SESIÓN DE REVISIÓNASMA

Patricia Fernández Ramos R2 MFyCMª del Mar Muñoz Nadales R2 MFyC

JUSTIFICACIÓN DEL TEMA

Las enfermedades respiratorias son el grupo de patologías que mayor morbimortalidad generan en España tras las enfermedades cardiovasculares y el cáncer.

El asma constituye una de las patologías respiratorias crónicas cuya prevalencia ha ido incrementándose en las últimas décadas, lo que supone además un aumento progresivo de costes sociales, sanitarios y económicos.

Con el objetivo de resolver dudas acerca del manejo terapéutico en determinadas situaciones frecuentes, tanto en urgencias como en atención primaria, como son el embarazo o la exacerbación, hemos realizado una revisión de dicho tema, recurriendo para ello a la mejor evidencia científica disponible.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

SEPAR: Guía Española para el manejo del Asma (Gema 2009 ) http://www.separ.es/doc/publicaciones/consensos/GEMA-2009.pdf

GINA: Global Initiative for Asthma

FISTERRA Guía de práctica clínica del asma http://www.fisterra.com/recursos_web/castellano/c_guias_clinicas.asp#Neumología

SEPAR. Guía de práctica clínica para el paciente. Fundación Respira http://www.separ.es/publicaciones/revista_respira.html

Manual Neumología CTO 2007 y MIR OVIEDO 2007

Clasificación de la calidad de la evidencia seguida:

DEFINICIÓN DE ASMA:

Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.

PREVALENCIA:

En España, su prevalencia es intermedia y afecta al 3-4% de la población adulta y al 8% de la infantil. (C).

Por causas aún no bien conocidas, su frecuencia ha aumentando en los últimos 20-30 años. Se especula con la posibilidad de que dicho incremento podría estar relacionado con un posible trastorno de la maduración del sistema inmunológico de los niños. (C).

Más frecuente en mujeres: 2:1. En edad infantil es más frecuente en niños, se iguala en ambos sexos durante la pubertad. (C).

FACTORES DE RIESGO:

Del Huésped: - Genéticos: atopia, HRB. - Obesidad - Sexo - RGE

Ambientales: - Alergenos - Ácaros, animales, pólenes,

levaduras - Infecciones virales - Sensibilizantes ocupacionales - Humo tabaco - Contaminación ambiental - Dieta: precocinados.

PATOGENIA:

Inflamación de las vías respiratorias obstrucción hiperrespuesta bronquial síntomas. (C).

Patrón de inflamación:+ mastocito ↑eosinófilos , Linfocitos Th, NK.

(C).

YouTube - Understanding Asthma

Es frecuente un engrosamiento de la capa reticular de la membrana basal, fibrosis subepitelial, hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa bronquial, proliferación y dilatación de los vasos e hiperplasia de las glándulas mucosas e hipersecreción, que se asocian con una pérdida progresiva de la función pulmonar que no se previene o no es del todo reversible mediante la terapia actual. (C).

Este fenómeno, conocido como “remodelación”, ocasiona que el paciente responda parcialmente al tratamiento. (C).

FISIOPATOLOGÍA

Estrechamiento de la vía aérea obstrucción al flujo aéreo (reversible). Se produce por contracción del músculo liso bronquial edema e hipersecreción mucosa. (C).

Factores desencadenantes de la exacerbación asmática:

Una circunstancia característica de la enfermedad, aunque no exclusiva, es el fenómeno de la hiperrespuesta bronquial (HRB). Definida como una “respuesta broncoconstrictora exagerada a una variedad de estímulos físicos, químicos o biológicos”, la inflamación es un factor fundamental para determinar el grado de HRB, pero no es el único. (C).

El grado de HRB se correlaciona parcialmente con la gravedad clínica del asma y con marcadores de inflamación. (C).

Influyen también los cambios estructurales, la disfunción neurorreguladora y los factores hereditarios. (C).

DIAGNÓSTICO:

CLÍNICO:

- Disnea - Tos - Sibilancias - Opresión torácica - Expectoración crónica De predominio nocturno/madrugada,

provocados por diferentes desencadenantes (infecciones víricas, alérgenos, humo del tabaco, ejercicio...). (C).

- Las variaciones estacionales y los antecedentes familiares y personales de atopia son aspectos importantes.

- Adultos con antecedentes de rinitis presentan un mayor riesgo de desarrollar asma . (C).

- En niños, la presencia de dermatitis atópica en <3-4 años aumenta el riesgo de desarrollar asma a los 7 y 10 años de edad.

- Los antecedentes de sensibilización alimentaria en los tres primeros años de vida suponen un aumento de riesgo.

Ninguno de estos síntomas y signos son específicos de asma. La exploración física puede ser normal, aunque las sibilancias son el signo más característico, pueden estar ausentes en las crisis graves. (C).

DCO FUNCIONAL: La medición de la función pulmonar,

sobre todo la reversibilidad de la obstrucción, sirve para confirmar el diagnóstico . (C).

Adultos: a) Espirometría: 1ª elección. Basal ypostbroncodilatación. 1. Capacidad vital forzada (FVC). 2. Volumen espiratorio forzado en el

primer segundo (FEV1). Los valores de referencia deben

adecuarse a la edad y etnia/raza de cada paciente.

Obstrucción = FEV1/FVC < 70%. Un FEV1 ↓ confirma la obstrucción ayuda a

establecer su gravedad e indica un mayor riesgo de exacerbaciones. (C).

Muchos enfermos con asma pueden tener una espirometría con valores en el margen de referencia o incluso con un patrón no obstructivo (restrictivo) por atrapamiento aéreo. (C).

Test de Broncodilatación: 4 inhalaciones sucesivas de 100

μg de salbutamol y repetir la espirometría a los 15 minutos.

- Respuesta positiva: ↑FEV1 ≥12% y de 200 ml o más respecto al valor basal.

Un criterio de broncodilatación

alternativo es un aumento del flujo espiratorio máximo (PEF o FEM) superior a 60 l/minuto o 20%. (C).

b) Si sospecha clínica de asma y espirometría normal variabilidad del  flujo espiratorio máximo (PEF): ↓sensibilidad y ↑especificidad.

Una variabilidad del PEF > 20% = dco de asma . (D).

c) Test broncoprovocación: metacolina, histamina, adenosina, manitol. Determinando la dosis que provoca una ↓ FEV1 del 20%. ↑sensibilidad y ↓especificidad.

d) Fracción de ox nítrico exhalado (Fe NO): mide de forma no invasiva la inflamación eosinofílica de las vías aéreas.

- El procedimiento de determinación ha sido estandarizado,su límite superior de la normalidad se sitúa entre 20 y 30 ppb.

- ↑sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de asma en no fumadores que no utilizan GCI, especialmente si se asocia a un FEV1 reducido.

- Sin embargo, un valor normal de FeNO no excluye el diagnóstico de asma, especialmente en personas no atópicas. (B).

Otras Pruebas Complementarias: - Rx tórax: no es una prueba de rutina en la

evaluación del paciente con asma salvo en pacientes con síntomas atípicos o cuando sea necesario excluir otros diagnósticos . (D).

- Prick test: o en su defecto la IgE específica,  es una prueba a realizar en la evaluación del niño con asma. El resultado  positivo del prick o de la IgE específica aumenta la sospecha de asma pero precisa de otras exploraciones para confirmar el diagnóstico . (C).

Clasificación clínica del ASMA en adulto

CASOS CLÍNICOS

Paciente de 35a que acude a Urgencias por disnea. En las últimas 12h ha usado al menos 12 veces su inhalador de salbutamol.

Exploración física: Bien perfundida, FC 110 lpm, FR 35 rpm,

tiraje supraclavicular e intercostal. TA 140/80. A la auscultación disminución de MV, escasas sibilancias. Resto anodino.

GAB: ph 7.46, PO2 58, PCO2 44, HCO3 16.

a) Crisis asmática leve, añadir esteroides inhalados, remitiéndola a su médico.

b) Abuso de betamiméticos, desaconsejar su uso y asociar xantina o ipratropio.

c) Se trata de un cuadro de ansiedad por abuso de betamiméticos. Ajustar dosis y añadir BZD.

d) Crisis asmática severa que puede requerir asistencia ventilatoria de forma inmediata.

e) Cuadro de somatización, recomedar interconsulta a psiquiatría.

La prevalencia del asma:

a) Es mayor entre mujeres antes de los 14 años.

b) Decrece en mujeres después de la menopausia.

c) Está disminuyendo en nuestro país. d) Es muy similar en las diferentes partes del

mundo. e) Se relaciona directamente con la

mortalidad.

Todos son posibles desencadenantes de exacerbación de asma menos:

a) Exposición a alergenos ambientales.b) Toma de AINEc) Derivados mórficosd) Ejercicio físicoe) Colirios beta-bloqueantes en glaucoma.

En niños menores de 3 años son altamente sugestivos de asma:

a) Historia familiar de asma y eccema. b) Eosinofilia c) Asociación con rinitis alérgica. d) Episodios frecuentes de sibilantes, tos y

fatiga con el ejercicio. e) Todos los anteriores.

Respecto al tratamiento del asma, ¿cuál de las siguientes respuestas es correcta?:

a) En asma persistente no están indicados los CI.

b) Los beta 2 agonistas de larga duración y CI combinados en pacientes con asma persistente está justificado cuando el control no es adecuado con corticoides solos.

c) Los planes de cuidados escritos no repercuten en la calidad de vida de los pacientes asmáticos.

d) Los beta 2 agonistas de larga duración se pueden emplear solos o en combinación con CI en pacientes asmáticos.

e) Las diferentes vías de administración de los antileucotrienos les convierte en un grupo de fármacos con mejores resultados clínicos que los CI.

Niño de 10 años que acude a consulta por presentar tos nocturna. Diagnosticado de asma hace 3 años y en tto con BCD acción corta en crisis y CI.

AF: madre con rinitis primaveral. AP: dermatitis atópica.

1. En el diagnóstico del asma: a) Son importantes los AF y AP. b) Es imprescindible solicitar pruebas de

laboratorio. c) No es importante realizar espirometría para

confirmar dco. d) Las Ig E específicas son diagnósticas

2. Con los datos actuales deberíamos valorar la gravedad del asma:

a) Para controlar rapidamente al niño.b) Para establecer el pronóstico.c) Para establecer el dco.d) No va a ser de utilidad.

3. Para clasificar la gravedad se utilizan los siguientes parámetros excepto:

a) Síntomas nocturnos.b) Síntomas en intercrisis.c) Nº crisis/año.d) Nº ingresos/año.

4. Al profundizar en la historia el paciente nos cuenta que presenta “fatiga” y “pitos” al menos una vez al mesy que se despertó con tos o ahogo al menos una vez por semana. Le hacemos una espirometría y presenta:

FVC 80%, FEV 78%, ¿ cómo clasificarías el asma?

a) Episódica ocasional.b) Episódica frecuente.c) Persistente moderada.d) Persistente grave.

TRATAMIENTO MANTENIMIENTO : PREVENCIÓN DE EXACERBACIONES Y CONTROL

Plan Global consensuado entre el médico y el paciente, en el que debe de quedar claro los objetivos, los medios para lograrlos, las pautas para su modificación o adaptación a las circunstancias cambiantes de la enfermedad.(C )

El tratamiento se ajusta de forma continua con el fin de que el paciente este siempre controlado mediante revisiones periódicas. ( D )

Si el asma ha estado controlada durante al menos tres meses, el tratamiento de mantenimiento puede reducirse paulatinamente. (C)

ESCALON 1 ESCALON 2 ESCALON 3 ESCALON 4 ESCALON 5 ESCALON 6

TT MANTEN ELECCION

GlucoCTCInhaladosDosis bajas

(A )

GlucoCTCInhaladosDosis baja + beta2 agonistas adrenergicos acción larga(A)

GlucoCTCInhaladosDosis medias + beta2 agonistas adrenergicos acción larga( B)

GlucoCTCInhaladosDosis altas + beta2 agonistas adrenergicos acción larga( B)

GlucoCTCInhaladosDosis altas + beta2 agonistas adrenergicos acción larga (D)

TT MANTEN OTRAS

Antileucotrienos( A) (alternativo controlados)(B) ( alternativa si no pueden o no quieren) Teofilina discreta eficacia (B)

GlucoCTC Inhalados dosis medias óGlucoCTC inhalados a dosis bajas + antileuctien

(A)

GlucoCTC inhalados a dosis media + antileuctie(B)

AÑADIRAntileucotrienos y/o teofilina ( C) y /o omalizumab ( A): menor eficacia y buena tolerancia)

AÑADIR

Antileucotrienos y/o teofilina y/o omalizumab

(D)

A DEMANDA(A)

Agonista-beta2 adrenergico accón corta

Si Intolerancia: anticolinergico (D)

Agonista beta2 adrenerg acción corta

Agonista beta2 adrenerigacción corta

Agonista beta2 adrenerigacción corta

Agonista beta2 adrenerigacción corta

Agonista beta2 adrenerigacción corta

TRATAMIENTO: INHALADORES Y NEBULIZADORES Administración fármacos vía oral, inhalatoria y

endovenosa. Las ventajas de la via inhalatoria hacen que ésta sea de elección (C).

El uso de cámaras espaciadoras evita el problema de la coordinación entre pulsación e inspiración, mejora la distribución y la cantidad de fármaco que llega al árbol bronquial.

OTROS TRATAMIENTOS

CONTROL AMBIENTAL

Los asmáticos fumadores presentan síntomas más graves, peor respuesta al tratamiento y una pérdida acelerada de la función pulmonar: Métodos adecuados para deshabituación tabáquica. (C)

Los contaminantes ambientales y la exposición pasiva al humo del tabaco agravan el Asma en la infancia (C)

En el asma alérgico, una vez confirmado las sensibilizaciones a los distintos alergenos consideraremos la disminución drástica de los niveles de exposición. (C)

OTROS TRATAMIENTOS: CONTROLAMBIENTAL

Reducción significativa de los síntomas y visitas medicas no programadas en casos de asma moderado-grave sensibilizados al menos a un alergeno doméstico, en el que se aplicaron conjunto de medidas individuales asociadas a un programa general de educación durante un año (B)

Medidas de control ambiental frente a ácaros escasa eficacia en pacientes con rinitis y nula para pacientes con asma (B)

Poliposis nasosinusal puede aparecer episodio de broncoespasmo con la administración de aspirina o AINES. Como alternativa: paracetamol < 650mg, opiaceos, glucocorticoides, meloxicam, celecoxib, etoricoxib. (C)

TRATAMIENTO: INMUNOTERAPIA CON ALERGENOS VACUNAS : asma alérgica bien controlada con niveles bajos o

medios de tratamiento, siempre que se haya demostrado una sensibilización mediada por IgE. (A)

No debe prescribirse en asma grave o no controlada. La prescripción debe hacerla un especialista. (B)

Inmunoterapia sublingual presenta eficacia clínica con mayor seguridad, perfil de tolerancia optimo y sin reacciones mortales (B)

Ventaja: mantenimiento de los beneficios clínicos obtenidos hasta varios años después de su retirada, frena la progresión de la rinoconjuntivitis alérgica por pólenes al desarrollo de asma o a la aparición de nuevas sensibilizaciones monosensibles (B)

VACUNACION ANTIGRIPAL Y ANTINEUMOCOCICA No eficacia demosrada en la prevención de exacerbaciones del asma (A)

TRATAMIENTO: EDUCACION

Reduce el riesgo de padecer exacerbación, aumenta calidad de vida y reduce los costes sanitarios. Control óptimo de la enfermedad y mayor autonomía para el paciente (A)

Trasmisión de conocimientos y adquisición de habilidades. (A)

Conocer que el asma es un a enfermedad crónica y necesita tratamiento continuo aunque no tenga molestias

Saber las diferencias que existen entre inflamación y broncoconstricción

Diferencias fármacos controladores de la inflamación y aliviadores de la obstrucción

Reconocer síntomas de la enfermedad

Uso correcto de los inhaladores

Identificación y evitar en lo posible los desencadenantes

Monitorizar síntomas y PEF

Reconocer signos y síntomas de agravameinto de la enfermedad

Actuar ante un deterioro de su enfermedad para prevenir crisis o exacerbaciones

TRATAMIENTO EDUCACION

PLAN DE ACCION: conjunto de instrucciones escritas de forma individualizada , teniendo en cuenta la gravedad y control del asma de cada paciente y el tratamiento habitual prescrito. Su principal objetivo es la detección precoz del agravamiento del asma y la rápida instauración de acciones para su rápida remisión. (A)

Tareas educativas que realizar en cada visita. (B)COMUNICACIÓN INFORMACIÓN INSTRUCCIÓN

VISITA INICIAL

Investigar expectativas. Pactar objetivos. Dialogar cumplimiento.

Conceptos básicos sobre asma y tratamiento

Técnicas de inhalación y automonitorización

2º VISITA

Valorar logros sobre expectativa. Diálogo sobre cumplimiento

Reforzar información recibida. Informar medidas de evitación ambiental

Reforzar técnica inhalación. Cómo evitar desencadenantes. Interpreta registro. Plan acción.

3º VISITA

Valorar logros sobre expectativas y objetivos. Dialogar sobre cumplimiento y medidas de evitación ambiental

Reforzar información Revisar y reforzar técnica de inhalación, automonitorización y plan de autotratamiento

EXACERBACIÓN ASMÁTICA

Episodios agudos o subagudos caracterizados por un aumento progresivo de uno o más de los síntomas típicos (tos, disnea, sibilancias y opresión torácica) acompañados de una disminución de PEF o FEV1. (C)

Pueden ser de instauración: Lenta: >80% IRVA o mal control de enfermedad por

mala adhesión terapeútica Rápida: alergenos inhalados, estrés emocional, fármaco

(AINES,betabloqueantes) alimentos (aditivos, conservantes). Mayor gravedad inicial y mejor respuesta al tratamiento

EXACERBACION: EVALUACION DE LA GRAVEDAD

La gravedad de la exacerbación determina el tratamiento y es esencial para realizar una evaluación rápida inicial del paciente ( D)

Se realiza en 2 etapas: (D) INICIAL o ESTÁTICA: identificar factores de riesgo,

signos y síntomas de compromiso vital TABLA 4.2 , medir de forma objetiva el grado de obstrucción al flujo aéreo (FEV1 o PEF) y su repercusión en el intercambio gaseoso.

TRAS RESPUESTA AL TRATAMIENTO: compara cambios obtenidos en el grado de obstrucción al flujo aéreo respecto a los valores iniciales. Valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones diagnósticas

EXACERBACION: EVALUACION DE LA GRAVEDAD

La breve anamnesis inicial orientará sobre el origen asmático de los síntomas, duración de la crisis y tratamiento previo. Salvo la presencia de signos/síntomas de origen vital e inminencia parada cardiorespiratoria, el resto tienen escasa utilidad debido a la pobre correlación con el grado de obstrucción y a la gran variabilidad de su interpretación (C)

La valoración objetiva del grado de obstrucción al flujo aéreo mediante espirometría ( FEV1) o con medidor de PEF permite determinar la gravedad inicial y evaluar la respuesta al tratamiento (C)

Medición SATO2 siempre que FEV1o PEF < 50% teórico. La gasometría arterial tiene utilidad cuando la SATO < 90% a pesar de la oxigenoterapia. El resto de pruebas complementarias se solicitan cuando existe fiebre, dolor o disnea intermitente o la clínica sugiere complicación como neumotorax o infecciones de vías respiratorias bajas, mala respuesta terapeútica.. (D)

TRATAMIENTO EXACERBACIONES

TRATAMIENTO : EXACERBACION LEVE Domicilio, servicios de urgencias hospitalarios y en

centros de Atención Primaria : clínica, PEF y la respuesta al tratamiento en 2 horas (D)

Si tienen planes de actuación por escrito con registros domiciliarios de PEF, utilizaran la mejor estrategia en el manejo de las exacerbaciones ( importante entrenamiento) (C)

Administración de agonistas beta2adrenergico de acción corta inhalada a 200-400microg/ 20 minutos la 1º hora con cámara de inhalación. (A) Falta de respuesta: derivamos a Hospital. Si responde continuar con 2 inhalaciones cada 3-4 horas.

TRATAMIENTO EXACERBACIÓN

GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS. Siempre salvo exacerbación muy leve (A) Especialmente

si no responde con beta-adrenérgico, ya toma CTC orales, ha tratado su perdida de control con otras medidas

terapeúticas alternativas sin mejoría, antecedentes de exacerbación previa que requirió CTC

0,5- 1mg prednisona/ Kg manteniendo dosis entre 5 y 10 días

Si buena respuesta a las 2 horas del tratamiento broncodilatador

inhalado no es necesario remitir al Hospital pero si realizar control posterior revisión de su plan terapeútico (D)

Oxigenoterapia si precisa

TRATAMIENTO EXACERBACIÓN MODERADA- GRAVE

OXIGENOTERAPIA para mantener SaO2 > 90%

AGONISTA BETA 2 ADRENÉRGICO DE ACIÓN CORTA: hasta 3 nebulizaciones consecutivas de salbutamol ( 2,5 mg) cada 30 minutos o 12 pulsaciones ( 4 cada 10 minutos) En casos graves nebulizacion continua a 10mg/ h (A)

IV o subcutanea SOLO en pacientes ventiladas o que no responden al tratamiento inhalado (C)

FORMOTEROL ( agonista largo e inicio rápido) administrado mediante sistema de polvo resulta equivalente al salbutamol (B)

BROMURO DE IPATROPIO NEBULIZADO ( 0,5 mg) en fases inicial de crisis asmática en pacientes con asma grave o con pobre respuesta inicial a agonistas beta adrenérgicos (A)

TRATAMIENTO EXACERBACIÓN MODERADA- GRAVE GLUCOCORTICOIDES SISTEMICOS: (1 º hora )en

crisis moderadas, graves o sin respuesta inicial.

Hidrocortisona 100-200mg al inicio o 40-60 mg metilprednisolona. (no diferencias entre via oral o iv) (A)

Administrados de forma repetida junto a broncodilatadores en intervalos no > 30 minutos y durante los primeros 90 minutos del tratamiento. (B)

SULFATO DE MAGNESIO IV (B) : nebulización de salbutamol en solución isotónica de sulfato de magnesio no produce beneficios adicionales .

SOLO beneficios subgrupo de pacientes con FEV1 < 30%

Monodosis 1-2 gr durante 20 minutos. ( si crisis muy grave y mala respuesta)

TRATAMIENTO EXACERBACION FRACASO TRATAMIENTO

Ventilación mecánica no invasiva o remitir a UCI para intubación orotraqueal y ventilación mecánica (D)

El modo de ventilación mediante hipercapnia permisiva ha demostrado mejores resultados que las modalidades habituales de ventilación (C)

CRITERIOS HOSPITALIZACIÓN

Alcanzada la meseta de respuesta máxima broncodilatadora, la administración de mayor medicación no se traduce en una mayor mejoría clínica. Se planteará ingreso hospitalario a partir de las 3 horas de haberse iniciado tratamiento. (C)

Pacientes que permanecen sintomáticos, que requieren oxigenoterapia para mantener SaO2 > 90% y que muestran una reducción persistente de la función pulmonar ( FEV1 o PEF < 40% ) (D)

ASMA DURANTE A GESTACION

El 4-7% padece asma (trastorno respiratorio más frecuente)

Hasta un 20% sufren exacerbaciones y un 6% precisan ingreso hospitalario por agudización grave. En asma

persistente grave, 50% pueden padecer una exacerbación.

Los desencadenantes más frecuentes son los virus.

Las exacerbaciones en la embarazada se asocian a un bajo cumplimiento o adherencia al tratamiento glucocorticoideo inhalado de mantenimiento

Efectos del asma sobre el embarazo Mayor incidencia de complicaciones:

hemorragias, eclampsia, hipertensión, placenta previa, necesidad de parto por cesárea y BPR N y/o prematuros.

La hipoxemia durante la crisis de asma es el principal factor de riesgo para parto pretérmino, retraso de crecimiento intrauterino y nacimientos con bajo peso

CASOS CLINICOS

GESTANTE DE 4 MESES Y 25 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS DE ATENCION PRIMARIA POR CUADRO DE TOS SECA INTENSA QUE NO MEJORA A PESAR DE 2 INHALACIONES DE TERBASMIN EN DOMICILIO. ¿ Actitud a seguir? ¿Derivaríais al hospital? En caso de que la atendieses en la consulta de

urgencias hospitalarias, le pedirías alguna complementaria?

CASO CLINICO

Mujer de 74 años de edad que desde hace 3-4 meses presenta clínica de disnea de grandes esfuerzos, tos y sibilantes autoescuchados sobre todo nocturnos. No presenta ortopnea. La exploración física es normal, destacando exclusivamente algún sibilante aislado a la auscultación. No presenta historia de alergias, ni antecedentes familiares de interés. La paciente nunca ha fumado.

1. ¿Cuál es su diagnóstico de sospecha? Ansiedad. Insuficiencia cardíaca. Asma bronquial intrínseco.

 2. ¿Qué prueba complementaria considera esencial para el diagnóstico? Gasometría arterial. Radiografía de tórax. Espirometría y test broncodilatador

CASO CLINICO Se le pide espirometría y radiografía de tórax.

Los resultados de la espirometría son: FEV1: 1440 cc (100%); FVC:1870 cc (104%); FEV1/FVC 77%. Tras administración de Salbutamol: FEV1 1800 (125%); FVC: 2080 (116%); FEV1/FVC: 86%. La Rx de tórax demuestra una imagen curva en campo superior derecho que va desde el ápex hasta el mediastino (ver Figura 1).

1. ¿Cuál sería la actitud más correcta a seguir? Solicitar Gasometría arterial. Tratamiento con broncodilatadores y glucocorticoides

inhalado

Solicitar TAC torácico.  

2. ¿Cuál es el diagnóstico? Asma bronquial y lóbulo de la ácigos Cuerpo extraño. Cáncer de pulmón.

CASO CLINICO

¿ Cuál de los siguientes síntomas y signos NO indica gravedad en una agudización del asma? Pulso paradógico Utilización de la musculatura respiratoria accesoria Cianosis Normocapnia Taquipnea

¿Cuál de las siguientes situaciones supone una mejoría en un paciente con una crisis asmático?Volumen residual 150%Disminución de sibilanciasActividad de los musculos respiratorios accesoriosPulso paradógicoPaCO2 35 mmHG

FIN

EVALUACION DE GRAVEDAD