SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOSÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO

DR. TOMÁS TORRES BAUTISTADR. TOMÁS TORRES BAUTISTA

R4 Medicina InternaR4 Medicina Interna

IMSS UMAE Hosp. de Especialidades CMN MACIMSS UMAE Hosp. de Especialidades CMN MAC

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

EEstado de hipercoagulabilidad adquirido de origen autoinmune, que se manifiesta con la aparición de trombosis de repetición, abortos o pérdidas fetales recurrentes, trombocitopenia y la presencia en el suero de anticuerpos antifosfolipídicos (AAF).

Reumatol Clin. 2010;6(1):37–42

HISTORIAHISTORIA

Wasserman, 1906: VDRL

Hughes, 1983: Describe el síndrome

1985: Síndrome Anticardiolipina. ELISA: Ac Anticardiolipinaresponsables de la positividad de las pruebas de sífilis

Síndrome Antifosfolípido

1990 se descubrió que los Ac Anticardiolipina necesitaban de cofactores β2GPI y Protrombina

Trombofilia adquirida más frecuente en el ser humano

Arch Intern Med 2001;161:2433-2439

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

Incidencia 5 casos x 100,000 habitantes Prevalencia 40 casos x 100,000 Mujeres: Hombres relación 5:1 30% de LES presenta AAF 1/3 de EVC en < de 50 años Edad 42 ± 14 años.

Reumatol Clin. 2005;1(4):183-6

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

SAF primario SAF secundario LES, etc

J Rheumatol 2007;34:1522–7

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

FACTORES GENÉTICOSFACTORES GENÉTICOS HLA-DR4, DR53 y DQB1 Norte EuropaHLA-DR4, DR53 y DQB1 Norte Europa HLA-DR4, DR7 y DR53 Sur EuropaHLA-DR4, DR7 y DR53 Sur Europa HLA-DR7 en Canadá, y México. HLA- DQw7 en América y España.

FACTORES AMBIENTALESFACTORES AMBIENTALES

Infecciosos:Infecciosos:Virales: VHC, VEB, VIH, CMV, Adenovirus, Parvovirus B-19, Varicela.Bacterias: Lepra, TB, M Pneumoniae, Salmonella, Estafilococo,

Estreptococo, Coxiella Burnetii. Espiroquetas: sífilis, Leptospirosis, Enfermedad de lyme.

Reumatol Clin.2010;6(1):23–36 Reumatol Clin.2010;6(1):23–36

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

FACTORES AMBIENTALESFACTORES AMBIENTALES

Fármacos:Fármacos:

Clorpromazina. Procainamida. Hidralazina. Quinidina. Fenitoína.

Reumatol Clin.2010;6(1):23–36 Reumatol Clin.2010;6(1):23–36

PATOGENIAPATOGENIA

Los anticuerpos anti fosfolípidos modifican las pruebas de la determinación de la funcionalidad de la cascada de coagulación, aumentan los tiempos de coagulación.

Los ac.anti fosfolípidos no sólo involucran al fosfolípído si no también a otra proteína de la cascada de la coagulación a la que se denomina … cofactor

PATOGENIAPATOGENIA

Los antígenos fosfolípidicos más comunes

Cardiolipina Fosfatidilserina Fostatidilcolina Fosfatidil inositol Fosfatidil etanolamina

PATOGENIAPATOGENIA

COFACTORES

B2 glicoproteina Protrombina Anexina V Proteína C Proteína S

B2-GLICOPROTEÍNA IB2-GLICOPROTEÍNA I

•Proteina plasmática de cadena única.•Con 5 dominios.•Dominio V tiene afinidad fosfolipidos.•Compuesta de 326 aa.•Peso molecular 54 kDa•Concentración plasmática 200m/ml.•Anticoagulante natural ya que se une a los fosfolípidos aniónicos e inhibe la vía intrínseca de la coagulación, la agregación plaquetaria adeno-sinfosfato dependiente y la actividad protrombinasa de las plaquetas

Circ Res. 2002;90:29-37Circ Res. 2002;90:29-37.

B2-GLICOPROTEÍNA IB2-GLICOPROTEÍNA I

Circ Res. 2002;90:29-37Circ Res. 2002;90:29-37.

Anti b2 GPI

Ig G e Ig M

Más específicos que los aCL para el diagnóstico de SAF

De 3-10% de SAF, los anti b2-GPI pueden ser los únicos anticuerpos positivos

Journal of Thrombosis and Haemostasis 2006; 4: 295-306

Anticuerpos anticardiolipina(AAC)Anticuerpos anticardiolipina(AAC)

Es el mas antigénico de los fosfolipidos Inmunoglobulinas (IgM, IgG). El isotipo IgG: trombosis. El Isotipo IgM: anemia hemolítica. Personas sanas: IgG <16 U/ml. IgM <5 U/ml

Anticoagulante lúpicoAnticoagulante lúpico

Son inmunoglobulinas (IgM, IgG).

Criterios para su identificación.

▷ Prolongación de al menos 1 prueba de coagulación de pendiente de fosfolípidos.

▷ Falla en la corrección con plasma normal. ▷ Corrección con fosfolipidos. ▷ Exclusión de otras coagulopatías.

Anticoagulante Lúpico

TTPA (Tiempo parcial de Tromboplastina)

Tiempo de Caolín

dRVVT (Prolongación del tiempo del veneno de víbora de Russel)

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Interacción AAF con moléculas anticoagulantes.

Activación de complemento C3 y C5. Activación y agregación plaquetaria. Moléculas de adhesión endotelial. Activación de linfocitos T.

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN SAF 2006

Criterios clínicos Trombosis vascular:

Uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa o de pequeño vaso, en algún órgano o tejido.

Patología obstétrica: Una o más muertes inexplicables de fetos con morfología

normal después de la décima semana de gestación

Uno o más nacimientos prematuros de neonatos con morfología normal antes de la 34 sem de gestación debido a: eclampsia o preeclampsia severa o insuficiencia placentaria

3 o más abortos consecutivos espontáneos antes de la décima semana de gestación, excluyendo anormalidades anatómicas u hormonales y causas cromosómicas paternas

Journal of Thrombosis and Haemostasis 2006; 4:295-306

Criterios de laboratorio

Anticoagulante lúpico (AL) en 2 o más ocasiones con al menos 12 semanas de separación.

Anticuerpos anticardiolipina (aCL) de Ig G y/ o IgM presente a títulos medios o altos (>40 U o > de 99th percentil), en 2 o más ocasiones al menos separados 12 semanas, medido con ELISA

Anticuerpos anti β2 glicoproteina I Ig G o Ig M en suero o plasma en titulos > al percentil 99, presentes en 2 o más ocasiones al menos con 12 semanas de separación, medidos con ELISA

Journal of Thrombosis and Haemostasis 2006; 4:295-306

El diagnóstico de Síndrome Antifosfolípido requiere combinación de al menos 1 criterio clínico y 1 criterio de laboratorio

No SAF si hay separación entre el evento clínico y el test de laboratorio positivo mayor a 5 años

Características asociadas con SAF , pero no incluidas en los criterios de revisión

Valvulopatía Livedo reticularis Trombocitopenia Nefropatía Manifestaciones neurológicas: demencia,

migrañas,etc Ac anticardiolipina Ig A Anti β2 glicoproteina Ig A Ac Antifosfatidilserina Ac antifosfatidiletanolamida Ac antiprotrombina sólo Ac contra el complejo protrombina-fosfatidilserina

Algunas de estas características son frecuentes pero no especificas del SAF

Cervera et al. Arthritis & Rheum 2002; 46: 1019-1027

MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS

Cervera et al. Arthritis & Rheum 2002; 46: 1019-1027

Trombosis PeriféricaTrombosis Periférica

Trombosis venosa profunda. Trombosis venosa profunda. Tromboflebitis superficial piernas.Tromboflebitis superficial piernas. Trombosis arterial en piernas.Trombosis arterial en piernas. Trombosis venosa en brazos.Trombosis venosa en brazos. Trombosis arterial en brazos. Trombosis arterial en brazos. Trombosis de la vena subclavia.Trombosis de la vena subclavia. Trombosis vena yugularTrombosis vena yugular..

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Trombosis venosa profunda.Trombosis venosa profunda.

MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICASManifestaciones NeurológicasManifestaciones Neurológicas

Migraña.Migraña. EVC Infarto.EVC Infarto. AIT.AIT. Epilepsia.Epilepsia. Demencia multiinfarto. Demencia multiinfarto. Encefalopatía aguda.Encefalopatía aguda. Amnesia transitoria.Amnesia transitoria. Trombosis venosa cerebral.Trombosis venosa cerebral. Ataxia Cerebelosa. Ataxia Cerebelosa.

MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICASPulmonar.Pulmonar.

TEPTEP Hipertensión Pulmonar.Hipertensión Pulmonar. Alveolitis fibrosa.Alveolitis fibrosa.

Arthritis Rheum 2002;46:1019-27

MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICASCardiovasculares.Cardiovasculares.

- - Disfunción valvular.Disfunción valvular.- IAMIAM- Angina.Angina.- Miocardiopatía.Miocardiopatía.- Vegetaciones. Vegetaciones. - Trombosis stent coronario.Trombosis stent coronario.- Trombos intracardiacosTrombos intracardiacos. .

Arthritis Rheum 2002;46:1019-27

MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICASGastrointestinales.Gastrointestinales.

Isquemia mesentérica o esofágica.Isquemia mesentérica o esofágica. Infarto Esplénico.Infarto Esplénico. Infarto Pancreático.Infarto Pancreático. Sx Budd-Chiari.Sx Budd-Chiari.

Arthritis Rheum 2002;46:1019-27

MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICASpiel.piel.

Livedo reticularis.Livedo reticularis. Ulceras en piernas.Ulceras en piernas. Lesiones pseudovasculares.Lesiones pseudovasculares. Gangrena digital.Gangrena digital. Necrosis cutáneaNecrosis cutánea..

Arthritis Rheum 2002;46:1019-27

Livedo reticularisLivedo reticularis

Ulceras en piernasUlceras en piernas

Úlceras en pielÚlceras en piel

Med Int Mex 2007;23(4):349-54

Gangrena digital

MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS

Osteoarticulares:Osteoarticulares:- Artralgia.Artralgia.- Artritis.Artritis. Oftálmicas:Oftálmicas:

-amaurosis fugas. -amaurosis fugas.

-trombosis arterial retina.-trombosis arterial retina.

-trombosis venosa retina.-trombosis venosa retina.

-Neuropatía óptica. -Neuropatía óptica.

Arthritis Rheum 2002;46:1019-27

MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS

Obstétricas.Obstétricas.

- Preeclampsia.Preeclampsia.- Eclampsia.Eclampsia.- Desprendimiento prematuro placenta.Desprendimiento prematuro placenta.

Fetales.Fetales.

Arthritis Rheum 2002;46:1019-27

SAF CATASTRÓFICO(Sx Asherson.)SAF CATASTRÓFICO(Sx Asherson.)

Cuadro en el que convergen Cuadro en el que convergen múltiples oclusiones vasculares múltiples oclusiones vasculares tanto en arterias medianas como tanto en arterias medianas como pequeñas; comprometido pequeñas; comprometido múltiples órganos.múltiples órganos.

Clin Rheumatol (2007) 26:2109–2114

SAF CATASTRÓFICOSAF CATASTRÓFICO

Se presenta 0,8 % de los pacientes. 60% mujeres 40% hombres. Relación 3 a 1. Promedio de edad 37ª 55% Primario 30% LES. Mortalidad 50%.

Med Int Mex 2007;23(4):349-54

FACTORES PRECIPITANTES

Infecciones Cirugía Abandono anticoag/bajo INR Medicamentos Complicaciones obstétricas Neoplasia Brote LES Traumatismos

SAF CATASTROFICOSAF CATASTROFICO

InfeccionesInfecciones

Representan el 35%.Representan el 35%. 15% IVR.15% IVR. 8% piel.8% piel. 6% IVU.6% IVU. 1% digestivo.1% digestivo. 10% otras.10% otras.

LESIONES DE PEQUEÑO VASO:

• Riñón: 78%• Pulmón: 66%• SNC 56%• Corazón: 50%• Piel: 50%

• CID 25%

N Engl J Med, Vol.346, Nº 10. March 7, 2002

Criterios de clasificación del SAF catastrófico

1)Evidencia de afectación de 3 o más órganos, sistemas y/o tejidos

2)Desarrollo de las manifestaciones simultáneamente o en menos de 1 semana

3)Confirmación por histopatología de oclusión de pequeño vaso en al menos 1 órgano o tejido

4)Confirmación de laboratorio de la presencia de Anticuerpos antifosfolípidos

Asherson RA et al. Lupus 2003;12:530-534

SAF Catastrófico definitivo: 4 CriteriosSAF Catastrófico Probable:

4 Criterios pero con afectación de sólo 2 órganos, sistemas y/o tejidos 4 Criterios pero sin confirmación de laboratorio por muerte precoz de un paciente sin determinaciones previas.1, 2 y 41, 3 y 4 y desarrollo de un tercer evento en mas de 1 semana y menos de 1 mes a pesar de la anticoagulación

Manifestaciones Manifestaciones clínicasclínicas

Rev Mex Patol Clin. 2003;50(1):20-32.

SAF SAF ObstétricoObstétrico

SAF OBSTÉTRICOSAF OBSTÉTRICO

Causa tratable de perdidas fetales.Causa tratable de perdidas fetales. Prevalencia. Prevalencia. Gestaciones normales AL 0.2%.Gestaciones normales AL 0.2%.

AAC 2%.AAC 2%.

Abortos por SAF 7 a 25%.Abortos por SAF 7 a 25%.

Am Obstet Gynecol. 2006;49(4):861-874.

SAF OBSTÉTRICOSAF OBSTÉTRICO

Pérdidas fetales prematuras (35,4%).

Pérdidas fetales tardías (16,9%).

Nacimientos prematuros (10,6% de los nacidos vivos).

SAF OBSTÉTRICOSAF OBSTÉTRICO

El SAF es causa de perdidas tempranas recurrentes (3 ó más), pero no de perdidas tempranas esporádicas, y que normalmente se deben a causas genéticas.

La muerte fetal (después de la 10 semana), es más especifico de el SAF, mientras que es muy raro en la población normal.

SAF OBSTÉTRICOSAF OBSTÉTRICO

Complicaciones maternas del embarazo

Preeclampsia (9,5% de embarazadas)

Eclampsia (4,4%).

Síndrome HELLP.

An. Med. Interna 2007;24(5):242-248.

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