César P. Ramírez Plaza, MD, ESBQ-SOHOSPITAL QUIRÓN MÁLAGA

28/04/2016

FALLO INTESTINAL: CONCEPTO CLAVE

función del intestino por debajo del mínimo necesario para….

ABSORCIÓN DE MACRONUTRIENTES Y/O AGUA Y ELECTROLITOS (1981, Fleming & Remington)

de modo que….

SE NECESITAN SUPLEMENTOS INTRAVENOSOS PARA ASEGURAR UNA BUENA SALUD Y/O CRECIMIENTO Y DESARROLLO (2000, Jeppesen & Mortensen)

DEFICIENCIA INTESTINALla disfunción digestiva exige “sólo” suplementos orales

FALLO ORALreducción involuntaria en la ingesta oral

TIPO I muy frecuente en p.o., aguda, dura poco y es autolimitada

TIPO II situación aguda prolongada, metabólicamente inestable, requiere abordaje multidisciplinar y NPT durante semanas/meses

TIPO III Situación crónica, meses o años, pacientes metabólicamente estables, puede ser reversible o no

AQUÍ ENCUADRARÍAMOS EL “SHORT BOWEL SYNDROME”

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL

fallo intestinal funcional tipo I

frecuente15% p.o. (íleo)

tras TCE, neumomía ó pancreatitis agudaautolimitado

aporte de NPT corto plazo protocolos apoyo rehabilitación multimodal

manejo en plantas de cirugía

fallo intestinal funcional tipo II

+ raro (9/106)tras grandes catástrofes abdominales (peritonitis)

complicaciones nutricionales, metabólicas y sépticas complejasevento agudo (sano) o complicación tras cirugía

resecciones intestinales, fístulas y/o estomasaporte de NPT largo plazo (semanas/meses)

apoyo de UCI y equipos mutidisciplinaresmortalidad 9-13%

40% recuperación digestiva completa10% necesitan apoyo de nutrición enteral por boca o distal50% quedan con NPT domiciliaria de por vida: tipo III

fallo intestinal funcional tipo III ó fallo intestinal crónico

situación crónicapaciente metabólicamente estable

necesidad NPT largo plazoSÍNDROME DE INTESTINO CORTO

evolución de un fallo intestinal tipo IIenfermedades crónicas benignas digestivas o sistémicas que requieren muchas resecciones (Cröhn, enteritis actínica, poliposis con

tumores desmoides, linfangiectasia intestinal, esclerosis sistémica) enfermedades digestivas congénitas (gastrosquisis, atresia intestinal,

displasia epitelial intestinal, enfermedad de inclusión de microvellosidades)fase final de cánceres digestivos

¿cuál es la evolución esperable del fallo intestinal crónico?

Puede ser reversible: 20-50% de pacientes pueden dejar la NPT tras 1-2 años

Si no es reversible, SV 5-y con NPT domiciliaria es del 60% en adultos y 70% en niños; el trasplante de intestino es la segunda opción

2/3 partes tienen una aceptable recuperación para vida social, laboral y familiar

en pacientes con patología maligna, la NPT domiciliaria se indica sólo si existe una esperanza de vida media mayor de 3 meses

puede asociarse a complicaciones fatales y dar muy mala calidad de vida

necesidad de equipo multidisciplinar y experimentado y tecnologçia de alto nivel

empecemos por definir una terminología adecuada…..

EL SÍNDROME DE INTESTINO CORTO….. es una asociación de síntomas derivados

(esteatorrea, diarrea, malnutrición y deshidratación)

produce una malabsorción intestinal

se asocia con existencia de <200 cm de superficie sana de intestino delgado

es la forma más frecuente de “intestinal failure” ( fallo intestinal)

FASE AGUDA (FI TIPO II), FASE DE ADAPTACIÓN (FI TIPO III, CRÓNICO) Y FASE MANTENIMIENTO (REVERSIBILIDAD Ó NPT DE POR VIDA)

CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA

intestino cortofístula intestinal

alteración de motilidad digestivaobstrucción mecánica

enfermedad mucosa extensa de intestino delgado

intestino corto<200 cm de intestino delgado

causa más frecuente de fallo intestinal crónico NPT domiciliaria en 75% adultos y 50% niños Europa

descenso superficie mucosa de absorción intestino

fístula intestinalcausa más frecuente de fallo intestinal tipo II ….

que puede devenir en fallo intestinal crónico (tipo III)la estabilidad metabólica es la diferencialas + frecuentes, entero-cutáneas (75%)

25% tienen patología subyacente (EII, neoplasia, divertículos)el débito se establece en <200, 200-500 y >500 cc/24h

dismotilidad intestinal

superficie mucosa intactaalteración de la propulsión intestinal sin causa oclusivadebe afectar un segmento amplio de intestino delgado

ILEO PARALÍTICO P.O., FI TIPO I

ILEO INFECCIOSO-INFLAMATORIO, FI TIPO II

PSEUDO-OBSTRUCCIÓN CRÓNICA INTESTINAL, FI TIPO IIIIdiopático ó 2º (neuro, mio o mesenquimal)

no ingesta oral ni enteral: no ingesta nutrientesdilatación delgado (sobrecrecimiento y malabsorción)

obstrucción intestinalFI tipo I, cuando se resuelve con GG o cirugía

FI tipo II ó III, con sindromes adherenciales extensos o carcinomatosis avanzada con ++ afectación delgado

enfermedad mucosa extensa de intestino delgadomucosa intacta pero ineficiente para absorber

pérdida de nutrientes a través de la mucosa25% de FI tipo III en niños y 5% en adultos (NPT domiciliaria)

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL FALLO INTESTINAL CRÓNICO

requerimientos energéticos +

necesidad de volumen de NPT a infundir

¿QUÉ CÁSOS NO DEBERÍAMOS INCLUIR NUNCA EN EL CONCEPTO DE FALLO INTESTINAL?

disfunción digestiva + pérdida de capacidad absortiva + necesidad de nutrición parenteral

INGESTA REDUCIDA & NORMAL FUNCIONAMIENTO INTESTINO

trastornos relacionados con hipofagia

anorexia nerviosa

otros trastornos psiquiátricos

FUNCIÓN INTESTINAL ALTERADA & ABSORCIÓN CONSERVADA

neuropatías motoras que alteran capacidad deglutoria

disfagia secundaria a procesos oncológicos

PACIENTES CON ENFERMEDAD DE CRÖHN ACTIVA TRATADA CON NUTRICIÓN ENTERAL

PACIENTES QUE PRECISAN NPT PORQUE RECHAZAN LA ENTERAL

PACIENTES CON ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN DIGESTIVA QUE AFECTA LA ABSORCIÓN PERO PERMITE SALUD Y CRECIMIENTO ADECUADO

¿qué podemos hacer los cirujanos en el fallo intestinal?

1.- ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN O AHORRO:laparotomías abreviadas

cirugía de control de daños (abdomen abierto)“clip and drop technique”

estenoplastias y cirugías conservadoras en la ECcierre inmediato de estomas tras la fase aguda

tratamiento precoz de los accidentes vasculares mesentéricos

¿qué podemos hacer los cirujanos en el fallo intestinal?

2.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEFINITIVO PARA: Mejorar la motilidad intestinal del intestino delgado dilatado:

PROCEDIMIENTO DE BIANCHI (alargamiento longitudinal del intestino, LILT)

23/27 SIN NPT

¿qué podemos hacer los cirujanos en el fallo intestinal?

2.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEFINITIVO PARA: Mejorar la motilidad intestinal del intestino delgado dilatado:

ENTEROPLASTIA TRANSVERSA SERIADA (STEP)

J Am Coll Surg 2013; 216: 438-446.

MORTALIDAD 11%

FUERA DE NPT 47%

¿qué podemos hacer los cirujanos en el fallo intestinal?

2.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEFINITIVO PARA: Disminuir la motilidad intestinal del intestino delgado no dilatado:

INVERSIÓN SEGMENTARIA DEL INTESTINO DELGADO(10-12 cm, proximal a estoma o sutura yeyuno-cólica)

INTERPOSICIÓN ISOPERISTÁLTICA DE SEGMENTO DE COLON

FI tipo III (FIC)patología benigna

enfermedad dependiente de intestino delgadono destetable de NPT

“failure of NPT”

¿qué podemos hacer los cirujanos en el fallo intestinal?3.- TRASPLANTE INTESTINAL

¿¿PORQUÉ SE PIERDEN LOS INJERTOS??50% por sepsis

15% por rechazo8% eventos cardiovasculares

¿¿QUÉ PACIENTES SABEMOS QUE VAN A IR MEJOR??lista de espera en casa

edad más joventrasplante combinado con hígadomantenimiento con RAPAMICINA