vigencia 2017 fue aprobado mediante Acta No. 1 de fecha 27 de febrero de 2017.

Las actividades para el periodo en mención fueron las siguientes:

• Conmemoración día de los niños. Gimnasio.

Para la vigencia 2017 dentro de las actividades planeadas por el Comité de Bienestar Social aún faltan por desarrollar las siguientes actividades:

• Reconocimiento de prestación y servicios sociales (Educación, Salud,

Recreación y Vivienda).

• Preparación para el retiro laboral, • Reconocimiento día del médico,

1. Modulo de Planeación y Gestión

• Reunión de integración y recreativa,

• Novenas navideñas 2. Para el periodo comprendido de julio a octubre de 2017, se han realizado las

siguientes actividades por parte de Seguridad y Salud en el Trabajo: JULIO: Bailoterapia: 24 asistentes, Valoraciones Posturales: 17 asistentes, Semana

de Seguridad y Salud en el Trabajo: asistentes 672, Charlas y Capacitaciones de Riesgo Biológico: 60 asistentes, Inspecciones de Seguridad: 30 inspecciones,

Charlas y Capacitaciones de Bioseguridad: 60 asistentes. AGOSTO: Charlas y Capacitaciones De Riesgo Biológico: 410 asistentes,

Inspecciones De Seguridad: 100 inspecciones, Charlas y Capacitaciones de Bioseguridad: 383 asistentes, Escuela de Espalda: 19 asistentes, Pausas Activas: 930, Bailoterapia: 20 asistentes, Valoraciones Posturales: 40 asistentes,

Capacitación Ergonomía en Puesto de Trabajo: 220 asistentes, Actividades Psicolaboral: Dinámica de Grupo – Trabajo en equipo – Prevención Alcoholismo asistentes 25 intervenciones psicosociales individuales: 25 trabajadores.

SEPTIEMBRE: Reinducción en Seguridad y Salud en el Trabajo: 60, Charlas y Capacitaciones De Riesgo Biológico: 298 asistentes, Inspecciones de Seguridad:

100 inspecciones, Charlas y Capacitaciones de Bioseguridad: 220 asistentes, Riesgo Biomecánico, Pausas Activas: 1.089 trabajadores, Bailoterapia: 24, Escuela de Espalda: 4 funcionarios, Valoraciones Posturales: 15, Capacitación Autocuidado:

65, Capacitación en Higiene Postural: 63, Optometrías – Programa de conservación visual: 120, Actividades Psicolaboral: Dinámica de Grupo – Trabajo en equipo –

Prevención Alcoholismo: asistentes 27, Intervenciones psicosociales individuales: 27 trabajadores.

OCTUBRE: Charlas y Capacitaciones de Riesgo Biológico:379 Asistentes, Inspecciones De Seguridad: 708 inspecciones, Charlas y Capacitaciones de Bioseguridad 369 asistentes, Programa Cardiovascular: 166 personas, Riesgo

Biomecánico, Pausas Activas: 1.170, Bailoterapia: 12, Valoraciones Posturales: 28, Capacitación Higiene Postural: 108, Manipulación de Cargas: 131, Capacitación Estilos de Vida Saludable: 119, Actividades Psicolaboral: Dinámica de Grupo –

Trabajo en equipo – Prevención Alcoholismo: asistentes 57, Intervenciones

psicosociales individuales: 18 trabajadores, Aplicación de Baterías de Riesgo

Psicolaboral: Inicio 4 de Octubre. 523 de 897, acompañamiento directo a 400. 3. En el periodo Julio a Octubre de 2017 la Junta Directiva del Hospital

Universitario Departamental de Nariño E.S.E. en uso de sus atribuciones firmó lo siguiente:

Acuerdo 022 de 13 de septiembre de 2017: “Por el cual se crea un cargo en la planta global del Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E. y se

dispone su incorporación o adición en el Manual de Funciones de la entidad”. (Profesional Universitario. Código 219, Grado 7. Área funcional – Oficina Control Interno Disciplinario). (Planta Permanente).

4. Las capacitaciones desarrolladas en el periodo en mención fueron las siguientes:

• Asistencia a seminarios – Capacitaciones – congresos. • Acelerador Lineal. • Planeación Estratégica.

• Informe Seguridad del Paciente. • Prevención De Bajo Peso al Nacer. • Semana Mundial de la Lactancia Materna.

• Sistema Integrado del Riesgo y Gestión de Residuos Biosanitarios. • Prevención de Riesgos en Internet. • Recertificación En BPM Gases Medicinales.

• Reinducción Seguridad y Salud en el Trabajo. • Socialización de Rutas de Violencia de Género e Intrafamiliar.

• Procedimiento Institucional de Control de Documentos y Buenas Prácticas de Documentación.

El indicador de cumplimiento con respecto al Plan Institucional de Capacitación

2017 a Octubre de 2017 tiene un cumplimiento del 81.1%.

5. Durante los días 10 y 11 de mayo de 2017 se programó la jornada de inducción

general dirigida a nuevos funcionarios del HUDN vinculados tanto a la planta permanente como a la temporal, empresas tercerizadas y OPS's. Se contó con la

participación de 251 personas logrando así una cobertura del 96.54% de la

población a la cual estaba dirigida la inducción general. Por otra parte los días 7 y 8 de septiembre de 2016 se llevó a cabo la jornada de

re-inducción alcanzando una cobertura del 92,38% contando con una participación de 873 personas, la próxima jornada de re-inducción se programará para la vigencia 2018 dado que la misma se debe realizar cada dos años y la anterior fue

en el mes de septiembre de 2016.

6. En el periodo julio - octubre 2017 se presentó el informe de Evaluación de Desempeño correspondiente al periodo Febrero 2016 - Enero 2017 en el cual se

evidenció que el 57,1 4% de los funcionarios de Carrera Administrativa evaluados obtuvieron una calificación "Sobresaliente"; Así mismo dentro del mismo periodo la Oficina de Talento Humano ha recibido evaluaciones parciales de funcionarios que

por una u otra razón dejan de pertenecer a la Institución. En el mes de agosto se recibieron las evaluaciones parciales correspondientes al

primer semestre.

1.2 Componente de Direccionamiento Estratégico:

1.2.1 Planes Programas y proyectos.

Dentro de este componente el HUDN durante el periodo de reporte realizó las siguientes actividades:

- No se han realizado socialización por cuanto la gerencia se encuentra en

Interinidad

- El 21 de septiembre el HUDN participo con Ponencia en el Foro de experiencias exitosas programado por la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas en la ciudad de Medellín

- El 10 de octubre el HUDN participo con Ponencia en la III conferencia Latinoaméricana de la Red Global de Hospitales Verdes en Sao Paulo - Brasil

- El 2 de agosto se realizó referenciación en el proceso de contratación de

talento humano al Hospital General de Medellín - El día 19 de julio se referencio con el Instituto de Roosvelt los procesos de

Material de Osteosíntesis y de Centros de excelencia

1.2.2 Modelo de Operación por Procesos.

El mapa de procesos no se ha actualizado, este se divulga de manera permanente por medio de la página web y la intranet del Hospital"

En el periodo objeto de seguimiento se actualizaron los siguientes procesos:

GESTIÓN DE CALIDAD, se actualizan 2 procedimientos: auditorías internas, control de documentos y registros con sus formatos asociados (5)

GESTIÓN AMBIENTAL se actualiza programa de manejo seguro de sustancias químicas y procedimiento de control integral de plagas y su formato asociado

GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO se actualiza procedimiento Determinación del estado de embriaguez y consumo de sustancias Psicoactivas en

trabajadores del HUDN con sus formatos asociados, así como 25 fichas técnicas de los elementos de protección individual y de mobiliario y se crea el formato

Consentimiento informado para aplicación de batería de riesgo psicosocial SEGURIDAD DEL PACIENTE se actualiza Guía no.13 de buenas prácticas en

seguridad - prevención de úlceras por presión (de cúbito) y la Lista de verificación buenas prácticas en seguridad del paciente

HOSPITALIZACION se actualiza el plan de cuidados de hospitalización y urgencias y se crean los formatos de plan de cuidados de UCI, UCIN y ginecobstetricia con los instructivos correspondientes, se actualizan 12 formatos de los procesos de

IAMI, GINECOBSTETRICIA, UCI Y MADRE CANGURO y se crean los formatos de BRIEFING de UCI UCIN Y GINECOBSTETRICIA

QUIROFANO Y SALA DE PARTOS se crea Formato briefing de quirófano y de sala de partos y se elimina Esterilización de filtro bacteriológico de central de gases

LABORATORIO se actualiza Manual de transporte y remisión de muestras con su formato asociado y actualizan o revisan 69 protocolos y 2 formatos

BANCO DE SANGRE se crea procedimiento de Control de salidas no conformes en el banco de sangre con formato asociado y se actualizan 7 formatos

REHABILITACION se crea Protocolo para la toma e interpretación de gases sanguíneos

SERVICIO FARMACEUTICO se actualizan: 14 planos, el procedimiento de seguimiento al egreso del paciente, Programas institucionales de Farmacovigilancia

y tecno vigilancia y 16 formatos asociados. También se actualizan Manual de garantía de calidad para gases medicinales, 1 procedimiento, 6 instructivos y 28 formatos asociados a la central de gases medicinales.

ATENCION AL USUARIO Actualiza 1 formato

TALENTO HUMANO procedimientos de vinculación y capacitaciones y Contrato y tramite de pago de prestación de servicios, 1 instructivo y 4 formatos asociados con dichos procedimientos

SUMINISTROS estandariza procedimiento de Evaluación de proveedores productos

e insumos y sus formatos asociados (5) EMERGENCIAS actualiza plan de emergencias y rutas de evacuación (5)

TESORERÍA actualiza o elabora procedimientos de : Ingresos y recaudo, Pago de ordenes OPS y proveedores, Arqueo de caja, Legalización de viáticos

CONTABILIDAD elabora procedimiento de Radicación, revisión y validación de cuentas por pagar

JURÍDICA procedimiento de Selección de proveedores de servicios

En total se actualizaron o elaboraron 100 documentos entre procedimientos, manuales, protocolos e instructivos y 140 formatos, fichas técnicas y planos"

1.2.3 Estructura Organizacional.

Mediante acuerdo 0013 de Junta Directiva del 27 de julio de aprobó el nuevo

organigrama Institucional, los cambios generados se hicieron en los niveles: Asesor, Profesional, Técnico y Asistencial

1.2 Componente Administración del Riesgo

Durante el mes de agosto se realizó seguimiento a la matriz de riesgos institucionales, con avance en el seguimiento a las barreras de control de los

procesos de Servicio Farmacéutico, Recursos Físicos, Talento Humano, Atención al Usuario, Gestión Jurídica, Gestión de Docencia e Investigación, Gestión Estratégica, Gestión del Sistema Integrado, Apoyo Diagnostico, y Gestión

Ambiental, el resultado de estos seguimientos se consolidad en la Matriz de Riesgos Institucional, asi mismo se incluyó como riesgos institucionales los riesgos SARLAF, Seguridad y salud en el trabajo y riesgos de corrupción consolidándose

para este periodo un total de 75 riesgos.

Durante el mes de marzo - abril de 2017 se estudió la oportunidad para crear y consolidar en un solo comité los sistemas de Control Interno, Calidad y Riesgos, obedeciendo a las directrices a nivel nacional en el tema, y se expide en el HUDN

un acto administrativo la Resolución 872 del 4 de abril de 2017, mediante la cual se crea el COMITÉ DE CONTROL INTERNO, CALIDAD Y RIESGOS, el cual permite atender las obligaciones legales y administrativas recogiendo las

sugerencias del Consejo Asesor del Gobierno Nacional en materia de Control Interno; las sugerencias del Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018 sobre la integración en un solo Sistema de Gestión, los Sistemas de Gestión de Calidad y de

Desarrollo Administrativo y ordenó articularlo con los Sistemas Nacional e Institucional de Control Interno; así mismo, teniendo en cuenta las directrices del

Ministerio de Salud, sobre la inspección y vigilancia de los riesgos inherentes al

Sistema General de Seguridad Social en Salud, se hace necesario la conformación de un Comité de Coordinación para los tres sistemas dentro de la entidad.

En comité de Control Interno, Calidad y Riesgos del mes de agosto fue aprobada la Política de Gestión de Riesgos del HUDN, a fin de acatar las recomendaciones de las auditorias de acreditación, de esta forma se consolidó un documento guía, en

este documento Guía se establecen los parámetros para la administración de riesgos relacionados con los procesos del Hospital Universitario Departamental de

Nariño, su trazabilidad, registro y monitoreo, a través de la presentación de los criterios para la identificación, análisis, valoración, definición de acciones de mitigación y seguimientos a los riesgos de los procesos, que puedan afectar el

cumplimiento de la misión y objetivos institucionales. Así como las medidas de control y seguimientos de los riesgos enmarcados en la Política de Administración de Riesgos adoptada por la entidad.

Los compromisos de la política de Gestión de Riegos vinculan transversalmente a toda la organización y sus procesos, desde la junta directiva y el direccionamiento

estratégico, hasta el nivel operativo y las actividades diarias generadas para la atención de los usuarios y en general la operación del Hospital.

2.1 Componente Auto Evaluación Institucional y Componente de Auditoria Interna

La Oficina de Control Interno, en el período de referencia realizó diversos seguimientos y auditorias:

Seguimiento y evaluación austeridad del gasto

Seguimiento y evaluación plan anticorrupción y de atención al ciudadano Seguimiento a riesgos por procesos

Informe de seguimiento a la ejecución presupuestal

2. Modulo de Evaluación y Seguimiento

Auditoria Especial vencimientos y averías en el Servicio Farmacéutico

Seguimiento al proceso contractual del servicio de Internet

Informe Pormenorizado de Control Interno del periodo comprendido entre los meses de julio a octubre de 2017 (actual).

La oficina de Calidad realizó autoevaluación de estándares de acreditación de los

grupos asistenciales y administrativos desde el 4 de julio al 1 de agosto de 2017, se aplica la metodología definida por el Ministerio de Salud e ICONTEC, el resultado obtenido fue 3.6

Se realizaron reuniones por cada grupo de autoevaluación de estándares, asistenciales, talento humano, ambiente físico, información, direccionamiento,

gerencia, tecnología y mejoramiento.

2.3 Componente Planes de Mejoramiento

El plan de mejoramiento institucional se compone de los planes de mejora de

fuentes tales como: Auditorías Internas, Auditorias de seguimiento al SIG-HSEQ y Evaluaciones externas de acreditación, así como de entes de control departamental (Contraloría Departamental de Nariño) y A nivel Nacional como lo es Supersalud.

Se realizó cierre de 10 planes de acción relacionado con el proceso de gases

medicinales con motivo de la visita de recertificación de INVIMA del 3 al 6 de octubre.

La oficina de Control Interno realizo los seguimientos a los Planes de Mejora de la contraloría vigencias 2014, 2015, y 2017; así mismo, se realizó seguimiento al plan de mejora de la Supersalud.

Eje Transversal: Información y Comunicación

El Hospital cuenta con los siguientes puntos de atención al usuario: Consulta

Externa, Urgencias y Unidad Complementaria, con el fin de facilitar la atención de

los usuarios. Horario de atención de lunes a jueves de 7:00 a.m. a 12:00 m y de

2:00 p.m. a 6:00 p.m. los días viernes de 7:00 a.m. a 12:00 m y de 2:00 p.m. a

5:00 p.m. sábados domingos y festivos de 8:00 a.m. a 12:00 m y de 2:00 p.m. a

6:00, se cuenta con los siguientes canales de comunicación 7333400 extensiones

112,113,114, 125,449,230,

Se realizan las encuestas de satisfacción al usuario de manera trimestral 429

encuestas, se realiza retroalimentación a las coordinaciones de los GIT, El

porcentaje de satisfacción global del último trimestre correspondiente a julio,

agosto y septiembre es del 95%, de acuerdo al anterior resultado nos damos

cuenta que del 100% de usuarios que asisten a nuestra organización 95% están

satisfechos con la atención recibida

La recepción de quejas, reclamos, sugerencias y felicitaciones se realiza a través

de 4 mecanismos: de manera directa en la oficina de atención al usuario, a través

de correo electrónico, a través de los buzones que se encuentran distribuidos en

las diferentes áreas del hospital los cuales se hace apertura dos veces en semana

(martes y viernes) y a través de la página www.hosdenar.gov.co, nuestros

usuarios nos dan a conocer sus quejas, reclamos, sugerencias y felicitaciones en

cuanto al servicio recibido. La oficina de atención al Usuario a Recibido en este

periodo quejas 91, sugerencias 61 y felicitaciones 555.

Para atender los requerimientos de los usuarios del HUDN, como parte de la

estrategia de acercamiento a ellos y como un requerimiento legal se ha creado la

Asociación de usuarios conformación que rige el periodo 2017-2019 con la

participación de dos representantes de asociación de usuarios ante el comité de

ética hospitalaria y un representante de asociación de usuarios ante junta directiva

de HUDN.

En lo que respecta a las necesidades de los funcionarios, el HUDN cuenta con buzones a través de diferentes servicios en los cuales los funcionarios pueden

realizar sus sugerencias y solicitudes; otro mecanismo es a través de los oficios

enviados a la oficina de Talento Humano. En cuanto a los requerimientos legales que puedan llegar a tener los Necesidades

de usuarios legales: La oficina jurídica realizo un Normograma el cual debe ser actualizado por tanto se citara a comité jurídico para su revisión y análisis, para una vez actualizado realizar la publicación del caso en la página web de la entidad.

INFORMACION Y COMUNICACIÓN INTERNA Y EXTERNA La organización cuenta con una página WEB actualizada para suministrar

información de tipo Institucional denominada HUNIRED la cual esta implementada en la intranet de la organización donde se encuentran todos los documentos controlados de los temas de Macroproceso, Procesos, Procedimientos, Formatos,

Manuales, Instructivos incluyendo toda la documentación de Habilitación y Acreditación de la Organización, avisos secciones de urgencias y consulta externa, identificación vehicular, señalización de emergencias y desastres, portafolio de

servicios, piezas graficas informáticas que aporten a seguridad del paciente, publicidad en medios de comunicación externo.

OMAR ERNESTO CORDOBA SALAS ASESOR CONTROL INTERNO DE GESTIÓN

Elaboró: Omaira Liliana Tipas – Profesional Universitario OCI