Sociedad Peruana de Pediatria

Capitulo de Infectología Pediatrica

Jueves Infectologico 2006

CASO CLINICO 1

SERVICIO INFECTOLOGIA DEL INSN

AnamnesisAnamnesis

Lactante sexo femenino de 7 meses de edad con tiempo de enfermedad de 7 semanas caracterizado por fiebre, hiporexia, irritabilidad, deposiciones c/moco y c/sangre, tos productiva poco exigente y baja de peso.

Hospitalizado en Hospital 2 de Mayo por 1 mes con Dx VIH, candidiasis oral, pancitopenia y FOD. Transferida al IESN

Epidemiologico:Madre 18 años con Dx Infección VIH al momento del parto

Natural de la Merced- Villa Rica, residencia habitual

No contacto TBC

Examen físicoExamen físico

FC: 100x’FC: 100x’ FR: 58x’FR: 58x’ T: 36.6°C.T: 36.6°C. Peso: Peso: 6250g6250gLactante en REG, despierta, activa, irritable, Lactante en REG, despierta, activa, irritable, hidratada, no SDR, palidezhidratada, no SDR, palidez, no petequias,, no petequias, mmuguetuguet..Múltiples adenopatíasMúltiples adenopatías aprox. 5mm de diámetro, aprox. 5mm de diámetro, móviles, consistencia aumentada, en cadena móviles, consistencia aumentada, en cadena cervical anterior y posterior, axilar izquierda e cervical anterior y posterior, axilar izquierda e inguinales bilaterales.inguinales bilaterales.Roncos escasosRoncos escasos,, subcrépitos difusos en ACP. subcrépitos difusos en ACP.Hígado a 4 cm. DRCD, borde romo. Se palpó bazo Hígado a 4 cm. DRCD, borde romo. Se palpó bazo de consistencia aumentada, 9 cm DRCI.de consistencia aumentada, 9 cm DRCI.

Exámenes de laboratorioExámenes de laboratorio

19/1019/10 21/1021/10 25/1025/10 26/1026/10 31/1031/10 1/111/11

HctHct 2020 2020 3434 3232 2323 1515

NormblastosNormblastos 10%10%

Leu (x10Leu (x1033)) 8.18.1 6.46.4 4.94.9 7.07.0 6.66.6

AbAb 11 00 66 77 33

SegSeg 3232 3232 3030 3737 5252

BasBas 11 11 00 00 00

EosEos 00 11 33 11 55

LinLin 6666 6262 6161 5353 3737

MonMon 00 55 00 00 33

Plaq (x100)Plaq (x100) 280280 140140 300300 1515 2020

PG PG

19/1019/10 22/1022/10 26/1026/10 31/1031/10

PCRPCR 1.81.8

VSGVSG 3939

GG 8181 7373

UU 1313 1414

CrCr 0.430.43 0.350.35

NaNa 140140 139139

KK 4.024.02 2.322.32

ClCl 108108 113113

CaCa 6.96.9

MgMg 0.650.65

PP 2.92.9

TGOTGO 394394 284284 372372

TGPTGP 105105 4747 6060

GGTGGT 100100

Alb/Alb/GlobGlob

3.6/3.6/3.33.3

DHLDHL 28112811 55905590 66946694

03/1003/10 21/1021/10 22/1022/10 26/1026/10

PlasmodiumPlasmodium (-)(-)

BartonellaBartonella (-)(-)

AgHBsAgHBs/ anti core/ anti core (-)(-)

HCVHCV (-)(-)

CD4+(*)CD4+(*) 695695

CD8+CD8+ 17491749

C. viralC. viral 488630488630

HemocultivoHemocultivo (-)(-)

¿CUAL ES SU DIAGNOSTICO?

DiagnósticoDiagnóstico

En el frotis de sangre periférica se En el frotis de sangre periférica se observaron levaduras de observaron levaduras de histoplasma como inclusiones en el histoplasma como inclusiones en el citoplasma de los neutrófilos.citoplasma de los neutrófilos.

HistoplasmosisHistoplasmosis

IInfección granulomatosa producida por el hongo nfección granulomatosa producida por el hongo Histoplasma capsulatum, un hongo dimórfico de Histoplasma capsulatum, un hongo dimórfico de distribución ubicua. distribución ubicua.

ZZonas endémicas en el Perú: Tingo María, Pucallpa, onas endémicas en el Perú: Tingo María, Pucallpa, Iquitos, Oxapampa, Iquitos, Oxapampa, La Merced, La Merced, entre otras. entre otras.

AAdquiere por vía respiratoria (conidias aerosolizadas dquiere por vía respiratoria (conidias aerosolizadas / materia fecal de murciélagos y aves)./ materia fecal de murciélagos y aves).

LLa fagocitosis por macrófagos modulada por a fagocitosis por macrófagos modulada por linfocitos T resulta en una infección granulomatosa linfocitos T resulta en una infección granulomatosa localizada .localizada .

Período de incubación 9-17 días.Período de incubación 9-17 días.

Presentaciones clínicasPresentaciones clínicas

Infección primaria asintomáticaInfección primaria asintomática Histoplasmosis aguda pulmonarHistoplasmosis aguda pulmonar

Secuelas: granuloma mediastinal, pericarditis, Secuelas: granuloma mediastinal, pericarditis, síndrome reumatoide.síndrome reumatoide.

Histoplasmosis pulmonar crónica.Histoplasmosis pulmonar crónica. Histoplasmosis diseminadaHistoplasmosis diseminada Otras: Otras: -Histoplasmosis mediastinal -Histoplasmosis mediastinal

-Histoplasmosis del SNC -Histoplasmosis del SNC

-Broncolitiasis-Broncolitiasis

Histoplasmosis diseminadaHistoplasmosis diseminada

Más frecuente en infantesMás frecuente en infantes En adultos asociada a personas En adultos asociada a personas

inmunocomprometidas, HIV, neoplasias, inmunocomprometidas, HIV, neoplasias, corticoterapia.corticoterapia.

En inmunocompetentes la evolución es crónica e En inmunocompetentes la evolución es crónica e intermitente.intermitente.

En inmunosuprimidos generalmente es aguda y fatal.En inmunosuprimidos generalmente es aguda y fatal. 8% de condiciones definen SIDA en poblaciòn de 8% de condiciones definen SIDA en poblaciòn de

adquisiciòn perinatal de zonas endemicasadquisiciòn perinatal de zonas endemicas En VIH hasta un tercio con TBC concurrente.En VIH hasta un tercio con TBC concurrente.

Signos y Síntomas de 40 niños con Signos y Síntomas de 40 niños con Histoplasmosis diseminadaHistoplasmosis diseminada

Fiebre < 38.5ªCFiebre < 38.5ªC 100%100%

Falla para progresarFalla para progresar 100%100%

EsplenomegaliaEsplenomegalia 100%100%

Tos y SDRTos y SDR 87.5%87.5%

HepatomegaliaHepatomegalia 80%80%

Apariencia sépticaApariencia séptica 72%72%

Linfadenopatia generalizadaLinfadenopatia generalizada 60%60%

Neumonia intersticialNeumonia intersticial 60%60%

Trastorno coagulaciónTrastorno coagulación 47.5%47.5%

Ulceras oralesUlceras orales 20%20%

Petequias y equimosisPetequias y equimosis 10%10%

Odio C et al. Disseminated histoplasmosis in infants. Pediatr Infect Dis J, 1999;18:1065-8

Anormalidades hematologicas en 40 Anormalidades hematologicas en 40 niños con Histoplasmosis diseminadaniños con Histoplasmosis diseminada

Hemoglobina < 9gr/dlHemoglobina < 9gr/dl 100%100%

Trombocitopenia (< 150,000/mm3)Trombocitopenia (< 150,000/mm3) 82.5%82.5%

Alteración TP y TTPAlteración TP y TTP 88.5%88.5%

Leucopenia (<4,500/mm3)Leucopenia (<4,500/mm3) 75%75%

Neutropenia (<1500)Neutropenia (<1500) 75%75%

BicitopeniaBicitopenia 65%65%

PancitopeniaPancitopenia 40%40%

Odio C et al. Disseminated histoplasmosis in infants. Pediatr Infect Dis J, 1999;18:1065-8

Sensibilidad diagnósticaSensibilidad diagnóstica Test Test Histoplas-Histoplas-

mosis mosis diseminaddiseminad

HistoplasmosiHistoplasmosis pulmonar s pulmonar crónicacrónica

Manifestaciones Manifestaciones autolimitadasautolimitadas

VentajasVentajas DesventajasDesventajas

AntígenoAntígeno 9292 2121 3939 RápidoRápido

MonitoreoMonitoreoPobre Pobre sensibilidad sensibilidad en crónicos en crónicos y y autolimitadoautolimitadoss

Cultivo Cultivo 8585 8585 1515 Gold Gold standarstandardd

2-4 sem de 2-4 sem de incubaciónincubación

Tinción Tinción 4343 1717 99 RápidoRápido Baja Baja sensibilidadsensibilidad

Errores de Errores de identificacióidentificaciónn

SerologíSerología a

7171 100100 9898 RápidoRápido Falsos Falsos negativosnegativos

Falsos Falsos positivospositivos

Wheat J. Histoplasmosis. Expirience during outbreaks in Indianapolis and review of the literature. Medicine 1997;76:344

Severe colitis due to Histoplasma capsulatum in an AIDS patient.

Z Gastroenterol, 2006 Jul;44(7)

Buhk T et al

Paciente 32 años de Ghana admitido por apariencia septica, diarrea, anemia y perdida de peso. En la evaluación se detecto TBC y Salmonella. Mejoría parcial con tratamiento. Reaparece fiebre y diarrea como moco y sangre

Hemocultivo y colonoscopia: Histoplasma capsulatum

Mejoro con anfotericin B y fluconazol

Reactive hemophagocytic syndrome: a new presentation of disseminted histoplasmosis in patients with AIDS.

Clin Infect Dis, 1995 Dec;21(6):1463.5

Koduri PR et al

Reporte de 6 casos

Criterios:

Fiebre > 7 dias con T° > 38.5°C

Trombocitopenia inexplicacble con anemia y/o neutropenia

Hemofagocitosis en MO

Otros: DHL > 1000 U/L y/o hiperferritinemia

Clinical predictor model for differentiation of disseminated Histoplasma capsulatum and mycobacterium avium complex infections in febril patients with AIDS.

J Acquir Immune defic Syndr, 2000 May 1;24(1):30-6

Graviss ES et al.

Compararon 32 caso Histoplasma y 58 MAC diseminado

Predictores positivos de Histoplasma:

DHL > 500 U/L

Fosfatasa alcalina < 300 U/L

Recuento leucocitos < 4,500 /mm3

Sensibilidad 83%, especificidad 91% y mala clasificación 13%

Histoplasma capsulatum in the peripheral bood of patients with AIDS. Report of 4 casos with an increase of lactate dehydrogenase.

Rev Invedt Clin, 1993 Jan-Feb;45(1):67-70

Casanova-Cardiel LJ y Ruiz_ordaz I

4/34 (12%) casos de histoplasmosis

Incremento de DHL > 10 veces valor normal y hallazgo de Histoplasma en lamina periférica

Evolución fulminante y fatal

Bone marrow aspiration, biopsy, and culture in the evaluation of HIV infected patients for invasive mycobacteria and histoplasma infections

Am J hemat, 2001 Jun; 67(2):100-6

Akpek G et al.

56 casos (adultos) con FOD

32 casos(57%) diagnosticados por cultivo MO, sangre, esputo o LBA

o histología en biopsia de MO.

Sensibilidad de cultivo MO 63% (20/32), similar hemocultivo.

Granuloma o organismo aparente en tejido MO 34%(11/32), en 2/11 tenian cultivos negativo

RecomendacionesRecomendaciones

Histoplasmosis diseminada debe ser considerada Histoplasmosis diseminada debe ser considerada en miños procedentes de zonas endémicas y que en miños procedentes de zonas endémicas y que presentan fiebre prolongada, presentan fiebre prolongada, hepatoesplenomegalia, citopenias y DHL hepatoesplenomegalia, citopenias y DHL elevada.elevada.