SINDROME HEMOFAGOCÍTICO

ANDRÉS MANÉNUPCP

HOSPITAL PUERTO MONTTJULIO 2008

CASO CLÍNICO

• F. A. V. C.• SEXO FEM• FECHA DE NAC: 8/7/2005• EDAD AL INGRESO: 2 años 1 mes• DOMICILIO: Cochamó• INGRESO: 30/8/2007• EGRESO: 8/11/2007

CASO CLÍNICO

• Sin antecedentes mórbidos ni familiares relevantes

• Fiebre de 5 días previo al ingreso• Pancitopenia y elevación de

Transaminasas• Erupción máculo papular

confluente en cara y EE

CASO CLÍNICO

• Diagnóstico: Eritema Multiforme Mayor

• ECO Cardio Normal• Ingreso UPCP (5/9): Tratamiento

con Gammaglobulina iv• Egreso UPCP (7/9) en tratamiento

con Cefuroximo por OMA• Mejoría hematológica

CASO CLÍNICO

• Mielograma (11/9)• Reingreso UPCP (13/9) para tratamiento

con pulsos de Metilprednisolona• Mielograma compatible con Sindrome

Linfohistiocitosis Hemofagocítico• Fibrinógeno disminuido, TG aumentados• IGM para Epstein Barr positivo

CASO CLÍNICO

• Tratamiento con Ganciclovir• Tratamiento con Dexametasona y

Ciclosporina (21/9)• Insuficiencia Cardiaca por

Miocardiopatía dilatada y Aneurisma coronario derecho (28/9).

• Segundo tratamiento con Gammaglobulina iv.

• Soporte ventilatorio y vasoactivo (Milrinona y Dopamina)

CASO CLÍNICO

• Mejoría clínica y de laboratorio a las 3 semanas de tratamiento

• Recaída desde el 24/10• TAC de tórax, TAC y ECO de

abdomen (25/10) normales• Mielograma (26/10)

Hemofagocitosis

CASO CLÍNICO

• Inicio Etopósido (2/11)• Hemorragia digestiva masiva

• Fallece el 8/11/2007

  30/8 5/9 13/9 21/9 28/9 12/10 23/10 29/10 2/11 6/11 8/11

Hto. 29 26,9 22,3 27,3 22,5 23,6 21,5 20,4 25 20,2 22,7

Hb 9,8 9,3 7,7 8,6 7,3 8,3 7,4 7 7,7 7 8

Leuco 2800 6520 1890 700 1000 14800 6100 2660 1600 1460 599

Plaq 84000 145000

22600 17000 8000 104000

133000

74100 25000 12400 12600

GOT 263 157 460 341 40 33 95   183   526

TG     502 434 373 93 161   141   99

Fbg     91 170         205    

Ferritina

    >1000 >1000   669 >1000 >30000

     

EXÁMENES

OTROS EXÁMENES

• Mielograma: (11/9) Citología medular característica de Síndrome hemofagocítico.

(26/19) Hiperplasia de serie eritropoyética

Hipoplasia serie granulopoyética Hemofagocitosis• HAV Ac, HBs Ag, HCV Ac, negativos (5/9)• IgM virus Epstein Barr, positivo (5/9)• Ag/Ac VIH, negativo (13/9)

OTROS EXÁMENES

• ECO Cardio: (4/9) Normal(14/9) Normal(28/9) Miocardiopatía dilatada

Insuficiencia Tricuspídea leve Aneurisma coronaria derecha

(3/10) Aneurisma coronaria derecha en regresión

Diskinesia de zona septal de VI• TAC de Tórax Normal, TAC y ECO de

Abdomen moderada hépatoesplenomegalia (25/10)

SINDROME HEMOFAGOCÍTICO

Nomenclatura

• Histiocitosis: grupo de alteraciones que tienen en común la proliferación de células del sistema fagocítico mononuclear.

Clasificación

• Alteraciones de comportamiento biológico variable:Alteraciones relacionadas con Células Dendríticas (Histiocitosis de células de Langerhans)Alteraciones de los Macrófagos

• Alteraciones malignas

Linfohistiocitosis Hemofagocítica (HLH)• Familiar (FHLH o HLH primaria):

Autosómica recesivaAsociada a disminución en el gatillo de la apoptosis20 a 40 % por mutación en el gen de la perforina (defecto en citotoxicidad en NK y linfocitos T)Inicio y recaídas gatilladas por infeccionesIncidencia: 1,2/1.000.000 niños/año (1:50.000 NV)

Linfohistiocitosis Hemofagocítica (HLH)• Sindrome hemofagocítico secundario

(HLH secundario o sHLH)Sindrome de activación marofágica (sistema fagocítico mononuclear) Por infecciones (VAHS o IAHS)Por enfermedades reumatológicasPor enfermedades malignas (MAHS)Por alteraciones metabólicas (sindrome de sobrecarga lipídica)

Cuadro clínico

• Fiebre• Hepatoesplenomegalia• Citopenia• Hipertrigliceridemia• Hipofibrinogenemia• Transaminasas y Ferritina elevadas• Linfadenopatía, ictericia, erupción

cutánea y edema

Criterios diagnósticosA) Clínico y de laboratorio (5 de 8):• Fiebre• Esplenomegalia• Citopenia (2 o más series): Hb < 9;

Plaquetas < 100.000; Neutrófilos < 1.000• Hipertrigliceridemia (265 mg/dl) y/o

hipofibrinogenemia (150 mg/dl)• Hemofagocitosis en MO, bazo o ganglios• Ferritina 500 mcg/l• Receptor de IL-2 soluble 2.400 U/ml• Actividad de células NK baja o ausente

Criterios diagnósticos

B) Diagnóstico molecularMutaciones en el gen de la perforina (10q21)Mutaciones en hMunc 13-4 (17q25)

Tratamiento

Manejo Agudo (semanas 1-8)Terapia de sostén

• Antibióticos de amplio espectro• Profilaxis con CTM (5 mg/Kg de TMT) 2-3

veces por semana• Profilaxis antimicótica vo• Tratamiento antiviral• Ig iv (0,5 g/Kg) c/4 semanas

Tratamiento

• Etopósido: 150 mg/m2 iv 2 veces/sem (sem 1-2); 150 mg/m2 iv 1 vez/sem (sem 3-8)

• Dexametasona: 10 mg/m2/día (sem 1-2); 5 mg/m2/día (sem 3-4); 2,5 mg/m2/día (sem 5-6); 1,25 mg/m2/día (sem 7); suspender en sem 8

• Ciclosporina A: 6 mg/Kg/día ajustar según nivel plasmático

Tratamiento

Tratamiento de Mantención (sem 9-40)

• Etopósido c/2 sem• Dexametasona pulsos 10 mg/m2

por 3 días c/2 sem• Ciclosporina A para mantener

niveles plasmáticos de 200 mcg/L

Tratamiento

Trasplante de MO:

Es el único tratamiento curativo en el FHL

Estados clínicos

Respuesta clínica:• Ausencia de fiebre• Reducción de esplenomegalia• Plaquetas > 100.000• Fibrinógeno normal• Descenso de niveles de Ferritina

(25 %)

Estados clínicos

Resolución:• Ausencia de fiebre• Ausencia de esplenomegalia• Sin citopenia• Triglicéridos normales• Ferritina <500 mcg/L• LCR normal

Estados clínicos

Enfermedad activa

Reactivación

Literatura

GONZALEZ M., Benito, ROA A., Johanna y SCHMIDT S., Nadia. Síndrome de activación macrofagico en pediatría: A propósito de cuatro casos. Rev. chil. pediatr., abr. 2005, vol.76, no.2, p.183-192. ISSN 0370-4106.

VERDUGO L., Patricia, RODRIGUEZ Z., Natalie, TORDECILLA C., Juan et al. Síndrome hemofagocítico secundario en pediatría: Experiencia clínica en ocho casos. Rev. chil. pediatr., ago. 2005, vol.76, no.4, p.397-403. ISSN 0370-4106.

Literatura

Nahum, Elhanan MD; Ben-Ari, Josef MD; Stain, Jeremiya MD; Schonfeld, Tommy MD Hemophagocytic lymphohistiocytic syndrome: Unrecognized cause of multiple organ failure.

Pediatric Critical Care Medicine. 1(1):51-54, July 2000.

Steinberg, Orna MD *; Yacobovich, Joanne MD +; Dgany, Orly PhD +; Kodman, Yona MSc +; Livni, Gilat MD *; Rachmel, Avinoam MD *; Stein, Jerry MD +; Yaniv, Isaac MD +; Tamary, Hannah MD + Prolonged Course of Familial Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. Journal of Pediatric Hematology/Oncology. 28(12):831-833, December 2006.

Literatura

Morrell, Dean S. MD; Pepping, Marie A. MD; Scott, J. Paul MD; Esterly, Nancy B. MD; Drolet, Beth A. MD Cutaneous Manifestations of Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. Archives of Dermatology. 138(9):1208-1212, September 2002.

Literatura

Gonzalez-Llano, Oscar; Jaime-Perez, Jose; Cantu-Rodriguez, Olga; Mancias-Guerra, Consuelo; Gutierrez-Aguirre, Homero; Herrera-Garza, Jose; Gomez-Almaguer, David Successful father-to-son stem cell transplantation in a child with hemophagocytic lymphohistiocytosis using a reduced-intensity conditioning regimen. European Journal of Haematology. 77(4):341-344, October 2006.

FIN