Sesion5 anlisisdeeventosadversoseinvestigacinenseguridaddelpaciente-130503131329-phpapp02

DiplomadoCalidad del Cuidado y Seguridad del Paciente

Lic. Harrison Sandoval Castillo

MÓDULO 5:MÓDULO 5:Análisis de Eventos Adversos e Análisis de Eventos Adversos e

Investigación en Seguridad del PacienteInvestigación en Seguridad del Paciente

Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente


Objetivo del Módulo 5:

Módulo 5: Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte

El estudiante al finalizar el presente módulo será capaz de:

Elaborar un adecuado análisis de un evento adverso, bajo la metodología de la cultura de seguridad del paciente.


Temas a Tratar:


1. Conceptos Generales de Causalidad de Eventos Adversos2. Análisis de Eventos Adversos:

a. Modelo AMFEb. Modelo Causa Raízc. Modelo de Protocolo de Londres

3. Investigación en Seguridad del Paciente



Mitos: • Los errores de los profesionales son la causa de los eventos

adversos.• El castigo y el reproche son efectivos para reducir los

incidentes y los eventos adversos.

Objetivos:• Aprender de los errores.• Mejorar el sistema para disminuir los errores y sus

consecuencias.



Peligros

Daños

Defensas del sistema

Fallos humanos y del sistema

Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000; 320:769


Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ 1998;316:1156 (modif.)




• Recurrimos a la memoria (despistes, distracciones, olvidos)

• No aplicamos las pautas, nos falta conocimientos

• No usamos un proceso de comunicación eficaz (acortamos información en cada traslado o punto de contacto).

• Excesivo Ego, excesiva Timidez (permisividad)

• Falta de apego a procedimientos normalizados (transgresiones rutinarias)

• Procesamiento rápido de múltiples fuentes de datos para la toma de decisiones.

• Fatiga (turnos sin descanso adecuado)

El Factor Humano como fuente de Error: FALLAS ACTIVAS



• La estrategia de actuación es culpabilizar y castigar (Name, Blame & Shame)• Identificar a los culpables• Señalarlos• Adiestrarlos o readiestrarlos• Emprender acciones disciplinarias• Eliminarlos

• Surgen de decisiones gerenciales y organizacionales (o ausencia de ellas) que modelan las condiciones de trabajo.

• Frecuentemente son resultado de presiones para incrementar la producción.

• Las consecuencias “perniciosas” no se evidencian sino hasta que ocurre un “evento disparador”.

El Sistema como fuente de Error: FALLAS LATENTES



Factores Condicionantes:



Análisis de Eventos AdversosAnálisis de Eventos Adversos



Estudio sistemático y proactivo de los procesos:

. ¿Qué puede fallar? (failure modes)

. ¿Por qué puede ocurrir? (failure causes)

. ¿Qué consecuencias tiene el fallo? (failure effects)

Puede utilizarse ANTES de utilizar nuevos servicios, procesos o productos a fin de identificar posibles fallos en su empleo

Su finalidad es establecer los sistemas para evitar que ocurran errores.

AMFE: Análisis Modal de Fallos y ErroresAMFE: Análisis Modal de Fallos y Errores

‘Failure Mode and Effects Analysis Can Help Guide Error-Prevention Efforts’, Matthew Grissinger, RPh P&T, January 2003 – Vol Vol 28 No. 28 No. 1



1.1. Identificación de la cuestiónIdentificación de la cuestión2.2. Selección del equipo de trabajoSelección del equipo de trabajo3.3. Identificación detallada de las fases del procesoIdentificación detallada de las fases del proceso

Representar gráficamente Representar gráficamente

4.4. Análisis de fallos, posibles causas y efectosAnálisis de fallos, posibles causas y efectosPara cada fallo identificar posibles efectosPara cada fallo identificar posibles efectos

Probabilidad de que ocurraProbabilidad de que ocurraProbabilidad de que se detecteProbabilidad de que se detecteTrascendenciaTrascendencia

Cuantificar la importancia de los efectos (RPR y/o matriz de riesgos)Cuantificar la importancia de los efectos (RPR y/o matriz de riesgos)

5.5. Selección de acciones y evaluación de resultadosSelección de acciones y evaluación de resultados

Fases del AMFE:Fases del AMFE:



Etapas

Modos de fallo

Causas del fallo

Efectos del fallo

AProbabilid

ad del suceso(1-5)

BProbabilid

ad de detección

(1-5)

CGraveda

d

(1-5)

RPN Acciones de

reducción

1

2

3

......

RPN: Risk Profile Number = A x B x C (Utilizable para priorizar acciones de reducción)

Plantilla de Trabajo del AMFE:Plantilla de Trabajo del AMFE:



Matriz de Valoración de Riesgos según el AMFE:Matriz de Valoración de Riesgos según el AMFE:



Análisis Causa Raíz:Análisis Causa Raíz:

• Proceso sistemático de investigación retrospectiva de efectos Proceso sistemático de investigación retrospectiva de efectos adversos o incidentes (sucesos centinelas) a fin de determinar adversos o incidentes (sucesos centinelas) a fin de determinar los factores subyacentes que han contribuido a su aparición.los factores subyacentes que han contribuido a su aparición.

• Se centra en el análisis de las condiciones latentes (sistemas y Se centra en el análisis de las condiciones latentes (sistemas y procesos, más que conductas individuales). procesos, más que conductas individuales).

• La finalidad es identificar y desarrollar mejoras potenciales La finalidad es identificar y desarrollar mejoras potenciales para disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro.para disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro.

• Estudia: Que pasó?, Porque ocurrió?, Puede evitarse que Estudia: Que pasó?, Porque ocurrió?, Puede evitarse que ocurra otra vez?ocurra otra vez?

Hirsch KA, Wallace DT. Step-by-step guide to effective root cause analysis. Marblead: Opus communications, 2001



1. Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos adversos deben analizarse?

2. Grupo de trabajo: equipo y consultores3. Recogida de información4. Descripción del efecto y sus causas: mapa de los hechos. 5. Análisis de causas y factores contribuyentes6. Desarrollo de soluciones y plan de acción

Fases del Análisis Causa Raíz (ACR):Fases del Análisis Causa Raíz (ACR):



Personas adecuadas:– Líder/responsables– Individuos implicados y

familiarizados con el proceso– Asignación de tareas– Interdiciplinariedad– Capacitadas para el trabajo en

equipo– Ilusión y visión de mejora– Cronograma– En ocasiones: consultores

Profundidad y rigor:– Método– Claridad y precisión– Por qué de cada nivel de

causa-efecto– Consistencia– Revisión de la evidencia

disponible– Tiempo– Imparcialidad– No culpabilización de

personas: cultura de mejora y seguridad

Formación de Equipos de Trabajo (ACR):Formación de Equipos de Trabajo (ACR):



EntrevistasHechosCausas

DatosDocumentación clínicaProtocolos, normas, reglamentosDocumentación de mantenimiento

Inspección in situRevisión de instalaciones, recursos, aparatos…

Fuentes de Datos para el Análisis (ACR):Fuentes de Datos para el Análisis (ACR):

ACR: Información a recoger del suceso adverso.1

• Fecha, hora, día de la semana y lugar donde ocurrió el suceso• Características del paciente:

– Gravedad, comorbilidad, personalidad– Autonomía (comunicación, movilidad,…)– Factores educativos y sociales

• Factores relacionados con el equipo de trabajo y sus actividades: – Departamentos y servicios involucrados– Grado de competencia y calificación del personal– Comunicación verbal y escrita interprofesional– Asignación precisa de tareas.– Existencia, conocimiento, accesibilidad y calidad de normativas y

protocolos de actuación.



ACR: Información a recoger del suceso adverso. 2

• Factores relativos al entorno de trabajo:– Equipamiento y mantenimiento (frecuencia de uso, envejecimiento,

programa de revisiones,..– Dispositivos médico-quirúrgicos (facilidad de manejo, entrenamiento,…– Instalaciones– Condiciones ambientales: comodidad, ergonomía, ruido

• Contexto institucional:– Capacidad organizativa– Restricciones económicas– Satisfacción del personal, clima laboral, motivación, cultura de la

seguridad,..



ACR: Tabla de narración cronológica de los hechos

Fechahora

Fechahora

FechaHora

¿Qué ocurrió?

¿Qué se hizo bien y funcionó adecuadamente?

¿Qué no se hizo bien o falló?

Información complementaria



ACR: Tabla persona-tiempo

InvolucradosFechahora

Fechahora

FechaHora

Facultativo 1

Enfermera 1

Auxiliar

Administrativo

….



Sharp end

Blunt end

GestiónOrganizaciónRegulación

PacienteEquipo

Entorno

Causasinmediatas

Causasraíz

Fact

ore

sco

ntr

ibu

yen

tes

Ej. Errores prescripciónInfección nosocomial…

Ej. ComunicaciónCulturaBarrerasNormativas….

Hoffman C, Beard P, White J. Canadian Patient Safety Institute Canadian Root Cause Analysis Framework A tool for identifying and addressing the root causes of critical incidents in healthcare. ISMP, 2005 Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente


ACR: procedimientos de ayuda para la generación de ideas

• Técnica del grupo nominal• Lluvia de ideas• Diagrama de Ishikawa• Tablas de análisis• Diagrama de los ¿Por qué? • …



Diagrama de Ishikawa (fishbone analysis)

PROBLEMA(efecto)

FACTORES CONDICIONANTES(Causas)

TareasFactores

individualesFactores

ambientalesRecursos

Comunicación Formación ycapacidad

Forma detrabajo en

equipo

Factores delpaciente

Ruiz-López P, González C, Alcalde- Escribano. Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de erroresRev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71-8

Organización



ACR: La cascada de los ¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?



ACR: Por dónde “escarbar”

• Comunicación:– Relaciones personales y

profesionales– Flujos de información– Disponibilidad de la información– Política y cultura informativa– Compartir información– Barreras

• Formación y capacidad– Falta de supervisión– Falta de experiencia– Falta de formación reglada

• Fatiga, turnicidad y estrés– Distracciones y despistes– Errores

• Equipo y recursos– Diseño a prueba de errores– Especificaciones e

instrucciones– Controles de seguridad

• Normas y procedimientos– Disponibilidad– Actualización– Conocimiento– Evaluación

• Etc…



ACR: Causas raíz más frecuentes

• Fallos en la comunicación efectiva• Fallos en la organización• Insuficiente información disponible • Problemas de la continuidad asistencial• Escasa estandarización de procedimientos• Falta de entrenamiento o habilidades en determinados

procedimientos• Instalaciones y recursos obsoletos• Insuficiente automatización de procesos de control de

pacientes• Fallos en la evaluación del paciente



ACR: Tabla de seguimiento de acciones de mejora

Hechos Causas Raíz

Posibles soluciones

Tiempo Responsable

Indicadoresde evaluación

Ruiz P. Metodología para la gestión de riesgos en unidades y áreas clínicas. Unidad de Calidad Hospital Universitario 12 de Octubre , Madrid 2006





Cognitive technologies Laboratory, Department of Anesthesia and Critical CareUniversity of Chicago, Chicago, IL 60637. http://csel.eng.ohio-state.edu/productions/pexis/

• Las revisiones realizadas con posterioridad a un accidente identifican fácilmente las causas debido a un sesgo de distorsión retrospectiva.

• De este modo, las consecuencias del fallo aparecen como evitables y no previstas.

Antes delaccidente

Después delaccidente

Sesgo de distorsión retrospectiva (Hindsight bias)



Modelo: Protocolo de LondresModelo: Protocolo de Londres

El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de un documento previo conocido como “Protocolo para un documento previo conocido como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos” (incidente clínico Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos” (incidente clínico es un término para referirse a errores o eventos adversos que es un término para referirse a errores o eventos adversos que ocurren durante el proceso clínico asistencial). ocurren durante el proceso clínico asistencial).



Protocolo de Londres:



Tipos de Errores según el Protocolo de Londres:



Investigación en Seguridad del Investigación en Seguridad del PacientePaciente



Crear una cultura centrada en el aprendizaje a partir de incidentes y sucesos adversos en contraposición a la culpa, el reproche y el

correspondiente castigo.



Maillard N. An unsystematic review and bibliography. University of Birmingham. Informe 2.9.2005



Son áreas fundamentales de Son áreas fundamentales de investigación: estimar la magnitud y investigación: estimar la magnitud y las características del riesgo clínico, las características del riesgo clínico, comprender los factores que comprender los factores que contribuyen a la aparición de contribuyen a la aparición de resultados adversos, evaluar el resultados adversos, evaluar el impacto de los resultados adversos impacto de los resultados adversos en el sistema sanitario e identificar en el sistema sanitario e identificar soluciones efectivas, factibles y soluciones efectivas, factibles y sostenibles para lograr una sostenibles para lograr una atención segura.atención segura.

Necesidades de Investigación en Seguridad del Paciente



Preguntas de Repaso:

1. A las Fallas del Sistema se le denominan:a. Fallas Activasb. Fallas Latentes

2. El AMFE es un modelo de análisis de Eventos Adversos (marque lo verdadero)a. Mira hacia atrás (lo que ya ocurrió)b. Mira hacia adelante (lo que podría ocurrir)

3. El Análisis Causa Raíz:a. Se centra en la culpabilidad de las personasb. Analiza además los factores contribuyentesc. Determina negligencia médica

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Health & Medicine

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