SOLICITUD SERVICIOS SOCIALES -...

Enparantza nagusia, 5 - Tel.:943157192 - 20730 Azpeitia (Gipuzkoa) - www.azpeitia.net

GIZARTE ZERBITZUEN ESKABIDEA

GARATZEKO BIDEAN LANKIDETZA PROGRAMAK GARATZEN DITUZTEN GOBERNUZ KANPOKOERAKUNDEENTZAT (GKE) DIRULAGUNTZAREN ESKAERA

Interesatua:/ Persona interesada:Izen deiturak edo sozietatearen izena/ Nombre y apellidos o razón social Sexua/ Sexo NAN-IFK / DNI-CIF

Ordezkaria /Representante :Izen-deiturak / Nombre y apellidos NAN-IFK / DNI

Harremanetarako pertsona: /Persona de contacto :Izen-deiturak / Nombre y apellidos NAN-IFK / DNI

Erakundean duen lanpostua edo kargua:/ Pueso o cargo que ostenta dentro de la organizaciń:

Telefono zk. /Nº Telefono: E-posta /e-mail

Jakinarazpenak bidaltzeko datuak: / Datos para envío de Notificaciones:Izen deiturak edo sozietatearen izena/ Nombre y apellidos o razón social

Helbidea / Domicilio

Kalea/ Calle Zk/ Nª Solairua/Piso Aldea / Mano

Udalerria/Municipio Posta Kodea/ Código Postal Probintzia/Provincia

Telefono zk. /Nº Telefono: E-posta /e-mail

Banketxea/banco:

Kontu Zenbakia (20 digito) /Cuenta Corriente (20 dígitos):

Kontu jabea/ Titular de la cuenta:

Eskabidearen datuak /Datos de la solicitud:Proiektuaren izenburua / Título del proyecto: Eskatzen den zenbatekoa/ Importe que se solicita:

Diruz lagundu nahi den proiektuaren azalpen laburra:Breve resumen del proyecto que se quiere financiar:

Solicitud de subvención económica a organizacines no gubernamentales (ong) que desarrollan programas decooperación al desarrollo.

SOLICITUD SERVICIOS SOCIALES


a)Bazkide diren pertsonen kopurua, Azpeitikoak eta beste herri batzuetakoak berezituta / Número de personasasociadas, dintinguiendo a los residentes de Azpeitia y de otras localidades: Guztira/total: ________- Azpeitiarrak /Azpeitiarras:________ Bestelakoak/ Otros________b)Elkarteak ematen dituen zerbitzuetakoren bat jasotzen duen pertsona-kopurua / Número de personasresidentes en Azpeitia perceptoras de algún servicio de la asociación:

OHARRA/NOTA: Elkartearen Zuzendaritza Batzordearen Idazkariaren ziurtagiria aurkeztu beharko da/ Debeadjuntarse Certificado del Secretario de la Junta Directiva de la Asociación.

Aurkeztutako dokumentazioa/ Documentación que se presentaEskatzailearen eta/edo ordezkariaren Nortasun Agiriaren kopia. Fotocopia del DNI del solicitantey/o representante.Erakundearen IFKren kopia, badagokio. Fotocopia del CIF de la entidad, en su caso.

Kontu korrontearen titularitatea egiaztatuko duen agiria. Documento que acredite la titularidad de la cuentacorriente.Elkartearen jarduera orokorraren memoria (urte osoko eskaerei dagokiona). Memoria de laactividad general de la entidad (para el caso de solicitudes para el programa anual)Diruz laguntzea eskatzen den proiektu, jarduera edo programaren memoria (proiektuzehatzetarako eskaerei dagokiona). Memoria del proyecto, actividad o programa específico para elque se solicita la subvención (para el caso de solicitudes para proyectos específicos).Elkartearen jarduera orokorraren gastuen eta sarreren aurrekontua. Presupuesto de gastos e ingresos de laactividad general de la entidad.

Administrazioarekin Gizarte Segurantzako betebeharrak eta Zerga obligazioak betetzearidagokionez egunera dagoela egiaztatzea. Eskaria 3.000€ -tik beherakoa bada, horri buruzkozinpeko aitorpena aurkeztu beharko du. Acreditación de hallarse al corriente en el cumplimiento delas obligaciones tributarias y de la Seguridad Social frente a la Administración. En caso de que la solicitudsea inferior a 3.000€ deberá presentar una declaración jurada al respecto.

Elkartearen Zuzendaritza Batzordearen presidentearen eta idazkariaren aitorpena, elkarteak duen kidekopurua adieraziz, eta bereiztuta Azpeitikoak eta beste herri batzuetakoak.Declaración del presidente y secretario dela asociación donde se señale el número de personas asociadas, distinguiendo a las de Azpeitia y de otras localidades.

Zinpeko adierazpena, beste diru-sarrera batzuk badauden eta/edo beste erakunde batzuetandiru-laguntza eskatu duen adierazten duena. Declaración Jurada en el que se haga constar, en su caso, laexistencia de otros ingresos y/o solicitudes de subvención realizada ante otras Instituciones.

Eusko Jaurlaritzako Elkarte eta Entitate Erregistroan izena emanda dagoela, badagokio, eta Udal Erregistroan(gaur egun sorrera-fasean) izena emana dagoela dioen Ziurtagiria. Certificado de inscripción en el Registro deAsociaciones y Entidades del Gobierno Vasco, en su caso y de inscripción en el Registro municipal (en estemomento en fase de creación).

Diruz lagundu nahi den proiektu, jarduera edo programa zehatzaren gastuen eta sarreren aurrekontua.Presupuesto degastos e ingresos del proyecto, actividad o programa específico para el que se solicita la subvención.

Programak Azpeitiko udalerrian zabalkundea izateko Proiektua. Proyecto de difusión del programa en el municipiode Azpeitia.

Horretarako, eskatzaile bakoitzak Elkartearen Zuzendaritza batzordearen idazkariaren ziurtagiri bat aurkeztu beharkodu, eta hor agertuko da eskaria egin den unean goian eskatu den informazioa. Para ello, cada solicitante deberápresentar una certificación del Secretario de la Junta Directiva de la Asociación en la que se haga constar lainformación arriba señalada en el momento de la solicitud.(*) Edonola ere, aurkeztu diren proiektuen memoriak alderdi hauek jaso behar ditu: En todo caso, la memoria de losproyectos presentados deberá recoger los siguientes extremos:Garatzeko bidean Lankidetza eremuan eta Sentsibilizazio eremuan duen esperientziari buruzko memoria laburra, etahor adieraziko du proiektua aurrera eramateko hango elkartearen esperientzia, eskaera egin duena bera ez balitz huraizango.Breve Memoria de la experiencia en el campo de la Cooperación al Desarrollo y la Sensibilización, donde seseñalará la experiencia de la contraparte, si ésta fuera diferente a la peticionaria.Memoria, zein leku eta eremutan garatuko den hura eta zein biztanleriarentzat den, eta ahal den neurrian horrekinbatera joango da leku horren mapa bat, eta baliabideak, aurrekontu orokorra, zenbateko laguntza eskatzen den etanola frogatuko den jasotzen duen zerrenda batekin. Memoria, lugar y área en que se desarrollará y la población a laque va dirigido, en la medida de lo posible acompañado de un mapa de la zona concreta, con relación de medios,presupuesto general, cantidad que se solicita y modo de justificación.


AITORPENA1. Ez bera, ezta berak ordezkatzen duen entitatea ere, ezdaudela diru-laguntzak emateko Azpeitiko UdalekoDiru-laguntzak emateko Ordenantza Araultzaileak

(2012ko maiatzaren 29ko G.A.O.-an argitaratua) 5.2.artikuluan aurreikusten dituen onuradun izaera lortzeaeragozten duten egoeretan; eta zehazki, eguneandagoela Zerga eta Gizarte Segurantzako betebeharretan.

DECLARACIÓN1. Que ni yo ni la entidad que represento, se encuentra enninguna de las circunstancias previstas en el artículo 5.2,que impiden obtener la condición de persona oentidad beneficiaria según la Ordenanza Reguladora deConcesión de Subvenciones del Ayuntamiento deAzpeitia (publicadas en el B.O.G. de 29 de mayo de2012) y en particular, está al corriente en elcumplimiento de sus obligaciones tributarias y con laSeguridad Social.

Elkartearen presidentearen eta idazkariaren zinpeko aitorpena, esanaz eskatzaileak bere gain hartzen duela programaburutzearen erantzukizuna. Declaración jurada del presidente/a y secretario/a de la organización de que la personasolicitante asume la responsabilidad del desarrollo del programa.Eskatzailearen zinpeko aitorpena, esanaz programa burutzearen erantzukizuna bere gain hartzen duela. Declaraciónjurada de la persona solicitante que asume la responsabilidad del desarrollo del programa.

Eskatzaileak elkartearen barruan eta programaren barruan betetzen duen jardueraren gaineko zinpeko aitorpena.Declaración jurada de la actividad que desarrolla la persona solicitante dentro de la entidad y dentro del programa.

Jarduera burutuko duen erakundearen IFKren kopia. Fotocopia del CIF de la entidad donde desarrollará su actividad.

GKEaren edo zentroan dagoen bitartean egingo duen proiektu, jarduera edo programaren memoria. Hor jaso beharkoda, gutxienez, zein leku eta eremutan burutuko den, zein biztanleriari bideratua dagoen, eta ahal baldin bada, zonazehatzaren mapa bat ere aurkeztu beharko da. Memoria del proyecto, actividad o programa que va a realizar durantesu estancia en la ONG o centro do nde al menos se señale el lugar y área en que se desarrollará y la población a laque va dirigido, en la medida de lo posible acompañado de un mapa de la zona concreta.

Eusko Jaurlaritzako Elkarte eta Entitate Erregistroan izena emanda dagoenaren Ziurtagiria, badagokio. Certificado deinscripción en el Registro de Asociaciones y Entidades del Gobierno Vasco, en su caso.

Onartutako proiektuaren kostu osoaren eta eman zaion diru-laguntzaren artean dagoen aldea (balego) zuzenean edohirugarrenen bidez, jarriko duela dioen konpromisoaren aitorpena. Declaración en la que conste el compromiso deaportar la diferencia (si la hubiere) directamente o por financiación de terceros/as, entre el coste total del proyectoaceptado y la subvención concedida.

Eskatzailearen edo/eta ordezkariaren Nortasun Agiriaren kopia. Fotocopia del DNI del solicitante y/o representante.

Kontu korrontearen titularitatea egiaztatzen duen agiria. Documento que acredite la titularidad de la cuenta corriente.

Azpeitiko udalerrian programa horri egingo zaion zabalkundearen proiektua. Proyecto de difusión del programa queva a realizar en el municipio de Azpeitia.

3.3 atalerako agiriak: Documentación para el apartado 3.3

Elkartearen jarduera orokorraren memoria. Memoria de la actividad general de la entidad.

Azpeitiko udalerrian programa horri egingo zaion zabalkundearen proiektua. Proyecto de difusión del programa queva a realizar en el municipio de Azpeitia.Administrazioarekin Gizarte Segurantzako betebeharrak eta Zerga obligazioak betetzerakoan egunera dagoelaegiaztatzea. Acreditación de hallarse al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias y de la SeguridadSocal frente a la Administración.

Zinpeko adierazpena, beste diru-sarrera batzuk badauden eta/edo beste erakunderen batzuetan diru-laguntzarikeskatu duen adierazten duena.Acreditación de hallarse al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributariasy de la Seguridad Socal frente a la Administración.

2. Que cumplo con las condiciones establecidas paratener la condición de beneficiario.

2. Enpresa onuradun izateko oinarrietan eskatzen direnbetebeharrak betetzen dituela.

3.- Que durante el ejercicio ____ y con la mismafinalidad, se han solicitado y recibido las siguientessubvenciones o cobros, a otras administraciones oentidades:

3. _____ko ekitaldian beste herri administrazioengatikedo entitateengandik honako diru-laguntzak, bestelakolaguntzak edo diru-sarrerak eskatu eta lortu direlahelburu berdinarekin:


Datuen Babesa: zure eskabideari erantzuna ahal izateko beharrezkoa den udal kudeaketa ahalbidetzeko, zure datuakfitxategietan sartuko ditugu. Eskuratzeko, aldatzeko, deuseztatzeko eta aurkatzeko eskudeak gauzatu ditzakezuAzpeitiko udaletxeari idazki bat bidaliz.Protección de datos: sus datos personales se incluirán en ficheros y se utilizarán para realizar las tareas propias de lagestión municipal a fin de dar respuesta a su solicitud. Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelacióny oposición dirigiendo un escrito al ayuntamiento de Azpeitia.

EZ DELA ESKAERARIK EGIN.BAI ESKAERA EGIN DELA HONAKOERAKUNDE ETA HONAKO ZENBATEKOAN.BAI ESKAERA EGIN DA ETA HONAKOZENBATEKOA JASO DA (bete taula)

NO SE HAN SOLICITADO SUBVENCIONESSE HAN SOLICITADO PERO NO SE HAOBTENIDO RESPUESTASI HA SOLICITADO Y SE HA OBTENIDO LASIGUIENTE SUBVENCIÓN (rellenar la tabla)

Programa gauzatzeko beste diru-sarrerak / Otros ingresos para el programa:

Kontzeptua/concepto diru-sarreraren zenbatekoa/cuantía del ingreso

norberaren aportazioa /aportación propia

Azpeitiko Udala/Ayuntamiento de Azpeitia

Beste Erakundeak/Otras instituciones

GUZTIRA /TOTAL

KONPROMISOA

Honen bitartez, sinatzaileak parte hartzen duenmoduan eta eskaria aurkezten duen deialdiko diru -laguntza jasoz gero, deialdian finkatutakobaldintzak eta eskakizunak betetzekokonpromisoa hartzen du sinatzaileak, baita, oinarrihoriek betetzen ez baditu, jasotako zenbatekoaitzultzekoa ere.

COMPROMISO

Por la presente, el abajo firmante se compromete,en la calidad en la que interviene y en el supuestode recibir la subvención de la convocatoria para laque presenta solicitud, a cumplir las condiciones yrequisitos establecidos en la misma y a reintegrarel importe recibido en caso de incumplimiento delos mismos.

BAIMENA

Honen bitartez, sinatzaileak baimena ematen du:

- Azpeitiko Udalak deialdi honetan ezarritakobaldintzen datuak egiaztatzeko, datu horiekUdalaren esku daudenean.

- Dirulaguntza ematen duen organoak eginbeharreko egiaztatze jardunak onartzea, bai etaeskuduntza izendaturik duten kontrol organoek,estatukoak nahiz erkidegokoek, egin ditzaketenegiaztatze eta finantza kontroleko beste edozeinere, eta errekeritzen zaien informazioa eman behardute, aurreko jardunak burutzeko.

AUTORIZACIÓN

Por la presente, el abajo firmante autoriza:

- A que el Ayuntamiento de Azpeitiacompruebe aquellos datos que siendo requisitosestablecidos en la presente convocatoria, obren enpoder del Ayuntamiento.

- Someterse a las actuaciones de comprobación aefectuar por el órgano concedente, así comocualesquiera otras de comprobación y controlfinanciero que puedan realizar los órganos decontrol competentes, tanto nacionales comocomunitarios, aportando cuanta información le searequerida en el ejercicio de las actuacionesanteriores.

Tokia eta eguna/ Lugar y fecha Sinadura / firma

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