SODIO Y PRESION DE PERFUSION CEREBRAL EN ANESTESIA PARA

PACIENTE ANCIANO

GRUPO NEUROANESTESIA HUFSFB

2009

HIPONATREMIA < 135

ICC

SIADH

ENF. HEPATICA

MTOS (Diuréticos, psicotropos)

30% ptes hx > RIESGO DE MUERTE EN 50% DE PACIENTES

RIESGO MUERTE SEGÚN

- GRADO HIPONATREMIA

- SUBPOBLACIONES

- MORTALIDAD A LARGO PLAZO

SEGUIMIEENTO 95000 PTES CON Y SIN HIPONATREMIA DESDE LEVE HASTA GRAVE

DATOS 2 HX BOSTON Y MASSACHUSETTS

1 EN 2000 – 31 DIC 2002

REGISTRO DATOS (Demográficos, estancia hx y 5 años post alta, Na y glucosa)

3 años

140816 ptes – hx 48h

98411 1 medición Na

95000 seguimiento

ANALISIS HIPONATREMIA SEGÚN CATEGORIAS – MODELOS DE REGRESION LOGISTICA

MORTALIDAD A LARGO PLAZO – AJUSTE DE RIESGOS PROPORCIONALES (MODELO COX)

98411 PTES

HIPONATREMIA AL INICIO 14.5% (14290(

EN ALGUN MOMENTO DE LA HX 19.7% (5093)

LEVE 83% Y GRAVE (<120) 0.2%

EXCLUSION PACIENTES CON HIPERNATREMIA

EDAD > 63 AÑOS

MUJERES

ASOCIACION ICC, SEPSIS,

NEUMONIA, ENF METASTASICA –

DEPLECION DE VOLUMEN

COMORBILIDAD

HIPONATREMIA > MORTALIDAD A 1-5 AÑOS

RIESGO DE MUERTE A 5 AÑOS

130-134 24% (P<0.001)

125-129 33% (P<0.001)

120-124 29% (P<0.001)

< 120 9% (0.03)

MORTALIDAD

ANALISIS DE SUBGRUPOS

PROBABILIDAD DE MORTALIDAD DIFERENTE EN CADA SUBGRUPO

HIPONATREMIA NO SE ASOCIO CON > RIESGO MUERTE VS NORMONATREMIA

- Neumonia, sepsis, enfermedad hepática

> RIESGO: Cancer metastasico OR 2.05, CV OR 2.26, qx – locomotor OR2.31

CAMBIO EN CONCENTRACION SERICA DE SODIO

52468 - 2 mediciones Na

NORMONATREMICOS EN 2 MEDICIONES

HIPONATREMIA RESUELTA 3794 (7.2%)

HIPONATREMIA PERSISTENTE 4524 (8.6%)

HIPONATREMIA ADQUIRIDA 1974 (3.8%)

MAYOR MORTALIDAD

HIPONATREMIA PERSISTENTE Y

ADQUIRIDA

HIPONATREMIA – TX COMUN HX

ASOCIACION CON MORTALIDAD AUN EN CASOS LEVES

(> CASOS)

IMPACTO EN SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS

IMPORTANCIA DE HIPONATREMIA SEGÚN

CONTEXTO CLINICO

> RIESGO EN ENFERMEDAD HEPATICA CON HIPONATREMIA SEVERA (120-124)

- CANCER METASTASICO, CV, QX ORTOPEDIA

RIESGO MUERTE SEGÚN

- GRADO HIPONATREMIA

- SUBPOBLACIONES

- MORTALIDAD A LARGO PLAZO

SEGUIMIEENTO 95000 PTES CON Y SIN HIPONATREMIA DESDE LEVE HASTA GRAVE

HIPONATREMIA – CX ORTOPEDICAS

2.8% CX FEMUR

2.1 VECES MAS RIESGO MUERTE CON HIPONATREMIA LEVE

4.6 VECES CON HIPONATREMIA SEVERA

NO ESTABLECE CAUSALIDAD

MARCADOR GRAVEDAD ENFERMEDAD - PREDICTIVO

OSMOLARIDAD – LEC

GRADIENTES ELECTRICOS TRANSMEMBRANA – IMPULSO NERVIOSO, ECXITACION MUSCULAR, SNC

FEB 2014

ASOCIACION DE HIPONATREMIA CON MORTALIDAD A 30 DIAS

16205 casos 44% hombres 62.5 años 1.2% hiponatremia grave

6.4% hiponatremia leve

2.5% hipernatremia

HIPO/ HIPERNATREMIA R/C > Estancia hx 1.4 a 1.6 dias y

> riesgo de mortalidad 2.47 a 4.59 moderada/severa - 1.21 a 2.66 leve y 1.79 a 4.98 para hipernatremia

TRASTORNOS DEL NA COMUNES

HIPO / HIPER

Perioperatorio HipoNa 9.1 a 26.5% > 65 años – ptes con fx

- Riesgo 44% > mort 30d

- Riesgo ajustado en ortopedia 56% >

HIPONATREMIA ASOCIACION INDEPENDIENTE CON MORTALIDAD (ICC, CA, TX ME)

HIPONATREMIA > RIESGO FX Y TX DE LA MARCHA

RELACION DE NA PERIOPERATORIO CON

ESTANCIA HX Y MORTALIDAD 30 DIAS EN CX

ORTOPEDICA MAYOR

DOS CENTROS (BOSTON, MASSACHUSSETTS) – BASE DE DATOS – 2006 Y 2011

16206 PACIENTES

Na serico

Clasificación (L 131 a 134; M, S <130)

HiperNa > 144

ESTANCIA HX Y MORTALIDAD A 30 DIAS

16206 PTES

MEDIA 62.5 AÑOS 44% HOMBRES

1.2% hiponatremia grave

6.4% hiponatremia leve

2.5% hipernatremia

> ESTANCIA HX

> MORTALIDAD

Leve / hiper en ptes CON Fx

Moderada / grave en ptes SIN fx

HiperNa - > riesgo 44% mort 30d

7.6% 10%

OBSERVACIONAL – CAUSALIDAD??

HIpoNa R/C > osteoporosis - > riesgo fx (tx marcha e inestabilidad, alteración

conducción nerviosa, edema cerebral, infección)

AUTORREGULACION DINAMICA EN ANCIANOS

CAPACIDAD DE AUTOREGULACION JOVENES VS MAYORES

MEDICION PA, VFSC EN ACM (TCD)

Sentado, bipedestación

Valsalva – pruebas inducir cambios TA

SANOS DE EDAD AVANZADA, DCA SE CONSERVA DURANTE DISMINUCIONES

INDUCIDAS Y ESPONTÁNEAS DE TA

NO EVIDENCIA DE EFECTO DEL ENVEJECIMIENTO SOBRE DCA EN RANGS DE

EDAD ESTUDIADOS (50 A 75 AÑOS).

EFECTO DE LAS COMORBILIDADES QUE AFECTAN ADULTOS MAYORES: ICTUS

ISQUEMICO AGUDO (Deterioro DCA 72 a 96h) – VFSC - TA

HTA

EFECTO HTA - ANTIHTA EN PPC

DESPLAZAMIENTO DEL LI DE LA CURVA DE AUTOREGULACION – NO TOLERANCIA A HIPOTENSION

DEPLAZAMIENTO DERECHA – IZQUIERDA CON TTO

HTA CONTROLADA – AUTOREGULACION PRESERVADA

ADULTOS MAYORES – VULNERABILIDAD A HIPOPERFUSION CEREBRAL

- REGULACION BARORECEPTORES

- AUTOREGULACION (PEQUEÑOS CAMBIOS TA 20MMHG PUEDEN SUPERAR UMBRAL DE AC)

DETERIORO PERFUSION: SINCOPE, HIPOTENSION ORTOSTATICA

1. NORMOTENSO MAYOR E HTA TRATADO CONSERVAN AC 2. AUTOREGULACION DINAMICA NO ES AFECTADA POR LA EDAD

3. ACD MAYORES SANOS NO ALTERADA EN EL BAJO RANGO DE FC 4. ACD DURANTE ESTRÉS ORTOSTATICO NO ES AFECTADA POR LA EDAD

1. CAPACIDAD DE AC ESTA CONSERVADA PERO UEDE ESTAR RETRASADA

2. DISMINUCION VFSC EN ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR VS ACM

1. ENVEJECIMIENTO – CAMBIOS SISTEMAS CV Y CEREBROVASCULAR – CONSERVACION AC. ALTERACION R/C

ENFERMEDAD

2. 27 JOVENES VS 27 MAYORES – VARIACIONES VFSC POR DTC

3. BRS cardiaca se redujo en el grupo de mayor edad (8,6 ± 4,5 frente a 16,9 ± 8,8 ms / mm Hg; P <0,0001

4. NO DIFERENCIAS EN INDICE DE AUTOREGULACION DINAMICA CON DIFERENTES ESTIMULOS

CAMBIOS SISTEMA CV CON EDAD (SENSIBILIDAD BARORECEPTORES, < VFSC Y VELOCIDAD FSC < DIÁMETRO DE VASOS, < demanda metabólica)

NO ALTERACION REACTIVIDAD AL CO2

ENVEJECIMIENTO: BRS y VFSC / CA R/C procesos metabólicos, miogénicos, neuronales, factores endoteliales – CAPACIDAD DE RESERVA QUEPERMITE DEGENERACIÓN DE ELEMENTOS INDIVIDUALES

CAMBIOS – ENFERMEDAD O CAMBIOS GRANDES TA

ACD: Capacidad mantener FSC – cambios TA seg – Latencia del sistema de vasoregulación cerebral

ACE: Capacidad mantener FSC – cambios prolongados . Eficiencia global del sistema

ACD: Alteración enfermedad: HSA, ACV isquemico, enfermedad carotidea

(> susceptibilidad al daño)

MAYORES SALUDABLES, SIN NINGUN MEDICAMENTO, SIN ENFERMEDADES CV, AUTONOMICAS – AGRUPACION POR GRUPOS DE EDAD – ESTIMULOS PRESORES Y DEPRESORES TA

NO DIFERENCIAS EN RESPUESTA A CAMBIOS

ESPONTANEOS NI INDUCIDOS EN TA JOVENES VS ADULTOS