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Solicitud de Seguro de Responsabilidad Civil (RC)

Solicita Seguro de Responsabilidad Civil para:

Vida Personal y Familiar.

Hoteles y Restauran tes .

Industrias, Comercios y Talleres. Maquinarias y Gruas de Construcc ióny Elevación de Cargas.

Centros de Enseñanza.

Sociedades y Clubes Deportivos .

Propietarios de Edificaciones Urbanizaciones y Comple josResidenciales Administrados en Régimen de Comunidad .

Empresas de Construcción .

Empresa de Vigilanc ia .

Talleres de Reparación, Garaje, ParqueosPúblicos y Estaciones de Servicios .

Fincas Agrícolas .

Seguro de Exceso.

Sector/Ciudad

Actividad del Negoc io

Ubicación del Riesgo 1.

2.

3.

4.

Informaciones Generales

Volumen de salario anual $

Venta anual $Empleados nominales

Número de locales Productos o trabajos elaborados

Informaciones Específicas (Contestar sólo las concernientes al tipo de negoc io )

Cantidad de Habitaciones

Número de espacios disponibles

Número de Socios

Número de alumnos

En caso de garajes, parqueos y talleres, ind ique :

En caso de Seguro de Exceso, indicar seguros primarios sobre los cuales necesita cobertura :

Si solicita seguro para Maquinarias y Grúas de Construcción, favor detallar los equipos a asegurar :(Si el espacio proporcionado no es suficiente, anexar relación)

Póliza No. LímiteEmpresa

Límite por Vehículos

Datos del solicitante

Tipo Serie Modelo Año

Calle/número

Ventas anuales estimadas para este año $

RNC-101001941

SANTO DOMI N G O : Av. Winston Churchill 1100. Tel. 809 -544 -7200 . Fax : 809 -544 -7999 l :CENTRO DE SER V I C I O S : C/ Fantino Falco Esq. Ave. Lope de V e g a . T e l . 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 1 1 . 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 6 1 l Sucur s a l ZONA ORIENT A L : Av .San Vicente de Paúl 120, Alma Rosa. Te l . 809 -592 -5844 , Fax : 809 -597 -3145 l SANTIA G O : Av. Juan Pablo Duarte 106,3er.piso. Tel . 809 -247 -3922 . Fax : 809 -580 -3290 l PUERTO P L A T A : C/Beller 53, Edificio Puertopl a t e ñ a I I . 1 e r P i s oTel: 809-261-5646. Fax : 809 -261 -0023 l SAN FCO DE MA C O R I S : Calle el Carmen, esq. Castillo 2do.Piso. Te l : 809 -588 -3737 . Fax : 809 -588 -3838 l LA ROM A N A : C/Padre Abreu, Plaza Unicentro 1er P i s o . T e l . 8 0 9 - 5 5 0 - 7 6 0 0 . F a x :809-556-5884 l BANI: C/ Presidente Billini 22, Plaza Villar, 2do Piso. Tel . 809 -522 -8288 . Fax : 809 -522 -4877 .

Moneda de la póliza US$RD$

RNC

Sec t o r

Calle y n ú m e r oDirección de Cobro

Apartamento y E d i f i c i o

Vigencia del seguro : desde hasta

Ciudad

Celular

Vivienda: Propia Alquilada

Dirección de Correo Elect rón ico

Fecha de Nacimiento/Cons t .Sexo : Femenin oMasculino

Teléfono Res. FaxOficina

Sec t o r Ciudad

Dirección Domicilio (si la dirección es distinta a la de cobro )Apartamento y E d i f i c i o

Cargo u Ocupación Nivel Académico/Profes ión

Vehículo Sí No Marca Modelo

Calle y n ú m e r o

Empresa

Nomb r e sPersona Física Apell i d o s

Cédula

Coberturas

R.C. Contratistas Independientes

Límite de indemnización solicitado: $ límite único combinado.

Areas Deportivas

R.C. Guardianes Empleados

R.C por Predios y Operaciones

R.C. por Suministro de Alimentos y Bebidas

R.C. por Productos y Trabajos Terminados

R.C. equipos móviles dentro de prediosR.C. Asumida por Contrato

R.C. Derrame de Líquidos

R.C. Daños Morales

R.C. Elevadores

R.C. Antenas y Parábolas

PiscinasPerros y CaballosR.C. Cruzada

R.C. por Explosión de Calderas y/oRecipientes bajo Presión

R.C. Contingente

R.C. Vehículos Alquilados y No Propios

Botes de Motor(no mayor de “20CV’ ó 20’de largo)

R.C. por Incendio y Explosión a propiedades:Vecinas Alquiladas

R.C. Vallas y Letreros

INTERMEDIARIO CÓDIGO

FECHAMes Día Año

SOLICITANTE

Certifico que las declaraciones e informaciones antes expuestas son correctas y completas; que esta solicitud será la base del contrato y que el Seguro aquí solicitado no entrará en vigormientras no sea expresamente aceptado por escrito por la Compañía.

Firma

Coberturas con sublímites:

R.C. Lavandería

R.C. Vehículos confiados al Asegurado

R.C. Gastos Médicos en los Predios

Por persona/ caja/ vehículo Por evento

R.C. Caja de Seguridad

Incendio y explosión

Prueba, recogida y entrega

Robo

Choque o vuelco

El solicitante autoriza expresa e irrevocablemente a SEGUROS UNIVERSAL C. POR A. a suministrar a centros de información crediticia la información patrimonial y extrapatrimonialnecesarios a los fines de evaluación de crédito por parte de otras instituciones suscriptores de dichos centros de información, reconociendo y garantizando que la revelación de dichasinformaciones por parte de SEGUROS UNIVERSAL, C. POR A. y/o por sus respectivos empleados, funcionarios y accionistas no conllevará violación de secreto profesional a los efectos delArtículo 377 del Código Penal ni generará reponsabilidad bajo los artículos 1382 y siguientes del Código Civil, ni bajo ningún otro texto legal, al tiempo de renunciar expresa y formalmente alejercicio de cualesquiera acciones o demandas a los fines de la reclamación de daños y perjuicios por dicha causa, o por el suministro de información inexacta y prometiendo la sumisiónde sus representantes, accionistas y demás causa habitantes a lo pactado en este artículo en virtud de las disposiciones del artículo 1120 del código Civil.

Fecha de Vencimiento

Si es Pago Automático, Favor Autorizar:

Número de Cuenta

Cargar a Tar je taCargar a Cuenta

Nombre del Banco

Número de Tarjeta

Efect ivo Pago Automático (*)

25 % primamás

1 cuota 2 cuotas

3 cuotas 4 cuotas

Efectivo a la 2da. cuota.Renovación automática

(*) La Renovación de esta modalidad de pago es automática, si desea suspender la modalidad de pago automático, debe solicitarlo con antelación mínima de 15 días, en cualquiera de las sucursales de Seguros Universal.

En caso de hoteles, favor completar:

Cantidad de Habitaciones

Cantidad de Bares

Cantidad de Restaurantes

Cantidad de Piscinas

Tiene centro de conferencias? Capacidad______personas .

Tiene Gimnasio?

Distribución de Huespedes (100%)EEUU/Canadá_______%

Europa _______%

Local _______%

Otros _______%

Sí No

Forma de pago de prima

Antecedentes de la empresa

En caso afirmativo, indique :

Nombre de empresa

Tiene Seguro de R.C. vigente, o ha tenido alguna vez? Sí No

Razón por la cual le fue negado el seguro:

Pagos realizados por reclamos de Responsabilidad Civil, hayan es tadoasegurados o no.

Por persona/ caja/ vehículo Por evento

Tipo de Siniestro Causa Fecha Monto pagado $¿Alguna compañía le ha negado o cancelado un seguro de R.C.? Sí No

Tipo de cuenta:Corriente

Ahorro