Sindrome Cuqueluchoide

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Es un cuadro frecuente en lactantes menores de un ao los que con frecuencia requierenhospitalizacin por apneas o neumona.Es una infeccin altamente contagiosa y generalmente la fuente de infeccin del nio pequeo son

adolescentes o adultos jvenes que han perdido la inmunidad adquirida por vacunacin.El periodo de estado se caracteriza por tos en accesos largos que culminan en un estridor ( gallito) y en lactantes pequeos un periodo de fatiga posterior. Entre las crisis el nio se ve bien y el

examen fsico pulmonar suele ser normal. Rara vez hay fiebre.Las principales complicaciones son las infecciosas ( neumonia , otitis media) y las derivadas delaumento de presin ( hemorragias de piel , incontinencia urinaria , prolapso rectal ).

La quimioprofilaxis a los contactos hoy est indicada en menores de un

ao , menores de 2 aos con menos de 2 dosis de vacuna DTP, adultos mayores de 65 aos ,embarazadas (III trimestre) y pacientes portadores de patologa cardiorespiratoria crnica.

Bibliografa

1 CDC. RecommendedAntimicrobial Agents for theTreatment and PostexposureProphylaxis of Pertussis.MMWR2005/54(RR14); 1-16.

2. Ahunaijis S, Kukuruzovic R,Curtis N, Massie J. Antibiotics forwhooping cough. CochraneDatabase Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD004404.

3. Pillay V, Swingler G. Symptomatictreatment of the cough inwhooping cough. CochraneDatabase Syst Rev 2003 (4).CD003257

4. Vigilancia epidemiolgica ymedidas de control de coqueluche.Circular B51. Minsal.Febrero 2007.

5. Ward JI, Cherry JD, Chang SJ,Partridge S, Keitel W, Edwards K,Lee M, Treanor J, Greenberg DP,Barenkamp S, Bernstein DJ,Edelman R; APERT Study Group.Bordetella Pertussis infections invaccinated and unvaccinated

adolescents and adults as assessedin a national prospectiverandomized acellular Pertussisvaccine trial. Clin Infect Dis.2007Jan1; 44(1): 149-50.

6. Alberto E Tozzi, Lucia PastoreCelentano, Maria Luisa Ciofi degliAtti, Stefania Salmaso. Diagnosisand Management of Pertussis.CMAJ 2005 February 15 172(4):509-515.

Definicin:

Coqueluche: Enfermedad infectocontagiosa de etiologa bacteriana (Bordetella pertussis o

parapertussis), caracterizada por tos de ms de 7 das de duracin en paroxismos, estridor

inspiratorio conocido como gallito inspiratorio que puede provocar rubicundez, cianosis yvmitos en relacin a la tos. En el menor de 3 meses la tos con estridor es reemplazada por

apneas repetidas.

En los pacientes adolescentes o adultos los sntomas pueden ser atpicos o ms leves: tosprolongada (ms de 2 semanas) y sin sntomas sistmicos . Esto ocurre por la prdida habitual

de la inmunidad adquirida por las vacunas lo que ocurre entre 5 y 10 aos despus de la ultima

dosis.

Sndrome coqueluchoideo: Cuadro clnico que simula coqueluche, cuya etiologa no esBordetella. Puede ser provocado por agentes virales o bacterianos. Generalmente de

evolucin ms benigna y corta.

Etiologa

Coqueluche

1) Bordetella pertussis es un cocobacilo pleomrfico, gram negativo, de crecimiento fastidioso

con mltiples antgenos ( mas de 3000 ). 2) Bordetella parapertussis: 3) Bordetella bronchiseptica.

Bordetella pertussis: posee factores de adherencia como fimbrias y hemaglutininas

filamentosas, y toxinas como el pertusingeno , pertactina , adenilciclasas, citotoxina traqueal ytoxina dermonecrosante. Las toxinas seran las responsables del compromiso sistmico delpaciente como leucocitosis, linfocitosis, hipersecrecin de ADH e hipoglicemia.

Sndrome coqueluchoideo : la etiologa ms frecuente es viral: virus respiratorio sincicial,parainfluenza 1, 2, 3, influenza A y B, Adenovirus, Metapneumovirus o bacterias atpicas

como Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae, trachomatis y psitacci.

Epidemiologa



7. Acellular vaccines for preventingwhooping cough in children.Cochrane Database Syst Rev. 2008Apr 16;(2):CD001478.

Evaluacin

Sndrome coqueluchodeo

El Coqueluche es una infeccin altamente contagiosa, con brotes epidmicos cada 3-4 aos. Metodo de transmisin: directa por gotas ms de 5 micrones desde un portador o enfermo.

La transmisibilidad alcanza hasta 50-80% en los colegios. Se calcula que desde el ao 1980 sehan prevenido ms de 38 millones de casos y 600.000 muertes por ao, a travs de lavacunacin. A pesar de esto, siguen registrndose nuevos casos y muertes. En los ltimos

aos, la incidencia reportada en pases desarrollados con cobertura de vacunacin cercana al95% se ha triplicado (34.2 casos/100.000 hab en 1980 a 103.5 / 100.000 hab en el 2003).La causa radica en los adultos y adolescentes portadores sanos o sintomticos que transmiten

la bacteria a los grupos de riesgo (lactantes con vacunacin incompleta) dentro del hogar (76-83%). Se han diseado nuevas estrategias como la francesa que introdujo la vacunacinsistemtica en adolescentes con un refuerzo logrando una reduccin de la incidencia de la

enfermedad.

Cuadro clnico

El perodo de incubacin es de 6 a 20 das, generalmente 7 a 10 das. El cuadro clsico decoqueluche dura entre 6- 10 semanas y se han descrito 3 fases clnicas:

1. Perodo catarral: de mayor contagiosidad. Duracin 7 a 14 das. Se presenta como unainfeccin respiratoria alta con rinorrea, odinofagia y tos. La tos se hace progresiva e intensa

hasta llegar a la fase de estado. Generalmente el curso es afebril o con fiebre baja.

2. Perodo de estado: duracin 2-6 semanas. Se inicia el cuadro de tos en crisis, salvas o

paroxismos llamada tambin tos quintosa (por 5 episodios de tos seguidos), acompaado al

final por un estridor inspiratorio conocido como gallito inspiratorio. Puede haber cianosis yvmitos asociados a la tos, compromiso del estado general y rechazo alimentario. En el

perodo intercrisis el paciente se ve estable y en general sin dificultad respiratoria. Sin embargo

posterior al paroxismo se observa agotado y muy decado.

3. Perodo de convalescencia: Es la etapa final. La tos comienza a disminuir en forma

progresiva, ya no ocurre en crisis, pero puede persistir hasta por 2-6 semanas. Es importantetener en consideracin que futuros cuadros virales en este periodo pueden reproducir la tos

paroxstica en forma reiterada.

Los hallazgos al examen fsico pueden incluir: compromiso del estado general, baja de peso

(por rechazo alimentario, vmitos), petequias faciales y hemorragias subconjuntivales por tos y

vmitos. El examen pulmonar suele ser pobre, con escasa signologa. Durante el perodo

intercrisis el lactante se ve bien. Sin embargo, cuando se presenta la tos paroxstica, puedepresentar cianosis y gran sensacin de angustia a quienes lo observan.

Complicaciones

Son mas frecuentes en los menores de 6 meses (especialmente los menores de 2 meses)

Metablicas: Hipoglicemia y baja de peso.

Respiratorias: Pueden observarse atelectasias y neumotrax.. La complicacin ms

temida es la hipertensin pulmonar descrita principalmente en pacientes con coinfeccinpor adenovirus.

Infecciosas: la sobreinfeccin bacteriana como otitis media aguda y neumona (6%) son

las complicaciones mas frecuentes. Se describe tambin la coinfeccin viral, dondeadenovirus confiere especial gravedad.

Neurolgicas: convulsiones (3%) de etiologa multifactorial (toxinas, isquemia,

hipoglicemia). Tambin se observa encefalopata hipxico- isqumica (1%).Cardiolgicas: arritmias y sncope.

Trastornos del sueo.

Deshidratacin por hiperemesis y rechazo alimentario.Relacionadas al aumento de presin generada por los accesos de tos:: neumotrax,



Relacionadas al aumento de presin generada por los accesos de tos:: neumotrax,

epistaxis, hemorragia subconjuntival, hematoma subdural, hernia, prolapso rectal,

incontinencia urinaria, lumbalgia y fractura costal.

Mortalidad

Es inversamente proporcional a la edad, alcanzando el 0.6% en los menores de 12 meses.

Diagnstico de laboratorio Hemograma: se observa leucocitosis con linfocitosis absoluta yrelativa en la segunda semana de evolucin, generalmente cuando la clnica ya hace sugerente

el diagnstico.

Radiografa de trax: generalmente es poco especfica. Se describen escasas imgenes, lo ms

frecuente es compromiso intersticial leve. En caso de complicaciones se puede observar

condensacin y/o atelectasias.

Protena C reactiva: De escasa utilidad. No debe usarse.

Cultivo farngeo:de difcil crecimiento en cultivos de laboratorio (de ah el nombre de bacteriafastidiosa), no se recomienda en la prctica diaria por su baja sensibilidad (15%).

Inmunofluorescencia directa: Es una tcnica rpida de diagnstico. Requiere personalentrenado. Posee una baja sensibilidad (52%) y alta especificidad (98%). Es de bajo costo.

Reaccin de polimerasa en cadena (PCR): Es la ms sensible y especifica (97 y 98%

respectivamente). Es rpida y su sensibilidad no disminuye por el uso de antibiticos oprolongacin de los sntomas . Su desventaja radica en el costo y por lo mismo no est

disponible en todos los centros hospitalarios.

Es la forma de diagnstico de laboratorio ptima recomendada en nios.

Serologa: Tcnica no estandarizada. Su mayor utilidad es en estudios epidemiolgicos. No se

recomienda en la actualidad.

considerando todo lo anterior el CDC ha definido tres tipos de pacientes:

Caso clnico: paciente con tos por mas de 14 das de tipo paroxstica, emetizante, y con

gallito inspiratorio.Caso confirmado: caso clnico ms PCR y/o cultivo positivo; o bien paciente con tos

inespecfica de cualquier duracin ms cultivo positivo.

Caso probable: caso clnico pero con estudio de laboratorio negativo (cultivos, PCR)

Bsqueda de otros agentes:

Virus a travs de inmunofluorescencia: panel viral respiratorio, cultivo rpido para adenovirus,

serologa para Micoplasma y otras bacterias como Chlamydias, test rpidos para VRS,

adenovirus e influenza.

Indicaciones de hospitalizacin

Menores de 3 meses

Requerimientos de oxgenoApneas

Pacientes con problemas serios de alimentacin que requieran hidratacin parenteral o

alimentacin por sonda

Sncope o arritmia

Convulsiones o encefalopata

Trastornos metablicosComplicaciones infecciosas



Tratamiento

Reposo: deben mantenerse en un ambiente tranquilo, con estmulos de baja intensidad. Debenevitarse punciones, kinesioterapia y ayuno prolongado.

Alimentacin: no tienen contraindicacin en la alimentacin en la medida que su estado general

lo permita.

Es fundamental aportar una buena hidratacin ya sea oral o endovenosa. La hipermesis esfrecuente por lo que se recomienda una alimentacin a tolerancia y fraccionada.

Antitusivos: Sin evidencia que demuestre su utilidad. En la literatura se describen mltiples

frmacos estudiados para disminuir la tos destacando salbutamol, bromuro de ipatropio

intranasal, pseudoefedrina, dexbromfeniramina, todos sin evidencia de utilidad.

Broncodilatadores:. Sin evidencia de utilidad

Corticoides: Sin evidencia de utilidad

Gamaglobulina hiperinmune anti pertussis Se sugiere para pacientes graves donde ha

demostrado disminucin de apneas y bradicardia asociada.

Leucoferesis y exanguineo transfusin: utilizada en reportes para pacientes con leucocitosis

severas.

ECMO: Se considera en pacientes con coqueluche grave generalmente asociado a

hipertensin pulmonar.

Antibiticos: Si bien los antibiticos son efectivos en erradicar a Bordetella pertussis, son

eficaces para disminuir los sntomas clnicos solo si se inician en la fase catarral . Los

tratamientos acortados (5-7 das) versus el clsico de 14 das han demostrado ser igualmente

efectivos.

Eritromicina: es el macrlido mas usado. Sin embargo, numerosos reportes han demostradoigual efectividad usando otros macrlidos de buena penetracin intracelular. Produce con

frecuencia (40%) sntomas gastrointestinales como dolor abdominal, mala tolerancia oral y

diarrea lo que disminuye notablemente su adherencia a tratamiento .Es de bajo costo y fcil

acceso. No se recomienda para los menores de 4 semanas por la asociacin con estenosis

hipertrfica del piloro (descrito hasta en el 3.5% de los pacientes).

Dosis peditrica: 50 mgr /kgr/ da cada 6 hrs por 7 das.

Dosis adulto : 500mgrs cada 6 hrs por 7 das.

Claritromicina: Con mejor tolerancia oral que eritromicina.

Mejora la adherencia al tratamiento pues se cada 12 hrs. y por menor tiempo. No est

recomendado para menores de 1 mes dado que se mantiene en estudio su asociacin conestenosis hipertrfica del ploro.

Dosis peditrica: 15 mgr / kg/ da cada 12 hrs por 7 das.

Dosis adulto: 250 mg. cada 12 hrs por 7 das.

Azitromicina: Es el ms utilizado en pases desarrollados: Es el tratamiento de eleccin en elmenor de 6 semanas.

Su erradicacin alcanza el 97 % al tercer da de tratamiento y 100% 21 das.

Solo presenta sntomas adversos en el 19% Debe usarse con precaucin en pacientes con

alteraciones hepticas ya que en 20% se observa leve aumento de las enzimas hepticas.

Dosis peditrica: Menores de 6 meses: 10 mgr por kg. por 5 das.



Dosis peditrica: Menores de 6 meses: 10 mgr por kg. por 5 das.

Mayor de 6 meses: 10 mgr por/kg. el primer da, luego 5 mgr/Kg. hasta completar 5 das.

Adultos 500 mgr el da 1 y luego 250 mgr da 2-5 (dosis tope de 1gr el da 1 y luego 500 mgr

los das 2-5).

Prevencin

Ni la infeccin natural por Bordetella pertussis ni la vacuna confieren inmunidad duradera.

El principal mtodo de prevencin es la vacuna . En la actualidad hay 2 tipos:

-Pertussis de clulas enteras : la ms antigua (1940). Confiere inmunidad entre un 70-85% los

primeros 3 aos post vacunacin con 5 dosis. Posteriormente la inmunidad va decayendo

hasta aprox. 12 aos en que prcticamente no se detectan anticuerpos. En la actualidad se

recomiendan 5 dosis, que en el esquema chileno de vacunacin corresponden a los 2, 4, 6, 18

meses asociado a la vacuna antidifteria, tetanos tetnico, polio y hepatitis B y H en B

.-Pertussis acelular: posee un inmunogenicidad y eficacia similar a la de clulas enteras , pero es

menos reactognica.

Ambas vacunas no reducen la colonizacin naso-faringea de Bordetella por lo que es difcil

controlar su circulacin an en poblaciones vacunadas.

Profilaxis antibitica:

Actualmente su indicacin est en revisin. La profilaxis post exposicin a Bordetella pertussis

depende de varios factores.

El ministerio de salud chileno ha definido como contactos a miembros del grupo familiar

directo, a personas que duermen bajo el mismo techo que el enfermo. De stos, slo se

consideran contactos con riesgo de enfermedad grave o complicada a los siguientes pacientes:

1. Lactantes < 1 ao, independiente de su estado vacuna.

2. Lactantes hasta los 2 aos de edad con esquema de vacunacin menor a 3 dosis.

3. Mujeres embarazadas en el ltimo trimestre.

4. Adultos mayores de 65 aos.

5. Nios y adultos con afecciones cardiopulmonares crnicas

6. Hospitalizados en la misma sala que el caso donde no se cumpla con la separacin entre

paciente y paciente de 1metro

7. Personal de salud y profesorado expuesto al riesgo en caso de brotes.La profilaxis incluye los mismos antibiticos usados en el tratamiento:

Eritromicina: 50 mgr /kgr/da en 4 dosis por 7 da

Claritromicina 15 mgr/Kgr/da en 2 dosis por 7 das

Azitromicina: 10mgr/Kgr el da 1 y luego 5 mgr /kgr desde el da 2-5.

Se recomienda observar el comportamiento de los contactos durante los 14 das siguientes, en

caso de iniciar sntomas obtener muestras para confirmar etiologa.

Aislamiento



Ambulatorio: los nios menores de 6 aos con diagnstico de Coqueluche no deben asistir ajardn infantil o colegio hasta completar 5 das de tratamiento antibitico.

Hospitalario: aislamiento de gotitas (ver capitulo prevencin AAS). Debe mantenerse aislado

durante 5 das de tratamiento antibitico.

El Coqueluche es patologa de notificacin inmediata y diaria .

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