HTA RESISTENTE

Diagnóstico, evaluación y tratamiento

• Alejandrina Torres Montañez • Clínica B 472• Cardiología • Dr. Hiram Olea G.• 08/mayo/14

• La hipertensión arterial resistente se define como la presión arterial que se mantiene por encima de los valores estándar (igual o mayor de 140 mm Hg en presión sistólica y/o igual o mayor de 90 mm Hg diastólica) con el uso concurrente de 3 medicamentos antihipertensivos de diferente clase.

• La hipertensión arterial resistente se define como la presión arterial que se mantiene por encima de los valores estándar (igual o mayor de 140 mm Hg en presión sistólica y/o igual o mayor de 90 mm Hg diastólica) con el uso concurrente de 3 medicamentos antihipertensivos de diferente clase.

American Heart Association. Calhoun et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, evaluation and treatment. Journal of American Heart Association. 2008: 51; 1403-1419. USA.

• Uno de los 3 agentes medicamentosos debe ser un diurético y el resto de ellos deben estar prescritos en dosis óptimas.


Pacientes cuya presión arterial esta controlada, pero requieren

de 4 o más medicamentos

debería considerarse resistencia al tratamiento.


• La prevalencia es desconocida.• En análisis recientes del NHAES (National

Health and Nutrition Examantion Survey) de los participantes tratados por HTA, solo el 53% se encontraba controlados <140/90 mm Hg.

• En los análisis de estudios Framingham, solo el 48% estaba contralada <140/90 mm Hg.

• Menos del 40% de los adultos mayores (>75 años) mantenían una T/A adecuada.


• De los participantes de NHANES con IRC, solo el 37 % se encontraba en control <130/80 mm Hg.

• Solo el 25% de los participantes con diabetes se hallaba en control <130/85 mm Hg.


Hipertensión descontrolada NO ES sinónimo de hipertensión arterial

resistente

• La presión arterial permanece descontrolada con mayor frecuencia debido a elevaciones persistentes de la presión arterial.


En estudio Framingham


• La hipertensión arterial resistente representa un extremo del fenotipo.

• Predecir los factores genéticos puede jugar un rol importante en la población general.



• En comparación con los controles normotensos, los genes variantes de las subunidades Beta y Gamma de los canales de sodio (ENaC), son significativamente mas prevalentes en los pacientes con HTA resistente.

• En comparación con los controles normotensos, los genes variantes de las subunidades Beta y Gamma de los canales de sodio (ENaC), son significativamente mas prevalentes en los pacientes con HTA resistente.


La presencia de los genes variantes se ha

asociado con el incremento de la

excreción de potasio urinario relativo a los

niveles plasmáticos de renina, pero no esta relacionado por la

aldosterona plasmática basal ni la activad plasmática de la

renina.


La enzima CYP3A5 (11 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2) juega un papel importante

en el metabolismo del cortisol y corticosterona, particularmente en riñón.


• Particularmente el alelo CYP3A5 (CYP3A5*1) se ha asociado en pacientes afroamericanos con niveles de presión sistólica elevadas en pacientes normotensos e HTA más resistente al tratamiento.

• La toma inexacta de la T/A aparentemente puede resultar como resistencia al tratamiento. Dos de los errores más comunes:


• La adherencia deficiente al tratamiento es la causa principal de la falta del control de la T/A.


Análisis retrospectivos sugieren que

aproximadamente el 40% de los pacientes recientemente

diagnosticados con HTA descontinuarán su

tratamiento farmacológico antihipertensivo en el

primer año.

Análisis retrospectivos sugieren que

aproximadamente el 40% de los pacientes recientemente

diagnosticados con HTA descontinuarán su

tratamiento farmacológico antihipertensivo en el

primer año.

• Durante un seguimiento de 5 a 10 años, menos del 40% de los pacientes han persistido con su tratamiento farmacológico antihipertensivo.

• Mientras la adherencia deficiente al tx. es mas común en el primer nivel de atención, es menos frecuente en pacientes que han sido atendidos por especialistas.


En análisis retrospectivos de una clínica especializada, se ha estimado que la adherencia deficiente al tratamiento ha sido un factor significativo en la falta del control de la T/A con un

16% de los pacientes evaluados.

En análisis retrospectivos de una clínica especializada, se ha estimado que la adherencia deficiente al tratamiento ha sido un factor significativo en la falta del control de la T/A con un

16% de los pacientes evaluados.

• Estudios indican que el efecto de bata blanca es común en pacientes con HTA resistente, en comparación con la población hipertensiva general, con una prevalencia en los rangos del 20 al 30%.


• La obesidad se ha asociado con hipertensión severa.

• La obesidad es común en pacientes con HTA resistente.

• Los mecanismos inductores de hipertensión en obesos son complejos, que incluyen una excreción de sodio deteriorada, incremento en la actividad del SN simpático y activación del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona.


• El consumo excesivo de sodio en dietas contribuye al desarrollo de HTA resistente.

• Estos efectos han sido más notorios en pacientes sensibles al consumo de sodio, incluyendo adultos mayores, afroamericanos y pacientes con IRC.


• El gran consumo de alcohol se ha asociado con el incremento de riesgo de padecer HTA, así mismo HTA resistente.


• Se ha encontrado en bebedores incremento en los niveles de las transaminasas hepáticas, que contribuye a tener menos control de la T/A durante 2 años en comparación con pacientes con niveles de transaminasas normales.


• Diferentes clases de fármacos pueden incrementar severamente la T/A.

• Los estupefacientes no analgésicos y los AINE’s, incluyendo a la aspirina y el acetominofen son los fármacos que usualmente elevan el control de la T/A.


TABLA 2. Medicamentos que pueden interferir con el control de la T/A

Estupefacientes no analgésicos

AINES, incluyendo aspirina

Inhibidores selectivos de la COX-2

Agentes simpaticomiméticos (descongestionantes, píldoras dietéticas y cocaína)

Estimulantes (metilfenidato, dexmetilfenidato, dextroanfetamina, anfetamina, metanfetamina y modafinil)

Alcohol

Anticonceptivos orales

Ciclosporinas

Eritropoyetina

Regaliz natural

Compuestos a base de hierbas (efedra o ma huang)



TABLA 3. Causas secundarias de HTA resistente

Comunes:

Apnea del sueño

Enfermedad del parénquima renal

Aldosteronismo primario

Estenosis de la arteria renal

Infrecuentes:

Feocromocitoma

Síndrome de Cushing

Hiperparatiroidismo

Coartación aórtica

Tumor intracraneal

• La evaluación de los pacientes debería hacerse conforme se tenga el diagnóstico de la HTA resistente, identificando las causas que contribuyen a la resistencia al tratamiento incluyendo causas secundarias de la HTA y daño a órgano blanco.


En la mayoría de los casos, la etiología de la resistencia al tratamiento es multifactorial junto con obesidad, dietas con ingesta excesiva de sodio, apnea obstructiva del sueño e IRC.


• El daño a órgano blanco, como la retinopatía, IRC, HVI, apoyan en el diagnostico de una HTA descontrolada, y en el caso de la IRC, influirá en el tratamiento en términos de clases de agentes, como bien, el establecimiento de la T/A <130/80 mm Hg.


Contenidos que debe tener el historial clínico:

• HTA (duración, severidad y progresión).• Adherencia al tratamiento.• Respuesta a medicamentos, incluyendo

efectos adversos.• Uso concurrente de medicamentos.• Posibles síntomas de HTA secundaria.



El antecedente de enfermedad ateroesclerótica coronaria o periférica incrementa el riesgo de

padecer estenosis de la arteria renal


FeocromocitomaFeocromocitoma

• La adherencia clínica al tratamiento solo puede ser conocida por las referencias del paciente.


• El interrogatorio debe hacerse específicamente a lo que se desea saber de la condición de paciente.

FamiliaresDan mejor referencia del

paciente a la adherencia al tratamiento


Confirmación de la resistencia al Confirmación de la resistencia al tratamientotratamiento

T/A >140/90 o 130/80 mm Hg en pacientes diabéticos o nefrópatas (IRC); y pacientes prescritos con 3

medicamentos antihipertensivos en dosis óptimas (incluyendo un

diurético) o T/A adecuada pero que requieren 4 o mas medicamentos

antihipertensivos.

Confirmación de la resistencia al Confirmación de la resistencia al tratamientotratamiento

T/A >140/90 o 130/80 mm Hg en pacientes diabéticos o nefrópatas (IRC); y pacientes prescritos con 3

medicamentos antihipertensivos en dosis óptimas (incluyendo un

diurético) o T/A adecuada pero que requieren 4 o mas medicamentos

antihipertensivos.


Exclusión de pseudoresistenciaExclusión de pseudoresistencia

¿El paciente esta adherido al régimen prescrito?

Obtención de la medición de la T/A ambulatoria, en hogar o área laboral para excluir efecto de bata blanca.

Exclusión de pseudoresistenciaExclusión de pseudoresistencia

¿El paciente esta adherido al régimen prescrito?

Obtención de la medición de la T/A ambulatoria, en hogar o área laboral para excluir efecto de bata blanca.


Identificación de los factores del Identificación de los factores del estilo de vidaestilo de vida

ObesidadSedentarismo

Ingesta excesiva de alcoholDieta en alto consumo de sodio

Dieta baja en fibras

Identificación de los factores del Identificación de los factores del estilo de vidaestilo de vida

ObesidadSedentarismo

Ingesta excesiva de alcoholDieta en alto consumo de sodio

Dieta baja en fibras


Descontinuación y/o minimización Descontinuación y/o minimización de las sustancias que interfieren de las sustancias que interfieren

en el control de la T/Aen el control de la T/A

AINE’sSimpaticomiméticos

EstimulantesAnticonceptivos orales

EfedraRegaliz

Descontinuación y/o minimización Descontinuación y/o minimización de las sustancias que interfieren de las sustancias que interfieren

en el control de la T/Aen el control de la T/A

AINE’sSimpaticomiméticos

EstimulantesAnticonceptivos orales

EfedraRegaliz


Causas secundarias de HTACausas secundarias de HTA

•Apnea obstructiva del sueño (ronquidos, apnea testificada, sueño diurno excesivo)•Aldosteronismo primario (Elevación del radio aldosterona/renina)•IRC (depuración de creatinina >30 ml/min)•Estenosis de la arteria renal (mujeres jóvenes, enfermedad ateroesclerótica, deterioro de la función renal)•Feocromocitoma (hipertensión episódica, palpitaciones, diaforesis, cefalea)•Síndrome de Cushing (fascie lunar, obesidad central, estrías abdominales, depósito de grasa inter escapular)•Coartación aortica (diferencia de los pulsos braquial y femoral)

Causas secundarias de HTACausas secundarias de HTA

•Apnea obstructiva del sueño (ronquidos, apnea testificada, sueño diurno excesivo)•Aldosteronismo primario (Elevación del radio aldosterona/renina)•IRC (depuración de creatinina >30 ml/min)•Estenosis de la arteria renal (mujeres jóvenes, enfermedad ateroesclerótica, deterioro de la función renal)•Feocromocitoma (hipertensión episódica, palpitaciones, diaforesis, cefalea)•Síndrome de Cushing (fascie lunar, obesidad central, estrías abdominales, depósito de grasa inter escapular)•Coartación aortica (diferencia de los pulsos braquial y femoral)


Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico

Terapéutica con diuréticos, incluyendo la adición de un receptor antagonista

mineralcorticoide.

Combinación de agentes con diferente mecanismo de acción.

Uso de diuréticos de asa en pacientes con IRC o quienes reciben vasodilatadores potentes.

Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico

Terapéutica con diuréticos, incluyendo la adición de un receptor antagonista

mineralcorticoide.

Combinación de agentes con diferente mecanismo de acción.

Uso de diuréticos de asa en pacientes con IRC o quienes reciben vasodilatadores potentes.


Referir al especialistaReferir al especialista

Referir apropiadamente para conocimiento o sospecha de causa

secundaria de HTA.

Referir si los niveles de T/A se encuentran descontrolados después

de los 6 meses de tratamiento.

Referir al especialistaReferir al especialista

Referir apropiadamente para conocimiento o sospecha de causa

secundaria de HTA.

Referir si los niveles de T/A se encuentran descontrolados después

de los 6 meses de tratamiento.


• El buen uso de la técnica de la medición de la T/A es esencial para el diagnóstico HTA resistente.

Paciente sentado de 3 a 5

minutos tranquilamente

Manguito cubriendo 80% de la extensión

del brazo

Dos lecturas de la T/A como mínimo en intervalo de 1 minuto cada una


• La exploración del fondo de ojo o fundoscopia nos permite hacer una búsqueda de retinopatía.


• La presencia de ruidos anormales en las arterias carótidas, abdominales o femorales incrementan la posibilidad de padecer estenosis de la arteria renal.


• La disminución de los pulsos femorales y/o la discrepancia de la T/A del brazo o muslo sugieren coartación aortica o enfermedad aortoiliaca significativa.


• Enfermedad de Cushing

• Estrías abdominales• Fascie lunar• Prominencia en el deposito

de grasa interescapular


• La HTA resistente es de etiología multifactorial y se basa en la identificación de los factores de riesgo modificables que contribuyen a la resistencia del tratamiento.


• Estudios indican que una pérdida de 10 kg de peso está asociado a una disminución promedio de 6 mm Hg de la presión sistólica y 4.5 mm Hg de la presión diastólica.


• Los beneficios de la restricción del consumo de sodio dietético reportan una disminución de la presión sistólica de 5 a 10 mm Hg y diastólica de 2 a 6 mm Hg.


• El cese del consumo de alcohol mejora el control de la HTA.

• El consumo diario de alcohol no debe sobrepasar los limites de más de 2 bebidas (1 onza de etanol)/día (por ejemplo: 24 onzas de cerveza, 10 onzas de vino o 3 onzas de licor)


En un grupo de afroamericanos con HTA de mayor o igual 180 mm Hg sistólica y/o mayor o igual 110 mm Hg diastólica, se demostró que en un régimen de 16 semanas de ejercicio aeróbico redujo la T/A sistólica a 7 mm Hg y la diastólica

en 5 mm Hg.

• La rica ingesta de frutas y verduras en la dieta, con la disminución del consumo diario de productos grasos, K+, Mg+ y Ca++ reduce la presión sistólica y diastólica a 11.4 y 5.5 mm Hg


• Los medicamentos que pueden interferir con el control de la T/A deben ser retirados de los pacientes con HTA resistente, sobre todo los AINE’s.


• El control de la T/A ha mejorado con el uso de diuréticos.

• En un estudio retrospectivo, la falta de control de la T/A se atribuyó más frecuentemente a la adición de un diurético: por el aumento de la dosis del mismo, o por el cambio de la clase de diurético prescrito sobre la enfermedad renal de base.


• Pacientes con HTA resistente, frecuentemente tienen un volumen de expansión inapropiado contribuyendo a la resistencia de medicamentos.

Los diuréticos son esenciales para maximizar el control de

la T/A

Los diuréticos son esenciales para maximizar el control de

la T/A

En la mayoría de los pacientes el uso de tiazidicos a largo plazo serán mas

eficientes

En la mayoría de los pacientes el uso de tiazidicos a largo plazo serán mas

eficientes American Heart Association. Calhoun et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, evaluation and treatment. Journal of American Heart

Association. 2008: 51; 1403-1419. USA.

• Se ha demostrado que la clortalidona es superior en eficacia en comparación a la hidroclorotiazida, la clortalidona es usualmente preferida en los pacientes con HTA resistente.


En algunos pacientes, con IRC con una depuración de creatinina <30

ml/min, los diuréticos de asa son necesarios

para regular y mantener un volumen

efectivo y un adecuado control de

la T/A.

La furosemida es un diurético de asa de acción corta y necesita por lo menos 2 semana de

tratamiento para que haga efecto beneficioso

La furosemida es un diurético de asa de acción corta y necesita por lo menos 2 semana de

tratamiento para que haga efecto beneficiosoAmerican Heart Association. Calhoun et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, evaluation and treatment. Journal of American Heart

Association. 2008: 51; 1403-1419. USA.

• Muchos estudios demuestran que hay beneficio terapéutico en la combinación de 2 antihipertensivos de diferente clase.

• Es particularmente cierto con los diuréticos tiazidicos, con una mejoría significante de la T/A.


Las combinaciones de 3 o mas

medicamentos deben ser adaptados en

individuos, tomando en consideración su mejoría terapéutica, haciendo búsqueda de antecedentes de efectos adversos de los medicamentos, factores de riesgo,

comorbilidades como la IRC o diabetes, y

los limitantes económicos del

paciente.

Las combinaciones de 3 o mas

medicamentos deben ser adaptados en

individuos, tomando en consideración su mejoría terapéutica, haciendo búsqueda de antecedentes de efectos adversos de los medicamentos, factores de riesgo,

comorbilidades como la IRC o diabetes, y

los limitantes económicos del

paciente.

Se recomienda detectar niveles plasmáticos de renina para detectar

la presencia o ausencia de una expansión inapropiada de volumen


• Reportes recientes muestran que la alta prevalencia de aldosteronismo primario en pacientes con HTA resistente muestran que los antagonistas del receptor de mineralcorticoides proporcionan un beneficio adicional cuando además se administran regímenes multimedicamentosos.


• En una evaluación de una clínica universitaria para pacientes con un control inadecuado de la T/A, la espironolactona (12.5 a 50 mg diarios) reporto una disminución adicional de la presión sistólica de 25 mm Hg y 12 mm Hg en la presión diastólica.


• Los efectos antihipertensivos son similares en pacientes caucásicos y afroamericanos.


• La amilorida antagoniza la bomba de sodio en el conducto colector en el riñón, su función radica como antagonista indirecto de la aldosterona.


• En un estudio de 38 pacientes hipertensos y niveles bajos de renina cuya T/A se encontraba descontrolada y con tratamiento multimedicamentoso (incluyendo diuréticos) se sustituyo por la combinación de amilorida 2.5 mg/ hidroclorotiazida 25 mg por día y se reportó disminución de la presión sistólica de 31 mm Hg y 25 mm Hg en la presión diastólica.


• American Heart Association. Calhoun et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, evaluation and treatment. Journal of American Heart Association. 2008: 51; 1403-1419. USA.

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