SNCOPE: INTRODUCCIN

Prdida transitoria del conocimiento y el tono postural consecuencia de una disminucin en el flujo sanguneo cerebral que se acompaa de una recuperacin espontnea. Puede presentarse en forma sbita, sin advertencia, o ir precedido de sntomas de desvanecimiento ("presncope"), como son:

mareo, lipotimia, una sensacin de calor, diaforesis, nusea y visin borrosa que en ocasiones antecede a la ceguera transitoria.

Los sntomas previos al sncope tienen una duracin variable y aumentan de intensidad hasta que ocurre una prdida del conocimiento, o se resuelven antes de la prdida del conocimiento si se corrige la isquemia cerebral. Puede ser benigno cuando ocurre como consecuencia de efectos normales del reflejo cardiovascular sobre la frecuencia cardiaca y el tono vascular, o importante cuando se debe a una arritmia cardiaca potencialmente mortal. El sncope puede presentarse como un fenmeno aislado o ser recidivante. El sncope recidivante, inexplicable sobre todo en un individuo con cardiopata estructural, conlleva un riesgo elevado de defuncin (mortalidad de 40% al cabo de dos aos).

FISIOPATOLOGA En circunstancias normales la presin arterial general es

regulada por un proceso complejo que incluye musculatura, vlvulas venosas, sistema nervioso autnomo y sistema renina-aldosterona-angiotensina.

partes del volumen sanguneo general estn contenidas en el lecho venoso, y toda interferencia en el retorno venoso desencadenar una disminucin en el gasto cardiaco.

El flujo sanguneo cerebral puede mantenerse cuando

compensa con

el aumento del gasto cardiaco y la vasoconstriccin arterial perifrica,

pero cuando no son eficientes estos ajustes, la hipotensin con la disminucin resultante en el riego sanguneo del cerebro a menos de la mitad de lo normal origina el sncope. partes inferiores del cuerpo es prevenido por:

En condiciones normales, el estancamiento de sangre en las

1) reflejos vasopresores que desencadenan constriccin de arteriolas y vnulas perifricas; 2) aceleracin refleja del corazn por medio de reflejos artico y carotdeo, y 3) mejora del retorno venoso al corazn por la actividad de los msculos de las extremidades. El inclinar a una persona normal en posicin vertical en una

mesa basculante hace que se acumule algo de sangre en las extremidades inferiores y disminuye levemente el gasto cardiaco; esto se acompaar de un descenso transitorio leve en la tensin sistlica. Sin embargo, en un paciente con reflejos vasomotores deficientes, la inclinacin vertical produce un descenso brusco y persistente en la presin arterial y desencadena un desmayo. CAUSAS DE SNCOPE La disminucin transitoria en el flujo sanguneo cerebral suele

deberse a uno de tres mecanismos generales:1. 2. 3. 4.

trastornos del tono vascular o el volumen sanguneo,

trastornos cardiovasculares que incluyen lesiones obstructivas y arritmias cardiacas o enfermedades vasculares cerebrales multifactorial.

CUADRO 21-1 CAUSAS DE SNCOPE I. Trastornos del tono vascular o del volumen sanguneo A. Sncopes reflejos 1. Neurocardigeno 2. Circunstancial Tos Miccin

Defecacin Maniobra de Valsalva Deglucin 3. Hipersensibilidad del seno carotdeo B. Hipotensin ortosttica 1. Provocada por frmacos (antihipertensores o vasodilatadores) 2. Insuficiencia autonmica pura (hipotensin ortosttica idioptica) 3. Atrofias de mltiples rganos 4. Neuropata perifrica (diabtica, alcohlica, nutricional, amiloidea) 5. Desacondicionamiento fsico 6. Simpatectoma 7. Disminucin del volumen sanguneo II. Trastornos cardiovasculares A. Causas estructurales y obstructivas 1. Embolia pulmonar 2. Hipertensin pulmonar 3. Mixoma auricular 4. Estenosis de la vlvula mitral 5. Enfermedades miocrdicas (infarto miocrdico agudo masivo) 6. Restriccin o constriccin del miocardio del ventrculo izquierdo 7. Constriccin o taponamiento pericrdico 8. Obstruccin del infundbulo artico 9. Estenosis de la vlvula artica 10. Miocardiopata obstructiva hipertrfica B. Arritmias cardiacas 1. Bradiarritmias a. Bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular, paro sinusal, sndrome de disfuncin sinusal b. Bloqueo auriculoventricular 2. Taquiarritmias a. Taquicardia supraventricular con enfermedades cardiovasculares estructurales b. Fibrilacin auricular con sndrome de Wolff-Parkinson-White

c. Aleteo auricular con conduccin auriculoventricular 1:1 d. Taquicardia ventricular III. Trastornos vasculares cerebralese A. Insuficiencia vertebrobasilar B. Migraa de la arteria basilar IV. Otros trastornos que semejan sncope A. Metablicos 1. Hipoxia 2. Anemia 3. Disminucin del dixido de carbono consecutiva a hiperventilacin 4. Hipoglucemia B. Psicgenos 1. Ataques de ansiedad 2. Desmayo por histeria C. Convulsiones

I-TRASTORNOS DEL TONO VASCULAR O DEL VOLUMEN SANGUNEO A - sncopes reflejos comparten mecanismos fisiopatolgicos del sistema nervioso autnomo comunes: un componente cardioinhibidor (p. ej., bradicardia

debida a un aumento en la actividad vagal), un componente vasodepresor (p. ej., vasodilatacin

inadecuada debido a supresin simptica), o ambas a la vez.

1- Sincope neurocardigeno (vasovagal y vasopresor) el sncope vasovagal se acompaa de

supresin simptica (vasodilatacin) y aumento en la actividad parasimptica (bradicardia),

el sncope vasodepresor conlleva nicamente

supresin simptica. Estas formas de sncope son el desmayo comn que pueden

experimentar las personas normales; contribuyen a casi la mitad de todos los episodios de sncope.

suele ser recidivante y comnmente es desencadenado por

aglomeracin, prolongada y estresantes.

un ambiente caluroso o de alcohol, fatiga extrema, dolor intenso, hambre, posicin de bipedestacin situaciones emotivas o

Los episodios suelen ir precedidos de un prdromo

presincopal que dura de segundos a minutos, y raras veces ocurre en la posicin supina. El individuo suele estar sentado o de pie y experimenta

o debilidad, o nusea, o diaforesis, o mareo, o visin borrosa y o a menudo un latido cardiaco enrgico con taquicardia con posterior ralentizacin cardiaca y o una disminucin en la presin arterial antes de perder el conocimiento. o El individuo tiene aspecto plido o cenizo; en las personas de tez oscura, la palidez puede ser detectable nicamente en las conjuntivas y los labios. o Los pacientes con sntomas presincopales de instauracin gradual tienen tiempo para protegerse de las lesiones; en otros, el sncope ocurre en forma brusca, sin advertencia. o Son variables la profundidad y la duracin de la inconsciencia. A veces el paciente permanece parcialmente alerta a su entorno, o puede haber una falta de respuesta completa. inconsciente por lo general yace inmvil, El enfermo

con los msculos esquelticos relajados, pero pueden presentarse algunos espasmos clnicos de las extremidades y el rostro. Suele mantenerse el control de los esfnteres, en contraste con una convulsin. El pulso es dbil o aparentemente nulo, la presin arterial es baja o no detectable y la respiracin es casi imperceptible. La duracin de la inconsciencia raras veces es mayor de unos minutos si se resuelven las condiciones que desencadenaron el episodio. Una vez que el paciente se coloca en una posicin horizontal, mejora la fuerza del pulso, comienza a reaparecer el color en la cara, la respiracin se vuelve ms rpida y profunda y se restablece el estado de conciencia. Algunos individuos experimentan una sensacin de debilidad residual despus de recuperar la conciencia, y el incorporarse demasiado pronto puede desencadenar otro desmayo. La prdida de la conciencia es prolongada si un individuo se mantiene vertical; por consiguiente, es esencial que los individuos con sncope vasovagal asuman una posicin en decbito lo ms pronto posible. Aunque por lo general el sncope neurocardigeno es benigno, suele asociarse a asistolia e hipotensin prolongadas, lo que origina una lesin por hipoxemia o isquemia. a menudo ocurre en el contexto de un aumento en la actividad

simptica y el estancamiento venoso. Se considera que, en estas circunstancias, la contraccin miocrdica enrgica de un ventrculo izquierdo relativamente vaco activa mecanorreceptores miocrdicos y fibras de nervios vagales aferentes que inhiben la actividad simptica e incrementan la actividad parasimptica. La vasodilatacin y bradicardia resultantes inducen a la hipotensin y al sncope. Si bien el reflejo en el que intervienen los mecanorreceptores miocrdicos es el mecanismo que suele afectarse como la causa del sncope neurocardigeno, tambin operan otros reflejos.

Los pacientes con trasplante cardiaco (corazn desnervado) han

experimentado respuestas cardiovasculares idnticas a las que se presentan durante el sncope neurocardigeno. Esto no debera ser posible si la respuesta dependiera nicamente de los mecanismos reflejos descritos antes, a menos que el corazn trasplantado se hubiese reinervado. el sncope neurocardigeno a menudo ocurre en respuesta a

estmulos (temor, tensin emocional o dolor) que pueden no relacionarse con estancamiento venoso en las extremidades inferiores, lo cual sugiere que el reflejo tiene un componente cerebral. duda sobre los mecanismos del sistema nervioso central (SNC)

que intervienen en el sncope neurocardigeno, pero un aumento sbito en las concentraciones centrales de

serotonina contribuye a la supresin simptica. Los opiceos endgenos (endorfinas) y la adenosina tambin

son posibles participantes en la patogenia. 2-sncope circunstancial tos, deglucin, miccin y defecacin, se relacionan con

sncope en individuos susceptibles. Al igual que el sncope neurocardigeno, estos sndromes

implican una respuesta cardioinhibidora o una respuesta vasodepresora o ambas a la vez.

La tos, la miccin y la defecacin acompaan a maniobras

(como la de Valsalva, pujo y tos) que contribuyen a la hipotensin y al sncope al reducir el retorno venoso. El incremento en la presin intracraneal a consecuencia del

aumento en la presin intratorcica tambin contribuye disminuyendo el flujo sanguneo cerebral. Es tpico que el sncope tusgeno se presente en varones con

bronquitis crnica o EPOC durante o despus de los accesos prolongados de tos.

El sncope miccional se presenta predominantemente en varones de edad mediana y avanzada, sobre todo en aquellos con hipertrofia prosttica y obstruccin del cuello vesical; la prdida de conocimiento por lo general ocurre por las noches durante o inmediatamente despus de orinar.

El sncope por deglucin o el sncope por defecacin se

presentan en varones y mujeres. El sncope por deglucin est relacionado con trastornos

esofgicos, en particular espasmo esofgico. En algunos individuos, determinados alimentos y bebidas gaseosas o fras inician episodios al activar receptores sensoriales esofgicos que detonan la bradicardia sinusal refleja o el bloqueo auriculoventricular (AV). El sndrome por defecacin probablemente es consecutivo a

la maniobra de Valsalva en individuos de mayor edad con estreimiento. 3-hipersensibilidad del seno carotdeo es desencadenado por la presin ejercida sobre los

barorreceptores del seno carotdeo, o estn situados precisamente en posicin ceflica a la bifurcacin de la arteria cartida comn Esto ocurre por lo regular en caso de aplicarse un collar

ajustado o el girar la cabeza a un lado. se presenta sobre todo en varones de 50 aos de edad o

ms. La activacin de los barorreceptores del seno carotdeo

origina impulsos transmitidos a travs del nervio de Hering, una rama del nervio glosofarngeo (IX), hacia el bulbo raqudeo en el tronco enceflico. Estos impulsos aferentes activan fibras de nervios simpticos eferentes que van al corazn y los vasos sanguneos, fibras vagales de nervios eferentes que inervan el corazn, o ambas a la vez. En los pacientes con hipersensibilidad del seno carotdeo, estas respuestas pueden ocasionar o paro sinusal o bloqueo auriculoventricular (una respuesta cardioinhibidora), o vasodilatacin (una respuesta vasodepresora) o o ambas a la vez (una respuesta mixta). No se han documentado los mecanismos subyacentes que intervienen en la hipersensibilidad del seno carotdeo y no existen criterios diagnsticos validados. B-hipotensin postural (ortosttica)

puede deberse a hipovolemia o a trastornos en el control

vascular. Estos ltimos ocurren debido a agentes que afectan la vasculatura o a consecuencia de anormalidades primarias o secundarias en el control autonmico. El levantarse sbitamente desde una posicin supina o el

ponerse de pie tranquilamente son circunstancias desencadenantes. es la causa de sncope hasta en 30% de las personas de

edad avanzada; la polimedicacin con antihipertensivos o antidepresivos suele contribuir en estos pacientes. puede presentarse en personas por lo dems normales con

reflejos posturales defectuosos. representa una manifestacin primaria de otros trastornos

diversos del sistema nervioso autnomo a menudo se acompaa de alteraciones en la sudacin,

impotencia y disfunciones esfinterianas, La insuficiencia autonmica pura (anteriormente

denominada hipotensin postural idioptica) es ms frecuente en varones que en mujeres y tpicamente comienza entre los 50 y los 75 aos de edad Y se caracteriza por o hipotensin ortosttica, o sncope o presncope, o vejiga neurocardigena, o estreimiento, o intolerancia al calor, o incapacidad para sudar y o disfuncin erctil.

Entre las causas ms comunes de hipotensin ortosttica

neurgena estn o enfermedades crnicas del sistema nervioso perifrico que afectan a las fibras posganglionares no mielinizadas o polineuropata diabtica, nutricional y amiloidea Mucho menos comunes son las atrofias de mltiples sistemas

son trastornos del sistema nervioso central en los cuales la hipotensin ortosttica se asocia a 1) parkinsonismo (sndrome de Shy-Drager); 2) degeneracin cerebelosa progresiva, o

3) un sndrome parkinsoniano y cerebeloso ms variable Una disautonoma posganglionar aguda y rara representa una variante del sndrome de Guillain-Barr un trastorno relacionado, la neuropata autonmica autoinmunitaria, se acompaa de la generacin de autoanticuerpos frente al receptor ganglionar de acetilcolina. o causas adicionales del sncope postural: 1) despus del desacondicionamiento fsico tras enfermedades prolongadas con reposo en cama prolongado sobre todo en individuos de edad avanzada con una reduccin en el tono muscular) o despus de no cargar peso por periodos prolongados, como en los vuelos espaciales;

2) tras la simpatectoma que ha anulado los reflejos vasopresores, y 3) en pacientes que reciben antihipertensores o vasodilatadores y aquellos que tienen hipovolemia a causa de diurticos, sudacin excesiva, diarrea, vmito, hemorragia o insuficiencia suprarrenal.

neuralgia glosofarngea El sncope debido a neuralgia glosofarngea va precedido de dolor en la orofaringe, la fosa amigdalina o la lengua. La prdida del conocimiento suele acompaarse de asistolia

ms que vasodilatacin. Se considera que el mecanismo implica la activacin de

impulsos aferentes en el nervio glosofarngeo que terminan en el ncleo solitario del bulbo raqudeo y, a travs de colaterales, activa al ncleo motor dorsal del nervio vago II - TRASTORNOS CARDIOVASCULARES El sncope cardiaco se debe a una reduccin sbita en el gasto

cardiaco, causada ms comnmente por una arritmia cardiaca. En individuos normales, frecuencias cardiacas de entre 30 y

180 latidos por minutos (lpm) no reducen el flujo sanguneo

cerebral, sobre todo si la persona se encuentra en la posicin supina. A medida que disminuye la frecuencia cardiaca, aumentan el

tiempo de llenado ventricular y el volumen sistlico para mantener un gasto cardiaco normal.

A frecuencias de menos de 30 lpm, el volumen sistlico ya no puede aumentar para compensar adecuadamente la frecuencia cardiaca reducida. ventricular es inadecuado para mantener un volumen sistlico adecuado. En cualquier caso puede presentarse hipoperfusin cerebral y sncope.

A frecuencias mayores de casi 180 lpm, el tiempo de llenado

reducen la tolerancia a las alteraciones en la frecuencia

cardiaca o La postura vertical; o las enfermedades vasculares cerebrales; o la anemia; o la prdida de la sincrona auriculoventricular, y o las enfermedades coronarias, miocrdicas o valvulares. Las bradiarritmias se presentan a consecuencia de

o una anormalidad en la generacin del impulso (p. ej., paro sinoauricular) o o una anormalidad en la conduccin del impulso (p. ej., bloqueo AV) o Cualquiera de los dos ocasiona sncope cuando la frecuencia del marcapasos de escape es insuficiente para mantener el gasto cardiaco. o El sncope debido a bradiarritmias puede presentarse

de manera brusca, sin sntomas previos al sncope, y experimentar recidiva varias veces al da.

Los pacientes con sndrome de disfuncin sinusal tienen pausas sinusales (>3 s), Y aquellos con sncope consecutivo a un bloqueo auriculoventricular avanzado (sndrome de Stokes-Adams-Morgagni) muestran datos de afeccin del sistema de conduccin (p. ej., prolongacin del intervalo de PR, bloqueo de rama). o la arritmia suele ser transitoria y

o el electrocardiograma de superficie o el registro electrocardiogrfico continuo (Holter) obtenido ms tarde puede no revelar la anormalidad. El sndrome bradicardia-taquicardia es una variante comn de disfuncin del ndulo sinusal en la cual por lo general ocurre sncope como resultado de pausas sinusales intensas, algunas de las cuales ocurren al terminar paroxismos de taquiarritmias auriculares.

Los frmacos son una causa comn de bradiarritmias, sobre todo en pacientes con cardiopata estructural subyacente, ya que suprimen la generacin de impulsos en el ndulo sinoauricular o hacen lenta la conduccin a travs del ndulo auriculoventricular

o

La digoxina,

o los bloqueadores de los receptores adrenrgicos beta, o o los antagonistas de los canales del calcio y muchos frmacos antiarrtmicos.

El sncope debido a una taquiarritmia

o suele ir precedido de palpitaciones o mareos pero o puede presentarse bruscamente sin sntomas de advertencia. o Es improbable que las taquiarritmias supraventriculares produzcan sncopes en individuos con corazones estructuralmente normales pero s los ocasionan en pacientes con: 1) cardiopata que tambin altera el gasto cardiaco, 2) enfermedades vasculares cerebrales, 3) trastorno del tono vascular o del volumen sanguneo o 4) una respuesta ventricular rpida. Estas taquicardias muy comnmente se deben a aleteo auricular paroxstico, fibrilacin auricular o por reentrada que afecta al ndulo auriculoventricular o las vas accesorias que se desvan en parte o en todo el sistema de conduccin auriculoventricular.

Los pacientes con sndrome deWolff-ParkinsonWhite experimentan sncope cuando ocurre una

frecuencia ventricular muy rpida a consecuencia de una reentrada a travs de una conexin auriculoventricular accesoria. los pacientes con cardiopata estructural, la taquicardia

ventricular es una causa comn de sncope, sobre todo en aquellos con infartos miocrdicos previos. Los enfermos que tambin corren riesgo de taquicardia ventricular son los de o estenosis artica y o miocardiopata obstructiva hipertrfica Los individuos con anormalidades en la repolarizacin

ventricular (prolongacin del intervalo QT) corren riesgo de presentar o taquicardia ventricular polimorfa (torsades de pointes). Los que tienen una forma hereditaria de este sndrome a menudo presentan un antecedente familiar de muerte sbita en individuos jvenes. Los marcadores genticos permiten identificar algunos enfermos con sndrome de QT largo familiar, pero an no se ha determinado la utilidad clnica de estos marcadores.

prolongan el intervalo QT y predisponen a torsades de pointes Algunos medicamentos o determinados antiarrtmicos. Los agentes antiarrtmicos pueden desencadenar taquicardia ventricular, sobre todo en pacientes con cardiopata estructural. o la eritromicina trastornos electrolticos o hipopotasiemia, o hipocalciemia, o hipomagnesiemia.

el sncope tambin puede producirse por diversos trastornos

cardiovasculares estructurales. o Los episodios suelen ser desencadenados cuando el gasto cardiaco no puede incrementar adecuadamente por La obstruccin al flujo antergrado (es la razn ms frecuente) para compensar la vasodilatacin perifrica. Esta ltima puede ser apropiada, por

despus del ejercicio, o presentarse debido a la activacin inadecuada de reflejos mecanorreceptores del ventrculo izquierdo, como ocurre en la obstruccin del infundbulo artico (estenosis de la vlvula artica o miocardiopata obstructiva hipertrfica).

El taponamiento pericrdico es una causa rara de sncope.

o El sncope se presenta hasta en 10% de los pacientes con embolia pulmonar masiva o puede ocurrir con el esfuerzo en pacientes que tienen hipertensin pulmonar primaria grave. o La causa es la incapacidad del ventrculo derecho para proporcionar un gasto cardiaco apropiado a causa de obstruccin o un incremento en la resistencia vascular pulmonar. o La prdida del conocimiento suele acompaarse de otros sntomas como dolor torcico y disnea. Los que alteran el llenado ventricular izquierdo, disminuyen el

gasto cardiaco y ocasionan sncope. o El mixoma auricular, o un trombo en una vlvula protsica y, o raras veces, la estenosis mitral III - ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL La enfermedad vascular cerebral por s sola raras veces

ocasiona sncope pero puede disminuir el umbral para el sncope en pacientes con otras causas. Las arterias vertebrobasilares, que irrigan las estructuras del

tronco enceflico que intervienen en el mantenimiento de la conciencia, suelen resultar afectadas cuando un trastorno vascular cerebral produce o contribuye al sncope. Una excepcin es el paciente poco frecuente con o estenosis carotdea bilateral intensa y o sncope recidivante, a menudo desencadenado por asumir la posicin de bipedestacin o caminar. La mayora de los sujetos que experimentan mareo o sncope

debido a un trastorno vascular cerebral tambin tienen sntomas de isquemia neurolgica focal, como o debilidad en los brazos o en las piernas, o diplopa,

o ataxia, o disartria o o alteraciones sensoriales. La migraa de origen en la arteria basilar es un trastorno raro

que produce sncope en adolescentes. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ATAQUES DE ANSIEDAD Y SNDROME DE HIPERVENTILACIN La ansiedad, como la que ocurre en los ataques de pnico, a menudo es interpretada como una sensacin de desvanecimiento o mareo que semeja al

presncope. los sntomas no se acompaan de palidez facial y no se

alivian con asumir la posicin de decbito. El diagnstico se establece con base en los sntomas

concomitantes como o la sensacin de muerte inminente, o la disnea, o las palpitaciones y o la sensacin de hormigueo en los dedos y en la regin perioral. Los ataques a menudo se reproducen con la

hiperventilacin, dando lugar a o hipocapnia, ( Disminucin de CO2) o alcalosis, o aumento en la resistencia vascular cerebral y o disminucin en el flujo sanguneo cerebral. La liberacin de adrenalina tambin contribuye a los

sntomas CONVULSIONES va precedida de un aura,

o es causada por una descarga epilptica focal y de ah que tenga importancia para localizar el problema.

o El aura suele ir seguida de una normalizacin rpida o de una prdida de conocimiento. La lesin por cada es frecuente en una convulsin y rara en

el sncope, ya que nicamente en las convulsiones generalizadas hay abolicin instantnea de los reflejos protectores. Los movimientos tnico-clnicos persistentes son

caractersticos de las convulsiones, pero la actividad epileptiforme clnica breve, o tnico-clnica puede acompaarse de episodios de desmayo. El periodo de inconsciencia en las convulsiones tiende a ser

ms prolongado que en el sncope. La incontinencia urinaria es frecuente en las convulsiones y

rara en el sncope. La reanudacin de la conciencia es rpida en el sncope y

lenta despus de una convulsin. La confusin mental, la cefalea y la somnolencia son

secuelas comunes de las convulsiones, en tanto que la debilidad fsica con un sensorio despejado caracteriza al estado postsincopal. Los accesos repetidos de prdida del conocimiento en una

persona joven con una frecuencia de varias veces por da o mes son ms sugestivos de epilepsia que de sncope. HIPOGLUCEMIA La hipoglucemia grave suele deberse a

o una enfermedad importante como un tumor de los islotes de Langerhans o o enfermedad avanzada de suprarrenales, hipfisis o hgado, o o a la administracin excesiva de insulina. DESMAYO PSICGENO El ataque no suele acompaarse de una manifestacin

externa de ansiedad. La falta de cambio en el pulso y en la presin arterial o en el

color de la piel o las mucosas lo distinguen del desmayo vasodepresor.

ESTUDIO DEL PACIENTE: SNCOPE La causa puede ser evidente nicamente al momento del

episodio y, si acaso, dejar algunos indicios para cuando el paciente es atendido despus por el mdico. causas que constituyen una urgencia teraputica, entre las

que se incluyen o hemorragia interna masiva o o infarto miocrdico, que puede ser indoloro, y o arritmias cardiacas. En personas de edad avanzada, un desmayo sbito, sin una

causa evidente, har sospechar o un bloqueo cardiaco completo o o una taquiarritmia, aun cuando todos los datos sean negativos al examinar al enfermo. Una historia clnica cuidadosa es la herramienta diagnstica

ms importante. La prdida de conocimiento que sugiere una anormalidad en

el tono vascular en situaciones determinadas, como o durante una flebopuncin y o durante la miccin o o cuando ocurre hipovolemia,. La posicin del paciente al momento del episodio sincopal

es importante; o es improbable que el sncope en la posicin supina sea vasovagal y sugiere una arritmia o una convulsin. El sncope debido a sndrome del seno carotdeo puede

ocurrir cuando el individuo usa una camiseta con un cuello

ajustado, al girar la cabeza (al mirar atrs para ver mientras se conduce en reversa) o al manipular el cuello (como al afeitarse).

Es necesario tomar en cuenta los medicamentos que ha tomado el paciente

La exploracin fsica incluir

o frecuencia cardiaca y o la presin arterial en las posiciones supina, sedente y de pie. o En caso de sncope recidivante inexplicable, un intento por reproducir un ataque ayudar al diagnstico. o Los ataques de ansiedad desencadenados por la hiperventilacin son reproducidos fcilmente haciendo que el paciente respire con rapidez y profundidad durante 2 a 3 min. o El sncope tusgeno es reproducido mediante la maniobra de Valsalva. o se evitar el masaje del seno carotdeo, a menos que la ecografa carotdea sea negativa para un ateroma, ya que se desconoce su especificidad diagnstica y puede desencadenar un ataque de isquemia transitoria (transient

ischemic attack, TIA) o accidente vascular cerebral en individuos con

ateromas carotdeos.

ESTUDIOS DIAGNSTICOS dependern de los antecedentes y de la exploracin fsica. Por lo general estn indicadas

o las determinaciones de electrlitos en suero, o glucemia y o hematcrito. Se valorarn las enzimas cardiacas cuando se sospeche

isquemia miocrdica. Los anlisis toxicolgicos de sangre y orina pueden revelar

el consumo de alcohol u otras drogas. En los pacientes con posible insuficiencia corticosuprarrenal

se determinan las concentraciones plasmticas de aldosterona y mineralocorticoides. Si bien es poco probable que el electrocardiograma de

superficie proporcione un diagnstico definitivo, puede brindar datos respecto a la causa del sncope y habr de realizarse en casi todos los casos. o Las anormalidades en la conduccin (prolongacin de PR y bloqueo de rama) sugieren una bradiarritmia, o las ondas Q anormales o la prolongacin del intervalo QT sugieren una taquiarritmia ventricular. o Los pacientes hospitalizados habrn de someterse a vigilancia electrocardiogrfica continua; permitir documentar la causa del sncope hasta en 15% de los casos. o los enfermos ambulatorios portarn un monitor Holter durante 24 a 48 h. o Cuando sea posible se relacionarn los sntomas con la presentacin de arritmias. o Los monitores de episodios cardiacos son tiles en personas con sntomas infrecuentes, sobre todo en aquellas con presncope. o Puede requerirse un monitor de episodios implantable en el caso de que los episodios sean extremadamente infrecuentes. o La aparicin de un potencial tardo en un electrocardiograma de seal promediada conlleva un mayor riesgo de taquiarritmias ventriculares en pacientes con un infarto miocrdico previo.

o Las alternancias de onda T de bajo voltaje (visualmente no manifiestas) tambin se asocian a la presentacin de arritmias ventriculares persistentes. Los estudios electrofisiolgicos cardiacos

cruentos proporcionan informacin de importancia para el diagnstico y el pronstico en lo referente a o funcin del ndulo sinusal, o conduccin auriculoventricular y o arritmias supraventriculares y ventriculares o La prolongacin del tiempo de recuperacin del ndulo sinusal (>1 500 ms) es un dato especfico (85 a 100%) para el diagnstico de disfuncin del ndulo sinusal pero tiene una baja sensibilidad; la vigilancia electrocardiogrfica constante suele ser ms eficaz para el diagnstico de esta anormalidad. o La prolongacin del intervalo HV y el bloqueo de la conduccin por debajo del haz de His indican que la disfuncin de His-Purkinje es la causa del sncope.

o La estimulacin programada de las arritmias ventriculares es de gran utilidad en quienes han experimentado un infarto del miocardio; la sensibilidad y la especificidad de esta tcnica es menor en individuos con corazones normales o en aquellos con otras enfermedades cardiacas distintas de la cardiopata isqumica. La prueba de inclinacin vertical en mesa basculante est

indicada en o el sncope recidivante, en un solo episodio de sncope que produjo lesin o en un episodio de sncope en condiciones de "alto riesgo" (piloto, conductor de vehculo comercial, etc.) haya o no un antecedente de cardiopata preexistente o episodios vasovagales previos. o En pacientes susceptibles, la inclinacin vertical a un ngulo de entre 60 y 80 durante 30 a 60 min desencadena un episodio vasovagal. o El protocolo puede abreviarse si la inclinacin vertical se combina con la administracin de medicamentos que producen estancamiento venoso o que aumentan la estimulacin adrenrgica (isoproterenol, nitroglicerina, edrofonio o

adenosina).

Es difcil verificar la sensibilidad y la especificidad de la prueba de inclinacin en mesa basculante debido a la falta de criterios validados. los reflejos que intervienen en el sncope vasovagal pueden desencadenarse en la mayora de los individuos con el estmulo apropiado. Se ha comunicado que la especificidad de la prueba de inclinacin en mesa basculante se acerca a 90%, pero es menor cuando se utiliza estimulacin farmacolgica. La sensibilidad notificada para la prueba flucta entre 20 y 74%; la variabilidad se debe a las diferencias en los grupos de pacientes estudiados, las tcnicas utilizadas y la carencia de una verdadera "prueba de referencia" respecto a la cual comparar los resultados de la prueba. La reproducibilidad (en un tiempo que flucta desde varias horas hasta semanas) es de 80 a 90% para una respuesta en principio positiva, pero puede ser menor para una respuesta inicialmente negativa (fluctuando entre 30 y 90%).

El ecocardiograma con examen Doppler permite

o detectar anormalidades valvulares, miocrdicas y pericrdicas. o El ecocardiograma es la "prueba de referencia" para el diagnstico de miocardiopata hipertrfica y mixoma auricular. La cinerresonancia magntica cardiaca constituye una

modalidad incruenta alternativa que es de utilidad en pacientes en quienes no se pueden obtener imgenes ecocardiogrficas de calidad diagnstica. o Este estudio tambin est indicado en los pacientes cuando se sospecha displasia arritmgena del ventrculo derecho o taquicardia ventricular del infundbulo ventricular derecho. Ambos problemas se relacionan con anormalidades estructurales del ventrculo derecho que se visualizan mejor en las imgenes de resonancia magntica que mediante ecocardiograma.

Las pruebas de esfuerzo permiten

o

detectar isquemias o arritmias desencadenadas por el ejercicio.

cateterismo cardiaco para diagnosticar

o la existencia o la gravedad de enfermedad de la arteria coronaria o o anormalidades vasculares. Cuando el sncope se debe a embolia pulmonar se manda

o la tomografa computadorizada (computed tomography, CT) ultrarrpida, o la gammagrafa de la ventilacin-perfusin o o la angiografa pulmonar En los casos de posible sncope vascular cerebral estn

indicados los estudios por neuroimgenes, entre los que se incluyen o ecografa Doppler de los sistemas carotdeo y vertebrobasilar, o resonancia magntica nuclear, o angiografa por resonancia magntica y o angiografa radiogrfica de la vasculatura cerebral . La electroencefalografa se realiza cuando hay sospecha de

convulsiones. SNCOPE: EL TRATAMIENTO est dirigido a la causa fundamental. Se tomarn en cuenta determinadas precauciones

independientemente de la causa del sncope. Ante la primera seal de sntomas, los pacientes harn todo

lo posible por evitar lesionarse en caso de que pierdan el conocimiento. Los enfermos con episodios frecuentes o los que han

experimentado sncope sin sntomas de advertencia, habrn de evitar situaciones en las cuales la prdida brusca del conocimiento pudiera ocasionar lesiones (p. ej., o subir escaleras, o nadar solos, o operar maquinaria pesada, o conducir automviles).

Los pacientes habrn de disminuir el nivel de la cabeza en el

grado posible y de preferencia acostarse. Se evitar bajar la cabeza encorvndose con flexin de la

cintura, ya que puede comprometer ms el retorno venoso al corazn. tratamiento inadecuado

o (compresiones torcicas relacionadas con la reanimacin cardiopulmonar) que pueden infligir traumatismo. A los individuos que han perdido el conocimiento,

o se les colocar en una posicin que maximice el flujo sanguneo cerebral, ofrezca proteccin contra el traumatismo y garantice la permeabilidad de las vas respiratorias. o paciente en posicin supina con la cabeza girada hacia un lado para evitar la broncoaspiracin que la lengua bloquee la va respiratoria.

o La valoracin del pulso y de la auscultacin cardiaca directa ayuda a determinar si el episodio guarda relacin con bradiarritmia o una taquiarritmia. o Se aflojar la ropa que est muy justa alrededor del cuello o la cintura. o La estimulacin perifrica, como el agua fra sobre la cara, es de utilidad.

o

A los pacientes no se les dar nada por va oral ni se les permitir incorporarse hasta que haya cedido la sensacin de debilidad fsica.

A los pacientes con sncope vasovagal se les darn

instrucciones para evitar situaciones o estmulos que les han hecho perder el conocimiento y para que asuman una posicin de decbito cuando presenten sntomas premonitorios. o Estas modificaciones en la conducta por s mismas son suficientes en las personas con episodios infrecuentes y relativamente benignos de sncope vasovagal, sobre todo cuando ocurre la prdida de conocimiento en respuesta a un estmulo especfico. El entrenamiento en la inclinacin (el incorporarse y

apoyarse sobre una pared por periodos progresivamente ms prolongados cada da) se ha utilizado con resultados limitados, sobre todo en pacientes con intolerancia ortosttica.

Los episodios relacionados con hipovolemia pueden

prevenirse mediante la toma de sal y lquido antes de los sucesos desencadenantes. Puede requerirse farmacoterapia cuando

o el sncope vasovagal es resistente a las medidas antes mencionadas, o los episodios son frecuentes o o el sncope se relaciona con un riesgo importante de lesin. o Los bloqueadores de los receptores adrenrgicos beta mitigan el incremento en la contractilidad miocrdica que estimula los mecanorreceptores del ventrculo izquierdo y bloquean los receptores centrales a la serotonina. Ej: metoprolol, 25 a 50 mg cada 12 h; atenolol, 25 a 50 mg cada 24 h; o nadolol, 10 a 20 mg cada 12 h;

o Los inhibidores de la recaptacin de serotonina al parecer son eficaces en algunos pacientes o Ej: o paroxetina, 20 a 40 mg cada 24 h; o sertralina, 25 a 50 mg cada 24 h. bupropin de liberacin lenta (150 mg cada 24 h), otro antidepresivo.

Los bloqueadores beta y los inhibidores de la recaptacin de serotonina se toleran bien y a menudo se utilizan como frmacos de primera opcin en pacientes ms jvenes.

o un mineralocorticoide, La hidrofludrocortisona (0.1 a 0.2 mg cada 24 h), favorece la retencin de sodio, la expansin del volumen y vasoconstriccin perifrica al incrementar la sensibilidad de los receptores beta a las catecolaminas endgenas. es til en pacientes con hipovolemia y en aquellos que tambin tienen hipotensin postural.

o un agonista alfa La proamatina (2.5 a 10 mg cada 12 o cada 8 h) que se ha utilizado como frmaco de primera opcin en algunos casos. prevenir el sncope durante la prueba de inclinacin vertical;

o en algunos pacientes, la proamatina y la hidrofludrocortisona aumentan la presin arterial en posicin supina en reposo, lo cual es problemtico en los hipertensos. o antiarrtmico vagoltico con propiedades intropas negativas La disopiramida (150 mg cada 12 h), antiarrtmico tipo 1A la escopolamina transdrmica, , se han utilizado para tratar el sncope vasovagal, lo mismo que la teofilina y la efedrina. Los efectos secundarios asociados a estos frmacos han limitado su utilidad para esta indicacin. La disopiramida pacientes con riesgo de presentar arritmias ventriculares.

o farmacoterapia del sncope neurocardigeno resultados contradictorios. o En el Prevention of Syncope Trial (POST), el metoprolol result ineficaz en pacientes de menos de 42 aos de edad pero disminuy la frecuencia de sncope en los mayores de 42, haciendo surgir la posibilidad de que existan diferencias importantes relacionadas con la edad en la respuesta a la farmacoterapia.

o Los estudios con marcapasos permanentes para el sncope neurocardigeno tambin han proporcionado resultados mixtos. El marcapasos bicameral es eficaz en pacientes con episodios frecuentes de sncope vasovagal, sobre todo en aquellos con asistolia prolongada asociada a episodios vasovagales. Son muy eficaces los marcapasos que pueden programarse para marcar transitoriamente a una frecuencia elevada (90 a 100 lpm) despus de un intenso desplome en la frecuencia cardiaca intrnseca del paciente.

o A los enfermos con hipotensin ortosttica se les darn instrucciones para incorporarse de manera lenta y sistemtica (de la posicin supina a la sedente, de la sedente a la bipedestacin) desde la cama o desde una silla. El movimiento de las piernas antes de incorporarse facilita el retorno venoso de las extremidades inferiores. Cuando sea posible, los medicamentos que agravan el problema (vasodilatadores, diurticos, etc.) habrn de suspenderse. La elevacin de la cabecera de la cama (20 a 30 cm) y el uso de medias compresivas es de utilidad. Otras modalidades teraputicas incluyen la carga de sal y diversos agentes farmacolgicos como o las aminas simpaticomimticas, o los inhibidores de la monoaminooxidasa, o los bloqueadores beta y o la levodopa. o La neuralgia del glosofarngeo se trata con carbamazepina, que es eficaz para el sncope lo mismo que para el dolor.

o A los pacientes con hipersensibilidad del seno carotdeo se les darn instrucciones para que eviten prendas y situaciones que estimulan a los barorreceptores del seno carotdeo. Habrn de girar con todo el cuerpo, y no slo la cabeza, cuando volteen a un lado.

o Los pacientes con sncope intratable consecutivo a la respuesta cardioinhibidora a la estimulacin del seno carotdeo habrn de someterse a la implantacin de un marcapasos permanente. o A los enfermos con sncope se les hospitalizar cuando exista la posibilidad de que el episodio pueda haberse debido a una anormalidad potencialmente letal o si parece probable la recidiva con lesiones importantes.

A estos individuos se les ingresar en una habitacin con vigilancia electrocardiogrfica continua. A los sujetos con un corazn normal y en quienes los antecedentes son sugestivos de un sncope vasovagal o circunstancial, se les tratar como pacientes ambulatorios cuando los episodios no son frecuentes ni graves.