Síndrome Pulmón-Riñón
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Transcript of Síndrome Pulmón-Riñón
SÍNDROME PULMÓN-RIÑÓN
Dr. Mario Ramón García PompermayerResidente de Reumatología &
Inmunología Clínica
Servicio de ReumatologíaHospital Universitario “Dr. Jose
Eleuterio Gonzalez”Universidad Autónoma de Nuevo León
Objetivos Definición Introducción Etiopatogenia Epidemiología y Patogénesis Cuadro Clínico Abordaje Diagnóstico Tratamiento Pronóstico Conclusiones
Puntos a tratar
El 9 de Noviembre de 1919, en el Hospital Naval, Chelsea, Massachusset, murió un joven de 18 años por un cuadro de aproximadamente 4 semanas de evolución, con ataque al estado general y reciente inicio de hemoptisis, insuficiencia respiratoria y falla renal.
Descripción Patológica: Microscópicamente el pulmón mostró sangre en los
espacios aéreos. Los alveolos y bronquiolos terminales estaban llenos de eritrocitos.
[…]Los riñones mostraron nefropatía glomerular con exudado fibrinoide en la cápsulas de Bowman y proliferación celular del glomérulo […]“No parece inconcebible, aunque
raro, que el virus de Influenza pudiera persistir en el cuerpo durante seis semanas con la producción de lesiones del carácter encontrado en este hombre.”
Goodpasture EW. Am J Med Sci. 1919;158:863–70
Goodpasture EW. Am J Med Sci. 1919;158:863–70
Definir el Síndrome Pulmón-Riñón (SPR), las enfermedades causantes, así como su epidemiología.
Realizar un enfoque diagnóstico y terapéutico enfocado en las patologías más frecuentes causantes del síndrome.
Revisar el pronóstico de esta patología.
Objetivos
El Síndrome Pulmón Riñón (SPR) se define como la combinación de una glomerulonefritis aguda, por lo general rápidamente progresiva (GNRP) y hemorragia alveolar difusa (HAD) en el contexto de una enfermedad sistémica.
Definición
de Groot K. Internist. 2005;46:769–82
Introducción
Históricamente, el término Síndrome Pulmón-Riñón se ha conocido con el nombre del patólogo Ernest W. Goodpasture debido a sus hallazgos en la autopsia de un hombre de 18 años en 1919, durante una epidemia de Influenza.
El epónimo fue acuñado en 1958 por Stanton y Tange, cuando relacionaron los hallazgos hechos por Goodpasture con hemorragia pulmonar y glomerulonefritis (GN).
Introducción
Goodpasture EW. Am J Med Sci. 1919;158:863-70
de Groot K. Internist. 2005;46:769–82Stanton MC, Tange JD. Australas Ann Med 1958;7:132-44.
Hoy en día, se reconoce que diversos mecanismos subyacen a esta patología.
Por tanto, se prefiere una terminología más precisa que esté ligada a la patogénesis de cada una de las enfermedades específicas causantes.
Y se deja el epónimo de Sd. Goodpasture (enfermedad de Goodpasture) para definir a una entidad patológica bien caracterizada, activada por los anticuerpos contra la membrana basal glomerular (Anti-GBM).
(GN + HAD + Anti-GBM)
Introducción
Glassock RJ, et al. N Engl J Med 2012;367:1540-53
Pusey CD. Kidney Int. 2003;64(4):1535.de Groot K. Internist. 2005;46:769–82
Las entidades subyacentes más frecuentes del SPR son las enfermedades autoinmunes sistémicas: Especialmente las asociadas a ANCA con vasculitis sistémica, Seguidas de la Enfermedad Anti-GBM.
En el diagnóstico diferencial se deben distinguir enfermedades en las que un SPR es imitado por la presencia de Insuficiencia Renal y Pulmonar aguda, pero sin hemorragia alveolar ni GNRP.
Introducción
de Groot K. Internist. 2005;46:769–82
Introducción
Un número significativo de pacientes se presentarán con deterioro clínico rápido y requerirán admisión a UCI.
Los SPR representan un gran reto, ya que el pronóstico esta basado en un diagnóstico temprano y exacto, así como en el tratamiento correcto.
Brown, KK. Proc Am Thorac Soc 2006;3: 48-57
Rodriguez W, et al. Crit Care Clin 2002, 18: 881-95.
Camargo JF, et al. Lupus 2005;14:315-20.
Etiopatogenia
Distintos tipos de daño inmunológico y otros mecanismos no inmunológicos están involucrados en la patogénesis de este síndrome.
Así, distintas causas de SPR son conocidas.
Lerner RA, et al. J Exp Med 1967, 126:989-1004.
Specks U. Curr Opin Rheumatol. 2001;13:12-17.
Wiik A. Arthritis Res Ther. 2003;5:147-52.
Etiopatogenia
Etiopatogenia
Glassock RJ, et al. N Engl J Med 2012;367:1540-53
Sin embargo, un abordaje clínico útil a los diagnósticos diferenciales, involucra también una categorización serológica.
Papiris et al. Critical Care. 2007;11:213
Vasculitis sistémica ANCA asociadas
Vasculitis sistémica No ANCA asociadas
Enfermedad Anti-GMB
Enfermedad Combinada Anti-GMB y ANCA asociada
Enfermedades autoinmunes reumáticas
(mediada por inmunocomplejos y/o ANCA)
Microangiopatía Trombótica
HAD en glomerulonephritis pauci-inmune idiopática
Vasculitis ANCA asociada a fármacos
Etiopatogenia
Clasificación de acuerdo a mecanismo patogénico
Vasculitis sistémica ANCA asociadas
Granulomatosis con Poliangitis
Poliangitis MicroscópicaGranulomatosis Eosinofílica
con Poliangitis
Etiopatogenia
Entidades clínicas clasificadas de acuerdo a mecanismo patogénico
Papiris et al. Critical Care. 2007;11:213
Vasculitis ANCA asociada a fármacos
PropiltiouraciloD-PenicilaminaHidralazinaAlopurinolSulfasalazinaCocaína (levamisol)
Asociada a Anticuerpos Anti-GBMEnfermedad Anti-GBM
Vasculitis Sistémica No ANCA asociadas
Púrpura de Henoch-Schönlein
Crioglobulinemia MixtaEnfermedad de BehçetNefropatía por IgA
Etiopatogenia
Entidades clínicas clasificadas de acuerdo a mecanismo patogénico
Enfermedades autoinmunes reumáticas (mediada por inmunocomplejos y/o ANCA)
Lupus Eritematoso SistémicoEsclerosis Sistémica (SSc)PolimiositisArtritis ReumatoideEnfermedad Mixta del Tejido Conectivo
SPR en Microangiopatía TrombóticaSíndrome de Anticuerpos
AntifosfolípidosPúrpura Trombocitopénica
TrombóticaInfeccionesNeoplasias
Otras causasInfecciones (endocarditis bacteriana)Neoplasias
Papiris et al. Critical Care. 2007;11:213
Griffin KA, et al. Am J Kidney Dis. 1989 Oct;14(4):329-32.
Wu HC, et al. J Formos Med Assoc. 2005 Aug;104(8):588-92.
Epidemiología y Patogénesis
Papiris et al. Critical Care. 2007;11:213
P-ANCAC-ANCAP-ANCA/antiGBMantiGBMotros27.5%
14,3%
39%
24,5%
3,8%
Papiris et al. Critical Care. 2007;11:213
Epidemiología y Patogénesis
Lesión pulmonar
Mayoría de los casos vasculitis de pequeño vaso (proceso inflamatorio destructivo que involucra arteriolas, vénulas y capilares alveolares [capilaritis pulmonar necrótica].
Extravasación de sangre al espacio alveolar HAD.
Etiopatogenia
Patología del SPR
Davies DJ. Cardiovasc Pathol. 2005;14:335-46.
Lesión Renal
Mayoría de casos glomerulonefritis proliferativa focal.
Necrosis fibrinoide frecuentemente vista, +/- trombosis microvascular.
Formación extensa de Semilunas
Etiopatogenia
Patología del SPR
Erlich JH, et al. Nephrology . 2004;9:49-51.
Lau K, et al. Adolesc Med. 2005;16:67-85.
Lesión Renal
Granulomas necrotizantes hallazgo raro.
+/- vasculitis
La inmunoflourescencia distinguir: Enf. Anti-GBM (deposito linear de IgG), Lupus y GMN postinfecciosa (deposito granular de
inmunoglobulinas y complemento), Vasculitis necrotizante (GMN pauci-inmune).
Etiopatogenia
Patología del SPR
Lau K, et al. Adolesc Med. 2005;16:67-85.
Contreras G, et al. N Engl J Med. 2004;350:971-980.
GPA
Incidencia 8.5 casos/millón (estudio en país caucásico)
Hombres : mujeres misma frecuencia Respiratorio + frec. Mujeres. Predomina países caucásicos (norte Europa) 4ª – 5ª década al diagnóstico. 15% casos inicio en infancia.
Hoschberg M, et al. The Vasculitides; Rheumatology; 5th Edition; 2010.
Reinhold-Keller E, et al. Arthritis Rheum 2005;53:93-99.
Epidemiología y PatogénesisVasculitis ANCA asociadas
PAM
La incidencia anual: 5/millón.(Datos Europeos) Pico edad inicio 65 - 74 años. Más común en hombres : mujeres; muy raro en infancia.
¿Patrón cíclico de aparición? cada 3 - 4 años, ¿etiología infecciosa?
Exposiciones asociadas: (fenotipo similar a PAM) Sílice, cuarzo, arenisca, hidralazina, propiltiouracilo,
alopurinol, penicilamina y sulfazalacina.
Watts RA, et al. Vasculitis, 2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 2008:7-22.
Hoschberg M, et al. The Vasculitides; Rheumatology; 5th Edition; 2010
Epidemiología y PatogénesisVasculitis ANCA asociadas
El rol de ANCA´s en la patofisiología de las vasculitis no esta bien entendido.
La evidencia sugiere ANCA´s inducen o aumentan inflamación.
Observaciones in vitro un rol patogénico de ANCA´s en vasculitis.
Calabrese LH. Firestein: Kelley´s Textbook of Rheumatology. Chapter 82; 8th ed. 2010.
Epidemiología y PatogénesisVasculitis sistémicas ANCA asociadas
GPA expresión PR3 en neutrófilos circulantes liberación de MPO en lesiones renales.
Unión PR3-ANCA, MPO-ANCA, y otros ANCA´s a su objetivo en neutrófilos aumenta funciones activadoras neutrofílicas
Colectivamente estos eventos contribuyen al daño vascular.
Correlación entre ANCA´s, magnitud de ANCA´s y una variedad de manifestaciones de la enfermedad.
Calabrese LH. Firestein: Kelley´s Textbook of Rheumatology. Chapter 82; 8th ed. 2010.
Epidemiología y PatogénesisVasculitis sistémicas ANCA asociadas
Predominantemente caucásicos.
Pico en la 2ª-3ª y 5ª-6ª decada.
No datos confiables incidencia en la población.
Se estima 1 / 1 millon población / año
Bolton WK. Kidney Int 1996; 50:1753.Papiris et al. Critical Care. 2007;11:213
Epidemiología y PatogénesisAnti-GBM
20% de los casos de Falla renal Aguda por GNRP
Reportes Anti-GBM en 7% de casos de HAD + GN.
Reportes Anti-GBM + ANCA en 8% de casos de HAD + GN.
Bolton WK. Kidney Int 1996; 50:1753.Salama AD, Levy J, Lightstone L, et al. Lancet. 2001; 358:917-20.
Epidemiología y PatogénesisAnti-GBM
Niños mayores y adultos de todas la edades
Edad <30 años constelación del GN+HAD>50 años Glomerulonefritis aislada
Jovenes: Hombres>Mujeres
Edad avanzada: Mujeres>Hombres
Bolton WK. Kidney Int 1996; 50:1753.Savage CO, et al. Br Med J (Clin Res Ed) 1986; 292:301.
Levy JB, et al. Ann Intern Med 2001; 134:1033
Epidemiología y PatogénesisAnti-GBM
Factores genéticos y ambientales han sido implicados. ¿Tabaco, hidrocarburos, infecciones?
Gemelos idénticos
HLA DR15 o DR4 en 80%
Papiris et al. Critical Care. 2007;11:213
Bombassei GJ, Kaplan AA. Am J Ind Med 1992, 21:141-53.
Phelps RG, et al. Int Immunol 2000, 12:1135-43.
Epidemiología y PatogénesisAnti-GBM
IgG anti-GBM más comunes
Reaccionan con epítopos (EA y EB) en dominio No Colagenoso de cadena α3 del colageno tipo IV
(NC1 α3 IV) Expresada: membrana basal renal
glomerular, tubulo renal, alveolos, plexos coroideos, capilares retineanos y membrana de Bruchs (coroides).
Erlich JH, et al. Nephrology 2004, 9:49-51.Hudson BG, et al. N Engl J Med 2003, 348:2543-56.
Epidemiología y PatogénesisAnti-GBM
SPR ha sido reportado en LES.
DAH +/- GN 2% en LES.
Rara vez 1ª manifestación
Deposito de complejos inmunes vasos pulmonares y renales.
Mortalidad 70-90%, (de las mayores de todas las casuas de SPR)
Lupus Eritematoso Sistémico
Hughson M, et al. Arch Pathol Lab Med 2001, 125:475-483.Keane M. Thorax 2000, 55:159-66.
Epidemiología y PatogénesisEnfermedades Autoinmunes Reumáticas
(mediada por inmunocomplejos y/o ANCA)
Lamprecht P, et al. Lupus. 1997;6(5):445-8.Aringer M, Smolen JS. Lupus. 2005;14(1):13-8.
Lupus Eritematoso Sistémico
Autoanticuerpos contra DNAdc (interacción entre Células B y Células T cooperadoras).
Complejos inmunes DNA – Anti-DNA dentro del glomérulo activación de complemento citocinas + quimioatrayentes
inflamación persistente deposito de matriz extracelular en mesangio renal.
Epidemiología y PatogénesisEnfermedades Autoinmunes Reumáticas
(mediada por inmunocomplejos y/o ANCA)
SPR es una complicación rara
Coexiste con fibrosis pulmonar.
Falla renal normotensiva (contraste con nefropatía hipertensiva de la SSc)
ANCA-Perinuclear o ANCA-MPO algunos pacientes
Esclerosis Sistémica
Bar J, et al. Semin Arthritis Rheum 2001, 30:403-10.Wutzl A, et al. Arthritis Care Res 2001, 45:533-36.
Epidemiología y PatogénesisEnfermedades Autoinmunes Reumáticas
(mediada por inmunocomplejos y/o ANCA)
Crioglobulinemia Mixta Esencial (tipo II) causa rara de SPR.
Mayoría de casos Infección Crónica Virus Hepatitis C.
Antígenos Virales producción monoclonal de anticuerpos
vasculitis por inmunocomplejos.
McCabe C, et al. Respiratory Medicine. 2011; 105:1413-21
Crioglobulinemia
Gordon SC. Dig Dis. 1996;14:157-68.
Epidemiología y Patogénesis
Vasculitis Sistémicas ANCA Negativas
En general, la PHS es más frecuente en niños
SPR más frecuente en adultos (mal pronóstico)
Incidencia ¿?
Capilaritis pulmonar aguda + HAD complejos inmunes IgA
McCabe C, et al. Respiratory Medicine. 2011; 105:1413-21
Púrpura de Henoch-Schönlein
Epidemiología y Patogénesis
Vasculitis Sistémicas ANCA Negativas
Epidemiología y PatogénesisVasculitis ANCA – asociadas a fármacos
Causa potencialmente reversible de vasculitis ANCA positiva.
Más frecuentemente vasculitis p-ANCA/ANCA-MPO
Usualmente se asocian a títulos elevados de ANCA.
Sólo una minoría desarrollan vasculitis sistémica, incluyendo SPR.
Intervalo de exposición a drogas es de meses a años
Choi HK, et al. Arthritis Rheum 2000, 43:405-413.Schwarz MI. Clin Chest Med. 2004;
25(1):133-40.
Epidemiología y PatogénesisVasculitis ANCA – asociadas a fármacos
Asociados a SPR propiltiouracilo e Hidralazina (+frec)
D-penicilamina, Alopurinol y sulfasalazina (- frec)
La hidralazina riesgo dosis dependiente
ANCA 20% de pacientes con Propiltiouracilo.
Curso más benigno que SPR-ANCA positivos de otras etiologías.
Choi HK, et al. Arthritis Rheum 2000, 43:405-413.Schwarz MI. Clin Chest Med. 2004;
25(1):133-40.
Kalra A, et al. Am J Ther. 2012 Jul;19(4):136-8Schwarz MI, et al. Clin Chest Med 2004, 25: 133-140.
Epidemiología y PatogénesisVasculitis ANCA – asociadas a fármacos
Formación complejos inmunes capilares de la vasculatura pulmonar y renal.
Los fármacos pueden actuar como Haptenos (desencadenan una respuesta inmune sólo cuando
se unen a una proteína transportadora)
Papiris et al. Critical Care. 2007;11:213Schwarz MI. Clin Chest Med. 2004;
25(1):133-40.
SAAF Catastrófico agudo (CAPS)
Serie 1000 pacientes SAAF Seguimiento media 7 años, 8 (0.8%) CAPS.
Frecuencia: Riñon (78%), Pulmón (66%), SNC (56%), Corazón (50%), Piel (50%).
Mortalidad cercana a 50% a pesar del tratamiento.
Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidos
Gezer S. Dis Mon. 2003; 49:696-741.Cervera R, Piette JC, et al. Arthritis Rheum. 2002;46(4):1019.
Espinosa G, Santos E, et al. Medicine (Baltimore). 2003;82(2):106
Epidemiología y Patogénesis
Microangiopatía Trombótica
Los anticuerpos antifofolipidos contra fosfolípidos de carga negativa y proteínas séricas de unión a fosfolípidos.
Inhiben la Proteina C activada, Antitrombina III y la Fibrinolisis
Regulan a la alta actividad del factor de tisular Estado Procoagulante.
Hanly JG: Antiphospholipid syndrome: an overview. CMAJ 2003, 168:1675-82.
Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidos
Epidemiología y Patogénesis
Microangiopatía Trombótica
Enfermedad multisistémica (fatal) Trombocitopenia, Anemia Hemolítica Microangiopática Manifestaciones isquémica agregación de plaquetas en microcirculación.
Deficiencia de metaloproteinasa ADAMTS-13 patogénesis de casos familiares e idiopáticos.
ADAMTS-13 responsable de degradación de proteina de anclaje del Factor vW
Púrpura Trombocitopénica Trombótica
George JN. N Engl J Med. 2006; 354:127-1935.Levy GG, et al. Nature 2001, 413:488-494.
Epidemiología y Patogénesis
Microangiopatía Trombótica
En algunos casos inhibidor anti-proteina de anclaje Factor vW
Factores predisponentes Embarazo, Neoplasias diseminadas, quimioterapia.
Trombos hialinos en arteriolas, vénulas y capilares sin evidencia de inflamación vascular
Púrpura Trombocitopénica Trombótica
Soejima K, Nakagaki T. Semin Hematol. 2005;42:56-62.Tsai HM. Ann Intern Med 2000, 132:794-99.
Fontana S. Vox Sang 2006, 90:245-54
Epidemiología y Patogénesis
Microangiopatía Trombótica
Presentación Clínica y Diagnóstico
Heterogeneidad presentación clínica, severidad y pronóstico.
Reconocimiento temprano alta sospecha.
Presentación frecuente disnea, fiebre, infiltrados pulmonares.
Número significativo deteriora rapido falla respiratoria y/o renal
Cuadro Clínico
Papiris et al. Critical Care. 2007;11:213
Presentación pulmonar
Subaguda-aguda 50% HAD: Insuficiencia
respiratoria aguda Disnea, tos, fiebre/febrícula Hemoptisis: 65-70%
Infiltrados bilaterales y difusos + anemia aguda sugiere el dx HAD
Collard HR. Clin Chest Med 2004, 25:583-92
McCabe C, et al. Respiratory Medicine. 2011; 105:1413-21
Cuadro Clínico
Presentación renal:
Hematuria glomerular asintomática- con función renal normal
Síndrome nefrítico
GN Rápidamente progresiva con IR Grave
SPR con otras manifestaciones clínicas
SPR sin otras manifestaciones clínicas
Dos posibles Escenarios Clínicos
Ioachimescu OC. Cleve Clin J Med. 2008 Apr;75(4):258, 260, 264-5
Papiris et al. Critical Care. 2007;11:213McCabe C, et al. Respiratory Medicine. 2011; 105:1413-21
Cuadro Clínico
Inicialmente el diagnóstico puede NO ser claro. Similitud
Neumonía ICC + Edema
Pulmonar.
Ciertas anormalidades orientan a considerar un SPR.
Cuadro Clínico
Papiris et al. Critical Care. 2007;11:213McCabe C, et al. Respiratory Medicine. 2011; 105:1413-21
Rash Purpúrico
Sedimento Urinario Activo
Artralgias
Isquemia Cerebral
Mononeuritis Múltiple
Pericarditis / Miocarditis
Sinusitis
Caída niveles de Hb
Síntomas constitucionales
Tos, hemoptisis
Glomerulonefritis (GNRP) hematuria y/o proteinuria
con Cr normal 36%
Involucro pulmonar (HAD) 30-40% SPR. Raros casos predomina la
enfermedad pulmonar
Cuadro Clínico – Anti-GBM
Lazor R, et al. Medicine (Baltimore). 2007;86(3):181.Kluth DC, et al. J Am Soc Nephrol. 1999;10(11):2446.
Ang C, et al. Nephrol Dial Transplant. 1998;13(4):935.
Dammaco F, et al. Autoimmunity Reviews. 2013;12:1101-08.
Cuadro Clínico – LES
Cuadro Clínico – SSc
Abordaje Diagnóstico
Cuadro Clínico
Laboratorio
Imagenológico
Histopatológico
SÍNDROME DE RIÑÓN PULMÓN
Abordaje Diagnóstico
Papiris et al. Critical Care. 2007;11:213McCabe C, et al. Respiratory Medicine. 2011;
105:1413-21
Ioachimescu OC. Cleve Clin J Med. 2008 Apr;75(4):258, 260, 264-5
Hematológico: Anemia Aguda o Crónica Leucocitos ↑ o ↓ VSG normal o ↑ PCR normal o ↑ Frotis Sangre Periférica (ej. Esquistocitos en Microangiopatía Trombótica)
PFH
Renal Cr sérica ↑, BUN ↑ EGO: hematuria, proteinuria, cilindros celulares (sedimento urinario
activo)
Laboratorio General
Papiris et al. Critical Care. 2007;11:213McCabe C, et al. Respiratory Medicine. 2011;
105:1413-21
Ioachimescu OC. Cleve Clin J Med. 2008 Apr;75(4):258, 260, 264-5
Estudios de Imagen
Radiografía de Tórax Infiltrados alveolares difusos o en parches (nuevos,
antiguos, cambiantes) Infiltrados intesticiales reticulares (fibrosis ) Nódulos (granulomas en GPA)
TAC tórax Áreas de consolidación alternadas con áreas normales Vidrio despulido
Papiris et al. Critical Care. 2007;11:213McCabe C, et al. Respiratory Medicine. 2011;
105:1413-21
Ioachimescu OC. Cleve Clin J Med. 2008 Apr;75(4):258, 260, 264-5
ANCA
Realizar en todo paciente sugestivo de vasculitis
Dos tipos de ensayos ANCA actualmente usados: IF Indirecta (↑ Se) (por tanto “screenig”) ELISA (↑ Sp, ↑ VPP ) (confirmatoria)
Dos antígenos relevantes: Proteínasa 3 (PR3) Mieloperoxidasa (MPO)
Jayne, D. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2009;23(3):445.
Stone, J. Clinical spectrum of antineutrophil cytoplasmic antibodies. Uptodate. 2014
Inmunológico
C-ANCAPR3
P-ANCAMPO
• Patrón citoplasmático• Tinción difusa en el
citoplasma• Ac vs PR3 (mayoría
casos)
• Patrón perinuclear• Tinción alrededor del núcleo• Ac vs MPO (mayoría de casos)
Wiik, A. Rheum Dis Clin N Am. 2010; (36):479–89
ANCA
ANCA en GPA (+) ~ 90% (activa) Formas limitadas (ej.
Pulmonar): (-) ~ 40% PR3-ANCA (Se: varia con
actividad y severidad) 80-90% (+)
ANCA en PAM (+) 70% MPO-ANCA (+) 50-70% Útiles para distinguirla de la
PANWiik, A. Rheum Dis Clin N Am. 2010; (36):479–89
Stone, J. Clinical spectrum of antineutrophil cytoplasmic antibodies. Uptodate, 2014
ANCA en CSS• ANCA (+) ~ 50%• PR3 y MPO (+) varia
dependiendo de actividad.
• Mayoría MPO (+) ~ 40%
ANCA ANCA asociados a fármacos:
(+) ~90% MPO-ANCA Elastasa, Lactoferrina (+) ~15% PR3-ANCA
Mxs. anti-Tiroideos: Propiltiouracilo, metimazol, carbamizol (OR:11.8 ,
IC95%, 1.5-93.3).
Otros: Hidralazina, Minociclina, penicilina, alopurinol, procainamida, fenitoina, isoniazida, indometacina, rifampicina, etc.
Wiik, A. Rheum Dis Clin N Am. 2010; (36):479–89Stone, J. Clinical spectrum of antineutrophil cytoplasmic antibodies. Uptodate, 2014
IF Indirecta o ELISA Western Blot (WB) útil para confirmar
Títulos altos Enfermedad Rapidamente Progresiva.
ELISA: Sn 63% - 100% (variación kit comercial utilizado)
Anticuerpos Anti-GBM
Salama AD, et al. Am J Kidney Dis. 2002;39(6):1162.Litwin CM, et al. Biochem Mol Med 1996;59(1):52.
Sinico RA, et al. Nephrol Dial Transplant. 2006;21(2):397.
• Kits con mayor Sn (95-100%) y Sp (91-100%) substratos del Ag α3(IV) recombinate humano.
• Falsos negativos títulos bajos de anticuerpos• Falsos Positivos Importante eliminarlos, si la Bx Renal no disponible WB
10 – 38% de pxs con anticuerpos Anti-GBM también ANCA (+ frec. MPO) al diagnóstico (Doble Positivos)
Pueden tener signos sistémicos de vasculitis.
Niveles bajos de ANCA detectados años antes de la producción de anticuerpos Anti-GBM y el inicio de los síntomas.
ANCA negativos al inicio repetir si signos de enfermedad recurrente.
Anticuerpos Anti-GBM y ANCA
Olson SW. J Am Soc Nephrol 2011; 22:1946.Kalluri R. J Am Soc Nephrol 1997; 8:1795.
Levy JB. Kidney Int 2004; 66:1535.
Solicitar estudios dependiendo de la sospecha clínica diagnóstica
ANA (IFI Hep-2 o ELISA)
ANTI-DNAdc (Crithidia Luciliae)
COMPLEMENTO C3, C4
AC ANTIFOSFOLÍPIDOS (AL, ACL IgG e IgM, Anti β2-GPI)
CRIOGLOBULINAS
ANTICUERPOS ANTI-Scl 70
AC ANTICENTROMERO
Anti-RO/SSA, Anti-LA/SSB
SEROLOGÍA - HEPATITIS C
Inmunológico
Broncoscopía
Dweik RA, et al. Clin Chest Med 1999; 20:89–105Ioachimescu OC. Cleve Clin J Med. 2008 Apr;75(4):258,
260, 264-5McCabe C, et al. Respiratory Medicine. 2011; 105:1413-21
LBA Hemorragia alveolar (diagnóstico >
en <48 hrs) Excluir otras áreas de sangrado Excluir infección asociada Alicuotas seriadas(3x) Macrófagos cargados hemosiderina (HAD subaguda o recurrente)
Biopsia Transbronquial
Dx poco probable x muestra pequeña.
Ej. vasculitis ANCA diagnóstico < 10%
Biopsia pulmonar abierta o toracoscopía
preferida (si condiciones lo permiten).
Pruebas de función Pulmonar
Usualmente imposibles de realizar en periodo agudoDLCO elevada en HAD
Incrementos seriados en DLCO = HAD progresivaFVC disminuida
Histopatología
Gaffo AL. Rheum Dis Clin North Am. 2010 Aug;36(3):491-506.McCabe C, et al. Respiratory Medicine. 2011; 105:1413-21
Ioachimescu OC. Cleve Clin J Med. 2008 Apr;75(4):258, 260, 264-5
HAD
Capilaritis pulmonar
Hemorragia alveolar blanda
Daño alveolar difuso
Biopsia Pulmonar Confirma el diagnóstico y determina
tipo histológico
GN
FOCAL
DIFUSA
CON NECROSIS FIBRINOIDE SEGMENTARIA
Biopsia Renal Via percútanea IFI Determina si la patogenia coincide
con la pulmonar
La apariencia histológica de la HAD es relativamente uniforme, independientemente de la causa.
Biopsia Pulmonar → Asociaciones más frecuentes:
GPA = Vasculitis Granulomatosa PAM = Capilaritis pulmonar
Todas → +/- Capilaritis/Hemorragia alveolar.
Puede excluir la necesidad de Biopsia Renal.
Falk RJ. Clinical manifestations and diagnosis of granulomatosis with polyangiitis (Wegener's) and microscopic
polyangiitis. Uptodate. 2014.
King TE. Epidemiology, pathogenesis, and pathology of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and
angiitis). Uptodate. 2014
Vasculitis ANCA asociada
Granuloma pulmonar en GPA
Capilaritis y hemorragia pulmonar en PAM
Granuloma eosinofílico pulmonar en CSS
Vasculitis ANCA asociada
Biopsia Renal → usualmente px con ↓ TFG o Sed. Urinario Activo. Glomerulonefritis Necrotizante Segmentaria +++/-
Semilunas Pauci-inmune en IF o ME
Jayne, D. The diagnosis of vasculitis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2009;23(3):445.Ronald J Falk. Clinical manifestations and diagnosis of granulomatosis with polyangiitis (Wegener's) and microscopic polyangiitis. Uptodate. Last updated: sep 25, 2012
Vasculitis ANCA asociada
Enfermedad Anti-MBG
Biopsia Renal ML Glomerulonefritis con semilunas
IF Depósito linear de IgG a lo largo de los capilares glomerulares y ocasionalmente túbulos distales.
Rara vez IgA o IgM
Borza DB, et al. Am J Kidney Dis 2005; 45:397.
Lupus Eritematoso Sistémico
Henoch-Schönlein
Microangiopatía Trombótica
Tratamiento
El tratamiento deberá ir enfocado a la causa del SPR
Para fines de esta revisión nos enfocaremos principalmente en:
Vasculitis ANCA asociadas Enfermedad Anti-GBM
Tratamiento
Terapia Inicial
GPA y PAM
Ciclofosfamida (CFM) y glucocorticoides (GCC). Rituximab (RTX) contraindicación o rechazo a CFM. MTX rol en enfermedad limitada Plasmaféresis beneficio en pxs seleccionados con
enfermedad severa.
Uso de tx agresivo inicial justificado por alta mortalidad en enfermedad geneneralizada (hasta 90% a 2 años en GPA)
Stone JH, Initial immunosuppressive therapy in granulomatosis with polyangiitis (Wegener's) and microscopic polyangiitis Uptodate. 2014
Vasculitis ANCA asociada
Régimen CFM
GPA y PAM
CFM Oral diaria (CFM-O) CFM Intravenosa mensual (CFM-IV)
Ambos inducen remisión a una tasa similar Oral menos recaídas y mayor leucopenia/posibilidad
infección.
Stone JH. Initial immunosuppressive therapy in granulomatosis with polyangiitis (Wegener's) and microscopic polyangiitis Uptodate. 2014.
Vasculitis ANCA asociada
CFM-O diaria Dosis: 1.5 - 2mg/kg/día Continúa hasta remisión estable
inducida (3-6 meses) Preferida por muchos médicos
para el tx inicial Sobrevida 80% (media
seguimiento: 8 años) Mejoría significativa 90% Remisión completa 75%
(sostenida >5 años en 50%) Entre 2 – 6 meses
Hoffman GS, et al. Ann Intern Med. 1992;116(6):488.
Wegener's Granulomatosis Etanercept Trial (WGET) Research Group. N Engl J Med. 2005;352(4):351-61
Stone JH, Initial immunosuppressive therapy in granulomatosis with polyangiitis (Wegener's) and microscopic polyangiitis
Uptodate. 2014.
Vasculitis ANCA asociada
CFM IV Intenta disminuir la dosis
acumulativa de CFM Estudios: CFM IV mensual vs
Oral diaria: tasa de inducción a remisión = equivalente
Ventaja menos exposición y menor tasa de Neutropenia e Infección.
Desventaja mayor tasa de recaídas
No diferencia en:MortalidadIncidencia de Enf. Renal Terminal.
de Groot K, et al. Ann Intern Med. 2009;150(10):670.
Régimen GCC
Iniciar con pulsos de Metilprednisolona (MPD) (7-15 mg/kg, max 500-1000 mg/día x 3 días
GCC-O Desde el Día 1 ó Día 4 (si pulsos MPD) Prednisona (PDN) 1 mg/kg/día, max 60-80 mg/día. [o equivalentes] Destetar dosis inicial: generalmente 2-4 sem. Duración: 6-9 meses, si respuesta. > 6 meses mas infecciones, no reduce recaídas.
McGregor JG, et a. Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Feb;7(2):240-7.
Stone JH, Initial immunosuppressive therapy in granulomatosis with polyangiitis (Wegener's) and microscopic polyangiitis Uptodate. 2014.
Vasculitis ANCA asociada
Rituximab Alternativa efectiva a CFM para:
Tx inicial de pxs con enfermedad recién diagnosticada
Recaída post-tx con CFM u otro inmunosupresor.
Jones RB, et al. N Engl J Med. 2010;363(3):211
RITUXVAS
• MPD pulsos seguido de MPD oral + RTX 375mg/m2/sem por 4 sems + 2 pulsos CFM-IV.
• Vs MPD pulsos seguido de MPD oral + CFM x 6 meses + AZA
• RTX no mostró diferencia a 12 meses en la tasa de remisión sostenida ( definida como ausencia de actividad de la enfermedad por al menos 6 meses).
• No diferencia entre los grupos en tasa de eventos adversos.
RAVE Trial
• RTX 375mg/m2/sem por 4 sems + MPD pulsos seguido de PDN oral.
• Vs RTX + CFM oral (1-3 meses) + AZA (4-6 meses)+ MPD pulsos seguido de PDN oral
• RTX no fue inferior a CFM en inducción a la remisión a 6 meses.
• RTX fue SUPERIOR a CFM en inducción a remisión EN PACIENTES CON RECAÍDAS.
Regímenes alternativosVasculitis ANCA asociada
Mukhtyar C, Guillevin L, et al. Ann Rheum Dis. 2009;68(3):310.
RTX
Misma eficacia (RTX = CFM) para manejo inicial o recaídas de GPA y PAM
Ambos estudios limitados por la duración del seguimiento. Se sigue prefiriendo CFM hasta que más datos estén
disponibles. Alternativa pxs rechazan o con contraindicación para
CFM.
Jones RB, et al. N Engl J Med. 2010;363(3):211
Regímenes alternativosVasculitis ANCA asociada
Plasmaféresis Beneficio en pacientes con uno o más de los siguientes:
Enfermedad renal severa Anticuerpos anti-GBM concurrente Hemorragia pulmonar severa.
Jayne DR, et al. EUVAS Group. J Am Soc Nephrol. 2007;18(7):2180.
Regímenes alternativosVasculitis ANCA asociada
MEPEX• Enfermedad Renal Severa• Altas dosis de MPD vs Plasmaféresis• Pxs aleatoriamente asignados• 7 sesiones Plasmaféresis en primeras 2 sem después de Dx • Vs MPD pulsos x 3 días, seguidos de PDLN (1mg/kg) x 6
meses.• CFM (2.5mg/kg/día x 3 meses) seguida de AZA para
mantenimiento de remisión.
Resultados principales
• PMF mayor probabilidad de sobrevida y función renal independiente a 3 meses.
• Reducción significativa de riesgo de progresión a ESRD a un año.
• Tasa mortalidad fue alta en ambos grupos infecciones. • Apoyan la noción: Adición de Plasmaféresis a CFM y GCC
mejora la recuperación en pacientes con disfunción renal severa (Cr arriba 5.7 mg/dl) en la fase aguda.
Hemorragia pulmonar Estudios aleatorizados no se han realizado Estudios retrospectivos muestran beneficios de la
Plasmaféresis. Se sugieren 7 sesiones en 2 semanas (60ml/kg cada sesión)
Stone JH. Initial immunosuppressive therapy in granulomatosis with polyangiitis (Wegener's) and microscopic polyangiitis Uptodate.
2014
Vasculitis ANCA asociada
Terapia de Mantenimiento
Jayne D, et al; N Engl J Med. 2003;349(1):36.
Stone JH, Falk RJ. Maintenance immunosuppressive therapy in granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s) and microscopic polyangiitis. Uptodate. 2014.
Vasculitis ANCA asociada
¿RTX vs RTX?
¿RTX vs AZA?
¿RTX + GCC corto tiempo?
¿RTX Eficacia y seguridad a largo plazo?
¿RTX dosis repetidas Recaida?
¿PFM + Inmunosupresión (GCC) reducen mortalidad y ESRD?
TratamientoEnfermedad Anti-GBM
Tratamiento de elección: Plasmaféresis + GCC + CFM
Terapia inicial La mayoría de estudios “no controlados” 40-45% se beneficiarán (no progresión a ESRD o
muerte) Recuperación más probable inicio del tx antes de
oliguria Menos probable en Dialisis o Bx con 100% semilunas
Enfermedad Anti-GBMTratamiento
Levy JB, et al. Ann Intern Med 2001; 134:1033.
Kaplan AA. Ther Apher Dial 2003; 7:165.
Johnson JP, et al. Medicine (Baltimore) 1985; 64:219.
Plasmaféresis
Dos factores considerados por expertos justifican su uso:
Mejora morbilidad y mortalidad Plausibilidad biológica de una mayor mejora de las
consecuencias de la enfermedad (remoción rapida de anticuerpos)
Diaria o días alternados (Intercambio de 4 lts por 2-3 semanas)
Cr <3mg/dl y <30% semilunas mejor pronóstico
Enfermedad Anti-GBMTratamiento
Kaplan AA. Ther Apher Dial 2003; 7:165.Johnson JP, et al. Medicine (Baltimore) 1985;
64:219.
Plasmaféresis
Revaloración
Mejoría clínica y Anti-GBM no necesidad de más PMF No mejoría clínica y anti-GBM persistentemente
Continuar
Enfermedad Anti-GBMTratamiento
Kaplan AA. Ther Apher Dial 2003; 7:165.Johnson JP, et al. Medicine (Baltimore) 1985;
64:219.
Terapia Inmunosupresora
Metilprednisolona 15-30mg/kg (max. 1 gr) diario por 3 dosis Seguido de PDN oral (1mg/kg/día – max 80mg/día)
CFM Oral 2mg/kg/ día (max. 100mg/día en >60 años) CFM IV Pxs que: No toleran VO, Poco confiables, Falla
Renal severa y oliguria
Enfermedad Anti-GBMTratamiento
Rees A. Current Therapy in Nephrology and Hypertension, 4th ed, Glassock R (Ed), Mosby, St. Louis 1998. p.166.Syeda UA, et al. Semin Arthritis Rheum 2013; 42:567.
Los estudios muestran que la combinación PMF + PDN + CFM debe administrarse en los siguientes contextos:
HAD, independientemente de la presencia y/o severidad del involucro renal
Involucro Renal (incluyendo aquellos con Cr >5 – 7 mg/dl) que no requieran terapia de reemplazo renal inmediata (<72hrs)
Sin embargo el Tx agresivo inicial justificado por alta mortalidad y alto riesgo de falla renal permanente
Jennette JC. Kidney Int 2003; 63:1164.
Enfermedad Anti-GBMTratamiento
Bolton WK. Kidney Int 1996; 50:1753.
Reporte de Caso y revisión de otros 5 casos tratados con RTX
N=1, GNRP + Anti-GBM GCC + Plasmaféresis + CFM oral Desarrolló PTT suspenden CFM e inician RTX (375mg/m2 x 4 sem) Mejoría hematológica pero no de la función renal
Syeda UA, et al. Semin Arthritis Rheum 2013; 42:567.
Syeda UA, et al. Semin Arthritis Rheum 2013; 42:567.
Rituximab Se necesitan estudios controlados. Puede usarse en pxs que NO toleran CFM o la rechazan
1º dosis después de los primeros 7 días consecutivos de la plasmaferesis
2º dosis después de un 2º periodo de 7 días consecutivos de PMF (48 hrs entre última dosis de RTX e inicio de PMF)
Enfermedad Anti-GBMTratamiento
Syeda UA, et al. Semin Arthritis Rheum 2013; 42:567.
Duración de la Terapia
Duración óptima desconocida
Desaparición de anticuerpos (6-9 meses o más)
Después de inducción a la remisión, terapia de mantenimiento (GCC y AZA) por 6 a 9 meses.
Enfermedad Anti-GBMTratamiento
Bolton WK. Kidney Int 1996; 50:1753.Flores JC. Lancet 1986; 1:5.
Duración de la Terapia
Series grandes sugieren 3 meses de Inducción a Remisión: CFM + GCC
Seguida de GCC solos, por los siguientes 6 - 9 meses (disminución gradual lenta)
Títulos de Anti-GBM deben monitorizarse regularmente (hasta por 6 meses) persistentemente negativos asegurar remisión. Persistentemente positivos Continuar CFM (2-4 meses) y
posteriormente sustituir por AZA.
Enfermedad Anti-GBMTratamiento
Savage CO, et al. Br Med J (Clin Res Ed) 1986; 292:301.Pusey CD. Kidney Int 2003; 64:1535.
Levy JB, et al. Ann Intern Med 2001; 134:1033.
Enfermerdad
Procedimiento
Recomendación
Categoría Volumen Frecuencia duración
Vasculitis-ANCA(GPA) GNRP
TPE 1A1C2C
I (dependiente dialisis)I (HAD)III (Independiente Dialisis)
1 -1.5 TPVReemplazo: albumina; PlasmaHAD (evitar coagulopatía dilucional)
Diaria o cada otro día.
Diariacada 2-3 días (total 6-9 procedimientos)
Anti-GBM TPE 1A1B1A
I (dialisis independiente)I (HAD)IV (dialisis dependiente; no HAD)
1 -1.5 TPVAlbumina, plasma
Diaria o cada otro día
Curso minimo 14 díasActivacontinuar hasta evidencia de resolución.
LES TPE 2C1B
II (Severo)IV (Nefritis)
1 – 1.5 TPVAlbumina, plasma
HAD: diaria o cada otro día
Otros: 1-3 veces/semana
Tipicamente 3-6 TPE son suficientes para ver respuesta en HAD
¿Mas prolongada es cuestionable?
SAAF catastrófico
TPE 2C II 1 – 1.5 TPV(plasma en mayoria de casos)
Diaria Mínimo 3-5 días
Respuesta clínica dicta su uso.
Reporte de casos tratados por semanas
SUH TPE 2C II (aSUH por mutación de genes de complemento)I (aSUH por auntoanticuerpos vs factor H)IV (d+SUH o SUH típico)
1 – 1.5 TPVPlasma o Albúmina
Diaria 5 días al inicio5 veces/sem x 2 semanas3 veces/sem x 2 semEvaluar resultado al día 33.
Szczepiorkowski et al. Journal of Clinical Apheresis 25:83–177 (2010)
Comparación de Plasmaféresis en distintas patologías
Complicaciones de Plasmaféresis
• Acceso Vascular: Hematoma & Neumotórax (VYI), Sangrado Retroperitoneal (femoral), Infección.
• Procedimiento: Hipotensión, Sangrado, Edema, Pérdida de elementos celulares (PTL), Reacciones anafilácticas, Hipocalcemia (inducida por citrato)
• Anticoagulación: Sangrado, Hipocalcemia, Arritmias, Hipotensión, Parestesias, Alcalosis Metabólica (con PFC)
SPR Alta tasa de mortalidad
Dx temprano y tratamiento agresivo Mayor Sobrevida, Mayor respeto a órganos.
Pronóstico
Jayne, D. The diagnosis of vasculitis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2009;23(3):445.
GPA Mortalidad relacionada a GPA o su tratamiento: 12-13% 86% morbilidad relacionada con enfermedad
permanente, incluyendo ERC (42%). Infecciones serias en 26 - 46%.
Profilaxis vs Pneumocystis jiroveci es un componente esencial del tratamiento.
PAM Sobrevida a 1 año = 84%, y a 5 años = 76%. Menor sobrevida a mayor creatinina. [a largo plazo] Hemorragia pulmonar es el peor predictor (RR =
8.0) [a corto plazo]
Ognibene FP, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151(3 Pt 1):795
Pronóstico
Hoschberg, M, Stone, J. Wegener´s Granulomatosis. Section 11: The Vasculitides; Rheumatology; 5th Edition; 2010
Anti-GBM Tiempo del diagnóstico y el inicio de la Triple terapia han
mejorado remarcablemente el pronóstico.
Sobrevida Cr < 5.7 mg/dl 1 año Paciente 100% / Renal 95%
90 meses (media) Paciente 84% / Renal 74%
Cr > 5.7 mg/dl No dialisis inmediata(<72hrs) 1 año Paciente 83%/Renal 82%
90 mesesPaciente 72%/Renal 69% Dialisis inmediata 1 año Paciente 65%/Renal 8%
90 mesesPaciente 36%/Renal 5%
Pronóstico
Dammacco F, et al. Autoimmun Rev. 2013 Sep;12(11):1101-8
Detección de ANCA clinicamente relevate (pueden tener una enfermedad mas tratable comparado con sólo Anti-GBM)
Pronóstico inicial de pxs Doble Positivos similar a los que sólo tienen anti-GBM.
Tratamiento a largo plazo enfocado con respecto a la vasculitis.
Anticuerpos Anti-GBM + ANCA
Yang R, et al. J Am Soc Nephrol 2007; 18:1338.Rutgers A, et al. Am J Kidney Dis 2005; 46:253.
Levy JB, et al. Kidney Int 2004; 66:1535.Hellmark T, et al. J Am Soc Nephrol 1997; 8:376.
Pronóstico
El SPR es una combinación potencialmente mortal de hemorragía pulmonar(HAD) y falla renal (GNRP).
Es causado por una variedad de patologías con mecanismos fisiopatológicos disntintos.
Las dos principales causas son Vasculitis ANCA asociada y enfermedad Anti-GBM.
La alta sospecha clínica, el diagnóstico, la rápida interpretación serológica y el inicio del tratamiento agresivo temprano son factores que contribuyen a mejor pronóstico.
Conclusiones
Las terapias actuales han contribuido a disminuir la mortalidad y la sobrevida renal.
El rol de la Plasmaferesis es distinto, según la enfermedad subyacente.
En pacientes que se presentan con falla renal dependiente de dialisis, la recuperación renal es menos probable incluso con terapia apropiada.
Conclusiones