Sobre la psicología clínica en la actualidad 2013

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Sobre la Psicología Clínica en la actualidad.

I. INTRODUCCION Se ha dicho innumerables veces que el conocimiento humano es inconcluso, errático, perfectible y, luego del tránsito de Albert Einstein sobre la Tierra, relativo. Largas horas de trabajo filosófico y meditación epistemológica, jornadas completas de discusión entre grandes sabios, libros escritos por expertos en el tema, nos han hecho saber algo difícil de aceptar para unos y demasiado complejo para otros: El conocimiento que decimos tener sobre las cosas, los animales, los fenómenos físico-químicos, el dinero, el aparato digestivo, las ideologías y la mente humana, no es tal, es sólo una aproximación más o menos acertada a la "esencia" de la realidad que nos circunda. ¿Es esto cierto? ¿Serán acaso trampas creadas por los sabios para no dejarnos acceder a su terreno? ¿Es lo ignoto algo privilegiado, o es la manera de dar privilegios a los "hombres de ciencia"? ¿Puede negarse un gran mago a transmitir a sus aprendices el secreto del arte arcano o preferirá que la magia no se pierda con su desaparición?


Las respuestas -si existen- son difíciles de formular y no son el punto central de este trabajo, sin embargo, servirán de punto de partida para un análisis general y, por demás breve, de una parcela de ese conocimiento humano al que hemos hecho referencia: La Psicología Clínica. Serán retomadas antiguas disyuntivas sobre el carácter científico de sus procedimientos, el alcance teórico de las distintas formulaciones y supuestos que en ella trashuman y se enfrentan y, finalmente, la aplicabilidad de su(s) método(s). Si bien esto se presenta como un objetivo casi épico, se pueden realizar aproximaciones serias a la definición de ciertos aspectos que no requieren del manejo de un arte -menos del arcano- para poder ser precisados. Igualmente se tratarán los aspectos curriculares, profesionales, sociales y éticos que aparezcan imbricados como problemáticas determinantes en la estructuración de la Psicología Clínica como área de conocimiento. Por otra parte, se hará un intento por destacar las características particulares que adquiere esta temática en el marco de una realidad sociocultural específica: Venezuela. Más allá de justificar algunos errores y desaciertos -de los cuales no han estado exentos muchos países- y, de explicar la reducida importancia social y política que posee la Psicología, y en especial la Clínica, en el país, se proponen vías de penetración, persuasión y divulgación que tiendan a favorecer el ajuste social de la profesión. Estos planteamientos no conducen directamente hacia una pérdida de identidad o a una transformación "peligrosa" y anti-ética del rol del psicólogo clínico, pero si implican una re-visión de sus preceptos fundamentales. EL HOMBRE Y SUS MODELOS. En su afán por describir, explicar, controlar y predecir el funcionamiento de las cosas y el devenir de los hechos, el hombre ha creado un instrumento empleado por todos y criticado por muchos: El Modelo. Al revisar un pequeño manual o un diccionario enciclopédico, es fácil encontrar la palabra modelo, seguida de dos o tres acepciones generales y un similar número de acepciones vinculadas a alguna ciencia o disciplina. Es cierto que este tipo de definiciones han sido concebidas para "dar entendimiento general al lego sobre temas de interés diverso"(1).


Aún cuando estas acepciones responden a los principios del sentido común -vox populi vox dei- pueden ser muy útiles para demostrar algunos elementos del tema que nos ocupa. En primer lugar, el término modelo puede referirse a un "Ejemplar o forma que uno se propone y sigue en la ejecución de una obra artística o en otra cosa". Esta definición presenta cuatro aspectos fundamentales de un modelo: 1) Es un ejemplar, por lo tanto pueden existir varios, 2) Es algo propuesto no definitivo, por lo cual es modificable y mejorable y 3) se sigue en la ejecución, funciona como guía, no como gríngola y 4) puede ser empleado en una obra artística o en otra cosa, esto seguramente permite incluir a muchas disciplinas. Una segunda definición lo considera como un "ejemplar que por su perfección se debe seguir e imitar". Esto "en las obras de ingenio y las acciones morales". Aquí encontramos una gran contradicción y un nuevo elemento definitorio. La contradicción se ubica en considerar que una "obra de ingenio" puede realizarse siguiendo un modelo que, además, se considere perfecto. La imitación y el ingenio se presentan como antónimos en la mayoría de los casos y la idea de la perfección es un obstáculo para el ingenio. El nuevo elemento se refiere a la moral. Es evidente que en las "acciones morales" las personas siguen -o al menos eso dicen hacer- modelos considerados como ideales y/o perfectos. Pero también es cierto que los modelos científicos de cada sociedad, responden a los valores morales -en el sentido amplio del término- de una época, de un momento. Si no ¿Por qué hablar de paradigmas, heridas al narcisismo, revoluciones copernicanas y obstáculos epistemológicos? Finalmente, una tercera definición presenta al modelo como la "Representación en pequeño de alguna cosa". Esto no sólo referido a los modelos de aviones a escala, sino a cualquier aspecto susceptible de conocimiento. Es decir, es un recurso analítico-expositivo que re-crea una parcela de la realidad. Así, existen modelos económicos, socio-políticos, físicos, matemáticos, biológicos y psicológicos. Si bien estos modelos constituyen una de las mejores herramientas del hombre en su búsqueda de conocimiento y sabiduría, así como en la estructuración de las sociedades, en el alivio de las enfermedades y en el dominio de la naturaleza, presentan


ciertas debilidades que, generalmente, pasan desapercibidas a los mortales y, en el peor de los casos, a quienes los emplean. El Problema de la Aplicabilidad En una fugaz y muy superficial revisión de la historia del mundo, es por demás evidente la presencia, la sustitución y la transformación de distintos modelos económicos y sociopolíticos. Incluso si se reduce esta revisión y tan sólo se lanza una ojeada al presente siglo, se observa un afán de la raza humana -en especial de su dirigencia- por desarrollar y ensayar nuevos modelos para estructurar las sociedades, regular sus vicisitudes y administrar su funcionamiento. Esto es, "organizar" la vida social del hombre, para lograr un "beneficio" común. Por una parte, estos modelos poseen las características mencionadas anteriormente y, por la otra, se enfrentan con el problema de la aplicabilidad. Esta parece tener como requisitos "mínimos" la coherencia lógica y la validez empírica. Sin embargo, muchas veces son ejecutados sin reparar en la última o incluso sin contemplar ninguno de los dos requisitos. Entonces, se observa la peculiar manera en que puede ser empleado un modelo como instrumento del conocimiento humano. Estos modelos económicos y sociopolíticos no son considerados como ejemplares, sino como entes absolutos, cada uno es El Modelo. No se implementan como propuestas sino como conclusiones, se toman como objetos terminados y perfectos. Su utilización deja de ser un maravilloso resultado del ingenio para convertirse en una acción moral -cuando no en un acto de fe- que se percibe como un reflejo exacto de la realidad. Aparecen incluso, modelos dentro del modelo, en respuesta a intereses y creencias particulares de grupos o corrientes de pensamiento específicas, sin que se observe deferencia alguna respecto al problema de la aplicabilidad. El error puede prolongarse en el tiempo y muchos se acostumbran a él. Algunos pueden protestar y llamar la atención sobre sus debilidades, su perfectibilidad, pero eso puede conducirles a una suerte de ostracismo in situ, difícil de soportar. Sólo cuando el fracaso del modelo es asfixiante y pide a gritos un cambio, el modelo es criticado y sustituido por otro que


seguramente aparece con varias de las deficiencias de su predecesor. Así, a los defectos de los hombres se suman los de sus herramientas. En el caso de las ciencias biológicas encontramos un panorama relativamente distinto. Por demás conocida es la existencia de modelos en las comúnmente llamadas ciencias naturales. De hecho el tan discutido método científico es la operacionalización más clara de la concepción occidental de la ciencia. Es su modelo fundamental. Sin embargo, aquí el problema de la aplicabilidad adquiere matices diferentes. El conocimiento vinculado a los fenómenos físicos, los cambios químicos, la botánica y la biología depende, en un alto grado, del avance tecnológico, de la posibilidad de observar detalladamente las características del objeto de estudio a través de instrumentos apropiados. Los modelos desarrollados por la física, la química y la biología son acertados en tanto los datos que los sustenten sean más o menos precisos. Por esto, si bien la coherencia lógica del modelo depende de quién lo formule, la validez empírica está mediatizada por los recursos tecnológicos disponibles. Esta es una de sus principales debilidades. Sin embargo, estos modelos pueden también correr con la nefasta suerte de ser asumidos por los físicos, biólogos, médicos y demás hombres de ciencia (básica o aplicada), como logros definitivos de la investigación humana. Por tanto, de ser considerados instrumentos terminados, aplicables -sin posibilidad de riesgo- a la naturaleza, a los animales y a las personas. Nuevamente, sólo cuando la realidad -que en su más terrible versión es la muerte- demuestra las limitaciones de un procedimiento o técnica, se procede a revisar las bases del modelo, se realizan investigaciones y se busca de nuevo el "por qué" de las cosas. Una vez revisadas las deficiencias de los modelos de conocimiento -internas y derivadas de quienes los utilizan- en las ciencias sociales y en las naturales, es aún posible detectar otros factores que atentan contra su aplicabilidad. Estos fundamentalmente relacionados con el creador y receptor de las características de los modelos: El Hombre. Para desarrollar este aspecto del análisis podemos ubicar a las ciencias encargadas del estudio de las sociedades y del hombre como ser social, en un


extremo del conocimiento y, a las que se ocupan del estudio del cuerpo humano, es decir, del ser humano como organismo, en el otro. Este artificio expositivo nos permitirá plantear en forma globalizante los elementos a considerar. Por una parte, los modelos económicos y sociopolíticos se enfrentan a la gran barrera del hombre como individuo, como organismo único e irrepetible. Una buena parte de las razones del fracaso de las medidas económicas, de los proyectos políticos y de las innovadoras formas de organización social se debe a la falta de perspectiva de quienes pretenden aplicarlos. Esta falta se deriva de la omisión de una característica, por así decirlo, constitutiva del ser humano: La Individualidad. Incluso el sistema capitalista (y sus respectivos sub-modelos) defensor y propulsor del individualismo a ultranza, deja escapar entre sus supuestos las modalidades de la praxis humana derivadas de las características biológicas y psicológicas de cada sujeto. Es cierto que el proceso de socialización moldea al hombre, lo condiciona. Pero lo que es más o menos estable es la socialización, no el hombre. Las manos de un mismo escultor, sus mismas viejas herramientas no pueden obtener la misma belleza de diferentes trozos de una gran roca de mármol. Las diferencias individuales se convierten entonces en una especie de "Talón de Aquiles" para las ciencias sociales. Una de sus más claras formas de expresión fue definida hace ya algún tiempo, por un estudioso cuyos planteamientos han sido criticados desde las tribunas de casi todas las corrientes de pensamiento que le sucedieron. Durkheim la denominó anomia y su manifestación conductual más representativa y terrible es el suicidio (2). Por otra parte, en la biología y sus disciplinas satélites ocurre algo similar. El científico dedicado a investigar los cambios bioquímicos de una célula, a detectar cambios endocrinos o a investigar el deterioro de las paredes del estómago, generalmente olvida u omite aquellas variables psicológicas y sociales que pueden estar interviniendo en los resultados de su estudio. Así, una situación de tensión sociopolítica puede estar alimentando el manantial del cual fluyen los funcionamientos fisiológicos atípicos descubiertos por un biólogo, inexplicables a través de las teorías existentes.


Pero todo esto no es tampoco algo sencillo. ¿Puede un sociólogo o un estadista tomar en cuenta las particularidades de cada individuo al desarrollar un programa político o un proyecto económico? Y, en el otro extremo, ¿Puede un biólogo estar siempre atento a los cambios socioculturales de su país cuando estudia el funcionamiento de una enzima? Si bien estos son ejemplos caricaturescos, las situaciones que implican pueden representar la otra cara del problema que hemos venido estudiando. ¿La solución? Es difícil dar una respuesta responsable a esta pregunta, pero consideramos que existe una disciplina humana que sí es capaz de dar respuesta a muchas de las situaciones planteadas por este problema. II. LA PSICOLOGIA COMO ALTERNATIVA La Psicología no escapa al problema del modelo. Estos han existido y existen bajo diversas formas en su campo de acción. Su aplicación ha padecido, en la mayoría de los casos, de las mismas debilidades presentadas por quienes ejecutan los de orden político o biológico. Los "psicólogos" de distintas escuelas o corrientes generalmente se aferran a los supuestos que proponen y los transforman en principios dogmáticos (3). Sus valores agreden a la realidad para justificar su punto de vista y nuevamente el ingenio cede ante la moral. A pesar de esto la Psicología continúa presentándose como la disciplina del futuro. Como el mejor campo de interacción de las ciencias existentes. El "alcance" que poseen las ciencias naturales y sociales puede ser integrado y potenciado en la Psicología. Pero no en una Psicología en abstracto, de corte filosófico o en una Psicología meramente práctica y experimental, las cuales pretendan banalizar -o simplemente omitir- los problemas arriba planteados. Esta posición de la psicología reflejaría su total incapacidad para escapar a las deficiencias de los modelos y las formas erráticas de su aplicación. Con esto se plantea la principal virtud y, a su vez, el más grave problema a enfrentar por una Psicología que intente presentarse como alternativa para las deficiencias de los modelos sociopolíticos y biológicos, así como de lo que podría denominarse "Psicología tradicional". Esta Psicología debería ser capaz de integrar los aspectos del ser humano que responden a su dimensión de organismo y a su dimensión de ser social en el patrón psicológico de


comportamiento individual. Pero además, su(s) modelo(s) tendría(n) que contar con la suficiente flexibilidad para cumplir con los requisitos de la aplicabilidad y no transgredir los aspectos definitorios más generales del modelo como tal. La Hipótesis. La rama de la Psicología que se presenta como mejor campo de acción para esta nueva concepción del modelo dentro del conocimiento sobre el hombre y sus vicisitudes es la Psicología Clínica. Este es el área en el cual es posible superar en buena parte los problemas derivados de concebir al hombre como unidad bio-psico-social. Igualmente, por integrar en lo psicológico los elementos biológicos y sociales del comportamiento humano, es la mejor opción para superar las deficiencias de los modelos de conocimiento vinculados a la actuación del ser humano en el mundo. Esto sin embargo, más que una ventaja, se convierte en un reto, en una queste, equiparable a la búsqueda del Santo Grial. El psicólogo clínico debería funcionar entonces como una especie de Maestro Hechicero capaz de integrar en su arte los poderes del bien, del mal y de la neutralidad, sin verse afectado por ninguno, logrando emplearlos a todos según la ocasión y sus necesidades. Pero como las artes de hechicería han desaparecido y los poderes mágicos no constituyen parte de la formación de un psicólogo clínico, es necesario puntualizar los aspectos que, al menos, permitirán al psicólogo clínico encaminarse hacia este propósito. Por supuesto, el científico, no el arcano. Estos aspectos quizás puedan ser englobados en dos temáticas fundamentales: 1) La Definición de la Psicología Clínica 2) La Identidad Profesional La primera estaría relacionada con su objeto, su área de competencia, sus instrumentos -incluidos los modelos- y/o técnicas a emplear. La segunda, al rol de sus "practicantes", a sus responsabilidades, al ajuste social de la profesión y a los problemas éticos involucrados en el ejercicio profesional. Por supuesto, ambas están íntimamente vinculadas entre sí. Hablar de una implica generalmente, hablar de aspectos pertenecientes a la otra.


LA PSICOLOGIA CLINICA. UN PRIMER MODELO. Definir la Psicología Clínica implica desarrollar un "modelo" que permita delimitar un campo de acción, especificar herramientas de trabajo y métodos para aplicarlas. Este propósito ha sido abordado gran cantidad de veces y por muy distintos autores. No es el objetivo de este trabajo generar una nueva definición de la Psicología Clínica. Pero, es importante señalar algunos aspectos interesantes, sobre los problemas vinculados a este modelo. La Caracterización. Sea cual fuere la definición que se adopte, la Psicología Clínica se define fundamentalmente por el término que le sirve de apellido: Clínica. El psicólogo que se considere incluido en esta disciplina se caracteriza por el empleo del "método clínico" en su trabajo. Este método -entendible como un modelo operativo- implica un enfoque personológico de los problemas que aborda y sobre los cuales pretende intervenir para producir soluciones. El psicólogo Clínico enfrenta cada nueva consulta como una situación-problema particular, característica de un individuo único. Esto es, es el abordaje del individuo por el individuo mismo. Sin embargo, esto no implica una visión parcelada de la persona. Al contrario, tal y como lo plantea Lagache (1949), la conducta humana es enfocada como la respuesta global de un individuo que, como unidad orgánica total, enfrenta una situación específica. Tal y como se planteara anteriormente, lejos de perfilarse como algo sencillo, este es el mayor problema de la Psicología Clínica. Este enfoque no permite omitir ninguno de los planos de actuación del ser humano, al tiempo que obliga a concentrarse un individuo en particular, diferente de los demás. Es precisamente en este "juego" de aspectos nomotéticos e ideográficos de la realidad, donde el psicólogo clínico debe manejarse eficazmente y logar ayudar a quien lo requiere para tal propósito. ¿Cómo lograrlo? Realmente, el método clínico se presenta como un arte difícil de dominar. De hecho, la posibilidad de que pueda ser concebido como un arte le resta seriedad y eficacia, en tanto, un arte sólo podría ser empleado por un grupo de iniciados capaces de comprender y manejar los secretos de algún misterio.


No se trata de misterios ni se requiere de iniciación alguna. El psicólogo clínico debe ser capaz de manejar con flexibilidad lo que daríamos en llamar las cualidades de lo clínico. Estas cualidades son las que le permitirán desarrollar un trabajo eficiente, susceptible de comprobación empírica y de mejoramiento técnico. O en otros términos capaz de cumplir con los requisitos de la aplicabilidad. Estas cualidades son, en su expresión más general: teoría, práctica e investigación. Las tres están vinculadas con los diferentes aspectos definitorios del modelo de la Psicología Clínica y, cada una de ellas interviene con mayor o menor peso específico en sus elementos operativos. Estas tres cualidades, por así decirlo, funcionan como los catalizadores del modelo. La Definición como proceso. Cuando se camina en terreno cenagoso, lo más indicado es ubicar los tramos de terreno que no son parte del pantano, para asegurar los pasos sobre el terreno más firme. Al definir un área de conocimiento cuyos límites se mantienen lo suficientemente imprecisos como para establecer un concepto positivo, es decir, definirla como lo que es, un primer paso es entonces precisarla como lo que no es. Hemos planteado que la Psicología Clínica estaría en capacidad de integrar y potenciar, la comprensión de las modalidades orgánica y social del ser humano y su manifestación psicológica. Es necesario señalar también que la Psicología Clínica no es -ni pretende serlo- una versión innovadora de la Psicología "General", mucho menos de las ciencias que más bien tienden a convertirse en sus "centros de información": la Sociología, la Politología, la Biología, etc. Por su parte, Lagache (1949) establece diferencias respecto al Psicoanálisis en función de tres elementos: a) Los datos que utiliza y que busca con la observación del comportamiento humano, b) El tipo de relación positiva, cooperativa -alianza de trabajo-que la Psicología Clínica propicia con el consultante y, c) La actitud crítica del psicólogo Clínico mantiene ante la problemática que aborda. Aún cuando relativamente lejana en el tiempo, la definición de Lagache encierra aspectos fundamentales de la Psicología Clínica tal y como es entendida en el presente trabajo. Al intentar lograr una definición positiva, Lagache menciona tres aspectos centrales: a) objeto, b) metas y c) medios.


Respecto al primero postula "la conducta humana individual y sus condiciones (herencia, maduración, condiciones fisiológicas y patológicas, historia de vida)", esto es, "la persona total en situación". El patrón psicológico de comportamiento de una persona, se deriva, precisamente, de la interacción de las condiciones planteadas por este autor. La herencia, la maduración y las condiciones fisiológicas constituyen lo que hemos denominado dimensión biológica de este patrón. Por otra parte, en la "historia de vida" pueden incluirse los efectos de la dimensión social del individuo en sus diferentes niveles -familiar, cultural, profesional, religioso, sociopolítico- sobre este patrón psicológico.(4) En este sentido Korchin (1976) coincide con el planteamiento de Lagache al asumir como proceso el problema de la dicotomía normalidad/patología cuyo abordaje no puede contemplar únicamente aspectos estructurales sino también y, necesariamente, coyunturales. Todo diagnóstico implicaría entonces un corte transversal sobre los aspectos estructurales y dinámicos de un sujeto enfrentado a una situación determinada, ante la cual debe tomar una o varias decisiones de distinta complejidad evolutiva. El grado de capacidad del sujeto para resolver de manera normativa, las tareas que esta situación implica, lo colocaría en un punto más o menos cercano de la normatividad (o normalidad). El objetivo de la Psicología Clínica no sería únicamente identificar y atender patologías, su acción consistiría entonces en proporcionar ayuda a muchas personas en muy diversos momentos de su vida. Desde otra perspectiva Weiner (1991) resume las principales influencias teóricas que han servido de base teórica para el desarrollo de la Psicología Clínica. Este autor nos aproxima a la descripción de una disciplina que, si bien ha integrado en su modelo los aportes de los enfoques dinámicos, conductuales y experienciales, se presenta como una resultante, no como una sumatoria de los aspectos más importantes de cada uno de ellos. Así, la Psicología Clínica no se corresponde con "escuela" específica alguna, sino con el ya descrito enfoque Clínico. Este aspecto plantea uno de los principales problemas vinculados a las cualidades teórica y práctica de lo clínico: La Integración.


¿Qué integrar? Esta pregunta puede parecer difícil de contestar, pero, aún más difícil es la respuesta a la pregunta ¿Cómo integrar? La primera requiere de un proceso de selección más o menos exhaustivo de lo que va a componer un nuevo modelo de conocimiento. La segunda, implica una tarea cognitiva de alto grado de coherencia lógica, cuyo resultado debe ser útil en la práctica profesional y capaz de aportar datos precisos sobre su efectividad. Es decir, debe ser susceptible de validación empírica y, por tanto, superar el problema de la aplicabilidad. La mayoría de los autores se refieren a este proceso como el resultado de una posición ecléctica. Generalmente, el eclecticismo y la "amplitud de criterio" son considerados como valores positivos en el psicólogo. Pero, muchas veces el eclecticismo sirve de capa para un ejercicio de la clínica, por demás poco ético, en el cual se justifica el empleo de cualquier procedimiento o técnica terapéutica en función del supuesto "bien del paciente". Esto, sin que ocurra el más mínimo proceso cognitivo de integración real que justifique su inclusión en el modelo de trabajo. Pero, tampoco los ejercicios de erudición teórica, aseguran un resultado satisfactorio del proceso de integración. Son los criterios de aplicabilidad de los modelos quienes confieren el calificativo de eficaz a determinada posición teórica o profesional. Peterson (1991) habla de "curiosidad y flexibilidad intelectual" como una de las características personales que debe poseer el psicólogo Clínico. Esto dentro de las capacidades vinculadas a la relación como instrumento profesional. ¿Y qué mejor característica también para relacionarse con diferentes enfoques, escuelas o corrientes de pensamiento? Esto es cierto, pero debe entenderse que "flexibilidad" no es sinónimo de "laxitud" ni de "ligereza". En sus versiones más extremas, esta "amplitud de criterio" ha generado posiciones -especie de atalayas del furor eclecticae- que privilegian a los factores generales de la relación terapéutica como elementos determinantes de la eficiencia del trabajo clínico, sobre los efectos de los factores específicos. Este es el principal problema del eclecticismo a ultranza, su estrecha vinculación con el nihilismo. Estas posiciones derivan o degeneran en una visión entrópica de la Clínica que se contradice con su verdadera efectividad. Privilegiar la incidencia de los factores generales sobre la de los específicos es defender la NO Clínica. Por esto, en vez de hablar de eclecticismo,


preferiríamos emplear un término que, si bien puede haber tomado una connotación negativa, en su sentido original se ubica más cerca del proceso integrativo que caracteriza a la Psicología Clínica propuesta en este trabajo. El sincretismo permite un funcionamiento coherente del proceso de integración, muy similar al funcionamiento combinado de los mecanismos de asimilación y acomodación descritos por Piaget (5). Partiendo de un tronco central de conocimientos, es susceptible de asimilar de forma sistemática los avances, descubrimientos o aspectos antes desconocidos para ese cuerpo de conocimiento original, generando un re-acomodo en este último que no altera de forma fundamental sus principios iniciales. Así, el psicólogo Clínico debería asumir como suyo un cuerpo central de conocimientos -un modelo- flexible, sistemáticamente "acomodable" que le permita mantenerse en perspectiva respecto a la realidad que le rodea y los rasgos particulares que ésta adquiere en quienes requieren de sus conocimientos (5). Esto nos conduce a otro aspecto de la definición de Lagache, las metas de la Psicología Clínica. Pero para definir metas no es posible partir únicamente de la definición general planteada por este autor. Es necesario delimitar sus áreas de competencia. Al revisar la definición asumida por la División de Psicología Clínica de la Asociación Psicológica Americana (1990), se observa un amplio espectro de áreas y sectores en los cuales puede desenvolverse un psicólogo clínico. Cada una requiere de capacidades, actitudes, destrezas, técnicas y procedimientos eficaces para evaluar e intervenir, en diferentes niveles de la realidad. Esto sirve de apoyo a la idea formulada, sobre la amplitud del campo de acción de esta disciplina, al tiempo que evidencia el grado de complejidad y especificidad que las atribuciones de un psicólogo clínico han adquirido, desde que Lagache publicara su trabajo, hasta el momento presente. Respecto a las áreas de competencia, no es posible desarrollar una discusión sobre las características específicas de cada una de ellas. Sin embargo, se considera pertinente destacar lo que puede entenderse como aspectos centrales -medios en la definición de Lagache- del trabajo del psicólogo Clínico. Estos pueden agruparse, a su vez, en tres hechos clínicos: a) Diagnóstico, b) Intervención y, c) Investigación.


A través de ellos es posible analizar la Psicología Clínica en función de los conceptos manejados hasta este punto. Es en estos elementos donde más claramente interactúan las características del modelo de conocimiento, la aplicabilidad y lo que hemos dado en denominar, las cualidades de lo clínico. El Diagnóstico. Lagache lo considera como la operación fundamental de la Psicología Clínica. De hecho, es imposible entender el trabajo clínico en ausencia de un diagnóstico eficiente de la situación-problema -sigue Lagache- que enfrenta el sujeto que requiere de los servicios del psicólogo clínico. Por su parte Fiorini (1984), en una acertada propuesta sobre los alcances del diagnóstico psicológico, señala la necesidad clínica de efectuar esta operación tomando en cuenta diferentes dimensiones de la situación que enfrenta el paciente. Su planteamiento contempla el aspecto psiquiátrico de la operación diagnóstica, pero también incluye un conjunto de "sub-operaciones", vinculadas a distintas facetas de lo que hemos denominado modalidad social del comportamiento humano (6). Dos requisitos mencionados por Peterson (1991), para considerar competente a un Clínico, podrían agregarse a estas "sub-operaciones", a saber, la comprensión de aspectos biomédicos básicos y conocimientos sobre psicofarmacoterapia. Con esto se incluye la modalidad orgánica -biológica- inevitable en una operación diagnóstica global y completa. El diagnóstico clínico sería entonces, la operación cognitiva que, facilitada por diversas técnicas o instrumentos psicológicos, permite analizar el patrón psicológico de comportamiento de un individuo y los efectos que sobre éste tienen las modalidades orgánica y social de su existencia. El fin último sería el de obtener una síntesis de conocimiento científico sobre la persona, la situación-problema ante la cual se encuentra y su capacidad para resolverla de manera normativa. El diagnóstico, entendido tal y como ha sido descrito, constituye además, una base de datos fundamental para los otros dos hechos clínicos. En función del diagnóstico se genera un pronóstico y se diseñan las estrategias a seguir en el plan de tratamiento -la intervención- y, por otra parte, constituye el


referente empírico -investigación- de las generalizaciones teóricas. En tanto el diagnóstico no es una operación inicial y estática sino progresiva, es decir, que se realiza en diferentes momentos de la relación con la persona que requiere ayuda, está estrechamente vinculado a la aplicabilidad. El diagnóstico también permite entonces verificar la efectividad de los procedimientos y/o técnicas psicoterapéuticas y la validez de los supuestos teóricos que los sustentan. La Intervención. Si bien el pronóstico y el plan de tratamiento generado para un sujeto, constituyen un aspecto básico de la intervención, este hecho clínico puede tomar muy diferentes matices y ser ejecutado en muy distintos ámbitos. El psicólogo clínico trabaja con situaciones-problema que afectan a personas diferentes. Cada individuo actúa en un mundo constituido por varios sistemas, diferenciados por su tamaño, grado de complejidad y por el rol que en ellos ocupa quien recibe los servicios del trabajo clínico. Los tres niveles de prevención están incluidos en cada uno de los sistemas. Su peso específico dependerá de cuán proactivo pueda y deba ser el psicólogo clínico al operar en cada uno de ellos. Korchin (1976) presenta una clasificación de estas formas de intervención, agrupadas en un esquema constituido por tres modelos el clínico, el comunitario y el de acción social. Los dos primeros incluyen, a su vez, dos modalidades de acción que se diferencian principalmente por el peso que en cada uno adquieren las modalidades orgánica y social del comportamiento humano, respecto al funcionamiento psicológico del individuo. Sin embargo, existe una faceta del trabajo clínico que no está incluida en estos modelos. Quizás el autor no la considera como parte del problema de salud mental. Se trata del ámbito organizacional que, si bien no posee muchas de las características de los demás sistemas en los cuales ha sido abordado generalmente el trabajo clínico, se presenta como un campo de acción especialmente aprovechable, tanto para la investigación, como para la intervención en sus niveles primario y secundario. La figura de la asesoría o consultoría de corte clínico ha cobrado importancia progresivamente como una de las áreas de competencia de la Psicología Clínica. Es por esto que


Peterson (1991) la incluye en su trabajo sobre las capacidades y habilidades relevantes para un psicólogo clínico. Este autor enfatiza igualmente sobre un aspecto que, además de vincularse estrechamente con el área organizacional, consideramos imprescindible dentro de la formación de un psicólogo clínico. El manejo de estrategias, procedimientos y técnicas de intervención derivadas del enfoque sistémico de la realidad humana. Esto constituye, dentro de la intervención, el elemento paralelo al enfoque multidimiensional del diagnóstico clínico, descrito anteriormente. Una operación diagnóstica susceptible de abarcar distintos ámbitos en los cuales se maneja un sujeto, ve mermada su efectividad si el clínico que lo desarrolla no es capaz de realizar intervenciones, aún cuando sean muy puntuales, en el marco de los diferentes sistemas en los cuales funciona ese sujeto. Nuevamente es la capacidad clínica la que define la utilidad de los instrumentos de trabajo. La efectividad de cada modelo de intervención no está dada por la estructura del modelo en sí, sino por la capacidad del clínico para aplicarlo en las situaciones más indicadas, es decir, cuando sean más eficientes dentro del proceso de solución de problemas presentados por el individuo, grupo o sistema que esté abordando. La Investigación. Víctima de los ataques más ensañados y diversos de parte de los "hombres de ciencia", un ámbito de la Psicología en general que ha tenido que soportar la ineficacia de muchos de quienes, pretendiendo defenderla, fuerzan la realidad para satisfacer un modelo de trabajo "científico", la investigación psicológica ha tenido que desarrollar verdaderas estrategias de supervivencia para satisfacer las demandas de la "Ciencia" y no perder su condición de ciencia del comportamiento humano. Como resultado una especie de estrechamiento del campo de la conciencia, los "científicos" han desarrollado una tendencia cognitiva a emplear el método científico de una forma rígida y con perspectivas fascistas, en la cual sus "pasos" parecen hacer las veces de versículos mágicos que, de ser empleados levemente fuera de los cánones arcanos, podrían conducir a errores terribles, capaces de aniquilar a la raza humana. Sin embargo,


hombres eminentes dentro del medio científico, incluso dentro de las ciencias "exactas", tales como la física, han hecho aportes invaluables que favorecen un punto de vista meta-teórico sobre los principios científicos, con el fin de relajar los procedimientos que implican su utilización en búsqueda de conocimientos. En Inglaterra, luego de finalizada la Segunda Guerra Mundial, un físico alemán de gran renombre dijo algo que, seguramente, asombraría y hasta molestaría a muchos de quienes se precian de ser "científicos". Esta frase, recogida por Bronowski (1979) es el mejor ejemplo de lo injustificado de los ataques cuyo blanco ha sido la investigación en Psicología: "Estoy convencido de que la física teórica es realmente filosofía" (7). Cómo todo modelo, el método científico, no escapa a los errores de quienes se sirven de los modelos para entender la realidad. Aún más, si los modelos pertenecientes a la física teórica pueden ser considerados como filosofía por un físico eminente. El empleo del calificativo de "filosófico", para desmerecer a la Psicología -en especial la Clínica- y sus supuestos, o la continua búsqueda de mecanismos que le permitan establecerse como "ciencia", pasan a convertirse en formulaciones vanas e irrelevantes. Además de esta disertación de corte "filosófico", sobre las posibilidades de la Psicología de obtener su carta de buena conducta dentro del denominado medio científico, existen problemas específicos de esta disciplina que merecen ser tratados con su respectiva relevancia. Estos aspectos cobran aún más importancia dentro de la psicología clínica debido a que su objeto, es decir, el protagonista de este hecho clínico es el ser humano. Por una parte, el problema ético que aquí se plantea es bastante delicado y difícil de manejar en muchos de los casos. Por la otra, en tanto la Psicología Clínica asume la individualidad como un fenómeno único, las generalizaciones y supuestos teóricos derivados de los hallazgos generados por la investigación, constituyen uno de los conocimientos de mayor relatividad y perfectibilidad dentro del conocimiento que sobre el hombre existe. ¿Qué hacer?¿Renunciar? Consideraríamos una respuesta negativa como la más acertada. Es por esto que, en el trabajo de Peterson et al. (1991) se propone la figura del Psicólogo Clínico como un Científico Clínico Local.


Este se concibe como un investigador que aborda los fenómenos psicológicos locales -de su práctica cotidiana y no tan cotidiana- desde un punto de vista comprometido con un pensamiento lógico, riguroso, crítico y sistematizado cuya finalidad es la de obtener verdaderos resultados y conocimientos científicos. Cobra así importancia la necesidad de desarrollar un profesional de la Psicología Clínica, capaz de realizar este trabajo de investigación. Mediante un pensamiento lógico-científico debería ser capaz de producir modelos de trabajo y validarlos, en lo posible, con la realidad empírica. III.- EL PROFESIONAL DE LA PSICOLOGIA CLINICA. La Identidad Profesional es el conjunto de actitudes, roles, actividades y mecanismos de inserción y participación social que definen el espacio de una disciplina o ciencia en la sociedad. En el caso de la Psicología Clínica, representa el conjunto de acciones que el psicólogo clínico como profesional -¿o acaso mejor, los psicólogos clínicos en conjunto?- pone en práctica para transformar los hechos clínicos en hechos sociales. La Identidad Profesional se presenta como el aspecto más susceptible de ser afectado por la modalidad social de la conducta humana, por lo cual exige una posición altamente proactiva en el ejercicio de la profesión. Por esto, la Identidad Profesional del psicólogo clínico constituye un elemento que requiere atención especial. Es en este punto donde la Psicología Clínica recibe más directamente los efectos, influencias y presiones de los modelos sociopolíticos que definen a la sociedad en la cual pretende desarrollarse y emplear sus procedimientos, esto es, diagnosticar, intervenir e investigar. Si bien la definición de la Psicología Clínica puede presentar aspectos de carácter más o menos universal, la Identidad Profesional es la que adquiere mayor especificidad en función de las características particulares de la sociedad en la cual se enmarca cualquier profesión. En este sentido, los principales problemas de la Psicología Clínica -al menos en Venezuela- se relacionan a los procesos de ajuste y presencia social. Ambos están vinculados con el problema de las relaciones de poder.


Existen dos "vertientes" a través de las cuales puede una profesión desplegar mecanismos de ajuste social tendentes a proporcionarle mayor presencia social en su contexto. Una que podríamos denominar gremial, externa al profesional como individuo y referida al grado de organización y cohesión de la profesión en la sociedad, implica la existencia de instituciones que operen como representación de los profesionales que ejercen en el campo de una determinada disciplina. Otra que podríamos denominar individual, inherente al profesional y vinculada a la capacidad de autogestión de los miembros de una profesión. Ambas vertientes deben engranarse para que una profesión pueda captar y comprender las características del medio en el cual se ubica e implementar acciones que le aseguren un mejor ajuste y, en consecuencia, una mayor presencia social. La vertiente gremial es la más indicada para integrar y socializar los intereses de los profesionales dedicados a una disciplina en particular. Como representación de la identidad profesional de varios individuos, su principal función debería ser la de definir el espacio social de la profesión. Esto permitiría, a su vez, desarrollar una justificación de la presencia social de la profesión y asegurarle una mayor cuota de poder dentro del modelo sociopolítico que la enmarca. Esto es, la organización gremial debería participar responsablemente en el desarrollo de actividades de intercambio y mecanismos de divulgación de información, así como de procesos de formación y actualización de los profesionales que la integran. También debería funcionar como una especie de "puente" entre la realidad social y sus miembros, para generar mecanismos de ajuste social que proporcionen un mayor status a la profesión en el contexto en el que está ubicada. En nuestro contexto, la Psicología Clínica se encuentra en una situación muy particular. La primera vertiente es prácticamente -por no decir totalmente- inoperante. El Colegio de Psicólogos no constituye una verdadera representación de quienes en él se inscriben y tampoco existen organizaciones capaces de sustituirlo, ni siquiera a nivel de las diferentes "ramas" de la Psicología. En Venezuela, el trabajo psicológico -inclusive dentro de la Psicología Clínica- no está respaldado por organizaciones capaces de definir y/o defender las características específicas del rol del Psicólogo, sus áreas de competencia, las distintas especialidades que puedan existir, el proceso formativo a nivel de


Post-grado, la remuneración, etc. Como consecuencia, el ejercicio de la Psicología y sus vicisitudes están definidos por la acción individual de los psicólogos en cada uno de los ámbitos en los cuales se desempeñan, con resultados muy diversos e imposibles de analizar a cabalidad. Tampoco existe posibilidad de ejercer un control efectivo sobre los aspectos éticos del ejercicio de la profesión y es fácil detectar modalidades aberrantes del ejercicio de la profesión. Es entonces la "vertiente" individual la que predomina en nuestro medio, como fórmula de autogestión destinada a generar mayor presencia social de la Psicología Clínica en nuestra sociedad. Los esfuerzos en este sentido son desarrollados por agrupaciones y organizaciones de carácter espontáneo, y funcionamiento más o menos sistemático que, si bien producen avances serios e importantes hacia la clarificación del espacio social de la profesión, enfrentan circunstancias difíciles de superar, sólo con el esfuerzo. Estas circunstancias se refieren principalmente, al poco número de publicaciones útiles para la difusión de trabajos de investigación realizados en el área y a la inexistencia de actividades -Jornadas, Conferencias, Congresos- propias de los psicólogos clínicos, que los conducen a mantenerse como público de los psiquiatras y otros profesionales de la salud mental. Estas circunstancias son producto de un aspecto central, la insuficiencia de recursos económicos. Este problema es el referente fundamental de la poca presencia social de la Psicología Clínica en nuestro contexto. Pero, si bien la ausencia de organizaciones representativas y eficaces en sus funciones, está vinculada al nivel de presencia social de la Psicología Clínica, los profesionales pertenecientes a esta profesión poseen una cuota importante de responsabilidad en esta situación. La reducida participación dentro de las organizaciones existentes constituye uno de los puntos nodales que favorecen esta problemática. Aún cuando existan iniciativas interesantes hacia el desarrollo de actividades tendentes a mejorar las circunstancias sociales de la Psicología Clínica, consideramos que el Psicólogo Clínico en Venezuela presenta, en su ejercicio profesional, un bajo ajuste social. Nos explicamos. Los psicólogos clínicos parecen despreciar un área de trabajo que, si bien puede no satisfacer los parámetros "ideales" de la profesión, constituye un campo de acción particularmente interesante. La "omisión" de las posibilidades de trabajo e investigación que presenta este área es un


indicador inequívoco de bajo ajuste social en los profesionales de la Clínica. El abordaje de la dimensión organizacional podría constituirse en la estrategia central para el incremento de la presencia social de la Psicología Clínica en nuestro contexto. El objetivo sería el de obtener los recursos económicos necesarios para complementar la actividades de autogestión implementadas por los psicólogos clínicos. Se requiere de un trabajo capaz de generar una oferta de servicios a los sectores organizacionales no abordados hasta el momento que, sin embargo, demandan constantemente de servicios psicológicos de diagnóstico, intervención e investigación, estrechamente relacionados con el modelo de Psicología Clínica propuesto en el presente trabajo. Una formulación del proceso resultante, demasiado simplificada si se quiere, podría ser la siguiente. La satisfacción de la demanda de servicios de la dimensión organizacional proporcionaría una mayor presencia social a la Psicología Clínica en nuestro contexto, al tiempo que generaría los recursos necesarios para financiar trabajos de investigación, actividades de intercambio y publicaciones de divulgación científica. Una mayor presencia social y la justificación de la existencia de la Psicología Clínica como modelo de abordaje de los problemas que presentan las personas en diferentes ámbitos, entre ellos el organizacional, tendría como consecuencia la posibilidad de transformar los hechos clínicos en hechos sociales. Esta presencia conduciría a la obtención de mayor poder en la sociedad, lo cual se constituiría en el catalizador de la posibilidad de ejercer mayor presión para el desarrollo de verdaderas políticas de prevención e intervención en el campo de la salud mental.


IV.- A MANERA DE CONCLUSION. Luego de desarrollar las proposiciones fundamentales vinculadas a la aplicación de un modelo de Psicología Clínica lo suficientemente flexible para abordar al ser humano en los diversos sistemas en los cuales se desenvuelve, resulta difícil desarrollar algunos párrafos que resuman la intención de los planteamientos realizados. No obstante, es posible presentar algunos puntos que sirvan de corolario a dichas proposiciones. Si bien el planteamiento fundamental de este trabajo se refiere a la posibilidad del Psicólogo Clínico de abordar las diferentes dimensiones en las cuales el patrón psicológico de comportamiento de un sujeto es afectado por las modalidades orgánica y social de su vida. Es evidente, sin embargo, que un clínico es incapaz de desempeñarse en todas las dimensiones en las cuales actúa el ser humano, así como de intervenir en las muy diversas problemáticas y áreas de trabajo existentes. Por esto, si bien el Psicólogo Clínico emplearía un modelo flexible, definido por el método clínico y un enfoque personológico, susceptible de cumplir con los criterios de aplicabilidad, sin olvidar la importancia de las cualidades de lo clínico y su importancia relativa en los procesos de diagnóstico, intervención e investigación, sus objetivos deberían estar mediatizados por un enfoque comprehensivo de una especialización. Esto es, deben definirse sub-áreas de dedicación dentro del trabajo clínico, las cuales privilegien el abordaje de situaciones-problema -para usar el término de Lagache- de carácter particular y específico. Así, existirían psicólogos clínicos dedicados a la atención de sujetos pertenecientes a determinado grupo etario (niños, ancianos, adolescentes, adultos) o sujetos con problemáticas específicas (problemas de pareja, divorcios, duelos, patologías severas, etc.). También podrían delimitarse campos de acción de acuerdo al tipo de modelo de intervención fundamentalmente -no únicamente- utilizado, a las técnicas terapéuticas empleadas y/o a los supuestos teóricos integrados en el modelo de trabajo desarrollado.


El enfoque comprehensivo consiste un estado de conciencia, una manera de pensar sobre lo clínico, en el cual el psicólogo no se permite omitir ninguno de los aspectos de la realidad de la persona que requiere de sus servicios, aún cuando no pueda abordar o intervenir en cada uno de ellos. Por tanto, el enfoque comprehensivo funcionaría como especie de garante, tanto de la interacción entre los profesionales, sus métodos, sus formulaciones y sus investigaciones, derivada de la necesidad de evitar el uso mecánico de los modelos de conocimiento dentro del campo de la Psicología Clínica, como de la presencia de un abordaje de la problemática de la persona total. En lo referente a la Identidad Profesional, se considera perentorio el desarrollo de estrategias tendentes a mejorar el grado de ajuste social de la Psicología Clínica para obtener, en consecuencia, un mejor nivel de presencia social en nuestro contexto sociocultural. Esto generará el desarrollo y el perfeccionamiento de la Psicología como profesión, en tanto le permitirá definir su verdadero espacio dentro de la sociedad y tener una participación más significativa en la formulación de políticas de salud mental ajustadas a la realidad en la cual funciona.


NOTAS (1) Ramón Llull (1235-1315), estudioso catalán del siglo XIII, al referirse a las versiones abreviadas de la Biblia que un párroco quería realizar para hacer más "llevadero" el camino de la fe y el temor a Dios. (2) Durkheim, Emile (1858-1895) empleó el término anomia para definir un tipo de suicidio en el cual la persona parecía desvincularse de toda raigambre social y perder el "sentido de la vida" como consecuencia de un proceso derivado de la propia dinámica de la sociedad. Sin embargo la consideraba como una desviación social en tanto no tenía justificación concreta en la realidad social del individuo. (3) Hacemos referencia a la palabra psicólogo en el más amplio sentido del término, por eso las comillas. Se incluyen psicólogos clínicos, psicoanalistas, conductistas, gestaltistas, psicólogos sociales, etc. (4) No podemos asegurar que esta haya sido la intención del autor al acuñar el término, pero tampoco creemos que la contradiga, en tanto, propone el abordaje de "todos los sectores de la conducta humana, adaptada o inadaptada" como objetivo de la Psicología Clínica. (5) Recurriendo nuevamente a las enciclopedias, una definición general de la palabra sincretismo es: "Sistema filosófico o religioso que intente conciliar en su seno diferentes doctrinas". Si trasladamos el término al problema de los modelos resulta muy útil emplearlo como recurso explicativo. (6) Fiorini no utiliza el término dimensiones, sino niveles de diagnóstico. Sin embargo, el primero parece representar la lectura más acertada de su propuesta. (7) Max Born. Director de la cátedra de física de la Universidad de Gotinga entre 1921 y 1933. El comentario es recogido por Bronowski en su libro El Ascenso del Hombre (pag. 364).

Sobre la psicología clínica en la actualidad 2013

Health & Medicine

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