BANCOINTERAMERICANO DEDESARROLLO

InformefinalANALISIS DE POLTICAS, NORMAS Y PROTOCOLOS DE ATENCIN EN SALUD EN

EL MARCO DE LA INICIATIVA SALUD MESOAMRICA 2011GU-G1001

HctorM.ChaclnVsquez

15/08/2011

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Identificacindebrechasquelimitanlafuncionalidaddeleyes,normasprotocolosylineamientosdeatencinparaatencinmaternoinfantil,incluyecumplimientodepolticas.

Siglas utilizadas: AEIPI.Atencin Integral de las Enfermedades Prevalentes en la Infancia AGEXPRONT..Asociacin de Exportadores de productos no Tradicionales AMEU..Aspiracin Manual Endo-Uterina. APROFAM..Asociacin Pro-Bienestar de la Familia. ATLCAlimento Teraputico Listo para Consumo. BIDBanco Interamericano de desarrollo BCG..Bacilo de Calmette Guerin. CAIMI..Centro de Atencin Integral Materno Infantil. CAP..Centro de Atencin Permanente. CDC.Centro de Control de Enfermedades. CENAPA..Centro de Atencin Paciente. CLAPCentro de Atencin Latinoamericano de Perinatologa. CNAA...Comisin Nacional de Aseguramiento de Anticonceptivos. CUM.Centro de Urgencias Medicas DAS..Direccin de rea de Salud. DIUDispositivo Intra Uterino. DPT...Difteria, Pertrusis, Ttanos. ENSMI..Encuesta Nacional de Salud Materno-Infantil. IMC..ndice de Masa Corporal. IGSS.Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. IPAS.Instituto Para el Aborto Seguro. ISOOrganizacin Internacional para la Estandarizacin ITSInfecciones de Trasmisin Sexual MATEPManejo Activo de la Tercera Etapa del Parto. MELA..Mtodo de Lactancia Amenorrea MINSA.Ministerio de Salud.. MSPAS.Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. NCHS...Centro Nacional de Estadsticas de la Salud. OMS.Organizacin Mundial de la Salud. ONG.Organizacin No Gubernamental. OPS...Organizacin Panamericana de la Salud. PF..Planificacin Familiar. PIB.Producto Interno Bruto. PNSR.Programa Nacional de Salud Reproductiva. POHPPI................Programa de Prevencin de la Hemorragia Pos Parto. PROAM.Programa Accesibilidad de Medicamentos. PROCONEPromocin de los Cuidados Obsttricos Esenciales PROSAN...Programa de Salud y Nutricin SIAS..Sistema Integral de atencin en Salud SIDA.Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. SNP...Sistema Nacional de Planificacin. SPR-PT..Sarampin-Paperas-Rubeola- Pertrusis-Ttanos. SEGEPLAN..Secretaria General de Planificacin SSRR.Salud Sexual y Reproductiva. TCU.T de Cobre (dispositivo)

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UNFPAFondo de Poblacin de Naciones Unidas.

UNICEF..Fondo de Naciones Unidas para la Infancia. USAID.Desarrollo Internacional de Estados Unidos de Amrica. VIH..Virus del Inmunodeficiencia Humana.

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TabladecontenidoI. Antecedentes ................................................................................................................... 9II. Objetivos de la consultora ........................................................................................... 10III. Metodologa ............................................................................................................... 10IV. ACTIVIDADES Y RESULTADOS ESPERADOS ................................................. 11

1. Identificar el marco legal vigente que rige al sector salud: las leyes, decretos y los procesos de creacin de leyes, normas, directivas, reglamentos y protocolos; as como las instituciones involucradas. ............................................................................................... 122. Anlisis de las disposiciones legales vigentes con las cuales de manera directa e indirecta se orientan las decisiones de poltica pblica en salud y cmo influyen los escenarios formales as como tambin los canales no formales en la implementacin y desarrollo de las polticas pblicas para la salud .............................................................. 17A este respecto se tienen propuestas de tipo tcnico, administrativo y poltico:.............. 29 En el mbito tcnico debe trabajarse un plan de seguimiento a la iniciativa de la agenda nacional de salud, o trabajar un plan nacional de salud a mediano y largo plazo, que defina quienes somos, a donde queremos llegar, en cuanto tiempo. Estableciendo estrategias y actividades a seguir, metas y resultados a alcanzar con plazos que permitan su monitoreo peridico, anlisis y evaluacin, para reorientar las intervenciones de manera de lograr las metas programadas. ......................................................................... 29 Reorientar las acciones de salud de manera de impulsar programas de educacin en salud para evitar la exposicin a riesgos, que promuevan cambios de comportamiento y fomenten estilos de vida saludables. Que logren en cada persona el compromiso del auto cuidado de la salud. Es decir fomentar la promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, con intervenciones con mensajes concretos, claros y fciles de aprender, ms que la recuperacin de la salud. La educacin en salud para la disminucin de exposicin a riesgos, la promocin de higiene en hogar, las buenas prcticas de alimentacin, el cuidado del medio, y medidas preventivas como monitoreo del crecimiento, vacunacin, suplementacin de micronutrientes, cuidado de la embarazada, planificacin familiar, programas de saneamiento del medio, logran prevenir infecciones, y tambin enfermedades crnicas y degenerativas. No debe trabajarse programas educativos verticalizados, la educacin en salud es nica. Promover la implementacin de programas educativos por educadores ms que por personal de salud propiamente. .. 29 Ensear el cmo se hace, en lugar de decir que debe hacerse. .................................. 29 Fomentar el anlisis de la situacin de salud peridicamente ................................... 29 Establecer la cartera de servicios por nivel de atencin, la capacidad resolutiva de cada servicio y el perfil del recurso humano para idneo para este servicio .................... 29

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Las intervenciones contenidas en las normas de atencin tienen costos unitarios para hacer factible y viable su implementacin. ...................................................................... 29

Capacitar en el contenido del marco legal y jurdico en salud de manera que las autoridades locales en salud puedan apoyar la vigilancia de la salud de la poblacin, cuidado del medio ambiente, haciendo efectiva el cumplimiento de la ley y de su papel rector. ................................................................................................................................ 29 Socializar con las organizaciones del sector salud locales su plan de salud a realizar en el territorio, las metas a alcanzar, asignando sectores, territorios e intervenciones a cada actor local, y monitoreando mensualmente el cumplimiento de logros durante el periodo, e implementando planes de mejora que permitan el logro de metas y resultados. 30 En el mbito administrativo ms que promover nuevos conocimientos y uso de la tecnologa de punta, fomentar procesos para mejorar la organizacin y funciones de los servicios de salud. ............................................................................................................. 30o Elaboracin de manual de organizacin y funciones de cada unidad de servicios, donde todo el personal del servicio participa ................................................................... 30o Manual de organizacin y funciones socializado y conocido por cada integrante del personal ............................................................................................................................. 30o La evaluacin del desempeo se realiza no solo para evaluar el conocimiento de la norma, se realiza para evaluar el cumplimiento de las funciones descritas en el manual que el equipo defini. ....................................................................................................... 30o Personal nuevo recibe induccin con el manual de funciones .................................. 30o Evaluaciones peridicas del cumplimiento de las funciones..................................... 30 Programacin de actividades anuales se realiza en base al anlisis del contexto actual y futuro, ms que histrico, .............................................................................................. 30

La desconcentracin y si es posible descentralizacin de intervenciones ................. 30 Elaboracin de normas, protocolos de atencin y manuales de funcionamiento en apoyo a la desconcentracin y descentralizacin de intervenciones ................................ 30 Sistema de monitoreo y supervisin oportuno, efectivo desde el nivel municipal, departamental y central ..................................................................................................... 30

Sistema de informacin confiable, oportuno, funcional ............................................ 30 Fortalecimiento de la capacidad tcnica y administrativa de las persona con cargos directivos, de manera de que puedan dirigir las acciones de salud locales ...................... 30 Ley de los Pueblos Indgenas..30 Brechas generales de Salud.. 32 Nuevo organigrama del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social...43

NUTRICION49

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1. Hacer una revisin y anlisis de las intervenciones efectivas para reducir el retardo en talla, las deficiencias de micronutrientes y la morbilidad y mortalidad infantil en relacin con polticas, normativas, programas, protocolos y prcticas en estas reas. .... 492. Incluir en lo anterior la Promocin de cambios de comportamiento, la promocin de la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, la introduccin oportuna, segura y adecuada de alimentos complementarios y la promocin de prcticas adecuadas de higiene, especficamente el lavado de manos. ............................................ 493. Incluir las intervenciones de micronutrientes a travs de la suplementacin con micronutrientes dirigida a nios menores de 5 aos de edad, tales como la provisin semestral de suplementos de vitamina A, el uso de suplementos de zinc para el manejo de diarreas y la adicin de micronutrientes a los alimentos complementarios. ................ 494. Para las mujeres embarazadas, incluir la revisin y anlisis de las intervenciones que incluyan la suplementacin con hierro y cido flico y el fortalecimiento de los programas nacionales de fortificacin en mujeres embarazadas. ..................................... 495. Incluir las Intervenciones de alimentacin complementaria a travs de la distribucin de alimentos complementarios fortificados con micronutrientes para nios de 6-23 meses de edad de forma universal. .............................................................................................. 496. Incluir el manejo clnico dado a desnutricin aguda severa ...................................... 627. Verificar si para el tema de Nutricin se toma en cuenta para los protocolos o guas de prctica de atencin: i) la medicina basada en evidencias con la mejor evidencia cientfica disponible y; ii) estudios costo efectividad o costo beneficio de las intervenciones (nacionales y/o internacionales) ............................................................... 49SALUD SEXUAL,REPRODUCTIVA Y NEONATAL .............................................. 728. Verificar si para el tema de salud materna, sexual-reproductiva y neonatal se toma en cuenta para los protocolos o guas de prctica de atencin: i) la medicina basada en evidencias con la mejor evidencia cientfica disponible y; ii) estudios costo efectividad o costo beneficio de las intervenciones (nacionales y/o internacionales) ........................... 729. Salud materna: revisar y analizar de las polticas especficas y protocolos dirigidos a la atencin obsttrica de emergencia, y el manejo activo de la tercera fase del trabajo de parto para prevenir la hemorragia posparto, en el marco de la atencin a la salud materna.7210. Revisar la aplicacin a nivel de normas y protocolos de las mejores prcticas para: reducir la mortalidad materna ocasionada por hemorragia posparto vaginal , reducir la mortalidad materna ocasionada por eclampsia, reducir la mortalidad materna ocasionada por infeccin posparto y para reducir la mortalidad materna ocasionada por aborto sptico, u otras causas asociadas a la mortalidad materna. ................................... 7211. Salud neonatal: Revisar y analizar de las normas relacionadas con el paquete de atencin esencial para el recin nacido y el paquete de atencin de emergencia para el recin nacido ..................................................................................................................... 72

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12. Salud sexual y reproductiva (planificacin familiar): Revisar y verificar a nivel de las normas y disposiciones de salud si estas permiten efectivamente implementar

servicios de calidad de planificacin familiar para adolescentes, garantizar el acceso a los servicios de por lo menos seis mtodos anticonceptivos en puestos de salud, garantizar el acceso libre, informado y voluntario a la vasectoma en hospitales y centros de salud acreditados, a la asesora y servicios de anticoncepcin posteriores al parto o a un aborto, de conformidad con las polticas de fortalecimiento de la atencin en salud sexual y reproductiva. ....................................................................................................... 7213. Analizar s las polticas y normativas vigentes apuntan a una integracin / articulacin del pilar de salud materna, neonatal y sexual-reproductiva ......................... 72VACUNACIN .............................................................................................................. 8114. Revisar y verificar las polticas y normatividad para fortalecer el marco legal para la vacunacin como derecho humano: leyes para asignar financiamiento para vacunas y las responsabilidades especificas del estado ..................................................................... 8115. Identificacin, revisin y anlisis de las normas y disposiciones para mejorar la confiabilidad de la frecuencia de las sesiones de vacunacin y comunicarlo claramente a la comunidad. ................................................................................................................... 8116. Identificar, revisar y anlizar de Polticas y programas de incentivos de reconocimiento a las familias cuando sus nios completan los esquemas de vacunacin (programas de transferencia condicionada u otros incentivos como condicionalidad explicita) ........................................................................................................................... 8117. Verificar la existencia y aplicacin efectiva de protocolos y manuales de mercados socialmente apropiados y culturalmente sensibles acerca de los beneficios de la vacunacin en reas de difcil acceso con poblacin indgena o colonos. ....................... 8118. Evaluar la existencia y ejecucin efectiva de planes para el fortalecimiento de las actividades de monitoreo y evaluacin de los indicadores de inmunizaciones; as como para las actividades de la cadena de fro (entrenamiento, almacenamiento, insumos, equipos, distribucin, supervisin, mantenimiento, reparacin, reposicin y renovacin). ..8119. Disear los elementos requeridos para actualizar la normatividad y protocolizacin en base a la evidencia cientfica disponible actualizada y en base a estudios costo efectividad y costo beneficio; para la introduccin de cualquier vacuna; y a la fecha actual en referencia especfica a rotavirus (monovalente) y la vacuna conjugada de neumococo ................................................................................................. 8120. Verificar que para la introduccin de nuevas vacunas se toman en cuenta estudios de anlisis, adecuacin y/o fortalecimiento de la oferta fija incluyendo la disponibilidad de recursos humanos, la capacidad de almacenamiento de la cadena de fro, los gastos operativos locales de la accin de vacunacin, etc. .......................................................... 8121. Diferenciacin, revisin y anlisis sobre las polticas y protocolos vigentes dirigidos a la atencin de salud en general y la aplicacin del modelo de atencin integral de salud (Listar y analizar por cada tem) ......................................................................... 81

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22. Diferenciacin, revisin y anlisis sobre las polticas y protocolos vigentes dirigidos a la atencin primaria de salud basados en la poblacin y en el enfoque de atencin integral de salud (Listar y analizar por cada tem). ............................................ 81

23. Revisin y anlisis de las polticas y normativas para el desarrollo de capacidades de trabajadores de salud comunitarios para su articulacin y/o integracin al sistema de salud (sea a travs de diferentes actividades como uso de datos, participacin comunitaria en la planeacin de servicios, para la r mejora de los servicios, monitoreo, resultados en salud, evaluacin, rendicin de cuentas u otros aspectos de la atencin, promocin y/o prevencin de la salud)............................................................................. 8124. Verificar si se toma en cuenta para los protocolos o guas de prctica de atencin: i) la medicina basada en evidencias con la mejor evidencia cientfica disponible y; ii) estudios costo efectividad o costo beneficio de las intervenciones (nacionales y/o internacionales) ................................................................................................................. 8125. Se anticipa que la consultora proporcionar al BID y al MINSA los siguientes productos: un estudio integrado que detalle hallazgos y proponga recomendaciones prioritarias para mejorar la efectividad y eficiencia de las polticas, normas y protocolos de atencin en salud en el marco de la Iniciativa Salud Mesoamrica 2011 .................... 8526. VECTORES..93

PROTOCOLOS DE MANEJO DE ATENCIN.... 97

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BRECHAS ESPECFICAS EN SALUD....103

ANALISIS DE POLTICAS, NORMAS Y PROTOCOLOS DE ATENCIN EN SALUD EN EL MARCO DE LA INICIATIVA SALUD MESOAMRICA

2011 GU-G1001

I. AntecedentesAl igual que los pases de la regin mesoamericana, Guatemala ha logrado mejorar sus indicadores de salud en los ltimos aos; sin embargo, el anlisis de los resultados de la Encuesta de Salud Materno Infantil 2008-2009, aun muestra rezagos en comparacin con los dems pases centroamericanos. (Ver ilustracin 1). Esta situacin se hace ms evidente, cuando se desagregan estos indicadores de pas por variables socio demogrficas (pobreza, indgenas y rurales). Estas inequidades en el estado de salud son en parte resultado de grandes diferencias en el acceso a los servicios de salud e indican la necesidad de continuar trabajando en la mejora del acceso, disponibilidad, utilizacin y calidad de los servicios de salud para las poblaciones ms vulnerables y desfavorecidas.

Ilustracin 1Tendencia de indicadores bsicos de Guatemala medidos en ENSMI desde 1987 a 2008

Fuente ENSMI 2008-2009.

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El Banco Interamericano de Desarrollo lidera la Iniciativa Salud Mesoamrica 2015 (alianza pblico-privada regional entre pases de Mesoamrica, fundaciones privadas y donantes tanto bilaterales como multilaterales) con el propsito de reducir las desigualdades de salud existentes para las poblaciones ms pobres de

esta regin. Propone financiar intervenciones por el lado de la oferta y la demanda, incluidas la introduccin de cambios en las polticas, nuevas intervenciones, la expansin de paquetes de atencin de salud probados y eficaces en funcin del costo efectividad y la entrega de incentivos por prestaciones eficaces. Entre sus principales caractersticas se cuenta un modelo de financiamiento basado en resultados (RBF, por sus siglas en ingls), una slida medicin del desempeo, transparencia y consistencia en la emisin de informes y rendicin de cuentas y evaluacin del impacto global. Los fondos de esta iniciativa centrarn sus recursos en la integracin de intervenciones claves destinadas a reducir las desigualdades de salud generadas por la falta de acceso a nutricin y atencin de salud sexual y reproductiva, materna y neonatal entre los ms pobres.

Como parte de esta iniciativa se ha realizado un estudio sobre el contenido de polticas, normas y protocolos de atencin en salud con el fin de aportar informacin sobre como la aplicacin y funcionalidad de las mismas apoya o no la aplicacin de intervenciones en salud costo efectivas para la toma de decisiones que coadyuve a mejorar el sistema de salud del pas,

II. ObjetivosdelaconsultoraAnalizar el contenido de las polticas, normas y protocolos de atencin en salud con el fin de:

i. Identificar los puntos que limitan la implementacin adecuada de las intervenciones de salud pblica y aquellos especficos de la Iniciativa SM2015 en Guatemala.

ii. Analizar el uso del costo-efectividad para definir las polticas. iii. Proporcionar la asistencia tcnica necesaria para armonizar las polticas,

normas y protocolos con las prcticas adecuadas de atencin. Alcance: El estudio har un nfasis en las polticas, normas y protocolos de atencin en salud en los siguientes niveles: (i) nacional y local; (ii) para las intervenciones de la Iniciativa Salud Mesoamrica 2015: salud integral de la mujer y del recin nacido (salud sexual y reproductiva, materna y neonatal), atencin integral a nios menores de 5 aos (salud infantil, nutricin y vacunacin) y dengue y malaria y (iii) a nivel de manejo y aplicacin de protocolos de atencin.

III. Metodologa

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Para lograr realizar el presente estudio se han planificado la realizacin tres fases de trabajo: 1) fase de recopilacin documental de leyes, polticas, normas y protocolos de atencin, documentos de planificacin anual del Ministerio de Salud, Plan Nacional de Salud 2008-2012, Presupuesto de la Nacin de los aos 2005 al 2011. 2) fase de entrevistas con actores claves: Coordinadores de programas nacionales de regulacin del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social: Salud Reproductiva, PROSAN, Vectores. Entrevistas

con integrantes del Observatorio Nacional de Salud Reproductiva, diputados o asesores de los mismos que han participado en propuestas de leyes a favor de la salud de los y las guatemaltecas. 3) fase de consolidacin y anlisis de la informacin, elaboracin de informe final de consultora.

Tabla 1- Estructura del informe

IV. ACTIVIDADESYRESULTADOSESPERADOS

1. Identificar elmarco legal vigenteque rige al sector salud: lasleyes, decretos y los procesos de creacin de leyes, normas,directivas,reglamentosyprotocolos;ascomo las institucionesinvolucradas. Analizar, brevemente la funcionalidad del proceso.

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Para el anlisis de la funcionalidad del marco legal vigente que rige el sector salud en Guatemala, se puede utilizar la pirmide de Keslen que permite conocer la jerarquizacin de las leyes en el pas. Se tiene en primer lugar: la Constitucin de la Repblica, que se equipara con convenios internacionales, en segundo lugar, le siguen en orden descendente los Leyes orgnicas y Leyes especiales con rango constitucional, como ejemplo: Ley del organismo ejecutivo, Ley del organismo judicial, en tercer lugar, Leyes ordinarias como ejemplo: Cdigo de salud, Ley de servicio civil, Ley de Presupuesto de la Nacin, por mencionar algunos, en cuarto lugar, los Decreto Ley acuerdos gubernativos (leyes impulsadas por el ejecutivo que luego son ratificadas por el congreso), en quinto lugar los reglamentos, en sexto lugar

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estn los acuerdos ministeriales, y las polticas institucionales, los planes y prioridades de salud para determinado perodo gubernativo.

Ilustracin 2. Pirmide de Keslen

As, se identifica que el Gobierno de Guatemala cuenta con un marco legal fundamentado en los principios de equidad e igualdad de oportunidades, solidaridad y participacin social. Reconoce el derecho a la vida, a la salud sin discriminacin alguna. Considera una obligacin del Estado el velar por la salud y la asistencia social de todos los habitantes. El desarrollar a travs de sus instituciones acciones de prevencin, promocin, recuperacin y rehabilitacin de la salud1. Para dar cumplimiento a estos mandatos constitucionales ha elaborado polticas coherentes de Estado en materia de salud, que garanticen la participacin de todos los guatemaltecos en la bsqueda de la salud. En el Cdigo de salud2 (decreto nmero 90-97), se retoman los principios anteriores, define la responsabilidad de los ciudadanos, las obligaciones del Estado, garantiza el ejercicio del derecho y el cumplimiento del deber de la comunidad de participar en la administracin parcial o total de los programas y servicios de salud; a un trato con respeto y dignidad a su persona, a la intimidad, a la no discriminacin. Esta ley es de observancia general sin perjuicio de la aplicacin de las normas de seguridad social. Cuando existan dudas sobre la aplicacin de las leyes sanitarias, deber prevalecer el criterio de aplicacin de la norma que mas beneficie la salud de la poblacin en general. Sin embargo cuando se pasa de un nivel superior a uno inferior en la escala jerrquica de las leyes relacionadas a salud, se identifican las siguientes brechas:

1 Constitucin de la Repblica: Artculo 1: Proteccin a la persona, Artculo 3: Derecho a la vida, Articulo 4: Libertad e igualdad, Artculo 93: Derecho a la salud, Artculo 94: Obligacin del Estado, sobre salud y asistencia social, Artculo 95: La salud bien pblico. 2 Decreto ley 90-97, Cdigo de Salud: Artculo 1: Derecho a la salud, Artculo 3: Responsabilidad de los ciudadanos, Artculo 4: Obligaciones del Estado, Artculo 5: Participacin de la comunidad, Artculo 6: Informacin sobre salud y servicios, Artculo 7: Ley de observancia general.

Entre el Cdigo de Salud y el Reglamento orgnico interno del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, con respecto a la Ley orgnica de presupuesto de la Nacin, la Ley de servicio civil y su reglamento; ya que este ltimo contiene algunos vacios de ley que dificultan su aplicabilidad, al no subordinarse el reglamento a ley de servicio civil ni a la ley orgnica del presupuesto (101-97), que en su artculo 8 dice: vinculacin plan presupuesto. Por ejemplo: la propuesta de dependencias no contempladas en ley orgnica del presupuesto: Direccin General del SIAS, en sustitucin de la Direccin General de Servicios de Salud, propone una clasificacin de puestos no contemplados en el reglamento de la ley de servicio civil.

Entre el Reglamento orgnico interno y el modelo de atencin integral en salud (MAIS), donde este ltimo propone una nueva nomenclatura para los servicios de salud (Centros de Atencin Permanente, Centros de Atencin Integral Materno Infantil, Centros de Urgencias Mdicas, Policlnicos, etc.), y una readecuacin de los servicios que comprenden los niveles de atencin: centros comunitarios, puestos de salud y centros de salud en el primer nivel de atencin, CAP, CAIMI, CUM, Hospitales tipo 1, en el segundo nivel de atencin. Estos servicios y esta nueva clasificacin no lo contempla el reglamento orgnico interno vigente en la actualidad.

Otra brecha identificada entre la ley de presupuesto de la nacin, y el modelo de atencin integral de atencin es que la clasificacin de servicios de salud y la clasificacin de los mismos de acuerdo a su capacidad resolutiva y su cartera de servicios en el segundo nivel de atencin, corresponden a servicios de salud preventiva de acuerdo a la ley de presupuesto y no tienen contemplada fondos para servicios curativos (resolucin quirrgica, encamamiento).

Otras limitantes se identifican en la operativizacin de la Ley de Maternidad Saludable (Decreto 32-2010), Articulo 4: principios rectores: El Estado garantizara que los servicios para la atencin materno-neonatal sean accesibles geogrfica y culturalmente, con nfasis en los grupos socialmente excluidos mencionados en el literal a) del artculo 2 de la presente ley. Esto es debido a que la vigencia de la ley cobra vida al momento de su publicacin y no en todas las comunidades hay cobertura de servicios accesibles geogrfica y culturalmente. El proceso de hacer accesibles estos servicios implica tiempo, inversin en infraestructura, equipamiento, dotacin de recurso humano capacitado.

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En el artculo 5, Proveedor Calificado: Profesional de salud con destrezas y habilidades mdico/mdica, partera/partero, enfermera/enfermero, comadrona tcnica que ha recibido capacitacin certificada y es competente para la atencin del embarazo, parto y postparto, as como sus complicaciones. La dificultad para la operativizacin del mismo, es que la Unidad de Pueblos Indgenas menciona que la abuela comadrona, es una persona responsable de la atencin de los partos que no necesita de la capacitacin para la atencin del parto, ella tiene el don, la seal para poder hacer su trabajo; desde esta perspectiva como va ser certificada para la atencin del parto, en el contenido de la presente ley no se contempla, la nica figura es la comadrona tcnica.

En el artculo 9, Atencin obligatoria duante el parto. Las instituciones a las que se refiere el artculo 6 de la presente Ley, estan obligadas a coordinar las acciones de los tres niveles de atencin, con el fin de garantizar la atencin calificada del parto, bajo las siguientes condiciones: a) atencin obstetrica de acuerdo con los estandares tcnicos recomendados por las instituciones especializadas, nacionales e interncionales y los protocolos institucionales vigentes. D) atencin obsttrica de emergencia bsica que incluya los procedimientos establecidos en los protocolos para la atencin de la emergencia obsttrica con nfasis en las hemorragias obsttricas, cualquiera que sea su origen. E) equipo mdico, insumos y medicamentos disponibles para la atencin del parto, del recin nacido, post parto y hemorragias obstetricas, de acuerdo al nivel de resolucin de cada servicio. G) disponibilidad de sangre segura en cantidad y calidad suficiente. La limitante es que no se cuentan con protocolos actualizados para el manejo de emergencia bsica a nivel de los servicios de salud. Las guas para el manejo de complicaciones obsttricas y neonatales recientemente pblicadas no desagregan la resolucin por niveles de atencin, su aplicacin es a nivel de servicios de mayor complejidad. El acceso a sangre segura y sus hemoderivados en este momento es a nivel hospitalario, no de servicios de segundo nivel.

En el artculo 12, Centros de Atencin Integral Materno Infantil y Centros de Atencin Permanente, se institucionalizaran como parte del segundo nivel de atencin de la Red de Servicios Pblicos de Salud del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, como centros especializados y estarn ubicados geogrfica y estrategicamente con caractersticas poblacionales y epidemiologicas relevantes que inciden en la salud materna y neonatal. Sern atendidos por mdicos, enfermeras y auxiliares de enfermera calificados. Podran participar las comadronas, quienes brindaran servicios con pertinencia cultural para mejorar la salud materna neonatal y prevenir las muertes maternas y neonatales evitables y atenderan las veinticuatro horas del da durante todo el ao. Este articulo de la presente ley presenta algunas limitantes operativas en la actualidad, que pueden ser una oportunidad de mejora en el corto plazo, por ejemplo: la ubicacin geogrfica y estrategicamente con caractersticas poblacionales y epidemiolgicas relevantes que inciden en la salud materna y neonatal. La ubicacin de los CAP y CAIMI en la actualidad no cumple en su mayoria con este criterio, en el documento del modelo se da enfasis a los criterios mencionados con sin embargo no tiene un reglamento organico interno que respalde su operativizacion.

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En el artculo 17, Proveedores comunitarios y tradicionales: Los proveedores comunitarios y tradicionales brindaran los servicios de maternidad en el primer nivel de atencin, aplicando normas y protocolos establecidos. En el caso de las comadronas, el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social debera formular, en coordinacin con las organizaciones de comadronas, una poltica que incluya definicin del rol de las comadronas, sus funciones, el relacionamiento con los servicios de salud, as como establecer un programa de transicin para la formacion de comadronas capacitadas y certificadas a nivel tcnico. La limitante observada en este artculo es su operativizacin es que las

normas no diferencian la oferta de acuerdo a la capacidad de resolucin del primer y segundo nivel de atencin, la infraestructura, equipamiento, dotacin de recurso humano es distinta en la prctica, sin embargo la norma no discrimina en sus lineamientos que corresponde al primer nivel y que al segundo.

En el tema normativo y regulatorio, el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia social, se han publicado la segunda edicin de las normas de atencin en salud integral para el primer y segundo nivel de atencin 2010, que regulan y estandarizan la oferta y prestacin de servicios para mejora de la calidad de atencin. A pesar de este esfuerzo se identifican brechas funcionales entre lo que esta normado y su aplicacin al momento del contacto con el paciente, por ejemplo:

o La normas no diferencian la oferta de acuerdo a la capacidad de

resolucin del primer y segundo nivel de atencin, lo cual al momento de evaluar el desempeo del proveedor de acuerdo a la norma presenta dificultades, por ejemplo los servicios del primer nivel de atencin no cuentan con laboratorio clnico, ni con pruebas rpidas para realizar pruebas de orina de rutina, ni glucmetros para anlisis de glicemia en pacientes, adems de pruebas para anlisis de hematocrito y hemoglobina.

o Describe ciertas intervenciones que salvan vidas por ejemplo para neonatos que el equipamiento solo est disponible en algunos establecimientos del segundo nivel de atencin. No en todos.

o El contenido de las normas va ms orientado a procesos de recuperacin de salud, ms que a intervenciones de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Por ejemplo en salud del lactante y niez habla de IRA, y para caso de resfriados describe el uso de medicamentos como acetaminofen para tratar sntomas, pero no de cmo prevenir el contagio con otras personas como puede ser, lavado de manos, cubrirse la nariz y boca al estornudar.

o Respecto a la funcionalidad de la aplicacin, se identifica que programas prioritarios como son salud reproductiva, inmunizaciones, ITS/VIH-SIDA, que al contar con fondos y apoyo tcnico de agencias de cooperacin, se verticalizan al momento de su operativizacin y dejan de lado la atencin integral de la persona, lo cual contribuye a fragmentar mas el funcionamiento del Ministerio de Salud Pblica.

Respecto al contenido de algunos protocolos y guas de atencin se identifican brechas en su operativizacin por ejemplo:

o Uso de oxitocina para el manejo activo del tercer perodo del parto, se mencionan indicaciones de uso, dosis, pero no de forma adecuada de almacenamiento (temperatura, no exposicin a la luz).

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o Para los mtodos anticonceptivos, las Guas Nacionales de Planificacin Familiar, describen cada mtodo disponible en el Ministerio de Salud, como acta, proteccin esperada del mtodo usado adecuadamente, quienes pueden usarlo, quienes no pueden usarlo, ventajas y beneficios, limitaciones, aplicacin del mtodo, cuando iniciarlo, manejo de efectos

secundarios comunes, seguimiento, donde pueden reabastecerse, sin embargo, para algunos mtodos menciona quien puede proveerlo, por ejemplo: la T de Cobre, mientras para los otros mtodos anticonceptivos como los inyectables, las pldoras, el condn, el mtodo de das fijos (collar) no lo menciona.

o Esta brecha entre la oferta de mtodos anticonceptivos y el tipo de proveedor, es una limitante para la disminucin de la demanda insatisfecha ya que la misma se concentra en reas urbanas y no en rurales. Se puede observar claramente esta situacin al revisar el captulo 5 de la ENSMI 2008/9, donde mujeres de 15 a 49 aos entrevistadas que usan algn mtodo anticonceptivo al momento de la encuesta, se identifica que en el rea urbana el 34.9% de las mujeres usan mtodos modernos en comparacin con un 24.6% en el rea rural. Esto tiene mayor relevancia cuando se identifica que en el nivel rural la fuente de suministros para mtodos anticonceptivos es en 71% servicios pblicos.

o El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, ha incorporado dentro del contenido de las Normas y protocolos de atencin intervenciones costo efectivas, basado en evidencia mdica (uso de sobres de rehidratacin oral para tratamiento de la deshidratacin en nios y nias, la inmunizacin para enfermedades prevalentes en la infancia, la estrategia AIEPI, etc.). Sin embargo pocos programas tienen estimado el valor de sus intervenciones, lo cual constituye una brecha ya que pueden ser intervenciones basadas en evidencia mdica pero poco factible para su implementacin.

o Otra brecha identificada es que mientras el rea financiera tiene costeados las intervenciones claves por ciclo de vida en base a produccin, el personal responsable de elaborar normas, actualizarlas desconocen los costos de las intervenciones que ellos proponen en las mismas. lo cual constituye una brecha ya que pueden ser intervenciones basadas en evidencia mdica pero poco factible para su implementacin.

o Lo anterior se evidencia con la elaboracin de los Planes Operativos Anuales, donde cada programa ha incorporado sus prioridades, sus insumos, pero solo se registran los insumos, las metas, no los costos.

o Se identifican brechas entre lo normado para incorporar en procesos de atencin del primer y segundo nivel de atencin y los formularios electrnicos de catalogo de insumos del Plan Operativo Anual; programas prioritarios y que son monitoreados por SEGEPLAN por el logro de resultados (salud reproductiva para reducir mortalidad materna y neonatal, desnutricin, inmunizaciones, ITS-VIH/SIDA), ya que en este ltimo no incluyen al neonato ni insumos para su atencin, vitamina K, antibitico para profilaxis oftlmica.

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o Otro hallazgo es que no se contemplan insumos jeringas, algodn, gluconato de clorhexidina o alcohol para administrar el inyectable mensual y/o trimestral, no se contemplan insumos para la insercin de TCU, o bien de implante subdrmico.

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o Para los programas de monitoreo del crecimiento, no se contemplan balanzas, infantometros para menores de 1 ao y tallimetros para los mayores de 2 aos.

2. Anlisisde lasdisposiciones legalesvigentescon lascualesdemaneradirectaeindirectaseorientanlasdecisionesdepolticapblica en salud y cmo influyen los escenarios formales ascomo tambin loscanalesnoformales en laimplementacinydesarrollodelaspolticaspblicasparalasalud

En el anlisis de las disposiciones legales vigentes con las cuales de manera indirecta se orientan las decisiones de poltica pblica en salud, se identifican dos instituciones que en respuesta a las necesidades sentidas de la poblacin en el tema sanitario proponen, elaboran y monitorean la implementacin de polticas pblicas. La primera, corresponde a Segeplan, que coadyuva en la formulacin de la poltica general de desarrollo nacional, evala su ejecucin y efectos. A su vez, tiene entre sus mandatos, orientar y coordinar los procesos de polticas pblicas sectoriales3 y facilitar el desarrollo nacional, a travs del proceso descentralizado de planificacin y programacin de la inversin pblica. La segunda institucin es el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia social. El Sistema Nacional de Planificacin (SNP) coordinado por Segeplan, cuenta con dos componentes bsicos:

Planificacin sectorial basada en polticas pblicas Entendida como un instrumento de planificacin orientado al logro de resultados que desarrolla un marco estratgico definido a partir de las polticas pblicas, las leyes vinculadas al sector, y los planes estratgicos nacionales e institucionales ya existentes y aprobados; para hacerlos operativos a mediano plazo.

Planificacin territorial emanada del Sistema de Consejos de Desarrollo: Metodologas participativas, en los consejos de desarrollo, con el ordenamiento territorial como eje e instrumento orientador y articulador de las polticas pblicas y su expresin presupuestaria a travs de la inversin pblica

El SNP opera bajo la rectora de Segeplan, en lnea directa desde la Presidencia de la Repblica, conformando una alianza estratgica con el Ministerio de Finanzas Pblicas, ejerciendo un liderazgo conjunto ante las instituciones pblicas, en este caso el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, a travs de sus unidades de planificacin y/o financieras. (Ver ilustracin)

3 Gua de planificacin para la administracin pblica, edicin 2011; desarrollada por la Secretaria de Planificacin y Programacin de la Presidencia (Segeplan), para apoyar la Gestin orientada a resultados con lo cual se mejora la toma de decisiones en cuanto a las estrategias de vinculacin de la planificacin y la programacin del desarrollo nacional y los procesos presupuestarios anuales y multianuales.

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Este anlisis permite conocer los mandatos que de forma directa son responsabilidad de Segeplan o bien aquellos otros en los cuales comparte responsabilidad con otras instituciones para su implementacin y cumplimiento. Este accionar se respalda en un marco legal y jurdico, en convenios y tratados internacionales, en reglamentos y normas como son orientaciones estratgicas de polticas y polticas pblicas relacionadas con las instituciones. Instrumentos jurdicos a considerar, entre otros:

a. Constitucin Poltica de la Repblica de Guatemala4 b. Ley de Proteccin y Mejoramiento del Medio Ambiente, Decreto 68-86 y 75-91 c. Ley de reas Protegidas, Decreto 04-89 d. Ley Forestal, Decreto 101-96 e. Ley de Atencin a Personas con Discapacidad, Decreto 135-96 f. Ley Orgnica del Presupuesto, Decreto 101-97 g. Ley del Ejecutivo, Decreto 114-97 y 90-2000 h. Cdigo de Salud i. Ley de Desarrollo Social, Decreto 42-2001 j. Ley de los Consejos de Desarrollo, Decreto 11-2002 k. Cdigo Municipal, Decreto 12-2002 l. Ley de Descentralizacin, Decreto 14-2002 m. Ley Orgnica de la Contralora General de Cuentas, Decreto 31-2002 n. Ley de Idiomas Nacionales, Decreto 19-2003 o. Ley de Proteccin Integral de la Niez y Adolescencia, Decreto 27-2003

4 Constitucin Poltica de Guatemala afirma que el goce de la salud es un derecho del ser humano, sin discriminacin alguna. De esta manera, el Estado se asume como el responsable de velar por la salud de todos los habitantes, a travs de sus instituciones, con acciones de coordinacin, prevencin, promocin, recuperacin y rehabilitacin. El Cdigo de Salud seala al Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS) como la institucin estatal responsable de desarrollar las acciones de salud a nivel nacional, ejerciendo su rectora sobre el sector salud.

Polticas Pblicas

p. Ley Marco de los Acuerdos de Paz, Decreto 52-2005 q. Ley para prevenir, sancionar y erradicar la violencia intrafamiliar, Decreto 97-96 r. Ley de dignificacin y promocin integral de la mujer, Decreto 7-99 s. Ley de la Coordinadora Nacional para la Reduccin de Desastres, Decreto 109-96 t. Otras leyes o normas jurdicas relacionadas con el mbito de su competencia.

Se deben considerar los siguientes instrumentos jurdicos (tratados internacionales (convenios, convenciones, cartas, estatutos, compromisos, concordatos y/o protocolos):

a. Objetivos de Desarrollo del Milenio. b. Convenios: 87, 98, 103, 111 y 169 de la OIT entre otros. c. Declaracin Universal de Derechos Humanos de la ONU, 2006. d. Convencin sobre la Eliminacin de todas las formas de Discriminacin contra la

Mujer, CEDAW. e. Convencin Internacional sobre la Eliminacin de todas las formas de

Discriminacin Racial f. Protocolo de Kyoto de la Convencin Marco de las Naciones Unidas sobre el

Cambio Climtico g. Marco de Accin de Hyogo, 2005-2015 h. Protocolo de Montreal relativo a sustancias agotadoras de la capa de ozono i. Convenio de Basilea sobre el Control de los Movimientos Transfronterizos de los j. Desechos Peligrosos y su eliminacin k. Convencin de Lucha contra la Desertificacin y la Sequa l. Convenio de las Naciones Unidas sobre Diversidad Biolgica m. Tratado de Libre Comercio entre Centro Amrica, los Estados Unidos y la

Repblica Dominicana (TLC CAFTA DR, Captulo 17) n. El Cdigo de Salud establece tambin que el Nivel Central del MSPAS tiene la

responsabilidad de la Formulacin y evaluacin de polticas, estrategias, planes y programas de los servicios de salud. Por su lado, el Nivel Ejecutor ser responsable de la prestacin de servicios de salud, sobre la base de niveles de atencin.

Entre los reglamentos que avalan el proceso de planificacin deben observarse, los siguientes:

a. Reglamento de la Ley Orgnica del Presupuesto, Acuerdo Gubernativo 240-1998 b. Reglamento de la Ley de Consejos de Desarrollo Urbano y Rural, Acuerdo

Gubernativo 461-2002 c. Reglamento de la Ley de la Contralora General de Cuentas, Acuerdo Gubernativo

318-2003 d. Reglamento de la Ley de Servicio Civil, Acuerdo Gubernativo 18-98

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Con esta informacin se puede establecer que Guatemala cuenta con un adecuado marco legal y jurdico que respalda la operativizacin de las polticas pblicas. Estas surgen generalmente del anlisis de las polticas del Plan de Gobierno y sus indicadores de logro; las prioridades identificadas en el Gabinete de Gobierno; cumplimiento de compromisos

como los objetivos de desarrollo del milenio; la evaluacin de la poltica general de gobierno; entre otros. Como mnimo, en el anlisis deben considerarse las siguientes polticas pblicas:

a. Prioridades y orientaciones estratgicas de poltica definidas por el Gobierno de la Repblica a travs de su Poltica General de Gobierno (Plan de Gobierno)

b. Los Acuerdos de Paz c. Poltica Pblica para la convivencia y la eliminacin del racismo y la discriminacin

racial d. Poltica Nacional de Promocin y Desarrollo Integral de las Mujeres y Plan de

Equidad de Oportunidades 2008-2023 e. Poltica de Proteccin Integral a la Niez y Adolescencia f. Poltica Nacional de Juventud g. Poltica Nacional de Discapacidad h. Poltica de Desarrollo Urbano Rural Integral i. Poltica Nacional de Cambio Climtico j. Poltica Nacional y Estrategia Nacional de Gestin de Recursos Hdricos k. Poltica de Manejo de Desechos Slidos y Lquidos l. Otras polticas relacionadas con el sector/institucin.

Para su seguimiento y monitoreo tanto de las polticas pblicas territoriales, las del sector y/o institucionales, Segeplan en coordinacin con el Ministerio de Finanzas, han incorporado en los mecanismos de planificacin anual, un catalogo de servicios que le permite conocer como el aporte de las intervenciones que el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social realiza logran llegar a la poblacin objetivo en el temas especficos de salud. Durante el ltimo ao se ha iniciado un proceso de cambio en la forma de planificar y monitorear el cumplimiento de metas de los Planes operativos anuales del Ministerio de Salud, se incorporan costos unitarios que le permiten vincular, planes, presupuestos y como ambos se orientan al logro de metas y resultados. Los principales cambios se han realizado en el formulario de catalogo de bienes y servicios, que al ser utilizado permitir conocer el costeo de servicios, si la produccin alcanzada es costo/efectiva, si tiene beneficio para la poblacin objetivo, y sobre todo conocer el impacto en 5 resultados claves definidos en forma conjunta por el Ministerio de Salud y Segeplan (reduccin de muerte materna, mortalidad infantil, incremento cobertura de vacunacin, reduccin de desnutricin, y VIH-SIDA. Estos resultados permiten monitorear integralmente el cumplimiento de polticas, compromisos internacionales, prioridades de salud.

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El cumplimiento de estos procedimientos formales o reglas del juego han permitido elaborar polticas pblicas e institucionales dentro de un marco legal y jurdico que las respalda, que permite a travs de su implementacin dar cumplimiento a los convenios internacionales, acuerdos y reglamentos internos. A lo interno del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social se incorporan dentro de estos procesos formales, informes de la situacin de salud local, priorizando, focalizando personas, poblaciones, territorios, grupos etareos, etnias, desagregadas por gnero. Adems se toman en consideracin la necesidad

de dar respuesta a las demandas de acceso a servicios de salud culturalmente adecuadas, planteadas por la poblacin ms pobre, rural e indgena del pas. Otros procedimientos no formales que influyen en la elaboracin de las polticas contenidas en el Plan de Salud 2008-2012 del Ministerio de Salud, son el cumplimiento del pacto colectivo entre trabajadores de salud y el Gobierno. La presin de grupos de poblacin vulnerable y en riesgo organizados. La necesidad de coordinar con agencias de cooperacin internacional, organismos no gubernamentales, sociedad civil, escuelas formadoras del pas. De esa forma se tienen las siguientes polticas:

1. Fortalecimiento de la rectora del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia social, para fortalecer el Estado de Guatemala

Propiciar la coordinacin intra e interinstitucional y multisectorial para ser ms eficiente y eficaz en las acciones en salud.

Garantizar la gestin territorial de la salud, el presupuesto por resultados, el desempeo institucional y la mejorar de la calidad, fomentando la descentralizacin y desconcentracin financiera y administrativa del nivel central al nivel ejecutor.

Fomentar la transparencia institucional, a travs de implementacin de mecanismos de rendicin de cuentas y auditoria social.

Generar capacidades locales para el ejercicio de la rectora. Integrar las polticas transversales del Estado de Guatemala con las del

Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. 2. Mejorar y ampliar la cobertura de atencin y prestacin de los servicios de salud

integrales e integrados Implementar un modelo de atencin y gestin integral, que garantice la

continuidad de la atencin, equitativa, descentralizada, con pertinencia cultural y enfoque de gnero.

Implementar y desarrollar la gestin de los servicios de salud, orientados a garantizar su calidad.

Fortalecer acciones de promocin de la salud y prevencin de enfermedades. Implementar un sistema de referencia y contra-referencia, efectivo para

mejorar la coordinacin intra e interinstitucional. Fortalecer la infraestructura, equipamiento, dotacin de insumos y sistemas

de informacin para la red de establecimientos pblicos de salud. Fortalecer la vigilancia de la salud, promoviendo el desarrollo de las

estructuras actuales. 3. Promover y fortalecer acciones que garanticen la accesibilidad a medicamentos.

Reconocimiento al uso y prctica de la medicina alternativa y tradicional Promover y aplicar el marco normativo para la utilizacin de medicina

genrica para garantizar el acceso. Promover y normar la utilizacin de fitoterapia y garantizar su uso.

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Fomentar el desarrollo de la medicina alternativa y tradicional, as como su institucionalizacin.

Apoyar la implementacin de consultorios y farmacias municipales, ventas sociales de medicamentos y botiquines rurales, abastecidos por el Programa de Accesibilidad de Medicamentos PROAM-.

4. Promover la investigacin y desarrollo tecnolgico en salud Identificar reas de investigacin Incorporar la tecnologa en el sistema de salud Establecer alianzas estratgicas con organizaciones que realizan y financian

investigacin Promover el anlisis y uso de los resultados de la investigacin Promover la creacin de inteligencia en salud Promover que las investigaciones sean multidisciplinarias e intersectoriales.

5. Fortalecimiento de la investigacin, desarrollo y administracin de la fuerza laboral en salud.

Formar y capacitar al personal en el ejercicio de la autoridad sanitaria, la gestin pblica y la administracin financiera.

Fortalecer las alianzas entre el Ministerio de Salud y las Instituciones de formacin de personal en salud.

Crear y fortalecer las unidades de investigacin y desarrollo del potencial humano del personal en salud.

Desconcentrar y descentralizar la gestin y procesos de administracin del personal en salud

Cumplir con el proceso de reclasificacin de puestos y salarios del personal en salud.

Impulsar el proceso institucional de gestin del potencial humano del personal en salud.

6. Desarrollo de la atencin primaria ambiental por medio de la regulacin, vigilancia y control de la aplicacin de la normativa vigente en materia de agua potable, saneamiento e higiene, para mejorar la calidad de vida de la poblacin.

Realizar las intervenciones preventivas, de asistencia tcnica y de control, con el sector privado, las autoridades municipales y comunitarias, en materia de agua potable y saneamiento.

Propiciar la coordinacin entre los actores del subsector agua potable, saneamiento e higiene.

Formar y capacitar al personal del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social en salud ambiental.

Implementar el Plan Nacional de los Servicios Pblicos de Agua Potable y Saneamiento para el desarrollo humano aprobado por el Gobierno de la Repblica.

Suscribir convenios con la comunidad organizada, ONG y las municipalidades responsables del cumplimiento de normativas de agua potable y saneamiento ambiental.

7. Responder a la demanda de servicios de salud, generada por la implementacin de los programas de solidaridad y equidad social.

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Mejorar la infraestructura sanitaria del pas, focalizada en el incremento de la demanda de los programas de solidaridad social.

Mejorar la capacidad institucional y sectorial para atender las nuevas demandas de la poblacin

Garantizar la sostenibilidad de las acciones de salud, contenidas en los programas solidarios con equidad social.

8. Mejoramiento del financiamiento y de la calidad del gasto en salud. Desarrollar e implementar un plan de inversiones con enfoque sectorial y

multianual Garantizar la gestin y abogaca para mas inversin en el sector salud Asegurar e incrementar el financiamiento para el sistema de salud y mejorar

la asignacin presupuestaria del MSPAS en el presupuesto general de ingresos y gastos de la nacin.

Garantizar la utilizacin del Plan Operativo Anual, como herramienta de gestin y de control de la calidad de gasto.

Incidir en los Consejos de Desarrollo para la coordinacin de la inversin en salud.

9. Armonizacin y alineamiento de la cooperacin internacional a los intereses nacionales y prioridades sectoriales.

Establecer una coordinacin eficaz entre los cooperantes y el MSPAS, para fortalecer la autoridad sanitaria nacional y optimizar el uso de los recursos.

Conducir la cooperacin en salud, orientando sus actividades y financiamiento al desarrollo de un enfoque sectorial y a las polticas y lineamientos estratgicos del MSPAS.

Garantizar la armonizacin de la cooperacin con las polticas, normas, procedimientos y prcticas institucionales.

La implementacin y desarrollo de polticas pblicas se operativiza en los canales formales a travs de la priorizacin de estrategias como son:

Fortalecimiento institucional (polticas 2,3,7) o Se orienta a propiciar la gestin de calidad en los servicios de salud:

Infraestructura Gestin de la fuerza laboral en salud Adquisicin de equipo, vehculos, ambulancias Garanta de medicamentos e insumos

Fortalecimiento de la rectora (poltica 1) o Propicia la coordinacin interinstitucional e intersectorial, para ser ms

eficiente y eficaz en las acciones de salud o Garantizar la gestin territorial, fomentando la descentralizacin y

desconcentracin financiera y administrativa del nivel central o Fomentar la transparencia institucional, a travs de mecanismos de rendicin

de cuentas y auditoria social o General capacidades locales para el ejercicio de la rectora o Integrar las polticas transversales del Estado con las del Ministerio de Salud

Publica y Asistencia Social Sistema de informacin (polticas 1,4,8)

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o Desarrollar un sistema de informacin que sea veraz, oportuno y unificado

o Incorporacin de tecnologa o Tipos de informacin:

Situacin de salud Produccin de servicios Ejecucin de presupuesto Recurso humano Infraestructura

o Sistema de informacin, como una herramienta para la inteligencia en salud, eje central para la accin: Planificacin estratgica: proyecciones y polticas Planificacin operativa: diseo de normas y programacin de

recursos Seguimiento y evaluacin

Extensin de cobertura de la red de servicios (poltica 7) Estrategia de reduccin de la mortalidad materna y neonatal (poltica 2,7,9) Estrategia de reduccin de la desnutricin crnica (poltica 7,9) Propiciar un incremento progresivo del porcentaje del PIB destinado a las acciones

de salud (poltica8) Al realizar el anlisis del marco de polticas permite establecer de alguno modo la coherencia desde el nivel superior (poltica general), nivel intermedio (poltica multisectorial o transversal) as como el nivel especfico de anlisis de polticas institucionales impulsadas por el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Indudablemente que la implementacin de estas polticas pblicas y desarrollo de estrategias del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social MSPAS se ve limitada por las asignaciones presupuestarias, las cuales no llenan a cabalidad las expectativas de las autoridades ministeriales, ni de los proveedores de salud quienes estn en contacto diario con la poblacin. Esta situacin afecta a su vez los tiempos en el cumplimiento de las metas, que aunque se ven mejoras en indicadores estos no ocurren en las fechas plazo. B. La estructura institucional y programtica

1. Identificar y analizar los procesos formales de coordinacin entre el Ministerio de Salud y los rganos legislativos para la generacin o cambios de polticas en salud. Incluir la estructura del Ministerio de Salud, jerarquas, divisiones y mecanismos de comunicacin.

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Los procesos formales de coordinacin entre el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social y el rgano legislativo para la generacin o cambios en polticas en salud, aunque estn descritos no se realizan de forma rutinaria; cuando han surgido propuestas de ley o cambios a leyes, han surgido de procesos no formales impulsados por grupos organizados en torno a la

necesidad de dar respuesta a una demanda de atencin, as tenemos las acciones impulsadas por la Coordinadora Nacional de organismos de lucha contra el VIH/SIDA, cooperacin internacional, ONGs de salud. Otro caso es la poltica nacional de poblacin, y la ley de planificacin familiar. Una vez creado el espacio e inicio del cabildeo a lo interno de la Comisin de Salud del Congreso de la Repblica, se involucra el Ministerio de Salud. El procedimiento descrito tiene varias fases que van desde, a) la formulacin de la propuesta: diagnostico situacional, anlisis de la naturaleza del problema, anlisis institucional y del sector, poblacin objetivo que se beneficia de la implementacin de la ley, debe incluir datos de la dinmica poblacional. Como se relaciona con compromisos internacionales, se respalda en leyes nacionales, adems de cmo esta propuesta de ley se constituye en un instrumento que operativiza, respalda las acciones del plan de gobierno, b) Presentacin de la propuesta al despacho ministerial para su revisin y aprobacin, c) revisin por asesora tcnica, asesora jurdica, d) revisin por secretara ejecutiva que da su aval para que se elabore un dictamen por parte del despacho ministerial, e) firma y aprobacin por el despacho ministerial, f) envo de oficio a la comisin de salud del congreso para su anlisis g) coordinacin con grupos organizados vinculados de alguna manera con la iniciativa, ONGs, cooperacin internacional, derechos humanos, iglesias, para socializar y sensibilizar con la iniciativa, h) si existe inters, coyuntura poltica pasa a revisin de la comisin de salud, i) si se aprueba se solicita al pleno su revisin, para su aprobacin, j) se aprueba en su tercera lectura, luego de incorporar cambios y modificaciones al documento k) se enva al Diario de Centro Amrica para su publicacin, l) una vez publicado se considera oficial la ley.

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La reciente ley de maternidad saludable fue impulsada por grupos organizados de mujeres, ONGs, iglesias, universidades, si se coordino con el Ministerio de Salud, fue a travs de sus programas y no de manera oficial convocando al Sr. Ministro de Salud para que el participe o delegue su participacin oficialmente en estos eventos. Cuando fue solicitada su participacin fue para ratificar la ley.

Incluir la estructura del Ministerio de Salud, jerarquas, divisiones y mecanismos de comunicacin

Los procesos formales de comunicacin a lo interno del Ministerio de Salud comprenden:

Para presentacin de propuestas tcnicas, la parte interesada se comunica con su jefe inmediato superior, verbalmente primero y luego en forma escrita para dejar constancia y crear expediente respectivo.

En caso de un Programa de regulacin Salud Reproductiva por ejemplo, enva su propuesta por escrito a la Jefatura del Departamento de Regulacin de Atencin a las Personas,

quien a su vez enva copia al Director de la Direccin General de Regulacin Vigilancia y Control de la Salud.

Una vez en la Direccin General de Regulacin, Vigilancia y Control enva un oficio dirigido al Vice Ministro Tcnico y copia al consejo tcnico para su revisin y anlisis,

si este es de inters se incluye en la agenda e invitan al interesado para que realice una presentacin de su propuesta.

Si es de inters, se inicia el proceso de revisin y aprobacin tcnica por el consejo tcnico,

luego pasa a asesora jurdica para su revisin y anlisis respectivo, si se aprueba

pasa a Secretara Ejecutiva para su revisin y anlisis, dictaminar si procede o no su aprobacin y firma en el despacho.

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Ilustracin 3: Organigrama del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social

Si se trata de un asunto prioritario y de inters se realiza una comunicacin no formal, que implica no respetar jerarquas y los canales oficiales de comunicacin.

Se realiza una comunicacin directa con el Vice Ministro tcnico quien solicita se presente el caso en reunin de consejo tcnico para conocer del caso.

Luego si es de inters , se inicia el proceso de revisin y aprobacin tcnica por el consejo tcnico,

luego pasa a asesora jurdica para su revisin y anlisis respectivo, si se aprueba

pasa a Secretara Ejecutiva para su revisin y anlisis, dictaminar si procede o no su aprobacin y firma en el despacho.

Poblacin

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2. A nivel de gestores en salud, revisar la efectiva aplicabilidad y monitoreo de las normas y protocolos en salud; as como en relacin a la actividad de vigilancia y supervisin en salud Varias son las iniciativas impulsadas en Guatemala en los ltimos aos para asegurar la efectiva aplicabilidad de las normas y protocolos en salud, la mayora de las veces impulsada por proyectos de cooperacin en salud, los mismos han sido efectivos, pero no sostenibles debido a que una vez retirado el apoyo econmico se pierden las intervenciones. Sin embargo el Departamento de Regulacin de atencin a las personas en coordinacin con la Direccin General del SIAS, a travs del Departamento de Capacitacin de la Direccin General de Recursos Humanos del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, iniciaron en el ao 2004 la elaboracin de Normas de Atencin para el primer y segundo nivel de atencin, y la capacitacin en el contenido de los mismos. Para ello se formaron capacitadores de capacitadores para replicas en todos los servicios del pas. Se inicio la reproduccin de fichas clnicas por ciclo de vida para ayudar con su llenado a dar cumplimiento a la norma de atencin. Este esfuerzo fue monitoreado y evaluado al momento de su implementacin y 6 meses despus, indicando cambios en los conocimientos del recurso humano. A pesar de ser una buena iniciativa, la alta rotacin de recurso humano hace necesario contar con sistemas de capacitacin en servicio en forma permanente. Nuevamente a inicios del 2011 se inicia una segunda etapa de capacitacin en la nueva edicin de las normas de atencin para primer y segundo nivel de atencin. En esta oportunidad con la limitante de disponibilidad de fondos para las replicas en servicio, por esta razn se han priorizado reas de salud que cuentan con fondos de agencias de cooperacin. A parte de este esfuerzo en capacitacin en contenido de las normas de atencin, salvo el programa nacional de inmunizaciones cuenta con un efectivo programa de monitoreo del cumplimiento de la norma, realiza control peridico de coberturas y evaluaciones anuales de la produccin y cumplimiento de normas, realiza vigilancia de efectos adversos a la administracin del biolgico, identificacin de susceptibles y mini concentraciones, jornadas de salud para

lograr coberturas de vacunacin. Otros programas que vigilan el cumplimiento de las normas de atencin son el programa de tuberculosis, que vigila el tratamiento acortado supervisado, el programa seguridad alimentaria y nutricional que a travs del monitoreo del crecimiento espera dar cobertura a todos los menores de 2 aos. Aparte de estos programa ningn otro realiza monitoreo y validacin del contenido de las normas, su factibilidad de implementacin y cumplimiento. Es ms, solo el programa nacional de inmunizaciones, el programa nacional de tuberculosis, tienen el costo unitario de las intervenciones contenidas en las normas de atencin. Los otros programas no han monitoreado si sus normas son viables y factibles de implementar y cumplir a nivel de servicios de salud.

3. A nivel de proveedores, revisar la existencia y la real funcionabilidad de sistemas de acreditacin y certificacin de proveedores de servicios de salud y la efectiva aplicabilidad de protocolos en salud.

Al igual que con las normas de atencin se han realizado varias experiencias de sistemas de acreditacin y certificacin de proveedores de servicios de salud y la efectiva aplicabilidad de protocolos de salud tanto apoyados por proyectos de cooperacin como del propio Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Los que permanecen vigentes para apoyar intervenciones en el tema de salud materno infantil son PROCONE, en 7 reas del altiplano de Guatemala, en los cuales a travs de una serie de indicadores monitorean el cumplimiento de las normas de atencin y mejora de calidad del servicio, al cumplir ciertos criterios los servicios de salud pueden ser certificados. Otra intervencin es la mejora del desempeo para la prestacin de servicios, que es una estrategia que trabaja inteligencia emocional en un inicio, luego motiva el cambio de actitud y con acompaamiento propone mejoras en la atencin y en los servicios de salud, se trabaja con tema de VIH. El departamento de formacin de la Direccin General de Recursos Humanos, hace dos aos impulso un curso para nivelacin, acreditacin de auxiliares de enfermera formadas por escuelas privadas no autorizadas por el Ministerio de Salud Publica, y luego de pruebas tericas, prcticas y observacin directa del desempeo certifico a las mismas, requisito para poder ser incorporadas a la red servicios de salud del Gobierno. Otras iniciativa son el autoanlisis de la calidad del parto y el recin nacido para mejora del desempeo y reduccin de brechas para la maternidad segura. A nivel de la iniciativa privada, como parte del Turismo mdico hace 2 aos se inicio un plan de formar mdicos de 5 clnicas privadas y 5 hospitales apoyados por la AGEXPRONT para que estos impulsaran a lo interno de los servicios cambios en procedimientos para que sus establecimientos sean certificados ISO.

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Aunque a nivel de la Direccin General del SIAS existe una unidad de supervisin y monitoreo, la misma no es funcional debido a que no tiene claras sus funciones, su nivel de intervencin, ni instrumentos para realizar una adecuada supervisin.

Responde ms a situaciones de urgencia, que a impulsar cambios y mejoras en la prestacin de servicios de salud.

PROVEER RECOMENDACIONES PARA MEJORAR LA ESTRUCTURA INSTITUCIONAL Y PROGRAMTICA Y EN ESTE MARCO IDENTIFICAR PROPUESTAS ALTERNATIVAS PARA EL FORTALECIMIENTO DE LA CAPACIDAD DE GESTIN DEL MINSA COMO ENTIDAD RECTORA DEL SECTOR SALUD

A este respecto se tienen propuestas de tipo tcnico, administrativo y poltico: En el mbito tcnico debe trabajarse un plan de seguimiento a la iniciativa de la

agenda nacional de salud, o trabajar un plan nacional de salud a mediano y largo plazo, que defina quienes somos, a donde queremos llegar, en cuanto tiempo. Estableciendo estrategias y actividades a seguir, metas y resultados a alcanzar con plazos que permitan su monitoreo peridico, anlisis y evaluacin, para reorientar las intervenciones de manera de lograr las metas programadas.

Reorientar las acciones de salud de manera de impulsar programas de educacin en salud para evitar la exposicin a riesgos, que promuevan cambios de comportamiento y fomenten estilos de vida saludables. Que logren en cada persona el compromiso del auto cuidado de la salud. Es decir fomentar la promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, con intervenciones con mensajes concretos, claros y fciles de aprender, ms que la recuperacin de la salud. La educacin en salud para la disminucin de exposicin a riesgos, la promocin de higiene en hogar, las buenas prcticas de alimentacin, el cuidado del medio, y medidas preventivas como monitoreo del crecimiento, vacunacin, suplementacin de micronutrientes, cuidado de la embarazada, planificacin familiar, programas de saneamiento del medio, logran prevenir infecciones, y tambin enfermedades crnicas y degenerativas. No debe trabajarse programas educativos verticalizados, la educacin en salud es nica. Promover la implementacin de programas educativos por educadores ms que por personal de salud propiamente.

Ensear el cmo se hace, en lugar de decir que debe hacerse. Fomentar el anlisis de la situacin de salud peridicamente Establecer la cartera de servicios por nivel de atencin, la capacidad resolutiva de

cada servicio y el perfil del recurso humano para idneo para este servicio Las intervenciones contenidas en las normas de atencin tienen costos unitarios para

hacer factible y viable su implementacin.

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Capacitar en el contenido del marco legal y jurdico en salud de manera que las autoridades locales en salud puedan apoyar la vigilancia de la salud de la poblacin, cuidado del medio ambiente, haciendo efectiva el cumplimiento de la ley y de su papel rector.

Socializar con las organizaciones del sector salud local, su plan de salud a realizar en el territorio, las metas a alcanzar, asignando sectores, territorios e intervenciones a cada actor local, y monitoreando mensualmente el cumplimiento de logros durante el periodo, e implementando planes de mejora que permitan el logro de metas y resultados.

En el mbito administrativo ms que promover nuevos conocimientos y uso de la

tecnologa de punta, fomentar procesos para mejorar la organizacin y funciones de los servicios de salud.

Elaboracin de manual de organizacin y funciones de cada unidad de servicios, donde todo el personal del servicio participa

Manual de organizacin y funciones socializado y conocido por cada integrante del personal

La evaluacin del desempeo se realiza no solo para evaluar el conocimiento de la norma, se realiza para evaluar el cumplimiento de las funciones descritas en el manual que el equipo defini.

Personal nuevo recibe induccin con el manual de funciones Evaluaciones peridicas del cumplimiento de las funciones Programacin de actividades anuales se realiza en base al anlisis del contexto

actual y futuro, ms que histrico, La desconcentracin y si es posible descentralizacin de intervenciones Elaboracin de normas, protocolos de atencin y manuales de funcionamiento en

apoyo a la desconcentracin y descentralizacin de intervenciones Sistema de monitoreo y supervisin oportuno, efectivo desde el nivel municipal,

departamental y central Sistema de informacin confiable, oportuno, funcional Fortalecimiento de la capacidad tcnica y administrativa de las persona con cargos

directivos, de manera de que puedan dirigir las acciones de salud locales

En el mbito poltico, lograr la aprobacin del nuevo reglamento orgnico interno del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, que contiene una nueva propuesta de la estructura orgnica del MSPAS. (ver ilustraciones)

1.1 Ley de los pueblos indgenas. 1.2 ACUERDO MINISTERIAL No. 8-2010.

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1.3 En relacin al cdigo de salud donde se establece que el MSPAS debe definir un modelo de atencin integral que promueva la participacin de instituciones sectoriales y comunidad organizada, priorizando acciones de promocin de la salud y prevencin de las enfermedades, garantizando dicha atencin de los distintos niveles de atencin tomando en cuenta el contexto nacin, multitnicos, pluricultural y multilinge.

1.4 Conjuntamente con el acuerdo ministerial 1632-2009, por medio del cual se cre la unidad de Atencin de los Pueblos Indgenas e interculturalidad, de los pueblos Mayas, Garfunas y Xincas.

1.5 Se form el Reglamento Interno de la Unidad de Atencin de la Salud de los Pueblos Indgenas e interculturalidad en Guatemala

1.6 Se transform en un ente asesor del despacho ministerial en polticas de salud de los pueblos indgenas, siendo el responsable de trasladar directrices, lineamientos y recomendaciones a todas las dependencias del ministerio, relacionadas desde la cosmovisin de los pueblos indgenas.

1.7 La organizacin de dicha unidad ser con personal de alguno de los pueblos indgenas y que pueda hablar ms de un idioma, la cual estar representada en el nivel central, de rea y distrital, con reuniones peridicas o en caso de reuniones extraordinarias.

1.8 Las decisiones que emanen de esta unidad, tendrn carcter obligatorio para todas las estructuras del ministerio, con el aval respectivo del mismo ministerio de salud.

1.9 La operativizacion las lneas especficas para esa unidad ser las siguientes: para el establecimiento del modelo de atencin en salud desde la Cosmovisin de los Pueblos Mayas, el ministerio desarrollara a travs de la unidad un proceso de consulta y consenso a la asamblea y al consejo de salud de los Pueblos Indgenas. Lo anterior implica que, todas las iniciativas vinculadas al fortalecimiento de este modelo de atencin, debern canalizarse atreves de la Unidad a la asamblea y consejo de los Pueblos Indgenas.

1.10 Para el desarrollo e implementacin de normativas e investigacin, sobre el modelo de atencin de salud, desde la cosmovisin maya, la unidad asesorar a la direccin de regulacin, atreves del departamento de regulacin de los programas de atencin a las personas, a la direccin del sistema de salud-SIAS- a la coordinacin de hospitales del tercer vice ministerio; y a la unidad nacional de i investigacin en salud, para su vialidad e implementacin poltica y tcnica.

1.11 Con el objeto de implementar el modelo de atencin en salud de los pueblos indgenas en todas las estructuras del ministerio, la unidad diseara las metodologas que permitan fomentar la inclusin de dicho modelo, con el fin que los servicios de salud sean pertinentes a la cultura de los pueblos indgenas.

1.12 Sus funciones sern entre otras la formulacin de polticas, marcos legales, planes y proyectos en salud indgena, se efectuar entre estos con el visto bueno del despacho ministerial, como producto del consenso de la asamblea y el consejo de salud de los pueblos indgenas.

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1.13 La armonizacin, la articulacin, desarrollo y complementacin de los sistemas occidentales de salud y los sistemas de salud indgena, se llevara a cabo a travs del intercambio de conocimiento y prcticas.

La promocin de la adecuacin de los actuales servicios de salud con pertinencia cultural y derechos especficos de las mujeres indgenas, se llevara a

cabo a travs de adecuaciones en la infraestructura, fortalecimiento del personal institucional, sistemas de informacin y prestacin de servicios, de acuerdo a la lgica vida, cultura y cosmovisin de los pueblos indgenas, esta acciones debern ser canalizadas a travs de la direccin de esta unidad. Esquema de brechas en forma general de la salud

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ProcesosLegislativos. Procesoconflicto

Brecha CierredeBrecha

Cdigodesalud LeydelreglamentointernodelMSPAS

Leyorgnicadelpresupuestodelanacin

Lapropuestadedependenciasnocontempladasenleyorgnicadelpresupuesto:DireccinGeneraldelSIAS,ensustitucindelaDireccinGeneraldeServiciosdeSalud,proponeunaclasificacindepuestosnocontempladosenelreglamentodelaleydeserviciocivil.

Creacinenelpresupuestodelanacinunanuevaleyquecontempleesteproceso,conclaridadymodelosdeoperativizaciondelamisma.YaenprocesoelnuevoREGLAMENTODELALEYPARALAMATERNIDADSALUDABLE(pendientequelaprocuraduradederechoshumanosdeGuatemala)

elReglamentoorgnicointerno

elmodelodeatencinintegralensalud(MAIS),

Nomenclaturadelosservicios

Proponeunanuevanomenclaturaparalosserviciosdesalud(CentrosdeAtencinPermanente,CentrosdeAtencinIntegralMaternoInfantil,CentrosdeUrgenciasMdicas,Policlnicos,etc.),yunareadecuacindelosserviciosquecomprendenlosnivelesdeatencin:centroscomunitarios,puestosdesaludy

Faltaunacoordinacinparalanuevacreacindedichosserviciosyenmarcarlosenlasleyesyaactualizadasymejorarelprocesodelaidentificacinclarayconcretadenomenclaturadelosserviciosdesalud

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centrosdesaludenelprimerniveldeatencin,CAP,CAIMI,CUM,Hospitalestipo1,enelsegundoniveldeatencin.

elReglamentoorgnicointerno

elmodelodeatencinintegralensalud(MAIS),

Capacidadderesolucindelosservicios

Proponeunanuevanomenclaturaparalosserviciosdesalud(CentrosdeAtencinPermanente,CentrosdeAtencinIntegralMaternoInfantil,CentrosdeUrgenciasMdicas,Policlnicos,etc.),yunareadecuacindelosserviciosquecomprendenlosnivelesdeatencin:centroscomunitarios,puestosdesaludycentrosdesaludenelprimerniveldeatencin,CAP,CAIMI,CUM,Hospitalestipo1,enelsegundoniveldeatencin.

Faltaderecursosentodosentido,proponerenleyenelpresupuestodelanacinparaquenosoloelnombre,sinotodoslosrecursosqueesestecasollevalanuevanomenclaturadecadaserviciodesalud,debeapoyarseenprocesosdeley,comoelREGLAMENTODELALEYPARALAMATERNIDADSALUDABLE

laLeydeMaternidadSaludable(Decreto322010),

Operativizaciondelamisma

Operativizarenlosserviciosdesaluddelostresnivelesdeatencin

Noentodaslascomunidadeshaycoberturadeserviciosaccesiblesgeogrficayculturalmente.Elprocesodehaceraccesiblesestosserviciosimplicatiempo,inversineninfraestructura,equipamiento,dotacinderecursohumanocapacitado.

Lacapacitacincontinuayaesunhecho,locreaconflictoeslarotacinexcesivadelpersonaldesalud,porfaltadeincentivodeseguridadsalarialenlamayoradelasentidadesdesalud,aumentarelpercpitaparaasegurarestederecholaboral,haramayorestabilidadlaboral.Ademselprocesodehaceraccesibles

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estosserviciosimplicatiempo,inversineninfraestructura,equipamiento,dotacinderecursohumanocapacitado.EstotambinestcontempladoenelREGLAMENTODELALEYPARALAMATERNIDADSALUDABLE.Faltasuaplicabilidadaldarseporiniciadaestanuevaley.

Leydelamaternidadsaludable

Leydepueblosindgenas

Proveedorcalificadoproveedornocalificado(comadrona)

Profesionaldesaludcondestrezasyhabilidadesmdico/mdica,partera/partero,enfermera/enfermero,comadronatcnicaqueharecibidocapacitacincertificadayescompetenteparalaatencindelembarazo,partoypostparto,ascomosuscomplicaciones

Laleydematernidadsaludablecontemplaproveedor,calificado,laUnidaddepueblosindgenashablosobrelaabuelacomadronaquepuedeaplicarlamedicinatradicionalyversecomocapacitada.Elpagoalascomadronas.(NOestipendios)tradicionalesoempricas,seraunincentivo(pagoporatencinporusuaria)paraqueacudanalosserviciosdesalud,comoapoyodirectoa

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lasusuarias.TambinelnuevoREGLAMENTODELALEYPARALAMATERNIDADSALUDABLE,contemplalaparticipacindelacomadronatcnica,queeslaqueestapoyandoyaalosEquiposBsicosdeSaludenelProgramadeExtensindeCobertura.

Atencinobligatoriaduranteelparto

Proveedorcalificado,menosdel10%laatencin

Partoinstitucionalmenosdel40%enlosserviciosdesalud

Elartculo6delapresenteLey,estnobligadasacoordinarlasaccionesdelostresnivelesdeatencin,conelfindegarantizarlaatencincalificadadelparto,bajolassiguientescondiciones:a)atencinobsttricadeacuerdoconlosestndarestcnicosrecomendadosporlasinstitucionesespecializadas,nacionaleseinternacionalesylosprotocolosinstitucionalesvigentes.

Tratamientoadecuadodelaatencindelpartoysuscomplicaciones,conlosinsumosbsicosynecesariosparalaatencindelasemergenciasobsttricas.REGLAMENTODELALEYPARALAMATERNIDADSALUDABLEcontemplalainformacindelasventajasdelpartoinstitucional,asicomoelaccesoalasmismas,tambin,elusodelacasasmaternas,consufuncionalidadrespectiva,apoyadoporelMSPASylosgobiernos

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municipales.CentrosdeatencinpermanenteyCentrosdeAtencinIntegralMaternoInfantil

Ubicacindeestosservicio

Nolocalizadosenloslugaresestratgicos

Estnubicadosgeogrficayestratgicamenteconcaractersticaspoblacionalesyepidemiolgicasrelevantesqueincidenenlasaludmaternayneonatal.Sernatendidospormdicos,enfermerasyauxiliaresdeenfermeracalificados.Podrnparticiparlascomadronas,quienesbrindaranserviciosconpertinenciaculturalparamejorarlasaludmaternaneonatalyprevenirlasmuertesmaternasyneonatalesevitablesyatendernlasveinticuatrohorasdeldadurantetodoelao.

LaubicacindeLosCAPyCAIMIenlaactualidadnocumpleensumayoraconestecriterio,eneldocumentodelmodelosedanfasisaloscriteriosmencionadosconsinembargonotieneunreglamentoorgnicointernoquerespaldesuoperativizacion.Faltasucreacinentodasuextensinycontodasuinfraestructurahumanayfsica.SeplaneaenestenuevoREGLAMENTODELALEYPARALAMATERNIDADSALUDABLE,laformaciny/oreestructuracindelosCAIMIsylosCAPsconreforzamientoderecursosaestosservicios.

Aplicacindelasnormasdel1ery2donivel

Aplicacindelanormasdeatencin

Disgregacinentreel1ery2doniveldeatencin

Locualalmomentodeevaluareldesempeodelproveedordeacuerdoalanormapresentadificultades,porejemplolosserviciosdelprimerniveldeatencinnocuentanconlaboratorioclnico,niconpruebasrpidas

Crearlugaresfijosyespecficos,conformaalaleyysuaplicacinencadaserviciodesalud,conlosinsumosadecuadossegncadalugarycadaservicio.

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pararealizarpruebasdeorinaderutina,niglucmetrosparaanlisisdeglicemiaenpacientes,ademsdepruebasparaanlisisdehematocritoyhemoglobina.

Describeciertasintervencionesquesalvanvidasporejemploparaneonatosqueelequipamientosoloestdisponibleenalgunosestablecimientosdelsegundoniveldeatencin.Noentodos

Promoverlarealizacindecompradeinsumosbsicosparanodejardesabastecidoloserviciosycuenteconelmaterialmnimodeaccin.

Lasnormasvanmsorientadasaprocesosderecuperacindesalud,msqueaintervencionesdepromocindelasaludyprevencindelaenfermedad.PorejemploensaluddellactanteyniezhabladeIRA,yparacasoderesfriadosdescribeelusodemedicamentoscomoacetaminofnparatratarsntomas,peronodecmoprevenirelcontagioconotraspersonascomopuedeser,lavadodemanos,cubrirselanarizybocaalestornudar.

Realizaradademdunalnormaparaelmejoramientodeestasyotrosprocesossimilares.LacreacindelREGLAMENTODELALEYPARALAMATERNIDADSALUDABLE,establecequetodoservicioseotorgarainsumoscompletos.Enloqueconllevahastalasniasymujeresenedadfrtil.

Respectoalcontenidodealgunosprotocolosyguasdeatencinseidentifican

Usodeoxitocinaparaelmanejoactivodeltercerperododelparto,semencionanindicacionesdeuso,dosis,peronodeformaadecuadade

Trabajarcadenacomolacadenadafriodentro,delproceso,sindejarlaevaluacinpersonalizada.

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brechasensuoperativizacion

almacenamiento(temperatura,noexposicinalaluz).

LasGuasNacionalesdePlanificacinFamiliar,

DescribircadamtododisponibleenelMinisteriodeSalud,comoacta,proteccinesperadadelmtodousado,adecuadamente,quienespuedenusarlo,quienesnopuedenusarlo,ventajasybeneficios,limitaciones,aplicacindelmtodo,cuandoiniciarlo,manejodeefectossecundarioscomunes,seguimiento,dondepuedenreabastecerse,paraalgunosmtodosmencionaquienpuedeproveerlo,porejemplo:laTdeCobre,mientrasparalosotrosmtodosanticonceptivoscomolosinyectables,laspldoras,elcondn,elmtododedasfijos(collar)nolomenciona

Realizarcapacitacionesapersonalpermanenteenlosserviciosdelprimernivelyqueseacontinalaofertaylaentregaenlacomunidad.

Laofertademtodosanticonceptivosyeltipodeproveedor,esunalimitanteparaladisminucindelademandainsatisfechayaquelamismaseconcentraenreasurbanasynoenrurales.

Hacerintervencionesanivelcomunitario,conlascomadronas,losfacilitadorescomunitarios,conapoyodeprocesosdeInformacinEducacinyComunicacin,ademsdeCambiosde

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Comportamiento. Usodesobresde

rehidratacinoralparatratamientodeladeshidratacinenniosynias,lainmunizacinparaenfermedadesprevalentesenlainfancia,laestrategiaAIEPI,etc.).Sinembargopocosprogramastienenestimadoelvalordesusintervenciones,locualconstituyeunabrechayaquepuedenserintervencionesbasadasenevidenciamdicaperopocofactibleparasuimplementacin.

Mejorarlacompraydistribucindeestosinsumosencadaserviciodesalud,desdeelterceralprimerniveldeatencin.

Elreafinancieratienecosteadoslasintervencionesclavesporciclodevidaenbaseaproduccin,elpersonalresponsabledeelaborarnormas,actualizarlasdesconoceloscostosdelasintervencionesqueellosproponenenlasmismas.locualconstituyeunabrechayaquepuedenserintervencionesbasadasenevidenciamdicaperopocofactibleparasuimplementacin

Mejorarlaleyorgnicadelpresupuesto,ademsdelatrasparenciadelusodedichosfondosentodoslosservicios.

LoanteriorseevidenciaconlaelaboracindelosPlanesOperativosAnuales,dondecadaprogramahaincorporadosus

Asegurareincrementarelfinanciamientoparaelsistemadesaludymejorarlaasignacin

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prioridades,susinsumos,perosoloseregistranlosinsumos,lasmetas,noloscostos

presupuestariadelMSPASenelpresupuestogeneraldeingresosygastosdelanacin

ParaincorporarenprocesosdeatencindelprimerysegundoniveldeatencinylosformularioselectrnicosdecatlogodeinsumosdelPlanOperativoAnual;programasprioritariosyquesonmonitoreadosporSEGEPLANporellogroderesultados(saludreproductivaparareducirmortalidadmaternayneonatal,desnutricin,inmunizaciones,ITSVIH/SIDA),yaqueenesteltimonoincluyenalneonatoniinsumosparasuatencin,vitaminaK,antibiticoparaprofilaxisoftlmica

GarantizarlautilizacindelPlanOperativoAnual,comoherramientadegestinydecontroldelacalidaddegasto.Nodejandoningnprogramadeatencinensalud,enelgastopblicoensaludycorresponderalaComisinMultisectorialparalaMaternidadSaludable,vigilarqueelEstadoestusandoelmximodesusrecursosdisponiblesparaelcumplimientodelaestrategiacontenidaenlaLeyparalaMaternidadSaludable.

Nosecontemplaninsumosjeringas,algodn,gluconatodeclorhexidinaoalcoholparaadministrarelinyectablemensualy/otrimestral,nosecontemplaninsumosparalainsercindeTCU,obiendeimplantesubdrmico

GarantizarlautilizacindelPlanOperativoAnual,comoherramientadegestinydecontroldelacalidaddegasto.Nodejandoningnprogramadeatencinensalud

Paralosprogramasdemonitoreodelcrecimiento,nosecontemplanbalanzas,Infantmetroparamenoresde1aoyTallmetroparalosmayoresde2aos.

GarantizarlautilizacindelPlanOperativoAnual,comoherramientadegestinydecontroldelacalidaddegasto.Nodejandoningnprogramadeatencinensalud

Todosestosprocesostienenejestransversalesparasucumplimiento,haciendovalerelmarcolegaldelaley,laaprobacindelnuevoreglamentoorgnicointernodelMSPAS,mejorandoelpresupuestodelanacin,ademsdemejorarladescentralizacin,comoelmonitoreoysupervisindetodosycadaunodelosprocesos.TambinserapoyadoporelREGLAMENTODELALEYPARALAMATERNIDADSALUDABLE,incluyendolaatencinconpertinenciaculturalypartoverticalenlosserviciosdesalud.

Procesos a trabajar en todos los mbitos de salud y fuera de l: 1.14 Lograr que el enfoque intercultural en la provisin de servicios de salud en el

conjunto mejorado de servicios de salud en todos los servicios de salud sea aceptado por los proveedores