G.M., 22 anos, é admitida na Emergência após ter G.M., 22 anos, é admitida na Emergência após ter sido trazida pelo SAMU sem quaisquer sido trazida pelo SAMU sem quaisquer acompanhantes após ter desmaiado no metrô. acompanhantes após ter desmaiado no metrô. À admissão não apresentava quaisquer respostas À admissão não apresentava quaisquer respostas a estímulos verbais, táteis ou dolorosos. a estímulos verbais, táteis ou dolorosos. Hipotônica, com hiporreflexia superficial. Miose Hipotônica, com hiporreflexia superficial. Miose isocórica fotorreagente. isocórica fotorreagente. Ausculta cardiopulmonar normal. Sinais vitais: FC Ausculta cardiopulmonar normal. Sinais vitais: FC = 66 bpm, PA = 110 x 65 mmHg, FR = 8 mrm, TA = = 66 bpm, PA = 110 x 65 mmHg, FR = 8 mrm, TA = 35,8ºC. Saturação de oxigênio (conforme oxímetro de 35,8ºC. Saturação de oxigênio (conforme oxímetro de pulso, em ar ambiente) = 97%. pulso, em ar ambiente) = 97%.

O receptor O receptor GABAGABAAA e seus e seus

ligantesligantes

- benzodiazepínicos- benzodiazepínicos

• diazepamdiazepam

• clonazepamclonazepam

• bromazepambromazepam

• alprazolamalprazolam

• midazolammidazolam

- barbitúricos- barbitúricos

• fenobarbitalfenobarbital

• primidonaprimidona

- álcool etílico- álcool etílico

Síndrome sedativo-hipnóticaSíndrome sedativo-hipnótica

• ↑ ↑ atividade receptor GABAatividade receptor GABA• ↑ ↑ influxo de Clinfluxo de Cl--

• ↓ ↓ despolarização despolarização • depressão do SNCdepressão do SNC

• Benzodiazepínicos: usar dose inicial baixa de Benzodiazepínicos: usar dose inicial baixa de flumazenil = 0,1-0,3 mg. Cuidado nos casos de cocaína flumazenil = 0,1-0,3 mg. Cuidado nos casos de cocaína e etilistas crônicos.e etilistas crônicos.

• Barbitúricos: RNC mais profundo. Choque e Barbitúricos: RNC mais profundo. Choque e insuficiência respiratórias são mais comuns. CA em insuficiência respiratórias são mais comuns. CA em doses repetidas, alcalinização urinária, e hemodiálisedoses repetidas, alcalinização urinária, e hemodiálise

• Álcool: não se esquecer da tiaminaÁlcool: não se esquecer da tiamina

Síndrome sedativo-hipnóticaSíndrome sedativo-hipnótica

Um menino de 2 anos, previamente hígido, chega Um menino de 2 anos, previamente hígido, chega ao pronto-socorro com história de ter sido ao pronto-socorro com história de ter sido encontrado desacordado no seu quarto. encontrado desacordado no seu quarto. Próximo a ele foi achado um frasco vazio de um Próximo a ele foi achado um frasco vazio de um medicamento para tosse, que estava sendo usado medicamento para tosse, que estava sendo usado pelo seu avô. Não houve liberação de esfíncteres.pelo seu avô. Não houve liberação de esfíncteres. Ao exame físico, a criança encontra-se Ao exame físico, a criança encontra-se inconsciente (Glasgow 3), com respiração superficial inconsciente (Glasgow 3), com respiração superficial (FR=9mrm) e apresenta pupilas puntiformes. RHA (FR=9mrm) e apresenta pupilas puntiformes. RHA diminuídos. O restante do exame físico está diminuídos. O restante do exame físico está inalterado.inalterado.

- fentanil- fentanil

- heroína- heroína

- meperidina- meperidina

- morfina- morfina

- tramadol- tramadol

- codeína- codeína

- loperamida- loperamida - dextrometorfano- dextrometorfano

- difenoxilato- difenoxilato

- oxicodona- oxicodona

- hidrocodona - hidrocodona

Síndrome opióideSíndrome opióide

Síndrome opióideSíndrome opióide

• Estimulação de receptores opióidesEstimulação de receptores opióides• Efluxo de potássioEfluxo de potássio• Bloqueio de canais de cálcioBloqueio de canais de cálcio

• Lembrar que a hipoventilação é anterior à queda na FRLembrar que a hipoventilação é anterior à queda na FR

• Antídoto: naloxonaAntídoto: naloxona• Usar dose inicial baixaUsar dose inicial baixa – risco nos usuários crônicos – risco nos usuários crônicos• Ampola: 0,4mg; dose preconizada atualmente: Ampola: 0,4mg; dose preconizada atualmente: 40-80mcg ou 0,04-0,08mg40-80mcg ou 0,04-0,08mg

Deivid, 1 ano, foi trazido pelos pais com um quadro Deivid, 1 ano, foi trazido pelos pais com um quadro de sonolência, sudorese, palidez, hipotermia (35oC) de sonolência, sudorese, palidez, hipotermia (35oC) com extremidades frias, bradicardia (FC=52bpm), com extremidades frias, bradicardia (FC=52bpm), bradipnéia (FR=8mrpm), pupilas médias isocóricas e bradipnéia (FR=8mrpm), pupilas médias isocóricas e fotorreagentes, e PA=130x85mmHg. O paciente reage fotorreagentes, e PA=130x85mmHg. O paciente reage bem à estimulação tátil. Os pais negam que tenham bem à estimulação tátil. Os pais negam que tenham administrado qualquer medicamento para a criança e administrado qualquer medicamento para a criança e Dorotéia quer solicitar um exame toxicológico. Faço Dorotéia quer solicitar um exame toxicológico. Faço uma hipótese diagnóstica e peço para Dorotéia uma hipótese diagnóstica e peço para Dorotéia pressionar os pais no sentido de investigar se não pressionar os pais no sentido de investigar se não houve realmente a administração de nenhum houve realmente a administração de nenhum medicamento à criança, visto que ela tinha medicamento à criança, visto que ela tinha diagnóstico de rinite e sinusite.diagnóstico de rinite e sinusite.

• Agonistas alfa-2 adrenérgicos Agonistas alfa-2 adrenérgicos são substâncias com são substâncias com propriedades simpatolíticas pois o receptor alfa-2 é pré-propriedades simpatolíticas pois o receptor alfa-2 é pré-sináptico e sua função, quando estimulado, é inibir a sináptico e sua função, quando estimulado, é inibir a liberação de vesículas contendo o neurotransmissor.liberação de vesículas contendo o neurotransmissor.

- imidazolinas (nafazolina, oximetazolina) tem um - imidazolinas (nafazolina, oximetazolina) tem um pródromo simpaticomimético (adrenérgico), devido ao pródromo simpaticomimético (adrenérgico), devido ao agonismo alfa-1 inicial, responsável pela agonismo alfa-1 inicial, responsável pela vasoconstrição que é motivo de seu uso terapêuticovasoconstrição que é motivo de seu uso terapêutico

- sudorese, palidez, bradicardia, - sudorese, palidez, bradicardia, ↑ PA↑ PA seguida de seguida de ↓ ↓ PA, PA, bradipnéia a apnéia, ↑bradipnéia a apnéia, ↑ glicemiaglicemia seguida de ↓seguida de ↓ glicemiaglicemia

- pacientes tem boa resposta a estímulos táteis- pacientes tem boa resposta a estímulos táteis

- clonidina, metildopa, brimonidina e amitraz são - clonidina, metildopa, brimonidina e amitraz são agonistas alfa-2 puros.agonistas alfa-2 puros.

Síndromes simpatolíticas (I)Síndromes simpatolíticas (I)

Dona Geralda, 51 anos, apresentava acrocianose (+/4) e Dona Geralda, 51 anos, apresentava acrocianose (+/4) e SatOSatO22=86%. Sua ventilação era espontânea, porém =86%. Sua ventilação era espontânea, porém

bradipnéica, com FR = 8 mrm. Os demais sinais vitais bradipnéica, com FR = 8 mrm. Os demais sinais vitais também estavam alterados: freqüência cardíaca (FC) = 38 também estavam alterados: freqüência cardíaca (FC) = 38 bpm, pressão arterial (PA) = 70 x 40 mmHg e temperatura bpm, pressão arterial (PA) = 70 x 40 mmHg e temperatura axilar (TA) = 35,5ºC. Glicemia capilar de 89 mg/dl.axilar (TA) = 35,5ºC. Glicemia capilar de 89 mg/dl.Resposta verbal débil após estímulos dolorosos. Pupilas Resposta verbal débil após estímulos dolorosos. Pupilas mióticas isocóricas, fotorreagentes. Apresentava mióticas isocóricas, fotorreagentes. Apresentava hipotonia e reflexos superficiais diminuídos. Ausculta hipotonia e reflexos superficiais diminuídos. Ausculta cardio pulmonar e abdome normais. Não houve melhora cardio pulmonar e abdome normais. Não houve melhora da PA com reexpansão volêmica e dopamina. A Sra. da PA com reexpansão volêmica e dopamina. A Sra. Regina, cuidadora da paciente, contou que apesar de Regina, cuidadora da paciente, contou que apesar de administrar um “tranquilizante passado pelo médico” à administrar um “tranquilizante passado pelo médico” à noite, negou veementemente que a paciente possa ter noite, negou veementemente que a paciente possa ter sofrido uma superdosagem, pois refere “guardar muito sofrido uma superdosagem, pois refere “guardar muito bem” os medicamentos da paciente.bem” os medicamentos da paciente.

Bloqueio alfa-1 Bloqueio alfa-1 - fenotiazínicos (clorpromazina, levomepromazina, - fenotiazínicos (clorpromazina, levomepromazina, periciazina)periciazina)- neurolépticos atípicos (quetiapina, olanzapina, - neurolépticos atípicos (quetiapina, olanzapina, risperidona) risperidona) - fentolamina, prazosina, doxazosina - fentolamina, prazosina, doxazosina

Choque refratário à dopa: a dopamina têm predileção por Choque refratário à dopa: a dopamina têm predileção por receptores beta. A estimulação de receptores beta-2 receptores beta. A estimulação de receptores beta-2 provoca hipotensão.provoca hipotensão.

No bloqueio alfa-1 deve-se usar noradrenalina, cuja No bloqueio alfa-1 deve-se usar noradrenalina, cuja afinidade maior é sobre alfa, para que haja competição afinidade maior é sobre alfa, para que haja competição com o antagonista.com o antagonista.

Síndromes simpatolíticas (II)Síndromes simpatolíticas (II)

Após uma briga com os pais, Mariana, 16 anos, tomou Após uma briga com os pais, Mariana, 16 anos, tomou duas cartelas de comprimidos cujo nome é ignorado. duas cartelas de comprimidos cujo nome é ignorado. A paciente foi admitida no PS em coma, com PA = A paciente foi admitida no PS em coma, com PA = 80x55mmHg, FC = 48bpm e FR=10mrm. Ausculta 80x55mmHg, FC = 48bpm e FR=10mrm. Ausculta pulmonar com MV diminuído globalmente e sibilos pulmonar com MV diminuído globalmente e sibilos difusos. Em pouco tempo evoluiu para convulsão difusos. Em pouco tempo evoluiu para convulsão tônico-clônica generalizada tratada com diazepam. tônico-clônica generalizada tratada com diazepam. Como houve rápida deterioração hemodinâmica, Como houve rápida deterioração hemodinâmica, instituiu-se dopamina, noradrenalina e dobutamina, instituiu-se dopamina, noradrenalina e dobutamina, sem resposta. ECG com BAV de primeiro grau. Dextro sem resposta. ECG com BAV de primeiro grau. Dextro = 39. Potássio = 5,6. O namorado, que a trouxe ao PS, = 39. Potássio = 5,6. O namorado, que a trouxe ao PS, sabia apenas informar que os comprimidos são sabia apenas informar que os comprimidos são usados pela mãe da paciente para tratar sua usados pela mãe da paciente para tratar sua hipertensão arterial sistêmica e que sua namorada é hipertensão arterial sistêmica e que sua namorada é asmática. asmática.

Antagonistas beta-adrenérgicosAntagonistas beta-adrenérgicos- propranolol, atenolol, carvedilol, labetalol, metoprolol- propranolol, atenolol, carvedilol, labetalol, metoprolol- O propranolol mais está associado a casos graves e à - O propranolol mais está associado a casos graves e à

convulsões, devido à lipossolubilidadeconvulsões, devido à lipossolubilidade- bradicardia, hipotensão e choque- bradicardia, hipotensão e choque- ↑ PR com QRS normal – cuidado com BAV e assistolia- ↑ PR com QRS normal – cuidado com BAV e assistolia- hipercalemia e hipoglicemia- hipercalemia e hipoglicemia- Tratamento difícil:- Tratamento difícil:Opções antigas: atropina, aminofilina, bicarbonato de Opções antigas: atropina, aminofilina, bicarbonato de

sódio, marcapasso.sódio, marcapasso.Opções modernas: glucagon, amrinona e terapia “insulina Opções modernas: glucagon, amrinona e terapia “insulina

em alta dose-glicose-potássio-euglicemia” (em alta dose-glicose-potássio-euglicemia” (HDIDKHDIDK – – high-dose insuline, dextrose and potassiumhigh-dose insuline, dextrose and potassium).).

Opção promissora: intralipidOpção promissora: intralipid

Síndromes simpatolíticas (III)Síndromes simpatolíticas (III)

ComentáriosComentários

• A diferenciação entre as síndromes depressoras do A diferenciação entre as síndromes depressoras do SNC é difícil e a história de proximidade ou uso das SNC é difícil e a história de proximidade ou uso das substâncias é o principal dado a ser obtido.substâncias é o principal dado a ser obtido.

• Análises toxicológicas podem ajudar mas não são Análises toxicológicas podem ajudar mas não são imprescindíveis e o uso de antídotos como teste imprescindíveis e o uso de antídotos como teste diagnóstico é possível.diagnóstico é possível.

• O tratamento de suporte é suficiente na maioria dos O tratamento de suporte é suficiente na maioria dos casos, reservando-se o uso de antídotos (flumazenil e casos, reservando-se o uso de antídotos (flumazenil e naloxona, para os casos refratários ao suporte.naloxona, para os casos refratários ao suporte.

• A síndrome depressora do SNC mais comum em A síndrome depressora do SNC mais comum em nosso meio é a sedativo-hipnótica associada a álcool, nosso meio é a sedativo-hipnótica associada a álcool, benzodiazepínicos,barbitúricos e suas associações.benzodiazepínicos,barbitúricos e suas associações.

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