STENO 2 follow-up

Que efecto tendra un abordaje multifactorial de la DMT2 ? La diabetes mellitus es una enfermedad que ha aumentado su prevalencia y continua en ascenso y se plantea el control de los factores de riesgo cardiovascular como papel importante en la prevencin de las complicaciones macrovasculares ya que las microvasculares se asocian con el control de la glicemia.

Enfermedad Vascular Crnica Hiperglicemia

ECeV

ECV

EVP HTA ERC

Que efecto tendra un abordaje multifactorial de la DMT2 ?ESTILO DE VIDA DISLIPIDEMIASESTATINAS FIBRATOS

HIPERTENSION

ATEROESCLEROSIS

IECAS ARA II BETA BLOQUEADORES CALCIO ANTAGONISTAS

HIPERGLICEMIA INSULINORRESISTENCIAINSULINA METFORMINA ACARBOSA

AGREGACION ACTIVACION PLAQUETARIAASPIRINA CLOPIDOGREL

Steno 2

STENO 2 seguimientoDescripcin

STENO 2 seguimientoDescripcin El presente trabajo es una cohorte que contina al estudio Steno 2. Se trata de un estudio de seguimiento a largo plazo de los pacientes que haban participado en el ensayo clnico Steno 2 (NEJM 2003; 348: 383393), con el objetivo de poder analizar los efectos de una intervencin multifactorial con objetivos teraputicos mas exigentes, sobre la mortalidad global y de causa cardiovascular. En el estudio Steno 2, 160 pacientes de raza blanca residentes en Dinamarca y afectos de diabetes tipo 2 con microalbuminuria persistente, fueron aleatoriamente asignados a recibir el tratamiento convencional recomendado por la Asociacin Medica Danesa o a seguir un tratamiento intensificado con el objetivo de control metablico y de cifras de presin arterial mas estrictos, siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Americana de Diabetes.

Descripcin Estos pacientes fueron tratados con bloqueantes del sistema reninaangiotensina debido a su microalbuminuria, independientemente de la presin arterial, y recibieron dosis bajas de aspirina en la prevencin primaria Los resultados del estudio corresponden a los datos de los 130 pacientes supervivientes del Steno 2 (27 pacientes haban fallecido y 3 fueron retirados del estudio) que fueron seguidos durante una media de 5,5 aos despus de la finalizacin del estudio inicial, o que supuso un seguimento total de 13,3 aos.

Descripcin El grupo aleatorizado a tratamiento intensivo recibi atencin en una clnica especializada en DBT donde se propuso un esquema escalonado de cambios del estilo de vida, (dieta, ejercicio y cese del tabaquismo). Si no lograban las metas, se agregaba: metformina o glicazida, ambas o se insulinizaba al paciente con insulina NPH para alcanzar un Hb glicosilada menor igual a 7%. Se utilizaron IECA o ARA II para alcanzar el control de la TA, estatinas y fibratos para obtener niveles deseados de colesterol total y triglicridos.

Resultados obtenidos STENO 2( 7,8 aos de intervencin )

Los resultados del estudio STENO-2 mostraron con absoluta rotundidad que la estrategia de intervencin intensiva global sistemtica(objetivo de PA< 130/80 mmHg; HbA1c < 6,5%; colesterol total < 175 mg/dL; triglicridos < 150 mg/dL, aspirina sistemtica) durante 7,8 aos de seguimiento redujo en un 53% el riesgo de enfermedad cardiovascular respecto al tratamiento usual

STENO 2 Reduccin de complicaciones

-Variable del resultado principal : tiempo transcurrido hasta la muerte por cualquier causa. - Variables secundarias: muerte por causa cardiovascular as como los eventos cardiovasculares presentados ( IAM, ACV, revascularizacin coronaria o intervencin por arteriopata perfifrica as como amputacin por isquemia). - Variables terciarias: la incidencia de nefropata diabtica el desarrollo o progresin de neuropata o retinopata diabtica.

N ENGL J MED. 353:580-591, 2008

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Para determinar si una intervencin multifactorial intensiva similar a las guas actuales tiene un impacto sobre la mortalidad en pacientes con DMT2 y microalbuminuria

Determinar si las reducciones de riesgo ya conseguida en las complicaciones macro y microvasculares con la intervencin multifactorial intensiva se mantuvieron en un entorno clnico fuera del marco estructurado de l estudio N ENGL J MED. 353:580-591, 2008

El dato ms importante sobre la variable del resultado principal que se obtuvo es una disminucin del riesgo absoluto de muerte por cualquier causa del 20% en el grupo del tratamiento intensivo.

20%

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Fin del STENO 2

Fin del STENO 2

El mejor control de los factores de riesgo observados en el grupo intensivo tras los 7,8 aos de tratamiento, se igualaron en ambos grupos tras los 5,5 aos de seguimiento pudiendo deberse a que tras los resultados observados en la primera parte se realiz tratamiento intensivo en el resto de diabticosFin del STENO 2 Fin del STENO 2

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Slo un 18% de los px alcanzaron un valor de Hb1Ac menos de 6.5%, obteniendo de media un 7,9% para el grupo intensivo y un 9% para el grupo convencional tras los 7,8 aos iniciales. A los 13 aos de inicio del estudio se situaba a un 7,7% y 8,1% respectivamente

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Los pacientes tratados con terapia intensiva tambin tenan menor riesgo de muerte por causas cardiovasculares (13% de reduccin del riesgo absoluto)13%

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29 %reduccin del riesgo absoluto de episodios cardiovasculares29%

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El nmero de pacientes que desarrollaron nefropata, retinopata y neuropata autonmica fue menor en el grupo de tratamiento intensivo sin observarse diferencias a nivel de la neuropata perifrica

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Resultados obtenidos( 7,8 aos de intervencin y 5,5 aos de seguimiento)

No hubo diferencias significativas de los efectos secundarios presentados derivados del tratamiento en ambos grupos ( hipoglicemia, hemorragia digestiva alta, tos o mialgia).

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CONCLUSIONES

El tratamiento precoz e intensivo de los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con diabetes tipo 2 produce grandes beneficios con respecto al riesgo de muerte y de complicaciones cardiovasculares

Peter Gaede. Vascular Disease: A Multidisciplinary ApproachN ENGL J MED. 353:580-591, 2008

CONCLUSIONES

1. A pesar de que las diferencias en los objetivos son pequeos, se observan diferencias significativas en la mortalidad de un grupo y otro.

2. En un porcentaje muy bajo de pacientes se alcanzaron los objetivos que se haban propuesto los investigadores (menos de un 20%), aun as se observan diferencias en la mortalidad.N ENGL J MED. 353:580-591, 2008

CONCLUSIONES

3. El efecto de las intervenciones sobre la HbA1c, los niveles de lpidos en sangre y la presin arterial se pierde con el tiempo, mientras que se mantienen las diferencias entre ambos grupos en cuanto a la mortalidad y los eventos CV, lo que nos hace pensar que una intervencin, por corta que sea, tiene unos efectos positivos en los pacientes de riesgo que se mantienen en el tiempo

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CONCLUSIONES

4. Con este estudio no podemos saber cmo influye cada uno de los FRCV de forma independiente en la mortalidad y las complicaciones vasculares, pero se puede concluir que la intervencin intensiva en estos pacientes tiene una eficacia que se mantiene en el tiempo sobre las complicaciones vasculares y la tasa de mortalidad. 5. El estudio podra tener algunas limitaciones porque en el grupo terapia intensiva los pacientes tomaron ms metformina o sulfonilureas que el grupo control, por lo que podran haber tenido implicaciones en los resultados a largo plazo. N ENGL J MED. 353:580-591, 2008

CONCLUSIONES

La intervencin teraputica intensiva con la combinacin de mltiples frmacos y modificacin de los hbitos de vida, en pacientes con diabetes tipo 2, produce beneficios mantenidos sobre las complicaciones vasculares y sobre las tasas de mortalidad de cualquier causa y de origen cardiovascular.

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CONCLUSIONES

Los resultados demuestran que la intervencin teraputica intensificada para conseguir unos estrictos objetivos de control de la presin arterial y de los parmetros metablicos en la diabetes tipo 2 no solo disminuyen las complicaciones microvasculares sino tambin la mortalidad global y cardiovascular, as como las complicaciones macrovasculares .N ENGL J MED. 353:580-591, 2008

FORTALEZAS Duracin del estudio Excelente retencin de los pacientes tratados con la duracin del estudio Exhaustividad del estudio en trminos de medicin de los mltiples resultados y complicaciones de la diabetes La mayora de las medidas de los resultado alcanz significacin estadstica

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DEBILIDADES La poblacin de pacientes slo se incluyeron los daneses blancos y el total del tamao de la muestra total de 160 es relativamente pequeo Las terapias recibidas por el grupo convencional fueron mal definidos e inconsistentes en comparacin con el grupo de terapia intensiva La insulina NPH y la regular es sin duda inferior a la insulina glargina y a las insulinas de accin ultra-corta en trminos de riesgo de complicaciones y manejo de la glicemia. El anlisis de datos se debera haber hecho para determinar si los factores individuales de riesgo (como presin arterial sistlica o LDL) tuvo un efecto estadstico sobre los diferentes resultados obtenidos N ENGL J MED. 353:580-591, 2008