Importancia de la ecografa de rutinaEn un estudio fue demostrado que la ecografa de rutina acenta la disminucin de la tasa de mortalidad perinatal debido a la deteccin precoz de malformaciones que llevaron a abortos inducidos, evitando el parto de los fetos malformados y logrando as la disminucin de la mortalidad perinatal y la morbilidad materna. El hecho de tener la ultrasonografa un enorme potencial diagnstico por s solo ya justifica su realizacin de rutina. Riesgo de infeccin durante el examen El examen por va vaginal es considerado de riesgo intermedio para la infeccin. El operador o auxiliar se pueden contaminar al retirar el preservativo y hacer la limpieza del transductor, por lo que el uso de guantes es preventivo y ayuda a la realizacin del examen (separacin de labios menores). Este inconveniente se elimina con una buena esterilizacin del transductor, uso de guantes desechables y lavado de manos. El examen por va abdominal tiene un riesgo de infeccin bajo, siendo la contaminacin del gel el principal responsable de transmisin de los microorganismos de paciente a paciente. El gel debe contener un agente bactericida Los procedimiento invasivos son considerados de alto riesgo para la infeccin y necesitan de material esterilizado previamente (desechable o autoclave) y el examinador deber realizar una lavado de manos con povidona, uso de mascarilla y guantes. La regin examinada deber ser igualmente limpiada con povidona.Examen obsttricoDebe ser lo ms completo posible, de modo que podemos decir que existen diez mandamientos que deben ser siempre respetados:1) Primer mandamiento: Evaluar la edad gestacional. El tamao cabeza-nalgas es el mejor parmetro para este objetivo.2) Segundo mandamiento: Evaluar la morfologa fetal. El detalle de la anatoma fetal deber ser minucioso, como el anlisis de las extremidades fetales (dedo por dedo, hueso por hueso).3) Tercer mandamiento: Evaluar el crecimiento fetal. Observar la desproporcin entre los dos polos ceflicos debido a la restriccin del crecimiento intrauterino del feto menor, en este caso de embarazo mltiple.4) Cuarto mandamiento: Evaluar la vitalidad fetal. El Doppler de la arteria umbilical es uno de los parmetros principales con este objetivo. Podemos decir que es un verdadero radar cualitativo de bienestar fetal.5) Quinto mandamiento: Evaluar el ndice del lquido amnitico. Este parmetro funciona como parmetro cuantitativo. Imagen izquierda: oligohidroamnios. Imagen derecha: polihidramnios.6) Sexto mandamiento: Evaluar los anejos fetales.7) Sptimo mandamiento: Evaluar la madurez fetal 8) Octavo mandamiento: Evaluar el cuello uterino9) Novenos mandamiento: Verificar la presencia de enfermedades maternas.10) Dcimo mandamiento: Analizar el flujo sanguneo de las tres circulaciones (maternal, fetal y umbilical).En resumen, la rutina del examen es analizar y verificar estos 10 tems.Tcnica de realizacin del examen:Se toma el transductor y se ubica en la regin pbica, en el intento de visualizar el cuello uterino y el orificio interno del crvix. A continuacin se realizan cortes longitudinales hasta la regin del fondo uterino, a continuacin cortes transversales y finalmente con cortes oblicuos.Adems, en el primer trimestre, descripcin del grado de distensin y morfologa de la vejiga materna. En esta fase, el canal cervical y el orificio interno se identifican con facilidad, posibilitando el diagnstico de tumoraciones, enfermedades de esta regin e incompetencia del cuello uterino.Edad gestacionalLa determinacin de la edad gestacional es importante para hacer un buen seguimiento del embarazo. Esta ser determinada en el primer trimestre siempre que sea posible, y para ello nos basamos en: Distancia cabeza nalgas: este prametro es el ms fiable, ya que presenta una variabilidad de tan solo 5 das. CUIDADO! Si el aparato no es de alta resolucin o la prueba no se est realizando por va vaginal podemos cometer el error de incluir el saco vitelino, lo cual ocasiona errores importantes en el resultado Otros: estos parmetros son menos precisos, pero tambin deben ser evaluados: Volumen del saco gestacional Dimetro medio del saco gestacional Volumen intrauterino totalA partir de la 12 semana de gestacin la medida de mltiples parmetros se prefiere para este objetivo. El mejor momento para establecer la edad gestacional en relacin con estos parmetros biomtricos es a final del primer trimestre y principios del segundo, ya que es la poca en la que existe menor dispersin de datos: Dimetro biparietal: es la medida que hay entre los dos huesos parietales. Si no corresponde con la edad gestacional se puede calcular el dimetro fronto-occipital y calcular el ndice ceflico que resulta de dividir el DBP entre el DFO. Si este ndice se localiza por encima de 0.86 o debajo de 0.7 no se debe usar el DBP como parmetro ya que habr una alteracin ceflica, se usar la circunferencia ceflica. Circunferencia ceflica Tamao del fmur: Se mide solamente la difisis osificada, no se debe incluir en la medicin ni la metfisis ni los ncleos epifisarios. Los ncleos de las epfisis son especialmente importantes en las pacientes que se realizan el examen al final de la gestacin y desconocen la fecha de su ltima menstruacin, principalmente si existe sospecha de alteracin del crecimiento fetal intrauterino. El uso de estos tres parmetros parece ser la mejor metodologa para determinar la edad gestacional. *Importante: en el embarazo gemelar cada feto sigue la curva de crecimiento hasta la semana 30 igual que si fueran fetos nicos, en cambio a partir de esta semana ya no podrn usarse estas referencias.Otra opcin para determinar la edad gestacional son las tablas de relacin edad gestacional variable fetal; es decir, a partir de la variable fetal (lo que mide el feto) se determina la edad gestacional (suele realizarse cuando la paciente acude por primera vez) o uso de la edad gestacional y comprobar que se correlaciona con la variable fetal (se utiliza ms para evaluar el crecimiento fetal). Los siguientes parmetros se pueden valorar para la edad gestacional, aunque estos son ms utilizados para valorar el desarrollo morfolgico Cerebelo Distancia binocular Oreja rea cardiaca Dimetro torcico Dimetros renales Volumen urinario Horario fetal Pies Dimetro de la vena umbilical Distancia cabeza-calcneo Huesos largosPacientes con un mayor riesgo para malformaciones fetales (diabticas, antecedentes de malformaciones, uso de drogas teratognicas, sometidas a radiaciones, edad materna superior a 40 aos, consanguinidad e infecciones) debern ser sometidas a un examen morfolgico ms detallado (cabeza, cara, trax, corazn, abdomen, columna vertebral y miembros fetales).Evaluacin del crecimiento fetal ndice ceflico (diapositiva ) La relacin CF/CA x 100 presenta una buena especificidad para detectar fetos con alteraciones del crecimiento La relacin circunferencia ceflica (CC)/circunferencia abdominal (CA): es fundamental en el diagnstico de los fetos con alteracin del crecimiento de tipo asimtrico. Su valor vara en funcin de la fase de gestacin , siendo cercano a 1 en la semana 37 Estimacin del peso fetal: fundamental para el diagnstico de la alteracin de crecimiento fetal (CF), ya que dicta la conducta clnica. La CA refleja el peso fetal siendo el principal parmetro fetal a ser analizado con este propsitoEvaluacin de la vitalidad Frecuencia cardiaca embrionaria o fetal: uso de rutina en las alteraciones del crecimiento y en los embarazos de alto riesgo Anlisis de parmetros biolgicos fetales (movimientos corporales, movimientos respiratorios, reactividad cardiaca fetal, tono) y la cantidad de lquido amnitico han posibilitado la construccin de un ndice para la valoracin de la vitalidad fetal. Doppler-velocimetra: est adquiriendo importancia por su alta especificidad para detectar alteraciones fetalesAnlisis del flujo sanguneo El doppler de la arteria umbilical es un verdadero radar cualitativo en el anlisis del bienestar fetal Dopplervelocimetra de la circulacin fetal: arteria cerebral media, aorta descendente. En condiciones de hipoxia fetal, a nivel cerebral ocurre vasodilatacin compensatoria, que ahorra el cerebro fetal y con consiguiente disminucin de la resistencia vascular.Maduracin fetal Menor especificidad respecto a la concentracin de surfactante en el lquido amnitico Clasificacin de Grannum y col. Clasificacin de la placenta en grados 0-3. Grado 3: perfecta correlacin con madurez fetal Grado 0 en gestantes con diabetes gestacional: es frecuente que se encuentre en este estadio aunque la gestacin est prcticamente a trmino. La madurez neurolgica fetal completa ocurre en la semana 38 y puede determinarse por observacin de la expresin fetal a estmulos sonoros. Los ncleos de osificacin de las epfisis presentan cronologa en cuanto a su aparicin:1) Ncleo de osificacin de la epfisis distal del fmur: aparece hacia las 32-33 semanas de gestacin. La medida de este ncleo por encima de 6 mm ha sido usada para indicar madurez fetal2) Ncleo de osificacin de la epfisis proximal de la tibia en la 36 semana3) Ncleo de osificacin de la epfisis proximal del hmero en la 38 semanaEvaluacin del lquido amnitico El lquido amnitico funciona como un verdadero radar cuantitativo: si estuviese reducido, investigar amniorrexis prematura y una vez descartado, rastrear el tracto urinario fetal Oligohidroamnios: base de la hipoxia fetal crnica Polihidramnios: asociado a diabetes, toxemia y gemelaridad Evaluacin de los anejos fetales Placenta: Su localizacin es fundamental para hacer el diagnstico diferencial de las hemorragias maternas del ltimo trimestre de la gestacin Identificacin de los bordes placentarios Visualizacin del espacio retroplacentario: puede identificar reas de desprendimiento Corion: Corionicidad: fundamental para el diagnstico del sndrome de transmisin feto-fetal en el embarazo gemelar monocorinicoComentario personalHe elegido este tema porque me pareca muy interesante y til por varias razones:1) Ha permitido grandes avances en la teraputica obsttrica en los ltimos aos: por ejemplo, diagnstico de algunas cromosomopatas como el sndrome de Down2) Permite la reduccin de la morbilidad materno-fetal3) Permite aportar seguridad y tranquilidad a la gestante, que hoy en da tiene pleno conocimiento del proceso de gestacin4) Permite iniciar la relacin materno-filial antes del nacimiento: podemos saber el sexo, lo que permite que se le d un nombre antes del nacimiento y con las tcnicas 4D, se est consiguiendo que esta relacin sea cada vez ms fuerte desde un momento ms temprano