Sobrevida a cuatro años de Sobrevida a cuatro años de pacientes diabéticos bajo el pacientes diabéticos bajo el cuidado de un Programa de cuidado de un Programa de Enfermedades Crónicas.Enfermedades Crónicas.

Beratarrechea A; Vallusi M; Perman G; Petrlik E; Garipe L. Figar S; Beratarrechea A; Vallusi M; Perman G; Petrlik E; Garipe L. Figar S; Alvarez A; Litwak L; Camera L; Langlois E; González Bernaldo de Quirós F.Alvarez A; Litwak L; Camera L; Langlois E; González Bernaldo de Quirós F.

Gerencia Medica del Plan de Salud. Departamento de Información Gerencia Medica del Plan de Salud. Departamento de Información Hospitalaria. Área de Programas Médicos. Servicio de Clínica Medica. Hospitalaria. Área de Programas Médicos. Servicio de Clínica Medica. Servicio de Endocrinología y Medicina Nuclear del Hospital Italiano de Servicio de Endocrinología y Medicina Nuclear del Hospital Italiano de

Buenos AiresBuenos Aires

IntroducciónIntroducción

� La Diabetes Mellitus (DM) es uno de los La Diabetes Mellitus (DM) es uno de los principales problemas de salud del principales problemas de salud del mundo ocasionando 3.2 millones de mundo ocasionando 3.2 millones de muertes por año.muertes por año.

� El riesgo de morir es 2 a 3 veces El riesgo de morir es 2 a 3 veces mayor en diabéticos de edad media mayor en diabéticos de edad media comparado con personas sin la comparado con personas sin la enfermedad y el de presentar eventos enfermedad y el de presentar eventos cardiovasculares 2 a 4 veces mayor en cardiovasculares 2 a 4 veces mayor en este grupo.este grupo.

IntroducciónIntroducción

� La prevalencia estimada para la Argentina es La prevalencia estimada para la Argentina es del 7.7 % y en nuestra población de afiliados del 7.7 % y en nuestra población de afiliados 4.8%.4.8%.

� Se conoce que estrategias poblacionales a Se conoce que estrategias poblacionales a través de Programas orientados mejorar el través de Programas orientados mejorar el grado de control reducen la carga de grado de control reducen la carga de enfermedad y mejoran la calidad de vida. enfermedad y mejoran la calidad de vida.

� Es por esto, que nos planteamos conocer la Es por esto, que nos planteamos conocer la mortalidad que ocasiona la DM en nuestra mortalidad que ocasiona la DM en nuestra población de pacientes a 4 años del ingreso a población de pacientes a 4 años del ingreso a un Programa.un Programa.

OBJETIVOSOBJETIVOS

� Describir Describir la mortalidad, incidencia de la mortalidad, incidencia de internaciones por eventos internaciones por eventos cardiovasculares (ECV) de pacientes cardiovasculares (ECV) de pacientes diabéticos a cuatro años de ingresar diabéticos a cuatro años de ingresar a un programa.a un programa.

� Determinar el riesgo de mortalidad y Determinar el riesgo de mortalidad y ECV en los diabéticos. ECV en los diabéticos.

MATERIALES Y METODOS MATERIALES Y METODOS

� Diseño de estudio: Estudio de cohorte Diseño de estudio: Estudio de cohorte prospectivo.prospectivo.� Cohorte de diabéticos Cohorte de diabéticos

65120 Afiliados >18 años

2854 Pac. con Diagnostico de DMreportado en la HCE antes de 10/2000

Se identificaron 1192 pacientes diabéticos

Se excluyeron : DBT gestacional.•DBT medicamentosa.•Expectativa < a 1 año

MATERIALES Y METODOS MATERIALES Y METODOS

� Cohorte de pacientes no diabéticos (Control)Cohorte de pacientes no diabéticos (Control)

� Periodo de seguimiento: 08/2000 a 12/2004.Periodo de seguimiento: 08/2000 a 12/2004.

� Se comparo mortalidad y ECV entre las dos cohortes Se comparo mortalidad y ECV entre las dos cohortes a 4,5 años.a 4,5 años.

� Se aparearon afiliados sin el diagnostico de DM por sexo, Se aparearon afiliados sin el diagnostico de DM por sexo, edad y años de ingreso al Plan de Salud. edad y años de ingreso al Plan de Salud. � Se obtuvieron 620 estratos.Se obtuvieron 620 estratos.� Se randomizaron 2 controles por caso.Se randomizaron 2 controles por caso.

� Fuentes de Datos:Fuentes de Datos:� Bases de datos secundarias: Padrón de afiliados y Bases Bases de datos secundarias: Padrón de afiliados y Bases de Datos de Internaciones del periodo.de Datos de Internaciones del periodo.

� Llamados telefónicos para constatar muerte o Llamados telefónicos para constatar muerte o internación por ECV en los pacientes del Plan en los que internación por ECV en los pacientes del Plan en los que no se conocía la causa de baja.no se conocía la causa de baja.

� MortalidadMortalidad� Definición de caso: Si el paciente figuraba muerto en Definición de caso: Si el paciente figuraba muerto en alguna de las fuentes. alguna de las fuentes.

� Densidad de incidencia cada 100 paciente-años con su Densidad de incidencia cada 100 paciente-años con su IC 95%.IC 95%.

� Internacion eventos cardiovascularesInternacion eventos cardiovasculares� Definición de caso: Si en la Base de datos de Definición de caso: Si en la Base de datos de Internaciones el paciente presentaba un registro Internaciones el paciente presentaba un registro codificado por ICD-9 de:codificado por ICD-9 de:

� IAM.IAM.� Angina inestable.Angina inestable.� ACV.ACV.� ICC. ICC.

� Densidad de incidencia cada 100 paciente-años con su Densidad de incidencia cada 100 paciente-años con su IC 95%IC 95%

MATERIALES Y METODOSMATERIALES Y METODOS

INTERVENCIONES DEL PROGRAMAINTERVENCIONES DEL PROGRAMA

� Cambios organizacionales en el Cambios organizacionales en el proceso de atención.proceso de atención.

� Sistemas de Información Clínica.Sistemas de Información Clínica.� Intervenciones orientadas a médicos Intervenciones orientadas a médicos de atención primaria y especialistas.de atención primaria y especialistas.

� Educación a pacientes.Educación a pacientes.

HCE

Análisis estadísticoAnálisis estadístico

� Se describió la sobrevida con una curva Se describió la sobrevida con una curva Kaplan – Meier a la muerte y al primer Kaplan – Meier a la muerte y al primer evento cardiovascular y se compararon evento cardiovascular y se compararon con el Log Rank test.con el Log Rank test.

� Se compararon los riesgos con la razón de Se compararon los riesgos con la razón de tasas RR (rate ratio) y se expresaron con tasas RR (rate ratio) y se expresaron con su IC 95%.su IC 95%.

� Se calculo la razón de tasas para muerte , Se calculo la razón de tasas para muerte , ECV ajustada por tabaquismo, hipertensión ECV ajustada por tabaquismo, hipertensión y dislipidemia usando regresión de Cox. y dislipidemia usando regresión de Cox.

Variable DiabéticosN=1192

Edad, media (sd) 68,09(11,67)

Sexo masculino, n (%) 668 (56%)

Años de Diagnostico 7.15 ( 6.42)

Promedio de ultima A1c %

6.76 (1.34)

HTA, n (%) 929 (77,9 %)

IRC, n (%) 65 (5,5 %)

Tabaquista, n (%) 60 (5 %)

Ex Tabaquista, n (%) 38 (3,2 %)

Cardiopatías, n (%) 127 (10,7 %)

Arteriopatías, n (%) 142 (11,9 %)

ACV, n (%) 97 (8,1 %)

Dislipidemia, n (%) 722 (60,6 %)

Retinopatía, n (%) 41 (3,4 %)

Insuficiencia cardíaca 86 (7,2 %)

CARACTERISTICAS BASALES

No diabéticosN=2378

68 (11,6)

1330 (55,9%)

-

-

1313 (55,2 %)

70 (2,9 %)

49 (2,1 %)

64 (2,7 %)

150 (6,3 %)

124 (5,2 %)

79 (3,3 %)

931 (39,2 %)

0

95 (4%)

P valor

0,862

0,950

-

-

0,001

0,001

0,001

0,401

0,001

0,001

0,001

0,001

0,001

0,001

RESULTADOS DEL SEGUIMIENTO DE RESULTADOS DEL SEGUIMIENTO DE LAS COHORTESLAS COHORTES

� Cohorte de DBT (N=1192)Cohorte de DBT (N=1192)� 118 muertes.118 muertes.� 165 ECV.165 ECV.� 108 Desafiliados (9%).108 Desafiliados (9%).� Perdida 1.8%.Perdida 1.8%.

� Cohorte Control (N=2378)Cohorte Control (N=2378)� 179 muertes.179 muertes.� 180 ECV.180 ECV.� 413 Desafiliados (17.3%).413 Desafiliados (17.3%).� Perdida 11.9%.Perdida 11.9%.

BAJAS108 PAC.

MUERTOS4 PAC.

NO SE SABE43 PAC.

VIVOS61 PAC

BAJAS413 PAC.

MUERTOS17 PAC.

NO SE SABE145 PAC.

VIVOS251 PAC

Análisis de la sobrevida a 4 años de pacientes diabéticos

Mortalidad

3.34 muertes/100 paciente-años

Media de seguimiento 53.4 meses

Survival Function at mean of covariates

GRUPO: 1

TIEMPO_M

6050403020100-10

Cum

Sur

viva

l

1,00

,75

,50

88.7%

Comparación de la sobrevida a 4 años de pacientes diabéticos y grupo control

Mortalidad DBT

3.34 muertes/100 paciente-años

Media de seguimiento 53.4 meses

Grupo Control1.7 muertes/100 paciente-años

Media de seguimiento 56.6 meses.

RR crudo 1.94

(IC95% 1.5-2.38)

Survival Functions

TIEMPO_M

6050403020100

Cum

Su

rviv

al

1,00

,75

,50

grupo

1

1-censored

0

0-censored

Grupo Control 92.1 %

Diabéticos 88.7%

P<0.001

Análisis Multivariado para mortalidad

RR

Cohorte de 1192 diabéticos 86 %

3.3 ECV/100 pacientes años

Análisis de las internaciones por ECV en los pacientes diabéticos

Intern. Cardiovasculares

meses

6050403020100-10

Cu

m S

urv

iva

l

1,00

,95

,90

,85

,80

,75

,70

,65

,60

,55

,50

Survival Function

Censored

ECV

3.3 ECV/100 paciente-años

Media de seguimiento 54.8 meses

86%

Comparación de las internaciones por ECV de los pacientes diabéticos y grupo control

ECV DBT

3.3 ECV/100 paciente-años

Media de seguimiento 54.8 meses.

Grupo Control1.8 ECV/100 paciente-años

Media de seguimiento 56.4 meses.

RR crudo 1.82

(IC95% 1.48-2.25)

Survival Functions

meses

6050403020100-10

Cum

Sur

viva

l

1,00

,95

,90

,85

,80

,75

,70

,65

,60

,55

,50

grupo

Diabeticos

1-censored

Control

0-censored

Grupo Control ( 2378 pac)

92.4 %

Diabéticos (1358 pac)

86 %

P<0.001

Variables in the Equation

,395 ,111 12,547 1 ,000 1,484 1,193 1,846

,879 ,146 36,185 1 ,000 2,408 1,809 3,207

,173 ,113 2,336 1 ,126 1,188 ,952 1,483

,055 ,209 ,069 1 ,792 1,057 ,702 1,591

GRUPO

HTA

DLP

TBQYEX

B SE Wald df Sig. Exp(B) Lower Upper

95% CI for Exp(B)

Análisis Multivariado para internaciones por ECV

RRRR

DISCUSIONDISCUSION

� Los pacientes diabéticos presentaron una tasa de mortalidad del 11.2 % a los 4.5 años , siendo esta menor a la mortalidad publicada en cohortes no seleccionadas de pacientes diabéticos es del 4% anual.

� El riesgo de internaciones por ECV es 1,48 ajustado por tabaquismo, dislipidemia e hipertensión, siendo este valor menor al reportado en publicaciones.

� Si bien este no es el mejor diseño para evaluar la eficacia del Programa debido a que toda la población de DBT fue intervenida ; los estudios de cohorte prospectivos nos permiten evaluar resultados como muerte y ECV a largo plazo.

� Estos resultados constituyen una medida de calidad de cuidado médico de nuestro diabéticos.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

� La mortalidad de los diabéticos fue del 11.2% a 4 años.

� La incidencia de internaciones cardiovasculares en pacientes con DM fue del 14 % a 4 años.

� Los DM se mueren 1.35 veces más que los no diabéticos y presentan 1.48 veces más internaciones por ECV que los no diabéticos.

Gracias por su atención