Sesión IPTBc

INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS GRAVES Y COMPLICADAS

INTRODUCCIN

Las infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB) forman un conjunto muy amplio de cuadros clnicos con distinto pronstico que afectan a la piel y los anejos cutneos, el tejido celular subcutneo, la fascia y el msculo

La interaccin entre diversos factores condiciona la gravedad de las mismas, alcanzando su mxima expresin en las infecciones de piel y tejidos blandos complicadas (IPTBc), como lo son las infecciones necrosantes, muy graves, que conllevan una alta tasa de mortalidad si no se diagnostican y se acta de forma precoz

Los principales factores de riesgo para padecer una IPTBc son:

El antecedente de hospitalizacin en los 6 meses previos

Haber recibido tratamiento antimicrobiano en el ltimo mes

CLASIFICACIN DE LAS IPTB

SEGN LA EXISTENCIA DE LESIN PREVIA

Primarias Secundarias

Gua de tratamiento de las infecciones de piel y tejidos blandos. Sociedad Espaola de Quimioterapia (SEQ), Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI) y Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC). 2006

SEGN SU PROFUNDIDAD

Adaptado de Rajan S. Skin and soft-tissue infections: Classifying and treating a spectrum. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2012;79(1):57-66.

SEGN SU GRAVEDADSituacin clnica Factores sistmicos Factores locales

Factores microbiolgicos

Estado txico Hipotensin

Shock Necrosis

Edad avanzada Alcoholismo Tabaquismo

Consumo de drogas por va parenteral Insuficiencia renal crnica

Enfermedad cardiovascular Cirrosis

Diabetes mellitus Insuficiencia vascular perifrica

Neuropata Infeccin por VIH

Neoplasias Inmunosupresin

Malnutricin Obesidad

Insuficiencia vascular Lesin profunda

Afectacin de estructuras contiguas

Afectacin de cuerpos extraos (p.ej. prtesis o injertos)

Infeccin polimicrobiana Produccin de toxinas

Resistencia a antibiticos

Basetti M, et al. European perspective and update on the management of complicated skin and soft tissue infections due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus after more than 10 years of experience with linezolid. Clinical microbiology and infection. 2014

Dryden MS. Complicated skin and soft tissue infection. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2010;65(SUPPL. 3):35-44.

FACTORES MICROBIOLGICOS

Infeccin polimicrobiana:

En la mayora de las ocasiones las IPTBc son causadas por flora monomicrobiana aunque pueden ser polimicrobianas o mixtas

Cuando son producidas por ms de una especie bacteriana, puede tener lugar un efecto sinrgico, aumentando su patogenicidad

Produccin de toxinas:

Staphylococcus aureus:

Principal agente causal de las IPTBc en Europa (38,1%)

Coloniza la piel y las fosas nasales y contiene en su genoma multitud de factores de virulencia, como la leucocidina de Panton-Valentine, ms comn en el Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) adquirido en la comunidad y asociada con cuadros clnicos invasivos

Streptococcus pyogenes:

Puede generar toxinas y otros factores de virulencia, como la protena M, originando el sndrome de shock txico estreptoccico (SSTS)

Lancerotto L, Tocco I, Salmaso R, Vindigni V, Bassetto F. Necrotizing fasciitis: classification, diagnosis, and management. The journal of trauma and acute care surgery. 2012;72(3):560-6

Resistencia a antibiticos:

Las IPTBc asociadas a los cuidados sanitarios son habitualmente debidas a bacterias multirresistentes y es frecuente la participacin del SARM

En Espaa, segn los datos del ECDC del ao 2013, el 22,6% de las cepas de S. aureus corresponden a SARM

Basetti M, et al. European perspective and update on the management of complicated skin and soft tissue infections due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus after more than 10 years of experience with linezolid. Clinical microbiology and infection. 2014

IPTB NECROSANTES

Quiero comerme tu

carne!

Son la celulitis necrosante, la fascitis necrosante y la mionecrosis o gangrena gaseosa

Provocan una destruccin fulminante de los tejidos que se acompaa de un estado txico

Su tasa de mortalidad alcanza el 67-100% en el caso de la gangrena gaseosa espontnea y hasta el 85% en los casos de SSTS

Requieren, de manera precoz, un diagnstico, tratamiento quirrgico agresivo, medidas de soporte vital y administracin de antibioterapia adecuada

CELULITIS NECROSANTE (CN)

Sospechar ante una celulitis acompaada de bullas, toxicidad sistmica importante o dolor desproporcionado

Crepitacin = participacin de anaerobios

Generalmente es secundaria a una infeccin polimicrobiana y mixta de una herida quirrgica o traumtica

Entre la flora causal destacan las enterobacterias, los cocos Gram-positivos, Bacteroides spp. y Clostridium spp.

La gangrena sinrgica de Meleney es una CN de curso subagudo que habitualmente se desarrolla sobre heridas quirrgicas, colostomas o lceras por presin

Aparecen zonas concntricas de eritema, cianosis y necrosis que progresan de forma centrfuga

Producida habitualmente por la asociacin sinrgica de estreptococos no hemolticos con S. aureus o bacilos Gram-negativos

Torres AH, Vzquez EG, Martnez JAH, Gmez J. Protocolo teraputico de las infecciones primarias de piel y partes blandas. 2014;11(56)

FASCITIS NECROSANTE (FN)

Sospechar en un paciente con:

Gran deterioro del estado general Dolor importante y edema

subcutneo que se extienden ms all del rea aparentemente afecta

Bullas hemorrgicas o violceas Crepitacin con la palpacin

Goh T, Goh LG, Ang CH, Wong CH. Early diagnosis of necrotizing fasciitis. British Journal of Surgery. 2014;101(1):119-25.

En fases iniciales la afectacin cutnea es escasa o nula, por lo que es necesario un alto ndice de sospecha

Por este motivo se han diseado modelos predictivos, como el score del Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fascitis (LRINEC)

Aquellos con al menos 6 puntos al ingreso se consideran de riesgo y aquellos con 8 o ms de alto riesgo

No obstante, pacientes con incluso 0 puntos pueden presentar una FN

Liao CI, Lee YK, Su YC, Chuang CH, Wong CH. Validation of the laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis (LRINEC) score for early diagnosis of necrotizing fasciitis. Tzu Chi Medical Journal. 2012;24(2):73-6.

Wilson MP, Schneir AB. A case of necrotizing fasciitis with a LRINEC score of zero: Clinical suspicion should trump scoring systems. Journal of Emergency Medicine. 2013;44(5):928-31.

Formas polimicrobianas o tipo I:

55-75% de los casos. Ms frecuentes en diabticos, pacientes con enfermedad vascular perifrica, con heridas postraumticas o ciruga abdominal contaminada-sucia

Producidas por anaerobios, anaerobios facultativos, cocos Gram-positivos y enterobacterias

Lancerotto L, Tocco I, Salmaso R, Vindigni V, Bassetto F. Necrotizing fasciitis: classification, diagnosis, and management. The journal of trauma and acute care surgery. 2012;72(3):560-6

Formas monomicrobianas o tipo II:

En miembros inferiores, en pacientes con diabetes, enfermedad vascular perifrica, lceras, ciruga previa o quemaduras. Pueden acontecer en personas sanas

Producidas por:

S. pyogenes: El ms frecuente. Se asocia hasta en el 50% con un SSTS S. aureus Vibrio vulnificus: En cirrosis, diabetes, hemocromatosis o neoplasias y heridas

expuestas al agua salada o antecedente de consumo o manipulacin de marisco como ostras contaminadas

Aeromonas hydrophila: En cirrosis, diabetes o neoplasias tras exposicin traumtica al agua dulce

Estreptococos anaerobios

Las debidas a Vibrio y Aeromonas son clasificadas por algunos autores como formas tipo III

La gangrena de Fournier es una FN de inicio sbito pero de progresin fulminante

Los factores predisponentes ms frecuentes son la diabetes mellitus y el alcoholismo crnico

Generalmente tiene un origen en el rea urogenital o anorrectal, progresando posteriormente hacia la pared anterior del abdomen, miembros inferiores y trax

Suele estar producida por flora polimicrobiana y mixta

Rodrguez Hermosa JI, Codina Cazador a, Garca Oria MJ, Pont Valls J, Rodrguez Higueras MI, Codina Barreras a, et al. Gangrena de Fournier. Ciruga Espaola. 2001;69(2):128-35

MIONECROSIS O GANGRENA GASEOSA

Sospechar ante un dolor repentino de intensidad creciente, de menos de 3 das de evolucin, limitado a la zona afectada, que se acompaa de edema local sobre una piel tensa, fra y plida, con reas azuladas, y un exudado acuoso, a menudo hemorrgico, que se torna seroso y ms profuso, con olor dulzn. El gas aparece en fases tardas. Con frecuencia hay afectacin sistmica y ocasionalmente anemia hemoltica

Producida por:

Clostridium perfringens: Patgeno responsable en el 80 %, en relacin con un traumatismo

Clostridium septicum: Puede producirla espontneamente, a partir de una diseminacin hematgena endgena, habitualmente en enfermos con cncer de colon o una enteritis grave

S. pyogenes: Produce edema muscular y un sndrome compartimental con dolor, signos inflamatorios en la fascia, el tejido celular subcutneo y la piel, y un dficit motor y sensitivo

Hutchison R, Bharania P, Lam F. Necrotizing soft tissue infections for the orthopaedic surgeon. Orthopaedics and Trauma. 2010;24(5):355-62

Marto G, Molinar G. Necrotizing Soft-Tissue Infection in an Adult. The Journal of Emergency Medicine.2014;46(6):826-7

DIAGNSTICO DE LAS IPTB NECROSANTES

El diagnstico es fundamentalmente clnico y, sobre todo, tras la inspeccin quirrgica

Pueden ayudar a confirmar el diagnstico, pero NUNCA deben suponer un retraso para la intervencin quirrgica ni el inicio del tratamiento antibitico:

Valores de laboratorio:

LRINEC Creatinfosfokinasa: Su elevacin intensa sugiere la presencia de necrosis muscular

Pruebas de imagen:

Tomografa axial computarizada: Detecta gas Resonancia magntica nuclear: Evala afeccin muscular y fascial

En pacientes con fiebre, escalofros o linfangitis deben extraerse hemocultivos

La ciruga tiene finalidad diagnstica y teraputica. Deben tomarse muestras tisulares variadas y de diferentes zonas para tincin de Gram y cultivos microbiolgicos, adems de estudio anatomopatolgico

El frotis nasal permite valorar la colonizacin por SARM pero si no se confirma, aunque la probabilidad de que ste participe en la infeccin sea baja, no puede descartarse

Eron LJ, Lipsky Ba, Low DE, Nathwani D, Tice AD, Volturo Ga. Managing skin and soft tissue infections: expert panel recommendations on key decision points. The Journal of antimicrobial chemotherapy. 2003;52 Suppl 1(1987):i3-i17

Napolitano LM. Severe Soft Tissue Infections. Infectious Disease Clinics of North America. 2009;23(3):571-91

Stevens DL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clinical Infectious Diseases. 2014

Hakkarainen TW, Kopari NM, Pham TN, Evans HL. Necrotizing soft tissue infections: Review and current concepts in treatment, systems of care, and outcomes. Current Problems in Surgery. 2014

Procedimientos en Microbiologa de la SEIMC. N 22. Diagnstico de las Infecciones de Piel y Tejidos Blandos


TRATAMIENTO DE LAS IPTB NECROSANTES

Es urgente y se basa en tres pilares:

Medidas de soporte vital Antibioterapia

Ciruga

MEDIDAS DE SOPORTE VITAL

Mantener correcto aporte de lquidos, presin arterial adecuada, asegurar soporte nutricional y un buen control del dolor

Tratamientos adyuvantes: NUNCA deben sustituir a la ciruga y la antibioterapia

Inmunoglobulinas intravenosas: En gangrena por S. pyogenes y en SSTS. Aunque la dosis apropiada es desconocida, se recomienda una nica infusin de al menos 2 g/kg

Oxigenoterapia mediante cmara hiperbrica: En gangrena por Clostridium spp., en FN y en gangrena de Fournier. 2-3 sesiones diarias de 90 minutos a 3 atmsferas

Massey PR, Sakran JV, Mills AM, Sarani B, Aufhauser DD, Sims Ca, et al. Hyperbaric oxygen therapy in necrotizing soft tissue infections. Journal of Surgical Research. 2012;177(1):146-51

Waddington CS, Snelling TL, Carapetis JR. Management of invasive group A streptococcal infections. Journal of Infection. 2014;69:S63-S9.

Wang J, McQuilten ZK, Wood EM, Aubron C. Intravenous immunoglobulin in critically ill adults: When and what is the evidence? Journal of Critical Care. 2015;30(3):652.e9-.e16

ANTIBIOTERAPIA

Es fundamental iniciarla de forma precoz, para cubrir cocos Gram-positivos incluyendo S. pyogenes y SARM, bacilos Gram-negativos y anaerobios como el C. perfringens

Puede emplearse por va endovenosa:

Piperacilina-tazobactam 4,5 g/6 h o meropenem 1 g/6 h o 2 g/8 h + linezolid 600 mg/12 h, clindamicina 600 mg/6-8 h o daptomicina 8-10 mg/kg/da

En alrgicos a beta-lactmicos: Tigeciclina 100-200 mg en dosis de carga, seguido de 50-100 mg/12 h

Mensa J, Gatell JM, et al. Gua de teraputica antimicrobiana 2015. Editorial Antares

Soriano A, Llinares P, Montejo M, Salavert M, Maseda E, Moreno A, et al. Gua de tratamiento antimicrobiano de la infeccin por Staphylococcus aureus. 2013

Cochrane R, Database C, Reviews S. Linezolida versus vancomicina para las infecciones de piel y partes blandas. 2013.

O'Brien DJ, Gould IM. Does vancomycin have a future in the treatment of skin infections? Current opinion in infectious diseases. 2014;27(2):146-54.

Tsoulas C, Nathwani D. Review of meta-analyses of vancomycin compared with new treatments for Gram-positive skin and soft-tissue infections: Are we any clearer? Int J Antimicrob Agents. 2015;46(1):1-7

Alexander Fleming

El tratamiento debe ajustarse posteriormente tras obtener los resultados de los cultivos, segn las sensibilidades antimicrobianas

En las IPTBc por S. pyogenes y por Clostridium spp.:

Clindamicina + penicilina G sdica 3-4 millones de unidades/4 h iv

En la IPTBc por V. vulnificus:

Cefalosporina de 3 generacin + doxiciclina 100 mg/12 h iv

En la IPTBc por A. hydrophila:

Cefalosporina de 3 generacin +/- aminoglucsido

CIRUGA

El retraso en la ciruga se asocia a un aumento de la mortalidad

Ante la sospecha clnica de IPTB necrosante, debe realizarse un tratamiento quirrgico radical (llegando incluso a la amputacin) y precoz que confirme el diagnstico, que permita la toma de muestras para tincin de Gram y cultivos, y que garantice un correcto desbridamiento

Deben realizarse evaluaciones y reintervenciones incluso a diario, que valoren la extensin de la necrosis y eliminen de nuevo todos los tejidos inviables

Salgado Ordez F, Arroyo Nieto A, Lozano Serrano B, Hidalgo Conde A, Verdugo Carballeda J. Infecciones de piel y partes blandas. Medicina Clnica. 2009;133(14):552-64


CASO CLNICO

Mujer de 71 aos que acude a Urgencias porque tras haber observado hace 4 das la aparicin de un punteado doloroso de color violceo en el tercer dedo de la mano derecha, experimenta rpido empeoramiento de la lesin

Ahora afecta al dorso de la mano y se acompaa de dolor muy intenso que se extiende al resto del brazo y se asocia a entumecimiento e impotencia funcional

Ha estado tomando amoxicilina-cido clavulnico sin mejora

Presin arterial: 80/50 mmHg; Pulso: 120 latidos/minuto; Temperatura: 37.6 C; Saturacin O2: 98 % aire ambiente

Exploracin fsica: Herida incisa de 1 centmetro de dimetro, de aspecto inflamatorio y de coloracin morado-negruzca y, en cara lateral del dedo, lesin que impresiona de ser una flictena desvitalizada. La inflamacin se extiende al resto del dedo y al dorso de la mano, ms eritematosa y caliente, y muy dolorosa a la presin

Anlisis de sangre: Creatinina 2.3 mg/dL, protena C reactiva 196.5 mg/L, leucocitos 18.000/mcL (90% neutrfilos) y fibringeno 727 mg/dL

PREGUNTA 1

Respecto al caso expuesto, cul de las siguientes opciones es falsa o incorrecta:

A. Podra tratarse de una FN

B. Lo prioritario en este caso sera realizar una tomografa axial computarizada para detectar gas o una resonancia magntica nuclear para evaluar afeccin muscular y fascial

C. Ante la sospecha clnica estara indicado realizar una ciruga radical y precoz que confirme el diagnstico

D. Deben administrarse antibiticos de amplio espectro que cubran los patgenos ms probables

E. Habra que asegurar unas medidas de soporte vital adecuadas, por lo que puede precisar ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos

PREGUNTA 2

Cul de los siguientes tratamientos antimicrobianos empricos elegira?

A. Vancomicina, amikacina, colistina y teicoplanina

B. Meropenem asociado a linezolid

C. Piperacilina-tazobactam asociado a clindamicina

D. Piperacilina-tazobactam asociado a daptomicina

E. b, c y d podran ser opciones vlidas

PREGUNTA 3

En el cultivo se asla un coco Gram-positivo identificado como Streptococcus pyogenes. Respecto a las IPTB por este patgeno, cul de las siguientes es cierta?:

A. Las FN por S. pyogenes pueden acontecer en personas sanas y de cualquier edad, por ejemplo tras una varicela o una lesin de escasa entidad como un araazo o una picadura

B. Se asocian hasta en el 50% de los casos con un sndrome de shock txico estreptoccico

C. La gangrena por S. pyogenes produce edema muscular y un sndrome compartimental

D. En las IPTBc por S. pyogenes clindamicina asociado a penicilina G sdica es el tratamiento de eleccin

E. Todas son ciertas

CONCLUSIONES

Los principales factores de riesgo para padecer una IPTBc son:

El antecedente de hospitalizacin en los 6 meses previos Haber recibido tratamiento antimicrobiano en el ltimo mes

S. aureus es el principal agente causal de las IPTBc y el 22,6% de las cepas corresponden a SARM

Entre los factores de riesgo para infeccin por SARM se encuentran el antecedente de infeccin o colonizacin por SARM, la exposicin a antibiticos en los 3 meses previos, el contacto repetido con el sistema sanitario, la presencia de un catter central o la inclusin en un programa de hemodilisis

Las IPTB necrosantes tienen una tasa de mortalidad muy elevada y requieren, de manera precoz, un diagnstico, tratamiento quirrgico agresivo, medidas de soporte vital y administracin de antibioterapia adecuada

Deben sospecharse ante un enfermo con dolor desproporcionado a los hallazgos fsicos acompaado de una rpida progresin de las lesiones y de signos de toxicidad sistmica

El diagnstico es fundamentalmente clnico y, sobre todo, tras la inspeccin quirrgica, cuya finalidad es diagnstica y teraputica

Los valores de laboratorio y las pruebas de imagen pueden ayudar a confirmar el diagnstico, pero nunca deben suponer un retraso para la intervencin quirrgica ni el inicio del tratamiento antibitico

El tratamiento antibitico debe cubrir cocos Gram-positivos incluyendo S. pyogenes y SARM, bacilos Gram-negativos y anaerobios como el C. perfringens

Gracias por

vuestra atencin!

CUNDO USAR VANCOMICINA?

En infeccin por SARM (o SASM en alrgicos a beta-lactmicos)

Considerar entre los antibiticos de primera eleccin si se cumplen los 4 siguientes:

1) CMI 1 g/mL o se desconoce pero se trata de una infeccin de gravedad leve o moderada

2) No cursa con formacin de biopelculas, ni se localiza en reas de difusin limitada (SNC, humor vtreo, luz alveolar o bronquial)

3) FG 40 mL/min y no recibe otros nefrotxicos

4) Se puede determinar la concentracin de vancomicina en las primeras 48 h de tratamiento y conocer el resultado en las 24 h siguientes a la toma de la muestra, con objeto de ajustar la dosis al valor de la concentracin valle deseada

Soriano A, Llinares P, Montejo M, Salavert M, Maseda E, Moreno A, et al. Gua de tratamiento antimicrobiano de la infeccin por Staphylococcus aureus. 2013

Recomendaciones para la monitorizacin:

La Cmin es el parmetro ms til La Cmin ptima es de 15-20 mg/L, que garantiza

un cociente ABC24h/CMI 400 cuando la CMI es 1 g/mL

La dosis necesaria para alcanzarla es de 15-20 mg/kg/8-12 h (en pacientes con funcin renal normal)

En fibrosis qustica, FG 60 mL/min, y en circunstancias con aumento del volumen de distribucin, se aconseja dosis de carga de 25-30 mg/kg (mx. 2 g) en 2 h

El riesgo de nefrotoxicidad aumenta si:

Cmin > 15 mg/L Administracin de otros nefrotxicos Dosis 4 g/da o duracin > 7 das Creatinina basal 17 mg/dL

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