topatológicos y se destaca la inespecificidad delos registros EEG practicados a la paciente.Además, se comentan las posibilidades diag-nósticas de técnicas más novedosas, como ladeterminación de la proteína 14-3-3 en el LCRo el estudio genético en las formas familiares.Consideramos de interés describir un caso deECJ (verificado por autopsia) a fin de resaltar lavigencia diagnóstica del EEG, que permite, confrecuencia, emitir un diagnóstico clínico depresunción de forma precoz.

Mujer de 65 años edad, sin antecedentes personalesde interés. Un hermano de la paciente había fallecidotres años antes afectado de una demencia rápida-mente progresiva. En el hospital en que fue estudia-do se planteó la posibilidad de una ECJ, aunque éstano se confirmó por falta de estudio autópsico. La his-toria neurológica de la paciente se remontaba a los 2-3 meses previos al ingreso en nuestro hospital (abrilde 1990). Inicialmente había aquejado inestabilidaden la marcha para, con posterioridad, asociarse pér-dida de memoria, desorientación, alteraciones con-ductuales y alucinaciones visuales. Por último, en lasdos semanas previas al ingreso se habían apreciado«sacudidas» involuntarias de los miembros superio-res. En la exploración neurológica los hallazgos mássobresalientes fueron la presencia de mioclonías(tanto espontáneas como reflejas), una dismetría bi-lateral en las pruebas de coordinación cerebelosa,una ataxia truncal que impedía la deambulación sinayuda y un trastorno cognitivo evidente (Mini-Mentaltest al ingreso: 12 puntos). Los estudios básicos fue-ron normales. El LCR fue acelular, con glucorraquia yproteinorraquia normales. En la TC craneal la morfo-logía cerebral fue normal. Por su parte, en el EEG seobservó, ya desde el ingreso, un trazado patológicodominado por la presencia de una actividad bioeléc-trica cerebral intensamente enlentecida acompañadade un patrón seudoperiódico generalizado (fig. 1),sensible a estímulos externos, que se mantuvo en re-gistros posteriores. La evolución se caracterizó porser rápidamente progresiva hasta el fallecimiento dela paciente que se produjo 2 meses más tarde. En laautopsia se evidenció, en lo macroscópico, una nota-ble atrofia cortical (peso del cerebro 900 g) y, al mi-croscopio, degeneración espongiforme, pérdida neu-ronal y proliferación astrocitaria.

El valor del EEG en el estudio de las demen-cias está firmemente establecido2, por cuantopuede confirmar la existencia de una anorma-lidad en el funcionalismo cerebral, facilitar eldiagnóstico diferencial con otros procesos (deíndole psiquiátrica o epiléptica) o, en casosmuy concretos, demostrar un patrón caracte-

rístico, como sucede en la ECJ. No ocurrió asíen el caso discutido por Graus y Ariza, lo cual(junto con la ausencia de mioclonías) contri-buyó, sin duda, a que la incertidumbre diag-nóstica se dilatase en el tiempo.La combinación de demencia, mioclono y pa-trón periódico EEG se ha venido considerandocomo la «tríada diagnóstica» de la ECJ, aun-que, en algunas series, la tríada completa sólose haya constatado en una cuarta parte de lospacientes3. A la inversa, la ausencia tanto demioclono como del patrón periódico EEG en elmismo es altamente infrecuente, hasta el pun-to de que para algunos autores3 excluye vir-tualmente el diagnóstico de su consideración.Un dato a tener en cuenta es que los registrosEEG en las fases precoces pueden revelar,únicamente, un enlentecimiento difuso de laactividad eléctrica cerebral4, por lo que debenrealizarse registros seriados si la duda diag-nóstica persiste. Así, característicamente, amedida que la enfermedad progresa, hacenacto de presencia los complejos periódicos.Éstos suelen tener la aparicencia de ondas tri-fásicas de distribución generalizada2, modifi-cables o no por estímulos externos4, (aunqueexcepcionalmente pueden adoptar la morfolo-gía de PLED (periodic lateralized epileptiformdischarges), es decir, complejos periódicos depredominio unilateral5, y están presentes hastaen el 93% de los pacientes con ECJ6. Normal-mente, el EEG suele estar menos alterado enlos casos de ECJ con evolución prolongada7 yla ausencia del patrón periódico típico puedellegar a ser una característica diagnóstica,como ocurre en la nueva variante de ECJ des-crita en Gran Bretaña8,9.En definitiva, en un contexto clínico adecuado,un EEG típico es altamente sugestivo de ECJ10,por lo que debe solicitarse, de entrada, a todopaciente en estudio por demencia, máxime siésta es de evolución subaguda o se acompañade otros signos sugestivos (trastorno de la mar-cha, mioclonías, alteraciones visuales, síndromecerebeloso). En el caso que se comenta, con laventaja que suponía iniciar el estudio con unasospecha clínica firmemente establecida (posi-ble antecedente familiar y cuadro clínico carac-terístico), el registro EEG permitió que, ya al díasiguiente del ingreso, constase en la historia clí-nica de la paciente el diagnóstico de probableECJ. Consideramos, por tanto, plenamente vi-

gente la utilidad del EEG, estudio fácilmenteasequible a cualquier centro hospitalario de Es-paña, con independencia de que, en el momen-to actual, se empiece a disponer de pruebasmás sensibles y específicas en el diagnóstico delas encefalopatías espongiformes.

V. Mateos, S. Calleja, L. Jiménez y J. Salas-Puig

Servicio de Neurología II. Hospital General de Asturias. Oviedo.

1. Graus F, Ariza A. Demencia rápidamente pro-gresiva en una paciente de 69 años. Med Clin(Barc) 1999; 112: 791-796.

2. Brenner RP. EEG and Dementia. En: Niederme-yer E, Da Silva FL. editores. Electroencephalo-graphy. Basic principles, clinical applicationsand related fields (3.a ed.). Baltimore: Williams& Wilkins, 1993; 339-349.

3. Brown P, Cathala F, Castaigne P, Gajdusek DC.Creutzfeldt-Jakob disease: clinical analysis of aconsecutive series of 230 neuropathologicallyverified cases. Ann Neurol 1986; 20: 597-602.

4. Hansen HC, Zschocke S, Stürenburg HJ, KunzeK. Clinical changes and EEG patterns precedingthe onset of periodic sharp wave complexes inCreutzfeldt-Jakob disease. Acta Neurol Scand1998; 97: 99-106.

5. Au WJ, Gabor AJ, Vijayan N, Markand ON. Pe-riodic lateralized epileptiform complexes(PLEDs) in Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology1980; 30: 611-617.

6. Levy SR, Chiappa KH, Burke CJ, Young RR.Early evolution and incidence of electroencepha-lographic abnormalities in Creutzfeldt-Jakob di-sease. J Clin Neurophysiol 1986; 3: 1-21.

7. Brown P, Rodgers-Johnson P, Cathala F, GibbsCJ, Gajdusek DC. Creutzfeldt-Jakob disease oflong duration: clinicopathological characteristics,transmissibility, and differential diagnosis. AnnNeurol 1984; 16: 295-304.

8. Will RG, Ironside JW, Zeidler M, Cousens SN,Estibeiro K, Alperovitch A et al. A new variant ofCreutzfeldt-Jakob disease in the UK. Lancet1996; 347: 921-925.

9. Wall PG, Gutiérrez Rodero F. Enfermedad deCreutzfeldt-Jakob: ¿la epidemia del siglo XXI?Med Clin (Barc) 1998; 110: 697-698.

10. Steinhoff BJ, Räcker S, Herrendorf G, Poser S,Grosche S, Zerr I et al. Accuracy and reliabilityof periodic sharp wave complexes in Creutz-feldt-Jakob disease. Arch Neurol 1996; 53:162-166.

CARTAS AL DIRECTOR

Fig. 1. Registro EEG. Tra-zado constituido por unaactividad de fondo enlen-tecida de rango theta. Sonostensibles los complejosperiódicos (aproximada-mente 1/s) generalizados,así como mioclonías oca-sionales en el electrodocolocado sobre músculodeltoides (DELT) en el ca-nal número 13. (A ojos deun profano, es como si elEEG se hubiera transfor-mado en un ECG.)

Seudoleucocitopenia EDTA-dependienteLeucopenia; EDTA.

Sr. Director: A diferencia de lo que ocurre conla seudotrombocitopenia EDTA-dependiente,cuya frecuencia varía desde el 0,09% hasta el1,9%1 y en cuyo mecanismo participarían anti-cuerpos antiplaquetarios específicos que seunirían a las plaquetas en presencia de dichoanticoagulante, la seudoleucopenia es un he-cho poco referido, cuyo mecanismo se desco-noce. Se describe el caso de un paciente en elque se detectó una seudoleucocitopenia tran-sitoria EDTA-dependiente en el curso de unainfección respiratoria.

Varón de 74 años de edad con antecedentes de hi-pertensión arterial en tratamiento con felodipino, car-diopatía isquémica en tratamiento con ácido acetilsa-licílico y nitratos, bronquitis crónica simple, síndromeprostático y neumonía extrahospitalaria en febrero de1998. En junio de 1998 presentó fiebre, tos y expec-toración mucopurulenta. En el hemograma destaca-ba: leucocitos 6,4 × 109/l (84% neutrófilos, 12% lin-

117

Psicosis, epilepsia y enfermedad celíacaPsicosis; Epilepsia; Enfermedad celíaca.

Sr. Director: La enfermedad celíaca es la alte-ración de la mucosa del intestino delgado de-sencadenada por la ingesta de gluten, conaparición de un síndrome de malabsorción. Suexpresión clínica varía dependiendo de la in-tensidad y tiempo de evolución de las lesionesdel intestino, pudiendo presentar además di-versos síntomas extradigestivos. En cuanto alas manifestaciones del sistema nervioso1,2, enlos últimos años se han venido refiriendo nu-merosos casos de epilepsia asociada a calcifi-caciones cerebrales3-7, así como de trastornospsíquicos en la enfermedad celíaca8,9. Descri-bimos un caso de enfermedad celíaca quecursó con trastorno de la conducta, aluciona-ciones olfatorias y epilepsia generalizada sincalcificaciones cerebrales, sin que hayamosencontrado referido ningún caso similar en lasrevistas médicas españolas, tras revisar la bi-bliografía mediante el Índice Médico Español(1971-1999) y Medline (1966-1999), em-pleando como descriptores de búsqueda lostérminos epilepsia (epilepsy), trastornos psí-quicos (psychic disturbances) y enfermedadcelíaca (celiac disease).

Mujer de 43 años, con síndrome diarreico en la in-fancia y amenorreica desde los 36 años que ingresóen el área de Psiquiatría por cuadro de más de unaño de evolución de inquietud psicomotriz, insom-nio, alucinaciones olfatorias, pérdida ponderal deunos 14 kg, negándose a comer porque «la comidale huele mal pues alguien entra en casa y le echa al-guna cosa», sin alteración del hábito intestinal, y quepresentó ingresada 2 crisis convulsivas tónico-clóni-cas generalizadas. Se nos consultó para descartaruna psicosis orgánica. En la exploración destacabauna discreta palidez, con deterioro del estado gene-ral, funciones superiores conservadas y una actitudirritable, recelosa y poco colaboradora, desnutrida(peso 45 kg y talla 1,59 cm). Se realizaron los si-guientes estudios. Hemograma: leucocitos 3 × 109/l,con fórmula normal, hemoglobina 99 g/l, con valorescorpusculares normales, y VSG 35 mm; estudio decoagulación normal; ferritina sérica y vitamina B12normales, y ácido fólico de 1,4 ng/ml (VN 2,8-17);bioquímica: AST 65 U/l (VN 5-31), ALT 110 U/l (VN5-31), fosfatasa alcalina 393 U/l (VN 91-258), GGT40 U/l (VN 7-32); las hormonas tiroideas, alfa-1 anti-tripsina, ceruloplasmina y el proteinograma eran nor-males, y las serologías de virus de hepatitis B y C, einmunodeficiencia humana, negativas; no se pudomedir la grasa en las heces por escasa colaboraciónde la paciente en su recogida; los anticuerpos anti-nucleares, antimitocondriales, antimúsculo liso yanti-LKM fueron negativos; los anticuerpos antiglia-dina (IgA), antiendomisio (IgA) y antirreticulina (IgA)mediante inmunofluorescencia indirecta fueron posi-tivos (++); la radiografía de tórax, el ECG, el EEG, TCy RM cerebrales y la ecografía abdominal fueron

normales; en la biopsia de duodeno se observó atro-fia vellositaria subtotal. Se inició tratamiento con die-ta sin gluten y un preparado con ácido fólico, con rá-pida mejoría del estado general y desaparición detoda sintomatología, así como paulatina gananciaponderal y normalización analítica, permaneciendoasintomática 2 años después.

En la enfermedad celíaca se han descrito di-versas alteraciones neurológicas que afectana nervio periférico, médula y cerebelo1,2, asícomo epilepsia asociada a calcificaciones ce-rebrales, fundamentalmente en lóbulos occi-pitales3-7 y también diversos trastornos psíqui-cos8,9. Se ha invocado la patología inmunecon inflamación del endotelio en la apariciónde las referidas calcificaciones5, y en algunoscasos, como el que describimos, se ha de-mostrado un déficit de ácido fólico4. La preva-lencia de calcificaciones cerebrales en los pa-cientes con enfermedad celíaca y epilepsiallega al 40% en una serie de Italia7, pero esnula en otra reciente de Irlanda10, atribuyén-dose esta disparidad a la distinta procedenciaétnico-geográfica de los pacientes. En la ma-yoría de los pacientes descritos se trata de cri-sis parciales simples o complejas, con escasarespuesta a los fármacos antiepilépticos y cur-so favorable con la pronta introducción de ladieta sin gluten7. Nuestra paciente presentócrisis olfatorias con posterior generalización,con respuesta favorable a la dieta sin gluten,sin precisar medicación anticomicial. Puestoque la enfermedad celíaca cursa en muchoscasos con escasas o nulas manifestacionesdigestivas, queremos con nuestro caso llamarla atención sobre esta enfermedad y la nece-sidad de descartarla en los pacientes con epi-lepsia y trastornos de conducta de origenpoco claro.

Francisco Lozano Gutiérrez, Carlos AlonsoOrtiz del Río, Delia Utrilla Ayala

y Amalia Ruiz Franco

Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de Valme. Sevilla.

1. Cooke WT, Smith WT. Neurological disorders as-sociated with adult coeliac disease. Brain 1966;89: 683-722.

2. BaqueroM, Narciso ML, García M, Perla C, Do-mínguez F. Celiaquía con calcificaciones occipi-tales: dos casos tardíos. Med Clin (Barc) 1995;105: 781-783.

3. Dickey W. Epilepsy, cerebral calcifications, andcoeliac disease. Lancet 1994; 344: 1585-1586.

4. Lea ME, Harbord M, Sage MR. Bilateral occipitalcalcification associated with celiac disease, fola-te deficiency, and epilepsy. Am J Neuroradiol1995; 16: 1498-1500.

5. Maki M, Hallstrom O, Marttiunen A. Reaction ofhuman non-collagenous polypeptides with celiacdisease autoantibodies. Lancet 1991; 338: 724-725.

6. Hernández MA, Colina G, Ortigosa L. Epilepsy,cerebral calcifications and clinical or subclinicalcoeliac disease. Course and follow up with glu-ten - free diet. Seizure 1998; 7: 49-54.

7. Gobbi G, Bouquet F, Greco L, Lambretini A, Ta-sinari CA, Ventura A et al. Celiac disease, epi-lepsy and cerebral calcifications. Lancet 1992;340: 439-443.

8. Waziri R. Serine metabolism, psychosis and coeliac disease. Biol Psychiatry 1985; 20: 121-122.

9. Hallert C, Astrom J. Psychic disturbances inadult coeliac disease. II Psychological findings.Scand J Gastroenterol 1982; 17: 21-24.

10. Cronin CC, Jackson LM, Feighery C, ShanahanF, Abuzakouk M, Ryder DQ et al. Celiac diseaseand epilepsy. QJM 1998; 91: 303-308.

MEDICINA CLÍNICA. VOL. 114. NÚM. 3. 2000

focitos, 4% monocitos), hemoglobina 140 g/l, hema-tócrito 0,43 l/l y plaquetas de 179 × 109/l. La radio-grafía de tórax fue normal. Los hemocultivos y la sero-logía frente a Legionella pneumophila, Mycoplasma,Chlamydia y Coxiella burnetii fueron negativos. El pa-ciente fue dado de alta con la orientación diagnósticade infección respiratoria y se le prescribió tratamientocon cefuroxima (500 mg/12 h, p.o). En un hemogra-ma realizado a los 20 días destacaba: leucocitos 2,6× 109/l (0,58 × 109/l neutrófilos), hemoglobina 131g/l, hematócrito 0,36 l/l y plaquetas 266 × 109/l). Enel examen del frotis de sangre venosa anticoaguladacon EDTA se observaron abundantes agregados depolimorfonucleares neutrófilos (PMN). Se realizaronde forma secuencia hemogramas de sangre anticoa-gulada con EDTA (inmediatamente tras la extracción,a la hora y a las dos horas), y se procesaron en uncontador celular automatizado (Coulter® STKS Flori-da, EE.UU.). Se observó un descenso en la cifra totalde leucocitos y en la de los polimorfonucleares neu-trófilos, que fue máximo a la 1.a hora postextracción(3,8 × 109/l leucocitos, 2,6 × 109/l neutrófilos). Ade-más, de forma secuencial, se realizaron frotis de san-gre venosa, anticoagulada con EDTA y se observóuna agregación progresiva de los polimorfonuclearesneutrófilos, que no se constató en el frotis, de una ex-tensión realizada directamente por punción en el pul-pejo del dedo. Al cabo de 3 días el enfermo acudióde nuevo a urgencias por persistencia de la tos y laexpectoración. En el hemograma la cifra de leucoci-tos era de 8,1 × 109/l (73% neutrófilos, 18% linfoci-tos, 8% monocitos, 1% eosinófilos, sin observarseagregados de polimorfonucleares en el frotis de san-gre venosa anticoagulada con EDTA), hemoglobina125 g/l, hematócrito 0,37 l/l y plaquetas de 202 ×109/l. En la radiografía de tórax se observó un au-mento de densidad en la base del hemitórax dere-cho. La serología frente a Mycoplasma pneumoniaeresultó positiva, con un título de 1/320. Se instaurótratamiento con ciprofloxacino (200 mg/12 h i.v.) yoxigenoterapia, con buena evolución clínica. La prue-ba de la antiglobulina directa fue positiva para elcomplemento. En la dilución a 4 °C se identificó unanticuerpo de naturaleza IgM y especificidad anti-I.Las crioglobulinas fueron negativas.

La seudoleucocitopenia EDTA-dependiente se-cundaria a la formación de agregados de poli-morfonucleares neutrófilos in vitro es un fenó-meno poco frecuente que fue descrito porprimera vez en 1988 por Epstein y Kruskall2.Dada la transitoriedad del fenómeno su meca-nismo todavía se desconoce. En los pocos ca-sos descritos se ha asociado a hepatopatía al-cohólica2,3, artritis reumatoide4, carcinomas 2,5,uremia2, administración de fármacos inmuno-depresores como la azatioprina y la predniso-na2, en infecciones por Mycoplasma pneumo-niae6 y en individuos aparentemente sanos7.En el caso aquí referido, este hecho se obser-vó de manera transitoria durante el inicio deuna infección respiratoria. Esta observación re-salta la importancia de examinar un frotis desangre periférica ante la detección de una leu-copenia no justificada por la situación clínicadel paciente.

Javier Grau Cat, José-Tomás Navarro, Josep Maria Ribera y Fuensanta Millá

Servicio de Hematología-Hemoterapia del Hospital UniversitariGermans Trias i Pujol. Badalona. Universitat Autònoma

de Barcelona.

Trabajo financiado en parte con la beca PEF/98 de laFundación Internacional José Carreras para la LuchaContra la Leucemia.

1. García Suárez J, Merino JL, Rodríguez M, VelascoA, Moreno MC. Pseudotrombocitopenia: inciden-cia, causas y métodos de detección. Sangre(Barc) 1991; 36: 197-200.

2. Epstein HD, Kruskall MS. Spurious leukopeniadue to in vitro granulocyte aggregation. Am J ClinPathol 1988; 89: 652-655.

118

3. Savage RA. Analytical inaccuracy resulting fromhematology specimen characteristics. Three casesof clinically misleading artifacts affecting whiteblood cell and platelet counts. Am J Clin Pathol1989; 92: 295-299.

4. Antonsen S, Beyer JM. In vitro granulocyte aggre-gation. Scand J Clin Lab lnvest 1989; 49: 685-688.

5. Rohr LR, Rivers FM. Spurious automated leuko-penia due to in vitro granulocyte aggregation. AmJ Clin Pathol 1990; 93: 572-574.

6. Pérez G, Rodríguez M, Escudero A, Ballesteros M,Anguita J, Álvarez J et al. Leucoaglutinación. Ca-racterísticas clínico analíticas de 8 casos [resu-men]. Haematologica 1999; 84 (Supl 2): 53.

7. Galifi M, Schinella M, Nicoli M, Lippi G. Instru-mental reports and effect of anticoagulants in acase of neutrophil agglutination in vitro. Haemato-logica 1993; 78: 364-370.