SINDROME COLEDOCIANOCOLANGITIS FP: Masculino, 73 años, cerro. FI: 14/7 enviado desde policlínica del cerro.

EA: DOLOR A- aparece luego de las comidas, no relación con éxito-biliares

T- molestia, pesadez

I - variable

L- epigastrio e hipocondrio izquierdo

I- sin irradiaciones

E- desde su ingreso remitió

F- no vómitos, ni náuseas

EA:

ICTERICIAApareció hace 3 meses, su esposa lo nota amarillo.

De piel y mucosas

Actualmente está en remisión

COLURIAOrinas oscuras color coca-cola desde el comienzo del cuadro

Mancha la ropa interior

Espuma de tinte verdoso

Por derivación bilio-linfo-hemática de la bilis

HIPOCOLIARelata algunos episodios de materias color “clarito”

EA:

PRURITOHabla de obstrucción

Predominio nocturno, intenso

Desde el comienzo del cuadro

FIEBREPuede faltar! Como en este paciente

Denota infección biliar, colangitis

3 episodios de chuchos solemnes

ELEMENTOS DE REPERCUSIONHepatocitica: no Sd hemorragíparo, neuropsiquico o ascitico

edematoso

Pancreática: no dolor en barra, vómitos profusos

EA:General: no hipovolemia (sed, oliguria), anemia, hipoproteinemia.Adelgazamiento de 10 Kg. en 3 meses, con anorexia, astenia y

adinamia.Sepsis de origen biliar: grado máximo de repercusión sistémica, este

pte no tiene compromiso de otros sistemas.

EVOLUCIONActualmente el paciente tiene orinas colúricas, no hipocolia, no dolor.

Tolera líquidos, no sólidos, ayer tuvo náuseas.

AEA: Litiasis biliar: niega historia de cólicos hepáticos, refiere dispepsia

desde hace 3 meses.QH: no contacto.Leptospirosis: no contacto con ratas

AEA:Amebiasis: no ingesta de berros.

Hepatitis: no noción de contacto.

Extracción dentaria, transfusiones: no

Alcohol: no consume habitualmente.

Fármacos: no ingiere ninguno (rifampicina, diclofenac, isoniacida)

Tóxicos: no ha estado en contacto con pinturas, insecticidas.

Intervenciones previas sobre el sector hepato-biliar: no ha tenido.

TU: coluria, resto sp. TDB: sp

EXTENSION LESIONALNo presenta elementos. CHOP.

AP:Fumador intenso hace 62 años de 20 cigarrillos día.

Bronquítico crónico. No alcholista. No ETS, ni operaciones.

AF:Madre fallecida de neoplasma gástrico

Padre fallecido de acv.

AA:No saneamiento, pozo negro.

Agua potable, luz.

2 perros y 2 gatos

Ratas en el barrio

EXAMEN FISICO

Cuadrícula: temperatura, características de las materias y orina, medicación que está recibiendo:

Buscapina compuesta 1amp. i/v c/8hs. Vit.K 1amp. i/v en 24hs. Unasyn 1,5g i/v c/6hs. Dipirona 1amp. i/v si fiebre Omeprazol 20mg. v/o día Primperam (metoclopramida) 1amp. i/v c/8hs. Si PAS >150mmhg enalapril 5mg. v/o 5 chicles de nicotina por día.

Pte lúcido, regular estado general, panículo adiposo disminuido, bien hidratado y perfundido.

Piel y mucosas: tinte ictérico en mucosa yugal, no en piel. Lesiones de rascado en mm.ii., no elementos de insuficiencia hepatocítica, onicomicosis en dedos de los pies. Bucofaringe faltan todas las piezas dentarias

PP: spCV: spAbdomen: tumoración en región umbilical que se hace

evidente cuando el pte hace fuerza para sentarse. (diastasis de los rectos)

Blando, depresible menos en hipocondrio izquierdo donde muestra cierta defensa y refiere una molestia. Resto indoloro. No visceromegalias ni tumoraciones.

Puntos pancreáticos( Mayo-Robson, Mayo-Robson-Russel)

ENCAREDIAGNOSTICO POSITIVOIctericia obstructiva o colestásica: Obstructiva por la hipocolia Derivación bilio-linfo-hematica por la coluria, posthepática a

expensas de la B.directa, que se filtra a nivel del glomérulo. Prurito por depósito de sales biliares en la piel

Dolor Hepato.biliar con irradiación típica (este paciente no lo manifiesta)

Fiebre En general con chucho de frío y solemne.

Estos tres elementos configuran la clásica Tríada de Charcot y configuran un síndrome coledociano frustro, que traduce una COLANGITIS AGUDA.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (ciatiq) Descartar una ictericia médica - cirrosis descompensada

- hepatitis

- transfusiones

Neoplasma de papila: se puede presentar con una máscara seudolitiásica.

Quiste hidático: complicado con apertura y evacuación a la vía biliar.

DIAGNOSTICO DE TIPO DE COLANGITIS AGUDA

Simple

Séptica, con falla parenquimatosa, compromiso del sensorio.

DIAGNOSTICO TOPOGRÁFICO

La topografía mas frecuente en que asientan los cálculos es el colédoco distal a nivel suprapapilar 75%.

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Litiásica secundaria al pasaje de cálculos desde la vesícula hacia la vía biliar principal.

Mujer 4 F Fat, female, fertil, fourty. Ap de cólicos biliares Cambio en el sufrimiento doloroso habitual, perdida selectividad

para éxito-biliares. Ictericia intermitente o en remisión. Por frecuencia

DIAGNOSTICO EVOLUTIVO

Retrocedió totalmente Está en remisión (ns pte) Colangitis mantenida

DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO

Gérmenes : mayoría aerobios de la flora intestinal. Los más frecuentes son E.coli, klebsiella, enterococos. En un 15% anaerobios (diabéticos).

DIAGNOSTICO DE REPERCUSION Hepática: cirrosis biliar secundaria a infección y obstrucción. Sistémica: depende de la edad y el tiempo de evolución, sepsis,

déficit de factores de la coagulación vit. K dependientes.

PARACLINICA

F y E hepático seriado: 1/7/08 B.Directa 2.03 22/7/08 B.D. 1.281mg/dl B.total 2.73 B.T. 1.92 mg/dl Trípode F.A. 908 F.A. 987 U/L obstructivo Colesterol TGO 73 TGO 80U/L Elementos TGP 85 TGP 76U/L de lesión Amilasa 65U/L

Albúmina 3.88g/dl Crasis protrombina 66.45%

Elementos fibrinógeno 531.3mg/dl de función INR 1.3

Ecografía de abdomen: Hígado de forma, estructura y tamaño habituales. No dilatación de

la vía biliar intrahepática. Vesícula tamaño habitual, paredes finas, varias litiasis de pequeño

tamaño asociadas a escasa cantidad de barro biliar. Colédoco proximal dilatado, paredes engrosadas en forma difusa,

litiasis de aproximadamente 10mm. No se ve sector distal a la litiasis por abundante interposición de gases.

Páncreas forma y tamaño habitual. (edema)

IonogramaHemograma: valorar leucocitosis.Glicemia: 1.93g/lAzoemia: 0.42g/l Creatininemia: 1.33mg/dlRx de tórax ECGConsulta con cardiólogo y anestesista.Clasificación de grupo sanguíneo y Rh.

Tratamiento

Tratamiento médico quirúrgico

Debe iniciarse en forma inmediata

Lineamientos terapéuticos :

Del punto de vista médico:Reposición hidroelectrolítica

Control de la infección, ATB

Preparación para el acto anestésico quirúrgico

Lineamientos terapéuticos

Del punto de vista quirúrgico:Levantar el obstáculo de la vía

biliarVía biliar degravitadaDejar una VBP libre y expedita,

asegurando el libre drenaje biliar al intestino

Tratar la etiología (litiasis)

Oportunidad quirúrgica

Es una urgencia diferidaSe debe operar en esta internaciónPrevenir agravaciónProgresión a colangitis séptica

Tratamiento preoperatorio

Comenzará en la emergencia Reposo semisentado VVP Vómitos : Metoclopramida i/v 10 mg c/ 6 a 8 hs

Antiespasmódicos : Buscapina 20 mg i/v c/ 6 hs

Fiebre y dolor : Dipirona 1 gr.. i/v c/ 6 a 8 hs

según necesidad

Hidratación : SGF 1 l c/ 8 hs i/v

Aportes de iones basales ( según ionograma)

2 gr. KCl por litro de suero

Vit K : 1 amp i/v c/ 8 hs

Tratamiento ATB precoz adecuado a gérmenes habitualmente

involucrados De concentración en vía biliar

Ampicilina –Sulbactam 1,5 gr. i/v c/ 6 hs

Cefoperazona 2 gr. i/v c/ 12 hs

Tratamiento quirúrgico

Cirugía convencionalCirugía laparoscópicaCombinación de ellas con papilotomía

endoscópica

Cirugía convencional

ColecistectomíaExploración de vía biliarColédoco litotomía Coledocostomía con tubo de Kehr

Exploración abdominal completa

Postoperatorio

Internación en: Sala de recuperación anestésica Sala de cirugía general Si fuera necesario CTI o CI

Suspensión de vo por 48 hs Mantener reposición HE Calmar el dolor :

Ketoprofeno 1 amp en 100 cc de SF en 30 min. Dextropropoxifeno 38 mg + dipirona 1 gr. en 100cc de SF en 30 min. c/ 8 hs

Postoperatorio

Se mantiene tratamiento ATBAjuste según bacteriología ( biliocultivo)

Mantener Vit K hasta normalización del tiempo de protrombina

Controles postoperatorios

Clínicos Hidratación Hemodinamia Coloración de piel y mucosas Temperatura Examen abdominal PP y MMII ( TVP y TEP) Herida operatoria

Controles postoperatorios

Drenajes Subhepático ( bilis o hemorragia)

Se retira en 48 hs si deja de dar. Drenaje de Kehr

Gasto diario ( 700 a 1000 cc/día en 1as 24 a 48 hs)

Al 4º día elevar al plano de la cama para igualar presiones

Control con colangiografía trans Kerh al 20 día Se retira por tracción

Complicaciones

Por la enfermedad: evolución a una colangitis séptica.

Intraoperatorias: lesión de la VBP, sangrados.

Posoperatorias precoces: hemorragia, bilirragia, peritonitis o absceso, pancreatitis, íleo, de la pared abdominal; hematoma, infección, dehiscencia, evisceración.

Postoperatorias mediatas: litiasis residual o recidivante, estenosis de VBP, Sd poscolecistectomía, oclusión por bridas, evisceración.

Pronóstico

PVI: depende de la gravedad del cuadro y del terreno.

-colecistectomía mortalidad 0.5%-coledocotomía y Kher 1-4%-papilotomía endoscópica 1.4%-reintervención 5%

PVA: bueno. Abandono del tabaquismo.

PVF: Sd. Poscolecistecomía 20-50% de los casos

Litiasis residual 1-7%