Clasificación Hipertensión

• Se omiten los términos de leve, moderada y grave para evitar confusión con el RCV

• Se mantienen rangos de PAD y PAS

• No pre-hipertensión para evitar sensación de enfermedad, se mantiene Normal y Normal alta

RCV= Riesgo Cardiovascular PAD= presión arterial diastólica PAS= p.a. sistólica

Riesgo Cardiovascular

• Inclusión del Síndrome metabólico como FRCV• Lesión de órgano subclínico en vez de lesión órgano diana• Enfermedad cardiovascular o enfermedad renal en vez de condición

clínica asociada• Línea que indica como la definición de HTA puede ser variable

dependiendo del RCV

Riesgo Cardiovascular Total

• Todos los pacientes clasificados según el RCV.

• La decisión del tratamiento ha de depender del nivel de riesgo

• Varios métodos para valorar el RCV, el riesgo añadido es para subrayar que es más grande que el promedio.

• La sociedad de HTA Europea recomienda el SCORE

• El riesgo se expresa como riesgo de tener un acontecimiento cardiovascular en 10 años.

Evaluación FRCV

• Niveles de presión del pulso en ancianos

• Dislipemia ColT >190, LDL > 115, HDL V <40, M <46, TG > 150 mg/dL

• Glucosa en ayunas (plasma) (GBA) 102-125 mg/dL

• Test tolerancia glucosa alterado

• Sindrome metabólico: 3 de 5 factores (obesidad, GBA, abdominal, TG, HDL, PA >130/85 )

Evaluación FRCV

• Concepto de “daño de organo subclínico”

• Índice tobillo brazo < 0.9• Velocidad de onda de pulso

carótido-femoral > 12 m/s limitado en la práctica clínica

• Ïndice de filtrado glomerular bajo < 60 ml/mint/1.73 m

• MicroAlb 30-300 mg/24h o Coc Alb/Creat >22H 32M mg/g

• Elevación de frecuencia cardiaca (60-90 lat/mint)

Medida Presión Arterial

• Medidas habituales, no cambian • Usar solo aparatos validados• www.dableducational.org • Manguitos apropiados (grande)• Medidas en ambos brazos ?• Medir frecuencia cardiaca por

palpación del pulso 30 s• Concepto PA enmascarada ( 1 de

cada 7-8 individuos)

Evaluación FRCV

Indicaciones de realización de MAPA• Variabilidad considerable de la PA en la misma o diferentes visitas• Elevada PA en pacientes con bajo RCV• Diferencias entre medidas de consulta y de casa • Sospecha resistencia a tratamiento• Sospecha de hipotensión • PA elevada en consulta en embarazadas y sospecha preclampsia

Definición HTA: cambios en rangos de PA según tipo de medida

MAPA

AMPA

Medidas AMPA y MAPA

MAPA • Mejora la predicción de RCV• Valores normales diferentes• I: Variabilidad, bajo RCV, diferencia

en casa, resistencia a TTT, hipotensión, embarazada

AMPA• Tiene valor y pronóstico demostrado• I: mejora adherencia, más

información de TTT, intervalo dosis • Evitar si produce ansiedad• Diferentes valores de consulta

Historia clínica y familiar

Examen físico y pruebas recomendadas

Investigaciones para daño órgano subclínico

• Ecocardio: masa miocardio (125V-110M g/m2 ) rutina en HTA HVI concéntrica, disfunción diastólica.

• ITB enfermedad arterial arteriosclerosis. US de trocos carotideos (HTA sistólica aislada)

• Función renal y daño renal. MDRD rutina o Cockroft-Gault de rutina y microalbuminuria

• Fondo de ojo evaluar solo en HTA grave

• Cerebro: utilizar test de evaluacion cognitiva en HTA anciano

Objetivos de tratamiento

• Máxima reducción del RCV• Tratar PA alta y FRCV

asociados• < 140/90• < 130/80 DM, alto y muy alto

RCV• A pesar de TTT combinado

es difícil alcanzar objetivos• TTT iniciar antes del daño

cardiovascular

Estrategia terapéutica

• A partir del RCV se tiene en cuenta el inicio de TTT

• Da gran peso a FRCV asociados

• Grado I sin FRCV meses• Grado II sin FRCV semanas• Siempre MEV

Cambio de estilos de vida

• En todos • Incluir a los pacientes con PA

normal-alta• Medidas habituales• Recomendaciones de adecuadas

conductas con soporte de expertos y reforzado habitualmente

• Pacientes sin TTT fármaco seguimiento estrecho para saber que no necesita fármaco

Elección fármaco• El beneficio del TTT es bajar la PA

per. se. • 5 clases de inicio y mantenimiento.

No recomienda el BB + diurético en paciente con SMet o riesgo de DM.

• Más agresividad en recomendación de TTT combinado

• Elección fármaco. Previa experiencia, perfil sobre el RCV, daño subclínico, renal, otras alteraciones, interacciones y coste que no debe predominar sobre beneficio del paciente

• Continuidad por E2os adhesión• Duren 24 horas comprobarlo• Una vez al día favorece adhesión

Preferencia de fármaco

• La mayoría necesita combinaciones• BB sigue de primera elección• Condiciones concretas ciertos

fármacos (evidencia)• Aliskiren actúa en punto de

activación de sistema renina angiotensina, disminuye PA y en combinación con HCTZ y antiproteinúrico.

Condiciones especiales para eleccion de un fármaco

Posibles contraindicaciones

Monoterapia contra combinada

• Monoterapia alcanza el objetivo en porcentaje bajo de HTA

• Más de un fármaco para alcanzar el objetivo, combinados, sinérgicos y bien tolerados.

• Iniciar con una o dos a bajas dosis• Combinadas fijas facilita adhesión• Un porcentaje necesita más de dos

fármacos• No complicada y en ancianos ser

graduales en terapia. Alto riesgo más agresivos.

Estrategias Terapéuticas Basadas en cifras de PA y en el Riesgo Cardiovascular Global

Considerar el nivel de PA previo y la ausencia o presencia de DOS y FRC

Decidir entre

Monoterapiaa dosis bajas

Combinacion de dosfármacos a dosis bajas

Fármaco previoa la dosis plena

Sustituir por otro diferente a dosis baja

Si no control de PA

Combinación previaa la dosis plena

Asociar 3 fármacos a dosis bajas

Combinación de2-3 fármacos

Monoterapiaa dosis plena

Combinación de 2-3 fármacosa dosis efectivas

Si no control de PA

ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007

Asociación de fármacos

Guías 2003 SEH/SEC. J Hypertens 2003; 21: 1011-53

Diuréticos

ARA-II

IECA

BCCa-bloqueantes

b-bloqueantes

Asociación de fármacos

Guías 2007 ESC/ESH. Guideliness 2007 www.esc.org

Necesidad de la Terapia Combinada

[Adaptado de Coca A. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34(suppl 3): 29-35]

Tratamiento antihta en anciano• Tratamiento con fármacos baja la

morbi-mortalidad• Iniciar con cualquiera, la HTA

sistólica aislada con diuréticos o calciantagonistas, otros tb.

• Dosis graduales, más E2arios • Objetivos los mismos que en el

joven. Díficil llegar a objetivos en HTA sistólica aislada.

• Incremento de hipotensión postural. Medir PA

• Más de 80 años no conclusivo, pero no interrumpir

Tratamiento en diabéticos

• Medidas no farmacológicas• Objetivos 130/80• Todos los fármacos, necesarios 2

o + • Bajar la PA protege de daño renal • Bloquear el Sist R-A siempre• MicroAlb iniciar fármaco en rango

normal-alto• Estrategia contra el RCV• Medir el cambio postural

Tratamiento antiHTA en disfunción renal y enfermedad cerebrovascular

Tratamiento antiHTA en enfermedad coronaria e

insuficiencia cardiaca

Tratamiento antiHTA en la mujer

El síndrome metabólico (SMet)

• Sujetos con Smet tienen Malb, HVI, engrosamiento arterial más que sin. RCV alto

• Valorar bien el DOS• MEV en todos y los

fármacos no diabetogenos.• Estrategia sobre el RCV.

Dislipemia y diabetes.

Síndrome metabólico: Cada vez mayor presencia

placebo, β-bloqueantes y diuréticos en ese orden. Casi la mitad de los pacientes hipertensos tienen resistencia a la insulina.

El síndrome metabólico (SM) conf iere un r iesgo cardiovascular aumentado.

La transformación de SM a DM2 otorga una menor expectativa de vida, menor calidad de la misma y mayores costes de tratamiento.

La asociación de DM2 de nuevo desarrollo con los fármacos antihipertensivos es menor con ARAII e IECAs, seguidos por los BCC.

HTA resistente

• Pobre adherencia• No MEV• Sustancias que

suben la PA• SAOS• HTA secundaria• Daño órgano• Retención líquido • Falsas: Bata blanca,

manguito grande, pseudohta

Tratamiento de FRCV asociados

• Estatinas con ECV o DM objetivo 100, sin ECV RCV alto.

• Antiagregantes con previo evento y si es > 50 años sin evento o creatinina. Con PA controlada

• Control glucémico, control importante objetivo a 108 y HbA1c < 6,5.

Seguimiento de los pacientes

• Control según cambios de ttt y E2arios

• Objetivo cumplido reducir visitas.

• Según el riesgo – intervalo• Exámenes no menos de 1

año. • Toda la vida el tratamiento

Estudios cumplimiento 1984-2005

33 %67 %

Márquez E et al. Aten Primaria 2006; 38:325-32

Como mejorar el cumplimiento

• Información paciente R-B• Información escrita• Adaptar a necesidades• Simplificar tratamiento• Acompañante participar• AMPA• Vigilar E2arios• Dialogo

CAFÉ: Presión del Pulso (PP) Braquial y Central Aórtica según brazo de tratamiento

Williams B. Circulation 2006; 113: 1213

BPLT: Comparación IECAS y CA vs placebo

Lancet 2003, 362: 1527