Manejo postoperatorio de la Cirugía Bariátrica

Jose Luis Pereira Cunill

Irene González Navarro

Unidad de Nutrición Clínica y Dietética, UGEN

Hospital Universitario Virgen del Rocío

Prevalencia de la Obesidad

Mórbida

EEUU: 4,8% (2,8% en

varones y 6,9% en

mujeres.

ESPAÑA (Estudio

Dorica): 0,3%

varones y 0,9% de las

mujeres.

Indicaciones de la cirugía

bariátricaObesidad con IMC > 40 o > 35 con comorbilidades

mayores.

Edad entre 18 y 60 años.

Duración de la obesidad mórbida superior a 5 años.

Ausencia de enfermedad psiquiátrica y/o trastornos de

la conducta alimentaria activos y de abuso a drogas

y/o alcohol.

Capacidad para comprender, comprometerse y

adherirse a los cambios que supone la cirugía bariátrica.

Ausencia de enfermedad endocrinológica que

justifique la obesidad y de otra enfermedad que

contraindique la cirugía

Número de intervenciones de cirugía

bariátrica realizados en EEUU de 1992 al

2006

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

160.000

180.000

200.000

# Bariartric

Surgeries

1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

NEJM, R. Steinbrook, 2007/ ASBS

Justificación del

Tratamiento Quirúrgico en

la Obesidad Mórbida

Hay suficientes datos que demuestran que

la intervención quirúrgica es más efectiva

que el tratamiento convencional para

conseguir pérdidas de peso a largo plazo y

mejorar la calidad de vida (grado de

recomendación A)

Eficacia de la Cirugía Bariatrica

sobre la pérdida de pesoBuchwald H, et al. Bariatric Surgery: A Systematic

Review and Meta-analysis. JAMA, 14:1724-37, 2004

• 136 estudios con 22.094 pacientes (19% varones y 81%

mujeres), de 16 a 64 años con IMC entre 32,3 y 68,8

(media de 46,9).

• Porcentaje de pérdida de exceso de peso:

– 61.2% - Todos los pacientes

– 47.5% - Banda gástrica

– 61.6% - Bypass gástrico

– 70.1% - derivación bilipancreática o cruce duodenal

• IMC a los 5 años:

– IMC < 30: Excelente

– IMC 30-35: Buen resultado

– IMC > 35: Pobre resultado*

Mantenimiento ponderal después de la

Cirugía Bariátrica

Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M et al. N Engl J Med. 2004;351:26

0

1

2

3

4

5

6

7

Control Cirugía Bariatrica

Supervivencia a largo plazo con la

Cirugía Bariatrica

Riesgo relativo= 0.11 (.04-.27)

89% reducción en el riesgo de muerte a los 5 años

Christou et al. Ann Surg 2004;240:416-424

Mort

alid

ad%

Standards of Medical Care

Diabetes, Diabetes Care Enero 2010

La cirugía bariátrica se

debe considerar para los

adultos con IMC > 35 kg/m2

y diabetes tipo 2,

especialmente si la

diabetes o trastornos

asociados son difíciles de

controlar con cambios de

estilo de vida y tratamiento

farmacológico. (B)

Efecto de la

Cirugía

Bariatrica

sobre la

Diabetes

Mellitus tipo 2

Técnicas restrictivas

Banda Gástrica Gastrectomía Tubular

Técnicas Mixtas Restrictivas-

Malabsortivas

Bypass Gástrico Derivación Biliopancreática

BMI

35 40 50 60

Banda gástrica

< 20 a

> 55 a alto riesgo IQ

no quiere riesgo

nivel cultural

no gran comorbilidad

By-pass gástrico

balón previo

comorbilidad grave

Banda gástrica

alt coagulación

inmunodeprimidos

> 55 a alto riesgo

By-pass gástrico

< 60 a

Gastroplastia Tubular

> 55 a con mod riesgo

> 60 a

cirugía abd previa

Gastroplastia Tubular

tipo “manzana”

alto riesgo quirúrgico

Deriv. biliopancreatica

tipo “pera”

Gastroplastia

Tubular

PROPUESTA DE PROTOCOLO

HHUU VIRGEN DEL ROCÍO

ELECCIÓN DE LA TÉCNICA EN

FUNCIÓN DEL BMI

PROPUESTA DE PROTOCOLO

HHUU DEL ROCÍO

ELECCIÓN DE LA TÉCNICA EN

FUNCIÓN DE LA EDAD

EDAD

20 60

Banda gástrica Banda gástrica

By-pass gástrico

Gastroplastia Tubular

Scopinaro

Gastroplastia Tubular

Evaluación preoperatoria

Valoración por Servicio de Endocrinología, estableciendo la

indicación quirúrgica una vez descartada otra patología.

Estudios preoperatoriosValoración Psicológica

Eco abdominal

EGD en < 55 años

Gastroscopia en >55 años (por determinar si disminuir la edad) o ERGE

Valorar la erradicación del HP (por definir)

Valoración por Cirugía

Valoración de la indicación quirúrgica

Consentimiento informado

Valoración por el Servicio de Anestesiología

Postoperatorio inmediato I

Destino tras intervención quirúrgica

Si bajo riesgo: sala de despertar por una noche

Si alto riesgo: UCI por los días estipulados por el Servicio de

Cuidados Intensivos.

Banda gástrica o Gastrectomía Tubular: sala de despertar

sin pasar la noche

Vía venosa central una vez Sueroterapia estándar

1er día postoperatorio

Analítica de control

Postoperatorio inmediato

bypass gástrico/Scopinaro2º/3º día postoperatorio

inicio tolerancia a agua

4º/5º día postoperatorio

líquidos con agua e infusiones y caldo en la noche

retirada vía y drenaje

5º/6º día postoperatorio

alta con toma exclusiva de líquidos

valoración por el Servicio de Endocrinología previo al alta

para citar en sus consultas

Postoperatorio inmediato

Gastroplastia tubular1º día postoperatorio

inicio tolerancia a agua y caldo en la noche

2º día postoperatorio

retirada vía

alta con toma exclusiva de líquidos

valoración por el Servicio de Endocrinología previo al alta

para citar en sus consultas

Complicaciones genéricas de la

cirugía en el obeso mórbido

Accidentes anestésicos

Complicaciones cardiorrespiratorias

Tromboembolismo pulmonar

Rabdomiolisis

Complicaciones precoces

de la Cirugía BariátricaHemorragia intraluminal y/o

extraluminal

Dehiscencia anastomótica:

– Gástrica

– Gastroyeyunal

– Yeyunal (pie de asa)

Infección de la herida quirúrgica

D Flum et al. J Am Coll Surg 199:543, 2004

Thir

ty D

ay M

ort

alit

yRelationship Between Surgical Experience and

Perioperative Mortality in Gastric Bypass Surgery

7%

6%

5%

4%

3%

2%

1%

0%

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650

Chronological case order per surgeon

125 case lifetime bariatric

surgery experience

Complicaciones tardías de la

Cirugía Bariátrica

Obstrucción intestinal:

– Adherencias

– Estenosis

– Hernia interna

Ulcus:

– Boca anastomótica

– Muñon duodenal

Necrosis intestinal:

– Asa alimentaria

– Asa biliopancreática

Cáncer:

– Muñón gástrico

– Estómago excluido

Síndrome de Dumping

Hernia laparotómica

Colelitiasis

Estenosis

anastomosis G-Y

Fístula

reservorio-gastrica

Objetivos del tratamiento dietético

Mantener un adecuado estado nutricional

• Preservar la masa magra.

• Cubrir las necesidades proteicas y de micronutrientes.

Modificación de hábitos alimentarios

• Educación nutricional

Evitar alteraciones del comportamiento alimentario

• Atención psicológica y/o psiquiátrica

Mantenimiento del peso perdido a largo plazo

• Educación nutricional y actividad física.

Premisas alimentación

El paciente debe conocer que tener

realizada una cirugía no le capacita para

que comer lo que desee.

Debe informarse de la progresión necesaria

en las pautas alimentarias tras la cirugía.

Tiene que ser consciente de la necesidad

de reposición de proteínas, vitaminas y

minerales de por vida.

• Raciones pequeñas.

• Distribución 5-6 comidas.

• Comer despacio (30-40 min).

• Masticar 15-20 veces.

• No comer si tiene sensación de

“nudo”

• Tomar líquidos fuera de las

comidas.

• Respetar horarios comidas

• Vigilar pieles, espinas, huesos…

• Evitar alimentos con fibra o

flatulentos.

• Ojo bebidas azucaradas en

dumping.

• Medicación triturada o líquida.

• Si vómitos o diarreas

persistentes contactar con el

médico.

Normas generales a la

hora de comer

Progresión alimentaria en cirugía bariátrica

con restricción gástrica

Periodo Duración Textura

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Mes 1

Mes 2-4

Mes > 3

Líquida

Triturada

Semisólida

Sólida

OPCIÓN A:

Dieta líquida hiperproteica

comercial

(Optisource/Vegefast): 3-4

sobres/día

OPCIÓN B:

Dieta líquida hiperproteica

casera, base láctea + zumos +

proteína polvo.

600-800 kcal

50 g Proteínas

Siempre completar con líquidos

vitaminas-minerales, hierro y fibra

Fase 1

DIETA TRITURADA

Leche, yogures, quesitos, petits,

cuajada, batidos leche y frutas...

Purés de hortalizas, cremas y sopas

de pasta, arroz.

Proteína:carne, pescado,jamón,

huevo con los purés.

Fruta: compota, zumos

Pan tostado, mermelada, miel.

SUPLEMENTO PROTEICO SI

INTOLERANCIA

600-800 kcal

50-60 g Proteínas

Siempre completar con líquidos

vitaminas-minerales, hierro y fibra

Fase 2

DIETA BLANDA

Idem que fase 2

Incorporación progresiva de

sólidos:

Sopas de pescado, croquetas,

albóndigas, filetes rusos, tortilla,

revueltos, quesos frescos,requesón,

cuajada,jamón, etc.

Aceites, mantequilla,mayonesa..

Ojo frutas enteras: piel, pellejos,

semillas

800-1200 kcal

> 50-60 g Proteínas

Siempre completar con líquidos

vitaminas-minerales, hierro y fibra

Fase 3

Suplementación sistemática con

micronutrientes

Complejo de multivitaminas-minerales

– Técnicas restrictivas: 1 comprimido/día, con las comidas.

– Bypass gástrico proximal: 2 comprimidos/día, con las comidas

– Derivación biliopancreática, bypass gástrico distal: 3

comprimidos/día, con las comidas

Hierro (a partir del primer mes en las mujeres con menstruaciones y

en los pacientes de riesgo por pérdidas crónicas de sangre)

– Oral: 40-80 mg/día de hierro elemento (200-400 mg de sulfato

ferroso). Controlar los marcadores bioquímicos y hematológicos

del mineral (sideremia, ferritina, capacidad de fijación del hierro

y hemograma) para ajustar la dosis

Combinación de calcio y vitamina D (en las técnicas mixtas). Oral:

1.000-1.200 mg/día de calcio elemento (más 800 U/día de vitamina

D3). Monitorizar las concentraciones de calcio, 25OH-D3 y PTHi en

sangre y de calcio en orina para ajustar la dosis

Tratamiento de las deficiencias

específicas.

HIERRO

– Oral: 100-200 mg/día de hierro elemento (500-1.000 mg de

sulfato ferroso) en 1 o 2 tomas, fuera de las comidas, con

vitamina C

– Intravenoso: hierro-sacarosa. Dosis de ataque100 mg 2

veces por semana hasta dosis calculada. Dosis de

mantenimiento variable (100-200 mg/1-2 meses)

VITAMINA B12

– Oral: al menos 350 pg/día en 1 toma.

– Intramuscular: dosis de ataque 1.000 pg a días alternos

durante 7-14 días. Dosis de mantenimiento 1.000 pg/mes

Tratamiento de las deficiencias

específicas.

SALES DE CALCIO (más vitamina D)

– Oral: 1.000-2.000 mg/día de calcio elemento (más 800-

1.200 U/día de vitamina D3) en 2 o 3 tomas, con las

comidas

VITAMINA D:

– Oral: dosis de ataque 180.000 U (3 mg)/2-4 semanas. Dosis

de mantenimiento variable (16.000-32.000 U/1-2 semanas).

Monitorizar las concentraciones de calcio, 25OH-D3 y PTHi

en sangre y de calcio en orina para ajustar la dosis.

SALES DE MAGNESIO:

– Oral: 20 mmol/día de magnesio elemento en 2-3 tomas

con las comidas.

ACIDO FOLICO:

– Oral 5-10 mg/día

Tratamiento de las deficiencias

específicas.

VITAMINA B1 (Tiamina)

– Intramuscular o intravenosa lenta (dosis ataque) 100

mg/día durante 7-14 días

– Oral (posteriormente) 10 mg/día hasta la recuperación

neurológica

VITAMINA A:

– Oral: dosis de ataque 50.000 U/día durante 1-2 semanas.

Posteriormente: 50.000 U 2 veces a la semana hasta

normalización de las cifras de la vitamina.

ZINC:

– Oral: 40-100 mg/día de zinc elemento (176-440 mg de

sulfato de zinc en 1 o 2 tomas.

Ingesta de etanol

Debe restringirse o suprimirse tras la Cirugía

Bariátrica.

El etanol necesita del metabolismo de

primer paso en la pared gástrica (alcohol-DH) mayor toxicidad.

El etanol contiene calorías.

El etanol impide la oxidación de las grasas menor pérdida de peso.

RESULTADOS BYPASS GÁSTRICO EN HOSPITALES UNIVERSITARIOS

VIRGEN DEL ROCÍO (2008-2009)

Irene González Navarro

José Luis Pereira Cunill

Pilar Serrano Aguayo

Pedro Pablo García Luna

Unidad de Nutrición Clínica y Dietética

Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición

HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCÍO

Mínimo Máximo Media Desv. típ.

Edad 23 58 40,51 8,85

Peso RDQ 88 165 124,64 18,63

Peso precirugía 89 168 127,20 18,94

IMC precirugía 37,21 55,00 46,6 4,1

Diferencia peso RDQ-Cirugía -18 18 1,03 6,87

Exceso de peso 29,00 86,50 59,7 13,26

Días hospital 2 22 8,6 2,67

Tiempo operado 5 22 12,9 5,42

Pérdida del exceso peso 6

meses

34 88 57,8 10,67

Pérdida del exceso peso 12

meses

30,76 97,3 68,04 16,3

Aparición déficit

micronutrientes

1 24 6,6 4,74

PRINCIPALES VARIABLES CUANTITATIVAS

49 pacientes intervenidos en el periodo Enero 2008-Julio 2009

COMORBILIDADES PRECIRUGÍA

49%

21%

9%

2%

9%2% 2%

3%

HTA

DM

Dislipemia

SOP

Intolerancia HC

Esteatosis

DG

HTA gestacional

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA (28,6% DE LOS

PACIENTES)

INMEDIATAS (en las primeras 24 h tras la cirugía):

– Hemorragia interna: 1 caso

– Obstrucción intestinal por hernia interna: 1 caso

PRECOCES (en la primera semana):

– Fiebre sin foco aparente: 1 caso

– Hematemesis: 1 caso

– Hernia interna: 1 caso

– Rectorragia: 1 caso

– Seroma: 1 caso

TARDÍAS (a partir del primer mes):

– Vómitos sin estenosis: 2 casos

– Absceso herida quirúrgica: 1 caso

– Estenosis de la anastomosis gastroyeyunal: 2 casos

– Síndrome de dumping: 2 casos

– Úlcera en anastomosis: 2 casos

DEFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES

(63% DE LOS PACIENTES)

Hierro: 18 pacientes (36,7%)

Vitamina A: 14 pacientes (28,6%)

Vitamina D: 10 pacientes ( 20,4%)

Vitamina E: 1 paciente (2,04%)

Vitamina K: 0 pacientes

Ácido Fólico: 2 pacientes ( 4,08%)

Vitamina B12: 2 pacientes (4,08%)