Caso clínico problema

16.11.11

HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO

DEPARTAMENTO DE INFECTOLOGIA

Ficha de identificación

• Nombre: FRTG

• Sexo: Femenino

• Edad: 3 años 5 meses

• Registro:795559

• Fecha ingreso: 11.11.11

AHF

• Madre 40 años de edad, licenciatura en relaciones internacionales,sana. Padre 40 años sano, 1 hermana de 16 años de edad sana

• Originaria y residente de Cuajimalpa de Morelos, D.F. • Casa prestada con todos los servicios básicos de

urbanización. Habitan 6 personas en 3 cuartos. Tienen pollos, guajolotes, borregos, cerdos

• Esquema de vacunación incompleto. Falta hepatitis B, DPT, neumococo (2)

PA 2 de abril 2011

• CAÍDA DE SU PROPIA ALTURA ▫ Hacia adelante (tropiezo) ▫ Contusión en antebrazo derecho

• LIMITACIÓN DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD EN ANTEBRAZO Y MANO DERECHA

• AUMENTO DE VOLUMEN • DOLOR

▫ 1 semana posterior a la caída ▫ Ocasional ▫ Cede parcialmente con analgésico

¿Sospecha diagnóstica?

¿Abordaje?

PA 2 a 20 de abril 2011

• Permanece con dolor, limitación al movimiento y aumento de volumen progresivo que evoluciona durante 18 días manejado con analgésico VO sin mejoría

• Acude con médico particular quien realiza Rx

20-04-11

CE Ortopedia HIM 1ª.vez 13 Julio 2011

• Referida del Hospital Pediátrico de Tacubaya por:

▫ Tumoración en tercio proximal de antebrazo derecho

▫ Incapacidad funcional a la pronosupinación

• EF: Peso 15.2kg FC 97x’ FR 26x’ TA:? T?

• Extremidad superior derecha con tumefacción

indurada a nivel de tercio proximal de antebrazo en su cara anterior, no móvil a nivel de diáfisis proximal de radio, con flexo-extensión de codo conservada, limitación a la prono-supinación, pulsos distales presentes, sensibilidad conservada, llenado capilar 2 seg.

CE Ortopedia HIM 1ª.vez 13 Julio 2011

¿Opinión de residentes?

¿Qué estudio solicitaría?

CE Ortopedia HIM 13 julio 2011

• Idx: Tumoración en diáfisis proximal de radio derecho en estudio

• Solicitan Rx y laboratoriales, cita 1 semana

18 07 11

Valoración Ortopedia 18 Julio 2011

• BH: Hb 13.1 Hto 39.3 Leu 10,600 N53% L40% Mo 7% PLQ 323mil

• PCR 0.343

Ingreso Ortopedia 23 julio 2011

• Rx sugestiva de secuestro óseo con lesiones líticas compatibles con proceso osteomielítico

• Se solicita USG

24 0711

24 0711

USG 24 julio 2011

• Tumoración de antebrazo, se observan colecciones de diámetros diversos en el tercio medio del antebrazo derecho. Tejido óseo con lesiones anecoicas redondas con reforzamiento posterior que sugiere proceso oseomielítico del mismo brazo.

• IDX: Colecciones en tejidos blandos y óseo del tercio medio del antebrazo derecho

Biopsia 26 julio 2011

• Hallazgos: Absceso subcutáneo con escaso material purulento con tejido de licuefacción y fibrina

Biopsia Q2011 1245

• Hueso trabecular, tejido fibroso y haces de músculo esquelético con necrosis focal y reacción inflamatoria linfoplasmocitaria

• Granulomas multifocales con células gigantes tipo Langhans

• IDx: Se sugiere infección por micobacterias

¿Análisis?

¿Abordaje?

IC Infectología 4 de agosto 2011

• Habitan en medio urbano, no hay antecedentes de ingesta de leche no pasteurizada, animales en lote vecino con los cuales no tiene contacto estrecho

• No hay antecedentes familiares de tuberculosis

• Asintomática cardiopulmonar • Lesiones granulomatosas pueden ser causadas por

otros microorganismos incluyendo S.aureus • Seguimos como interconsultantes

Biopsia

• Ziehl-Neelsen no se observan BAAR

• PCR Mycobacterium tuberculosis: Negativo (190811)

Evolución en Ortopedia

• Cumplió tratamiento con Dicloxacilina 100mgkgdía por 10 días

• Egreso el 190811

Reingreso Infectología 30 agosto 2011

• Dolor en tumoración de antebrazo derecho

• EF: Brazo derecho con aumento de volumen a nivel de tercio proximal de antebrazo por tumoración de 3x3cm de región anterolateral, poco doloroso con eritema perilesional, temperatura igual al resto del cuerpo. HxQx de toma de biopsia cicatrizada, limitación en los arcos de movilidad para pronosupinación, conservado en flexión-extensión de codo y mano sin compromiso neurovascular distal

30 08 11

31 08 11

Infectología 31 agosto 2011

• Hb 13.6 Hto 40.3 Leu 7,700 N48% L 43% Mo 7% PLQ 333MIL

• PCR 0.570

• Rx brazo: lesiones hipodensas con reacción perióstica periférica en toda la metáfisis proximal y diáfisis del codo.

Infectología 31 agosto 2011

• Dicloxacilina 150mgkgdía IV c/6 horas

Ortopedia 2 de septiembre 2011

• Se realizará lavado quirúrgico

• Se pospuso hasta el 15 de septiembre 2011 por IVRS

Toma de Biopsia 15 septiembre 2011

• Hallazgos: Tumoración en región anterior de antebrazo de trayecto fistuloso hacia cortical anterior de radio de características similares a grasa licuada, músculo en región lateral de color amarillo sin contractilidad con defecto cortical lateral de radio proximal. Se obtiene de canal medular similar a grasa licuada. Tejido celular subcutáneo friable.

Infectología 15 septiembre 2011

• Cultivo de muestra de radio: Sin aislamiento bacteriano

• VSG 34 mm/hr

Infectología 22 de septiembre 2011

• Paciente con osteomielitis crónica, postquirúrgico tras biopsia con edema distal, sin compromiso neurovascular. Tx dicloxacilina 150mgkgdía (22)

• BH: Hb 12.1 Hto 36.6 Leu 4500 N25% Ba1% Lin 60% Mo 10% PLQ 423 mil. VSG 34 mm/hr.

• “Al no observarse decremento en la VSG así como prolongación en los estudios previos se aumente la dosis de Dicloxacilina a 200mgkgdía”

Infectología 4 de octubre 2011

• Completó tx Dicloxacilina 100mgkgdía IV en total 34 días. VSG 12 mm/hr

• Egreso con Dicloxacilina vía oral

Fecha VSG mm/hr

06/09/11 22

15/09/11 34

22/09/11 34

26/09/11 28

03/10/11 12

141011

CE Ortopedia 18 octubre 2011

• Asintomática

• Rx con evidencia de secuestro e involucro en todo el radio derecho con corticales buena calidad

• VSG 14 mm/hr

• Plan: Vigilancia. Continuará dicloxacilina

CE Infectología 20 octubre 2011

• Se revisan Rx de julio, agosto y la actual del 14 de octubre. En esta última llama la atención imágenes radiolúcidas a través de todo el canal medular del radio así como pérdida de la continuidad cortical en 1/3 distal por lo que se sugiere realizar RMN para delimitar zonas de la lesión

• Plan: RMN de MSD. Continuar Dicloxacilina

100mgkgdía. Cita en 7 días.

04-11-11

04-11-11

RMN 4 de noviembre 2011

• Levantamiento de periostio con formación de imagen sugestiva de absceso que se extiende a región distal y rodea parcialmente al radio de 72.8 mm

• Idx: Datos sugerentes de osteomielitis de tercio proximal de radio

Rehabilitación 1ª vez

9 noviembre 2011

• MTD con cicatriz en cara posterior de radio en tercio proximal, no adherida. Examen manual muscular para cubital posterior, 2º. Radial y extensor propio del pulgar 0, resto 4

• Disestesia en pulgar, dolor leve en últimos grados de movilidad del codo derecho

• Terapia física 1/semana, electroestimulación, hidroterapia, movilización pasiva

CE Infectología 11 de noviembre 2011

• “El tratamiento para la paciente es quirúrgico con curetaje de colección, ya que mientras permanezca ésta, el problema continuará a pesar de tratamiento antibiótico, corriendo riesgo de complicaciones como la afectación de cartílago de crecimiento”

• Se hospitaliza

Infectología 11 de noviembre 2011

• BH: Hb 13.7, Hto 41.2, Leu 7,900, N 20%, Lin71%, Mon 8%, Eos 1%, Plaq 343 mil

• VSG 11 mm/hr

¿ PLAN MÉDICO- QUIRÚRGICO?